Ultrazvukové príznaky patológie obličiek a močovodov

Nezobrazujúca sa oblička

Ak nie je niektorá oblička zobrazená, vyšetrenie zopakujte. Nastavte citlivosť pre jasnú vizualizáciu parenchýmu pečene a sleziny a skenujte v rôznych projekciách. Určte veľkosť zobrazenej obličky. Hypertrofia obličiek sa vyskytuje (v akomkoľvek veku) niekoľko mesiacov po odstránení druhej obličky alebo po ukončení jej funkcie. Ak je prítomná iba jedna veľká oblička a druhá sa nezistila ani pri najdôkladnejšom vyhľadávaní, je možné, že pacient má iba jednu obličku.

Ak sa nezistila jedna oblička, majte na pamäti nasledovné:

1. Oblička mohla byť odstránená. Skontrolujte pacientovu anamnézu a hľadajte jazvy na koži.
2. Oblička môže byť dystopická. Vyšetrite oblasť obličiek, ako aj celé brucho vrátane panvy. Ak sa oblička nenájde, urobte röntgen hrudných orgánov. Môže byť potrebná aj intravenózna urografia.
3. Ak sa zistí jedna veľká, ale normálna oblička, ak nedošlo k predchádzajúcemu chirurgickému zákroku, je veľmi pravdepodobná vrodená agenéza druhej obličky. Ak je jedna oblička vizualizovaná, ale nie je zväčšená, potom nedostatok vizualizácie druhej obličky naznačuje prítomnosť chronického ochorenia.
4. Ak existuje jedna veľká, ale posunutá oblička, môže ísť o vývojovú anomáliu.
5. Neschopnosť vizualizovať obe obličky môže byť spôsobená zmenami v echogenicite obličiek v dôsledku chronického ochorenia renálneho parenchymu.
6. Oblička s hrúbkou menšou ako 2 cm a dĺžkou menšou ako 4 cm je zle viditeľná. Lokalizujte obličkové cievy a močovod, čo môže byť užitočné pri lokalizácii obličky, najmä ak je močovod rozšírený.

Panvová oblička sa môže na sonografii zameniť za tuboovariálnu masu alebo gastrointestinálny nádor. Na potvrdenie polohy obličky použite intravenóznu urografiu.

Veľká oblička

Bilaterálne rozšírenie

1. Ak sú obe obličky zväčšené, ale majú normálny tvar, normálnu, zvýšenú alebo zníženú echogenicitu a homogénnu echostruktúru, mali by sa zvážiť nasledujúce možné príčiny:
   • Akútna alebo subakútna glomerulonefritída alebo ťažká pyelonefritída.
   • Amyloidóza (častejšie so zvýšenou echogenicitou).
   • Nefrotický syndróm.
2. Ak majú obličky hladký obrys a sú difúzne zväčšené, majú heterogénnu štruktúru a zvýšenú echogenicitu, je potrebné zvážiť nasledujúce možné príčiny:
   • Lymfóm. Môže vytvárať viacero oblastí s nízkou echogenicitou, najmä Burkittov lymfóm u detí a dospievajúcich.
   • Metastázy.
   • Polycystická choroba obličiek.

Jednostranné zvýšenie

Ak je oblička zväčšená, ale má normálnu echogenitu a druhá oblička je malá alebo chýba, zväčšenie môže byť výsledkom kompenzačnej hypertrofie. Ak jedna oblička nie je zobrazená, je potrebné vylúčiť skríženú dystopiu a iné vývojové anomálie.

Obličky môžu byť mierne zväčšené v dôsledku vrodenej lobulácie (zdvojenia) s dvoma alebo tromi močovodmi. Vyšetrite renálny hilum: mali by byť viditeľné dva alebo viac cievnych pedikulov a močovodov. Môže byť potrebná intravenózna urografia.

Jedna oblička je zväčšená alebo má laločnatejšiu štruktúru ako normálne

Najčastejšou príčinou zväčšenia obličiek je hydronefróza, ktorá sa na echogramoch prejavuje ako viacnásobné zaoblené cystické zóny (kalichy) so širokou centrálne umiestnenou cystickou štruktúrou (šírka obličkovej panvičky normálne nepresahuje 1 cm). Rezy vo frontálnej rovine preukážu spojenie medzi kalichmi a panvičkou. Pri multicystických obličkách sa takéto spojenie nezistilo.

Pri meraní obličkovej panvičky vždy porovnávajte obe obličky. Ak sa väčšina obličkovej panvičky nachádza mimo obličkového parenchýmu, môže ísť o normálny variant. Ak je obličková panvička zväčšená, normálna echostruktúra je narušená v dôsledku tesného vyplnenia panvičky tekutinou.

Zväčšenie obličkovej panvičky sa môže vyskytnúť pri hyperhydratácii so zvýšenou diurézou alebo pri preplnení močového mechúra. Obličkové kalichy budú normálne. Požiadajte pacienta, aby sa vymočil, a vyšetrenie zopakujte.

Rozšírenie obličkovej panvičky sa môže vyskytnúť počas normálneho tehotenstva a nemusí nevyhnutne znamenať zápalové zmeny. Skontrolujte moč na infekciu a maternicu na tehotenstvo.

Zväčšená obličková panvička

Zväčšená obličková panvička je indikáciou na vyšetrenie močovodov a močového mechúra, ako aj ostatných obličiek, aby sa identifikovali príčiny obštrukcie. Ak sa príčina dilatácie nezistila, je nevyhnutná exkrečná urografia. Normálne, konkávne kalichy môžu so zvyšujúcim sa stupňom obštrukcie nadobudnúť konvexný alebo zaoblený tvar. V dôsledku toho sa obličkový parenchým stenčuje.

Na určenie stupňa hydronefrózy sa zmeria veľkosť obličkovej panvičky s prázdnym močovým mechúrom. Ak je panvička hrubšia ako 1 cm, potom sa nezistí žiadne rozšírenie kalichov, existujú počiatočné príznaky hydronefrózy. Ak dôjde k rozšíreniu kalichov, potom ide o miernu hydronefrózu; ak dôjde k zníženiu hrúbky parenchýmu, potom je hydronefróza výrazná.

Hydronefróza môže byť spôsobená vrodenou stenózou ureteropelvického prepojenia, stenózou močovodu, napríklad pri schistosomiáze, alebo v prítomnosti kameňov, alebo vonkajším stlačením močovodu retroperitoneálnymi formáciami alebo formáciami v brušnej dutine.

Cysty obličiek

Ak ultrazvuk odhalí viacero, anechoických, dobre ohraničených oblastí v obličkách, možno mať podozrenie na polycystické ochorenie obličiek. Multicystické ochorenie obličiek je zvyčajne jednostranné, zatiaľ čo vrodené polycystické ochorenie obličiek je takmer vždy obojstranné (hoci cysty môžu byť asymetrické).

1. Jednoduché cysty môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné. Pri ultrazvukovom vyšetrení majú cysty zaoblený tvar a hladký obrys bez vnútornej echostruktúry, ale s výrazným zvýraznením zadnej steny. Takéto cysty sú zvyčajne jednokomorové a v prítomnosti viacerých cýst sa ich veľkosť líši. Zriedkavo sa tieto cysty infikujú alebo dochádza k krvácaniu v ich dutine a objavuje sa vnútorná echostruktúra. V tomto prípade alebo ak je obrys cysty nerovný, je potrebné ďalšie vyšetrenie.
2. Parazitické cysty zvyčajne obsahujú sediment a často sú multilokulárne alebo septované. Keď cysta kalcifikuje, stena sa javí ako jasná echogénna konvexná čiara s akustickým tieňovaním. Parazitické cysty môžu byť viacnásobné a bilaterálne. Vyšetrite aj pečeň na prítomnosť iných cýst a vykonajte röntgen hrudníka.
3. Ak sa v obličke zistí viacero cýst, zvyčajne je zväčšená. Môže sa zistiť alveolárny echinokok. Ak má pacient menej ako 50 rokov a nie sú žiadne klinické prejavy, vyšetrite druhú obličku na zistenie polycystického ochorenia: vrodené cysty sú anechoické a nemajú parietálnu kalcifikáciu. Obe obličky sú vždy zväčšené.

Viac ako 70 % všetkých obličkových cýst je prejavom benígneho cystického ochorenia. Tieto cysty sú bežné u ľudí nad 50 rokov a môžu byť bilaterálne. Zriedkavo spôsobujú klinické príznaky.

Nádory obličiek

Ultrazvuk nedokáže spoľahlivo rozlíšiť benígne nádory obličiek (iné ako obličkové cysty) od malígnych nádorov obličiek a nie vždy presne rozlíši malígne nádory od obličkových abscesov.

Z tohto pravidla existujú dve výnimky:

1. V skorých štádiách má renálny angiomyolipóm patognomonické sonografické znaky, ktoré umožňujú presnú diagnózu. Tieto nádory sa môžu vyskytnúť v akomkoľvek veku a môžu byť bilaterálne. Sonograficky je angiomyolipóm dobre definovaná, hyperechoická a homogénna štruktúra a s rastom nádoru sa objavuje dorzálne zoslabenie. Nádory s centrálnou nekrózou však majú výrazné dorzálne zvýraznenie. V tomto štádiu nie je diferenciálna diagnostika ultrazvukom možná, ale abdominálna rádiografia môže odhaliť tuk v nádore, čo je pri akomkoľvek inom type nádoru prakticky nezvyčajné.
2. Ak nádor obličiek preniká do dolnej dutej žily alebo paranefrických tkanív, potom je nepochybne malígny.

Solídne nádory obličiek

Nádory obličiek môžu byť dobre ohraničené alebo môžu mať nejasné hranice a deformovať obličku. Echogenita môže byť zvýšená alebo znížená. V skorých štádiách je väčšina nádorov homogénna; v prítomnosti centrálnej nekrózy sa stávajú heterogénnymi.

Je dôležité vedieť rozlíšiť medzi normálnymi alebo hypertrofovanými Bertinovými stĺpcami a renálnym nádorom. Echotextúra kôry bude rovnaká ako echotextúra zvyšku obličky; u niektorých pacientov však môže byť rozlíšenie ťažké.

Formácie zmiešanej echogenicity s heterogénnou echostruktúrou

Diferenciálna diagnostika v prítomnosti heterogénnych útvarov môže byť veľmi náročná, ale ak dôjde k rozšíreniu nádoru za hranice obličky, niet pochýb o tom, že ide o malígny nádor. Malígne nádory nemusia presahovať hranice obličky. Nádory aj hematómy môžu v dôsledku kalcifikácie vytvárať akustické tiene.

Ako nádor rastie, jeho stred sa stáva nekrotickým a objavuje sa štruktúra so zmiešanou echogenitou s nerovným obrysom a veľkým množstvom vnútornej suspenzie. Odlíšenie nádoru v tomto štádiu od abscesu alebo hematómu môže byť ťažké. Na stanovenie správnej diagnózy je v tomto prípade potrebné porovnať ultrazvukový obraz a klinické údaje. Nádory sa môžu šíriť do renálnej žily alebo dolnej dutej žily a spôsobiť trombózu.

Ak máte podozrenie na rakovinu obličiek (v akomkoľvek veku), vždy vyšetrite obe obličky, vyšetrite pečeň a dolnú dutú žilu. Urobte aj röntgen hrudníka, aby ste vylúčili metastázy.

Echogénna masa s nerovným, podkopaným obrysom, obsahujúca suspenziu na pozadí zväčšenej obličky, môže byť malígny nádor alebo pyogénny či tuberkulózny absces. Klinické údaje pomôžu rozlíšiť tieto stavy.

U detí sú malígne nádory, ako napríklad nefroblastóm (Wilmsov nádor), dobre zapuzdrené, ale môžu byť heterogénne. Niektoré majú kalcifikácie, ale nie pozdĺž puzdra. Krvácanie alebo nekrotické zmeny môžu zmeniť echogenitu. Niektoré nádory sú bilaterálne.

Malá oblička

1. Malá oblička s normálnou echogenitou môže byť výsledkom stenózy alebo oklúzie renálnej artérie alebo vrodenej hypoplázie.
2. Malá oblička normálneho tvaru, hyperechoická oblička, môže naznačovať chronické zlyhanie obličiek. Pri chronickom zlyhaní sú pravdepodobne postihnuté obe obličky.
3. Malá hyperechogenná oblička s nerovným, vrúbkovaným obrysom a nerovnomernou hrúbkou parenchýmu (zvyčajne bilaterálne zmeny, ale vždy asymetrické) sa často vyskytuje ako dôsledok chronickej pyelonefritídy alebo infekčnej lézie, ako je tuberkulóza. Abscesy môžu obsahovať kalcifikácie, ktoré sú definované ako hyperechogenné štruktúry.
4. V neskorých štádiách trombózy renálnej žily sa môže vyskytnúť malá, normálne tvarovaná, hyperechoická oblička. Akútna trombóza renálnej žily zvyčajne spôsobuje zväčšenie obličky s následným zjazvením. Chronická obštrukčná nefropatia môže tiež spôsobiť podobné zmeny v jednej obličke, ale zmeny pri chronickej glomerulonefritíde sú zvyčajne bilaterálne.

Obličkové kamene (kalkuly)

Nie všetky kamene sú viditeľné na bežnej röntgenovej snímke močových ciest, ale nie všetky kamene sú viditeľné ani na ultrazvuku. Ak klinické príznaky naznačujú prítomnosť kameňa, všetci pacienti s negatívnym ultrazvukovým vyšetrením by mali podstúpiť intravenóznu urografiu.

Podozrenie na prítomnosť močových kameňov, abnormálne výsledky testov moču, ale negatívne výsledky ultrazvuku - intravenózna urografia.

Kamene sú najzreteľnejšie viditeľné v zbernom systéme obličiek. Minimálna veľkosť kameňa, ktorú je možné vizualizovať pomocou bežného ultrazvukového zariadenia s 3,5 MHz prevodníkom, je 3 – 4 mm v priemere. Menšie kamene (2 – 3 mm) je možné detegovať pomocou 5 MHz prevodníka. Kamene sa javia ako hyperechoické štruktúry s akustickým tieňom. Kamene by sa mali vizualizovať v dvoch rôznych projekciách, pozdĺžnej a priečnej, aby sa určila ich presná poloha a vykonali merania. To pomôže vyhnúť sa falošne pozitívnym diagnózam v prítomnosti kalcifikácií v obličkovom parenchýme a iných tkanivách, ako je napríklad krčok kalichov, ktoré môžu simulovať kamene vytvorením podobnej hyperechoickej štruktúry s tieňom.

Ureterálne kamene je vždy veľmi ťažké odhaliť pomocou ultrazvuku. Neschopnosť vizualizovať ureterálny kameň neznamená, že nie je prítomný.

Zranenie

1. V akútnom štádiu môže echografia odhaliť intrarenálne alebo pararenálne anechoické oblasti v dôsledku prítomnosti krvi (hematómu) alebo extravazácie moču.
2. Keď sa organizujú krvné zrazeniny a tvoria sa trombovy, objavujú sa hyperechoické alebo zmiešané echogenetické štruktúry s anchogénnymi inklúziami (zmiešaná echogenetická formácia alebo formácie). Vo všetkých prípadoch poranenia vyšetrite protiľahlú obličku, ale pamätajte, že ultrazvuk nedokáže určiť funkciu obličiek.

Schopnosť vizualizovať obličku neznamená, že oblička funguje. Na určenie funkcie obličiek použite intravenóznu urografiu, rádionuklidové vyšetrenia alebo laboratórne testy. Pamätajte, že poškodenie obličiek môže spôsobiť dočasnú stratu funkcie.

Zber perinefrickej tekutiny

Krv, hnis a moč v blízkosti obličiek sa nedajú rozlíšiť echograficky. Toto všetko sa javí ako anechoické zóny.

Retroperitoneálne formácie

Lymfómy sú zvyčajne paraaortálne a aortokaválne lézie. Ak je úroveň citlivosti dostatočne nízka, môžu sa javiť ako naplnené tekutinou. Akákoľvek takáto lézia môže vytlačiť obličku.

Absces alebo hematóm psoasu môže byť anechoický alebo mať zmiešanú echogenitu: krvné zrazeniny sú hyperechoické. V prítomnosti plynu môžu byť niektoré oblasti hyperechoické a vytvárať akustický tieň.

Nadobličkové formácie

Skenujte obe nadobličky. Nadobličkové masy môžu byť primárne alebo metastatické nádory, abscesy alebo hematómy. Väčšina z nich má jasný okraj, ale niektoré sú slabo diferencované. Hematómy sú najčastejšie u novorodencov.

Neschopnosť vizualizovať nadobličku nevylučuje prítomnosť patológie v nej.

Močovody

Vzhľadom na hlbokú polohu močovodov za črevom je veľmi ťažké vizualizovať normálne močovody pomocou ultrazvuku. V prítomnosti dilatácie (napríklad v prípade obštrukcie v dôsledku zväčšenia prostaty alebo striktúry močovej rúry alebo v dôsledku vezikoureterálneho refluxu) sú močovody lepšie viditeľné, najmä v blízkosti obličiek alebo močového mechúra. Stredná tretina močovodu je vždy ťažko vizualizovateľná, hoci intravenózna urografia je oveľa informatívnejšia. Avšak v prítomnosti zhrubnutia steny, napríklad pri schistosomiáze (v niektorých prípadoch s kalcifikáciou), sa močovody ľahko vizualizujú pomocou echografie.

Dolnú tretinu močovodov je možné vizualizovať pri skenovaní cez naplnený močový mechúr, čo vytvára dostatočné akustické okno.

Ultrazvuk nie je spoľahlivou metódou na detekciu ureterálnych kameňov alebo stenózy.

Diferenciálna diagnostika ochorení obličiek

Jedna veľká cysta

• Vylúčte obrovskú hydronefrózu.

Nepravidelnosť obrysu obličiek (okrem laločnatosti)

• Uvedomte si možnosť chronickej pyelonefritídy alebo viacnásobných infarktov obličiek.

Nerovnosť kontúry obličiek (vyhladenie)

• Normálna laločnatá tvorba alebo cystické ochorenie (vrodené alebo parazitárne).

Nezobrazujúca sa oblička

• Extopia alebo vytesnenie.
• Chirurgický zákrok.
• Príliš malá veľkosť na echografickú vizualizáciu.
• Posunutie nádoru.

Veľká oblička (normálny tvar)

• Hydronefróza.
• Cystické ochorenie.
• Akútna renálna venózna trombóza.
• Kompenzačná hypertrofia (druhá oblička chýba alebo je zmenšená).

Veľká oblička (asymetrický tvar)

• Nádor.
• Absces.
• Parazitická cysta.
• Polycystická choroba u dospelých.

Malá oblička

• Glomerulonefritída.
• Chronická pyelonefritída.
• Infarkt alebo chronická trombóza renálnych žíl.
• Vrodená hypoplázia.

Perinefrická tekutina *

• Krv.
• Hnis.
• Moč.

*Ultrazvuk nedokáže rozlíšiť tieto typy tekutín.

Neviditeľná oblička? Vždy skontrolujte kontralaterálnu obličku a hľadajte obličku v panve.