Ultrazvuk viscerálnych aortálnych tepien

Nepárové viscerálne tepny

Ako ukázala praktická činnosť, farebné Dopplerovské skenovanie má vysoký informačný obsah pri hodnotení stavu hornej mezenterickej artérie, celiakie, hepatálnej (PA) a slezinnej (SA) artérie. To vytvára predpoklady pre rozšírenie metodologických možností a najmä pre štúdium problematiky ultrazvukovej anatómie extra- a intraorganických ciev sleziny.

Technológia štúdia slezinovej tepny a žily vo farebnom Dopplerovom a/alebo EDC režime v oblasti slezinového hilu zahŕňa šikmé skenovanie v oblasti ľavého hypochondria v polohe pacienta ležiaceho na chrbte, cez medzirebrové priestory v polohe pacienta ležiaceho na pravom boku alebo zozadu. Pri ultrazvukovom vyšetrení je potrebné získať obraz sleziny pozdĺž dlhej osi orgánu, hilu sleziny a slezinových ciev. Slezinová tepna a žila sa nachádzajú vedľa seba, pričom žila leží mierne pred tepnou. Pred dosiahnutím hilu sleziny sa kmeň SA delí na dve, menej často na tri vetvy. Sú to vetvy slezinovej tepny prvého rádu alebo zonálnych tepien.

Teoreticky je ultrazvukový obraz sleziny pozdĺž jej dlhej osi rozdelený na úrovni hilu na dve polovice - hornú a dolnú. Anatomický priebeh jednej tepny prvého rádu smeruje k hornej polovici sleziny, druhej tepny k dolnej polovici. Sledovaním anatomického priebehu vetiev prvého rádu v distálnom smere je viditeľné, ako tieto cievy dosahujú parenchým sleziny. V parenchýme orgánu je každá vetva prvého rádu rozdelená na dve vetvy - segmentálne tepny. Každá segmentálna tepna je zase rozdelená na dve vetvy atď. Rozdelenie intraorgánových vetiev slezinovej tepny je prevažne sekvenčné dichotomické. Z dvoch segmentálnych tepien v hornej polovici sleziny sa a. polaris superior nachádza laterálne, a. terminalis superior mediálne. Podobne v dolnej polovici sleziny sa nachádza a. polaris inferior a a. terminalis inferior. A. terminalis media sa nachádza v parenchýme na úrovni hilu sleziny. Kvalitatívne hodnotenie angioarchitektúry parenchýmu sleziny naznačuje, že väčšina ciev sa nachádza a rozvetvuje v tesnej blízkosti hilu sleziny, k vnútornému a prednému povrchu sleziny, s malými vetvami smerujúcimi k vonkajšiemu povrchu sleziny.

Zonálne extraorgánové cievy môžu slúžiť ako referenčný bod na určenie cievnych zón sleziny. Anatomické rozloženie segmentálnych tepien je základom segmentálneho rozdelenia sleziny. V. P. Šmelev a N. S. Korotkevič považujú zónu za oblasť napájanú arteriálnou vetvou prvého rádu. V súlade s tým môžu existovať 2 – 3 zóny sleziny, ktorých tvar pripomína 3 – 4-strannú pyramídu. Segment sa považuje za morfologicky izolovanú oblasť orgánového tkaniva napájanú arteriálnou vetvou druhého rádu. Počet segmentov závisí od anatomickej variácie v rozdelení vetiev prvého rádu a pohybuje sa od 2 do 5. Podľa A. D. Chrustaleva je hlavný kmeň slezinnej tepny v 66,6 % prípadov rozdelený na dve hlavné vetvy, v 15,9 % na tri hlavné vetvy a v iných prípadoch môže byť vetiev viac. Podľa našich údajov, pri štúdiu ultrazvukovej anatómie slezinovej artérie u 15 prakticky zdravých jedincov vo veku 25 až 40 rokov, bola slezinová artéria rozdelená na 2 zonálne artérie v 73,3 % prípadov, v 3 – 26,7 % pozorovaní. Každá zonálna vetva v slezinovom parenchýme bola rozdelená na 2 segmentálne artérie. Priemer slezinovej artérie bol 4,6 – 5,7 mm, maximálna systolická rýchlosť (PSV) bola 60 – 80 cm/s, priemerná rýchlosť bola 18 – 25 cm/s. Priemer zonálnych vetiev v farebnom Dopplerovom a/alebo EDC režime je 3 – 4 mm, PSS je 30 – 40 cm/s, segmentálne - 1,5 – 2 mm, PSS 20 – 30 cm/s.

Štúdium hematologických a imunologických ukazovateľov po splenektómii a operáciách zachovávajúcich orgány umožnilo preukázať výhodu konzervačnej chirurgie. Štúdium ultrazvukovej anatómie zonálnych a segmentálnych vetiev slezinicovej tepny má dôležitý praktický význam. Znalosť princípov rozloženia intraorgánových ciev sleziny umožňuje chirurgovi zvoliť najprijateľnejšiu a anatomicky najvhodnejšiu metódu konzervačnej chirurgie v prípade poškodenia sleziny.

Okluzívne lézie viscerálnych artérií majú charakteristické znaky. Proces sa rozširuje do viscerálnych artérií 1-2 cm od ústia, pri nešpecifickej aortoarteritíde - vo forme hypertrofovanej steny, pri ateroskleróze - sa určuje lokálne lokalizovaný plak, ktorý sa môže pohybovať zo steny aorty. Dolná mezenterická artéria je pri nešpecifickej aortoarteritíde zriedkavo zapojená do procesu a zvyčajne sa podieľa na kompenzácii prietoku krvi.

Bez ohľadu na príčinu vedúcu k zúženiu arteriálneho lúmenu sa pri stenóze viac ako 60 % pozoruje lokálne zvýšenie LBFV v kombinácii so zmenami spektrálnych charakteristík prietoku krvi, ktorý nadobúda turbulentný charakter, čo potvrdzujú údaje z analýzy spektra Dopplerovho frekvenčného posunu a zmeny zafarbenia lúmenu cievy vo farebnom Dopplerovom režime. Pri stenóze 70 % alebo viac v SMA je systolická rýchlosť 275 cm/s alebo viac, diastolická - 45 cm/s alebo viac, v celiakálnom kmeni - 200 cm/s a 55 cm/s alebo viac.

V prípade oklúzie viscerálnych artérií sa lúmen cievy nezafarbí a LBFV sa nezaznamená. V prípade oklúzie celiakiálneho kmeňa je možné zaznamenať spätný prietok krvi (retrográdny) v gastroduodenálnych alebo spoločných pečeňových artériách. Citlivosť metódy CDS pri diagnostike stenózy 50 % alebo viac alebo oklúzie hornej mezenterickej artérie je 89 – 100 %, špecificita je 91 – 96 %, pre celiakiálny kmeň 87 – 93 % a 80 – 100 %. V prípade hemodynamicky nevýznamnej stenózy je informačný obsah Dopplerovho frekvenčného posunu výrazne znížený. Najťažšou diagnostikou sú hemodynamicky nevýznamné zmeny pri nešpecifickej aortoarteritíde, najmä je ťažké posúdiť stav steny. Do klinickej praxe sme zaviedli metódu trojrozmernej rekonštrukcie nepárových viscerálnych artérií, ktorá rozšírila rozsah diagnostických možností ultrazvukovej diagnostiky.

Program 3D rekonštrukcie zahŕňa vyšetrenia v B-móde, ultrazvukovom angiografickom režime a kombináciu B-módu a ultrazvukovej angiografie. S naberaním skúseností s vyšetrovaním tejto skupiny pacientov sa domnievame, že výsledky vyšetrenia v B-móde sú informatívnejšie. Vďaka priehľadnosti obrazu cievnej steny a lúmenu sú štrukturálne znaky a obrys steny zaznamenané jasnejšie. Porovnanie možností farebného Dopplerovho skenovania a 3D rekonštrukcie ukázalo, že 3D rekonštrukcia je informatívnejšia pri určovaní zmien echogenicity steny. Kvalitatívna analýza 3D obrazu nám umožňuje odhadnúť hrúbku steny. Treba však poznamenať, že v súčasnosti používaný program 3D rekonštrukcie neumožňuje kvantitatívne posúdenie skúmaných štruktúr ani neposkytuje informácie o stave hemodynamiky. V dôsledku toho sa tieto dve metódy navzájom dopĺňajú pri diagnostike zmien charakteristických pre nešpecifickú aortoarteritídu, čo dáva dôvod navrhnúť ich komplexné použitie. Indikáciou pre trojrozmernú rekonštrukciu viscerálnych artérií je prítomnosť lézií typu II alebo III torakoabdominálnej aorty pri nešpecifickej aortoarteritíde.

Jednou z príčin hemodynamického poškodenia v celiakii (CT) je extravazálna kompresia spôsobená kompresiou mediánového oblúkovitého väzu bránice. Hemodynamické kritériá pre významnú kompresiu CT sú: uhlová deformácia artérie v kraniálnom smere; zvýšenie systolickej rýchlosti o 80,2 ± 7,5 % a diastolickej o 113,2 ± 6,7 %; zníženie úrovne periférneho odporu, potvrdené znížením pulzačného indexu (PI) o 60,4 ± 5,5 % a indexu periférneho odporu (PRI) o 29,1 ± 3,5 %; zníženie rýchlosti prietoku krvi a indexov periférneho odporu v slezinnej artérii (systolický - o 49,8 ± 8,6 %, PI - o 57,3 ± 5,4 %, PRI - o 31,3 ± 3,1 %).

Ochorenia brucha môžu spôsobiť hemodynamické poruchy, ako sú lokálne alebo difúzne zmeny viscerálnych artérií a ich vetiev. V prípade extravazálnej kompresie (EVC) alebo invázie celiakiálneho kmeňa, pečeňovej artérie zväčšenými lymfatickými uzlinami, masami pečene a pankreasu so znížením lúmenu cievy o viac ako 60 % sa zaznamenávajú lokálne zmeny prietoku krvi. Podľa našich údajov bola pri cholangiokarcinóme extravazálna kompresia pečeňovej artérie diagnostikovaná v 33 % prípadov, čo je pravdepodobne spôsobené infiltrujúcou povahou rastu nádoru. U pacientov s hepatocelulárnym karcinómom boli substantia a laterálna abdominoplastika (SN) kompresované v 21 % prípadov a spinálna abdominoplastika (SMA) v 7 % prípadov. Súčasná kompresia SN a PA bola zaznamenaná v 14 % prípadov. Z 55 pacientov so sekundárnymi nádormi pečene bola hemodynamicky významná ektopická vaskulitída celiakiálneho kmeňa diagnostikovaná v 1,8 % prípadov a ektopická vaskulitída vlastnej pečeňovej artérie (PHA) bola diagnostikovaná v 4,6 % prípadov. Invázia vetiev PHA bola zaznamenaná v 4,6 % prípadov. Pri rakovine pankreasu je v neskorých štádiách ochorenia do procesu zapojení aj horná mezenterická artéria (SN) a jej vetvy. Príznaky elektrokonvulzívnej terapie (ECT) boli zistené v 39 % prípadov, trombóza alebo arteriálna invázia ektopickej vaskulitídy bola zistená v 9,3 % prípadov.

Prítomnosť objemových útvarov brušných orgánov alebo ochorení zápalového pôvodu prispieva k difúznemu zvýšeniu rýchlosti prietoku krvi v tepne, ktorá sa priamo podieľa na prekrvení tohto orgánu. Počas akútnej fázy hepatitídy sa teda zaznamenalo zvýšenie systolickej a diastolickej rýchlosti prietoku krvi v PA. Pri vyšetrení 63 pacientov s ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou počas exacerbácie procesu sa zaznamenalo zvýšenie systolickej a diastolickej rýchlosti prietoku krvi v IBA v kombinácii so znížením IPS. Počas obdobia remisie sa hemodynamické parametre normalizovali. Podľa našich údajov sa pri hepatocelulárnom karcinóme, metastatickom poškodení pečene, zaznamenáva štatisticky významný nárast hodnôt priemeru a zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v celiakii a pečeňovej tepne.