Ultrazvuk obličiek a močovodov

Kde urobiť ultrazvuk obličiek a ako sa na túto štúdiu správne pripraviť, tieto otázky zvážime podrobnejšie. Ultrazvukové vyšetrenie obličiek patrí do komplexnej diagnostiky močového systému a považuje sa za účinnú a bezpečnú metódu na detekciu patológií. Samotný postup je minimálne invazívny a poskytuje úplné informácie o veľkosti, tvare a umiestnení obličiek. Ultrazvukové vlny vizualizujú obličky, vďaka čomu je možné posúdiť prekrvenie a štruktúru orgánu.

Na vykonanie zákroku si pacient ľahne na bok na gauč, na pokožku sa nanesie špeciálny gél a pomocou senzora sa vykoná vyšetrenie. Hlavnými indikáciami pre ultrazvuk obličiek sú: infekčné a zápalové ochorenia, preventívne vyšetrenia a monitorovanie orgánov po ochoreniach alebo operáciách. Indikáciami pre ultrazvuk sú ochorenia endokrinného systému, zmeny funkcie obličiek, abnormálne testy moču, bolesti bedrovej chrbtice a mnoho ďalších príznakov.

Indikácie pre ultrazvuk obličiek a močovodov

1. Bolesť v obličkách alebo pozdĺž močovodov.
2. Podozrenie na nádor obličiek (veľká oblička).
3. Nefunkčná oblička podľa urografie.
4. Hematúria.

Indikácie pre ultrazvuk obličiek a močovodov

Príprava na ultrazvuk obličiek a močovodov

1. Príprava pacienta. Nie je potrebná žiadna príprava. Ak je potrebné vyšetrenie močového mechúra, pacient by mal piť vodu.
2. Poloha pacienta. Vyšetrenie začnite s pacientom v ľahu na chrbte. Gél naneste náhodne na pravú hornú časť brucha.
3. Výber senzora: Pre dospelých použite senzor s frekvenciou 3,5 MHz, pre deti a štíhlych dospelých senzor s frekvenciou 5 MHz.
4. Nastavenie požadovanej úrovne citlivosti. Začnite vyšetrenie umiestnením snímača do pravej hornej časti brucha. Nakloňte snímač a upravte citlivosť tak, aby ste získali optimálny obraz renálneho parenchýmu.

Príprava na ultrazvuk obličiek a močovodov

Ultrazvuk akéhokoľvek orgánu by mal byť viacpolohový, t. j. skenovanie by sa malo vykonávať zo všetkých povrchov prístupných pre ultrazvukovú vizualizáciu.

Vyšetrenie obličiek začína bedrovou oblasťou, skenovaním zozadu v pozdĺžnom smere. Potom sa senzor presunie na bočný a predný povrch brušnej steny. Následne sa v rovnakých rezoch urobí séria priečnych a šikmých rezov, ktoré určia topografiu, veľkosť a stav parenchýmu, renálneho sínusu a kalichovo-panvového systému (KPS).

V tomto prípade sa pozornosť venuje obrysu renálneho parenchýmu, jeho hrúbke, homogenite, prítomnosti alebo neprítomnosti vizualizácie obličkovej panvičky a kalichového systému a patologických útvarov, veľkosti renálneho sínusu, ako aj pohyblivosti obličky počas dýchania.

Pravá oblička sa vizualizuje v polohe pacienta na chrbte, pričom pečeň slúži ako akustické okno.

Skenovanie sa vždy vykonáva s hlbokým zadržaním dychu: požiadajte pacienta, aby sa zhlboka nadýchol a zadržal dych. Nezabudnite pacientovi povedať, aby sa potom uvoľnil a normálne dýchal.

Metodika vykonávania ultrazvukového vyšetrenia obličiek a močovodov

Normálna oblička v pozdĺžnych rezoch je fazuľovitý útvar s jasným, rovnomerným vonkajším obrysom vytvoreným vláknitým puzdrom vo forme tenkej (do 1,5 mm) hyperechoickej vrstvy tkaniva medzi paranefriom a parenchýmom. Renálny parenchým je tkanivo s jednotnou echoštruktúrou a zvyčajne so zníženou echodenzitou (hypoechoické). Normálne je jeho hrúbka približne 1,5-2,0 cm. Jeho vnútorná časť hraničí s renálnym sínusom a má mierne nerovný obrys v dôsledku papíl vyčnievajúcich do sínusu. Niekedy, najmä u mladých ľudí, sú v renálnom parenchýme viditeľné trojuholníkové pyramídy, ktorých základňa smeruje k vonkajšiemu obrysu obličky a vrchol do sínusu, čím tvoria papily. Pyramídy majú ešte nižšiu echodenzitu ako parenchým. Echogenicita renálneho sínusu je podobná echogenite paranefrického tkaniva. Nachádza sa v strede obličky a pri pozdĺžnom echoskenovaní je obklopená parenchýmom. Počas echografie normálnej obličky je možné v nej vizualizovať iba niektoré cievne zväzky. Kalichovo-panvový systém sa bežne nestanovuje. Pri vyšetrení pacientov so záťažou vodou alebo s plným močovým mechúrom sa panva vizualizuje ako anechoický útvar. Jej predozadná veľkosť by nemala presiahnuť 1,0-1,5 cm. Renálne cievy sú zvyčajne viditeľné pri priečnom alebo šikmom skenovaní z prednej brušnej steny.

Normálne je počas dýchania pohyblivosť obličiek 2-3 cm. Paranefrické tkanivo má homogénnu echostruktúru, zvýšenú echogenicitu v porovnaní s obličkovým tkanivom; nemá patologické útvary.

Ultrazvuk má veľký význam v diferenciálnej diagnostike volumetrických renálnych lézií. V tomto prípade je nádor pochádzajúci z renálneho parenchýmu definovaný ako okrúhly alebo oválny útvar s rôznou hustotou ozveny. Podľa tohto znaku možno všetky nádory rozdeliť do dvoch veľkých skupín: pevné (husté) a tekuté. Štruktúra ozveny môže byť homogénna a heterogénna. V závislosti od formy rastu a lokalizácie môže byť nádor extrarenálny (mení veľkosť a obrys obličky), intrarenálny (nachádza sa v sínuse a deformuje ho) alebo zmiešaný. Pri veľkom nádore, ktorý zaberá celú obličku, nemusí byť renálny sínus určený. Pri posunutí a kompresii kalichovo-panvového systému je možná jeho dilatácia.

Diagnostická presnosť ultrazvuku pri nádoroch obličiek dosahuje 97,3 %.

Keď sa počas vyšetrenia zistí objemová formácia v obličkách, najprv sa určí jej povaha (hustá alebo tekutá).

Merania vykonané počas ultrazvukového vyšetrenia majú vo všeobecnosti nižšie hodnoty ako rovnaké parametre získané počas rádiografie: sú presnejšie.

U dospelých by mali mať obe obličky približne rovnakú veľkosť; rozdiel v dĺžke obličiek väčší ako 2 cm je patologický.

Ultrazvukové znaky normálnych obličiek a močovodov

Ak nie je niektorá oblička zobrazená, vyšetrenie zopakujte. Nastavte citlivosť pre jasnú vizualizáciu parenchýmu pečene a sleziny a skenujte v rôznych projekciách. Určte veľkosť zobrazenej obličky. Hypertrofia obličiek sa vyskytuje (v akomkoľvek veku) niekoľko mesiacov po odstránení druhej obličky alebo po ukončení jej funkcie. Ak je prítomná iba jedna veľká oblička a druhá sa nezistila ani pri najdôkladnejšom vyhľadávaní, je možné, že pacient má iba jednu obličku.

Zo všetkých hustých (echopozitívnych) novotvarov obličiek je najčastejším karcinóm obličkových buniek (podľa rôznych autorov od 85 do 96 %). Benígne nádory (onkocytóm, angiomyolipóm, adenóm, leiomyóm atď.) tvoria 5 až 9 %.

Treba zdôrazniť, že nie je možné posúdiť morfologickú štruktúru nádoru na základe nemorfologických výskumných metód, medzi ktoré patrí ultrazvuk.

Pri detekcii hustého (solidného) útvaru v obličkách, ktorého echogenicita môže byť nižšia, vyššia alebo blízka druhej, sa pozornosť venuje jeho kontúram a homogenite. Pri rakovine obličiek sa teda zisťuje útvar s nerovnomernou echostruktúrou so striedajúcimi sa oblasťami zníženej a zvýšenej echodenzity. Takéto útvary často obsahujú echonegatívne (tekuté) inklúzie spôsobené krvácaním a nekrózou. Echogramy odhaľujú absenciu účinku zosilnenia odrazených ultrazvukových vĺn (na rozdiel od tekutých útvarov) alebo ich oslabenie na distálnom okraji nádoru a podkladových tkanív. Vonkajší obrys multinodulárneho útvaru je zvyčajne nerovnomerný a v prípade invázie do susedných tkanív je nejasný. Treba však mať na pamäti, že podobná echostruktúra sa určuje pri xantogranulomatóznej pyelonefritíde, benígnych nádoroch obličiek a fibrokavernóznej tuberkulóze.

Zo všetkých solídnych benígnych nádorov obličiek majú angiomyolipóm a lipóm najcharakteristickejší ultrazvukový obraz, ktoré na echogramoch vyzerajú ako homogénne útvary so zvýšenou echogenicitou, v tomto znaku podobné paranefrickému (tukovému) tkanivu. Presnejšie metódy používané na diferenciálnu diagnostiku solídnych útvarov obličiek zistených ultrazvukom sú však počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI).

Pri detekcii anechoického útvaru v obličke sa pozornosť venuje aj homogenite jeho echoštruktúry. Cysta sa vyznačuje homogénnym anechoickým obsahom, hladkými kontúrami, absenciou vnútorných štruktúr a zosilnením odrazených ultrazvukových vĺn na distálnom okraji. Vnútorné štruktúry v kvapalnom médiu útvaru môžu naznačovať malígny proces (sarkóm, cystická rakovina obličky, nádor v cyste) alebo patologické stavy, ako je hematóm, echinokokóza, absces obličky, tuberkulózna kaverna.

Ak existujú pochybnosti o pevnej alebo tekutej povahe útvaru, na objasnenie diagnózy sa vykonáva CT s kontrastom, MRI alebo punkcia pod ultrazvukovým navádzaním s následným cytologickým vyšetrením získanej tekutiny a cystografiou. Ak sa počas punkcie nezíska tekutina, potom možno predpokladať pevnú štruktúru útvaru a vykonať jeho biopsiu.

Pomerne často, najmä ak je malý, sa novotvar prakticky nelíši svojimi akustickými vlastnosťami od normálneho parenchýmu. Preto by sa počas ultrazvuku mala venovať najväčšia pozornosť nepravidelnostiam kontúry obličiek, deformáciám renálneho sínusu a zhrubnutiu parenchýmu. Minimálna veľkosť nádoru renálneho parenchýmu, ktorú možno spoľahlivo zistiť pomocou echografie, je 2 cm. Pri malých formáciách je často potrebná diferenciálna diagnostika s ďalším lalokom renálneho parenchýmu (najmä pri „hrboľatej“ obličke). Ak ultrazvuk preukáže podozrenie na takýto útvar, na objasnenie diagnózy sa použije multispirálna počítačová tomografia (MSCT) s kontrastom, ktorej informačný obsah je výrazne vyšší (najmä pri malých formáciách) a blíži sa 100 %.

Spolu s detekciou nádoru poskytuje echografia cenné informácie o šírení procesu. Okrem znakov klíčenia do susedných orgánov je možné diagnostikovať trombózu nádoru renálnej a dolnej dutej žily, zväčšené regionálne lymfatické uzliny umiestnené paraaortálne, parakaválne a v artokaválnom priestore, ale CT a MRI sa považujú za informatívnejšie metódy na určenie štádia ochorenia.

So zavedením ultrazvuku v medicíne sa výrazne zvýšila frekvencia detekcie rakoviny obličiek (najmä asymptomatických foriem). Je to spôsobené používaním tejto metódy ako skríningového testu počas preventívnych vyšetrení populácie. Asymptomatický priebeh rakoviny obličiek a jej náhodné zistenie pomocou ultrazvuku sa pozoruje u viac ako 54 % pacientov.

Ultrazvuková diagnostika papilárnych nádorov horných močových ciest je mimoriadne náročná. Ak je papilárny nádor obličkovej panvičky malý a nebráni odtoku moču z kalichovo-panvového systému, echografický obraz obličky sa nemusí líšiť od normálu. Nádory kalichovo-panvového systému sa prejavujú prevažne ako hypoechoické útvary nepravidelného tvaru v renálnom sínuse. Ľahko sa dajú zameniť za zväčšený kalich alebo cystu renálneho sínusu.

Niekedy je možné takýto nádor odhaliť a rozlíšiť iba na pozadí expanzie obličkovej panvičky (s porušením odtoku moču) alebo pomocou umelo vytvorenej polyúrie.

Ak nádor obličkovej panvičky a kalichov infiltruje obličkový pedikul alebo prerastá do tkaniva orgánu, jeho detekcia konvenčným ultrazvukom je zjednodušená, ale v tejto situácii je potrebné ho odlíšiť od nádoru obličkového parenchýmu.

Konvenčným ultrazvukom močovod nie je možné určiť. Iba pri výraznom rozšírení je možná jeho čiastočná vizualizácia v hornej a dolnej tretine. V dôsledku toho nie je možné diagnostikovať papilárne formácie močovodu pomocou konvenčného neinvazívneho ultrazvuku. Nová invazívna metóda vyvinutá v posledných rokoch - endoluminálna echografia - umožňuje získať vysokokvalitný obraz močovodu pozdĺž celej jeho dĺžky a diagnostikovať akékoľvek poruchy v jeho štruktúre (vrátane nádorov) s vysokou presnosťou. Podstata metódy spočíva v retrográdnom zavedení miniatúrneho ultrazvukového senzora, umiestneného vo flexibilnej sonde, pozdĺž močových ciest. Okrem detekcie nádoru a určenia charakteru jeho rastu táto metóda umožňuje určiť prevalenciu a stupeň invázie nádoru do steny močových ciest a okolitých tkanív, čo má veľký význam pri určovaní štádia ochorenia.

Ultrazvuk zohráva dôležitú úlohu v komplexnej diagnostike zápalových procesov v močových cestách. Pri akútnej pyelonefritíde teda prítomnosť alebo neprítomnosť vizualizácie systému obličkovej panvičky a kalichov určuje povahu pyelonefritídy (obštrukčnú alebo neobštrukčnú). Ultrazvuk tiež umožňuje odhaliť edém paranefrického tkaniva, ktorý sa prejavuje nielen obmedzením respiračnej pohyblivosti postihnutej obličky, ale aj akýmsi zriedeným halo okolo nej. Renálny karbunkul je útvar so zníženou echo-hustotou s jasnými a nie vždy hladkými kontúrami. Jeho vnútorná štruktúra môže byť heterogénna, niekedy s malými echo-pozitívnymi inklúziami. Pri hnisavom obsahu bude útvar takmer anechoický. V mieste karbunkulu môže byť obrys obličky nerovnomerný a vypuklý. Jeho echografický obraz by sa mal odlišovať od echografického obrazu tuberkulóznej kaverny. Tá má hustú echo-pozitívnu kapsulu a hustejšie vnútorné inklúzie - kalcifikácie (až petrifikácie), ktoré vyzerajú ako hyperechoické útvary s jasnou akustickou cestou.

V počiatočných štádiách chronickej pyelonefritídy ultrazvuk neodhaľuje žiadne spoľahlivé príznaky ochorenia. Pri pokročilých zápalových procesoch, ktoré vedú k zmenšeniu obličiek, sa pozoruje výrazný pokles ich veľkosti s relatívnym nárastom plochy štruktúr renálneho sínusu vo vzťahu k parenchýmu. Ten získava heterogénnu štruktúru, nerovnomerné kontúry a zhrubnutú kapsulu.

V konečných štádiách zápalu (pyonefróza) možno zistiť zväčšenú obličku, zhrubnutú kapsulu, zhutnené okolité paranefrické tkanivo, často obmedzenú pohyblivosť postihnutej obličky, zníženú hrúbku parenchýmu s expanziou a nerovné kontúry kalichov a panvičky, ktorých steny v dôsledku jazvových zmien získavajú zvýšenú echogenicitu. V ich lúmene je možné vizualizovať heterogénnu suspenziu (hnis a nekrotické tkanivo) a echopozitívne útvary s akustickým tieňom (kamene).

Ultrazvuk je veľkou pomocou pri diagnostike paranefrického abscesu a hnisavých zmien v retroperitoneálnom tkanive. Absces sa zvyčajne nachádza v tesnej blízkosti obličky a vyzerá ako echonegatívny oválny útvar, takmer úplne bez vnútorných štruktúr. Zvyčajne má jasný vonkajší a vnútorný obrys. Hnisavé zmeny v retroperitoneálnom tkanive sú menej často zapuzdrené a častejšie pripomínajú flegmón. Zároveň ultrazvuk umožňuje vidieť rozmazané obrysy svalov a heterogénny hypoechoický obsah medzi nimi a v retroperitoneálnom priestore.

Ultrazvukom vizualizácia obličkového kameňa väčšieho ako 0,5 cm nepredstavuje významné ťažkosti. Samotný kameň na echogramoch je definovaný ako jasne definovaný, echopozitívny (hyperechoický) útvar umiestnený v sinuse s akustickou stopou (tieňom) distálne od kameňa. Jeho prítomnosť je spojená s úplným odrazom ultrazvukových lúčov od hustých kamenných štruktúr na rozhraní. Určité ťažkosti vznikajú, keď je obklopený malými a plochými kameňmi. Za experimentálnych podmienok je minimálna hrúbka obličkového kameňa detekovaného echograficky približne 1,5 mm. Kamene sa najzreteľnejšie vizualizujú s dilatáciou obličkovej panvičky a kalichov. Malé hyperechoické oblasti obličkového sínusu bez akustického efektu možno mylne interpretovať ako kamene (príčina nadmernej diagnózy).

Pomocou ultrazvuku je možné zistiť akékoľvek kamene bez ohľadu na ich chemické zloženie. Preto sa metol používa na diferenciálnu diagnostiku urátovej litiázy a papilárnych neoplaziem, keď je potrebné vylúčiť prítomnosť rádioluminiscenčného kameňa v obličkách, keď sa na urogramoch zistí defekt výplne v kalichovo-panvovom systéme.

Neinvazívne echografické metódy umožňujú detekciu kameňov v kalichoch, panvičke, hornej tretine (s jej rozšírením) a intramurálnej časti močovodu pri dostatočne plnom močovom mechúre. Kamene v strednej a dolnej tretine močovodu nie je možné neinvazívnou echografiou detekovať. Je to spôsobené prítomnosťou plynu v čreve, ktorý bráni prechodu ultrazvukových vĺn. Len v ojedinelých pozorovaniach pri neprítomnosti plynu v čreve a výrazne rozšírenom močovode je možné ho fragmentárne vizualizovať vo všetkých rezoch. Detekcia kameňa v ktoromkoľvek reze močových ciest je možná pomocou endoluminálnej echografie, ak existuje spôsob, ako zaviesť ultrazvukovú sondu medzi kameň a stenu močovodu.

Ultrazvukové príznaky patológie obličiek a močovodu

Použitie ultrazvuku výrazne zjednodušilo úlohu diferenciálnej diagnostiky renálnej koliky a akútnych procesov v brušnej dutine, ako aj gynekologických a neurologických ochorení. Pred zavedením ultrazvukových diagnostických metód do rozsiahlej praxe sa teda vyšetrenie na pohotovostných oddeleniach nemocníc vykonávalo podľa nasledujúcej schémy: obyčajná röntgenová snímka a vylučovacia urografia, chromocystoskopia, často blokáda okrúhleho väzu maternice alebo semenného povrazca. V súčasnosti sa ultrazvuk používa na detekciu zhoršeného odtoku moču z obličiek. Ak sa pri vyšetrení obličiek nezistí dilatácia obličkovej panvičky a kalichov, potom bolesť v bedrovej oblasti pacienta nie je spojená so zhoršeným odtokom moču z horných močových ciest. Netreba však zabúdať, že pri absencii dilatácie nemožno úplne vylúčiť renálny pôvod bolesti a prítomnosť urologického ochorenia. Bolesť podobná renálnej kolike sa pozoruje pri trombóze obličkových ciev, akútnych neobštrukčných zápalových ochoreniach obličiek a močových ciest atď.

Moderná ultrazvuková diagnostika má funkčné zameranie. Farmakoechografia sa považuje za metódu, ktorá umožňuje posúdiť funkčný stav močových ciest (UMP). Na jej vykonanie sa po úvodnom vyšetrení obličiek a stanovení počiatočných veľkostí kalichov a panvičiek intravenózne podáva 10 mg furosemidu. Následne sa vyšetrenie a meranie kalichov a panvičiek opakuje každých 5 minút. Polyúria môže viesť k dilatácii kalichovo-panvového systému, ktorej stupeň sa hodnotí meraniami. Vyšetrenie sa opakuje, kým sa jej veľkosť nevráti na pôvodnú úroveň. Za normálnych podmienok nie je dilatácia výrazná a trvá maximálne 10 minút. Jej dlhšie pretrvávanie (po zavedení saluretika počas farmakoechografie) naznačuje prítomnosť obštrukcie odtoku moču a/alebo funkčné zlyhanie proximálnych močových ciest.

Ultrazvuk obličiek môžete vykonať takmer v každom zdravotníckom zariadení, ktoré má ultrazvukové diagnostické zariadenie. Často sa postup vykonáva podľa pokynov lekára, ak existuje podozrenie na patológie a poruchy funkcie obličiek.