Ultrazvuková anatómia prsníka

Anatomické štruktúry mliečnej žľazy sa dajú ľahko rozlíšiť pomocou moderného ultrazvukového zariadenia. Obraz mliečnej žľazy sa bežne značne líši a závisí od pomeru tukového, spojivového a žľazového tkaniva. Na rozdiel od röntgenovej mamografie umožňuje ultrazvuk mliečnych žliaz vizualizáciu tomografického rezu obrazu fragmentu mliečnej žľazy od kože po hrudnú stenu.

Na ultrazvukovom snímku mliečnej žľazy ženy v plodnom veku je možné rozlíšiť nasledujúce komponenty a štruktúry.

1. Koža.
2. Bradavka.
3. Podkožná zóna (vrstva podkožného tuku, predná vrstva štiepenej fascie).
4. Cooperove väzy.
5. Parenchým mliečnej žľazy, fibroglandulárna zóna (žľazová časť s jemnými fibrilárnymi vláknami, interparenchymálna intraorgánová lymfatická sieť, tukové tkanivo).
6. Mliečne kanáliky.
7. Retromamárne tukové tkanivo (nie vždy vizualizované).
8. Prsné svaly.
9. Rebrá.
10. Medzirebrové svaly.
11. Pleura.
12. Lymfatické uzliny (nie vždy vizualizované).
13. Vnútorná hrudná tepna a žila.

Koža. Na echograme je koža znázornená viac-menej rovnomernou hyperechoickou čiarou s hrúbkou, ktorá je normálne 0,5-7 mm. Keď koža zhrubne, možno ju vizualizovať ako dve hyperechoické čiary oddelené tenkou echogénnou vrstvou. Zmeny kontúr a hrúbky kože môžu naznačovať zápalový, pooperačný alebo malígny proces v povrchových alebo hlbších častiach mliečnej žľazy.

Bradavka sa vizualizuje ako okrúhly, dobre ohraničený útvar so strednou až nízkou echogenicitou. Za bradavkou sa často pozoruje akustický tieň. Tento akustický jav je spôsobený štruktúrami spojivového tkaniva mliekovodov. Ultrazvukové vyšetrenia subareolárnej oblasti v šikmých projekciách umožňujú jasnú vizualizáciu oblasti retrobradavky. Koža v oblasti dvorca je menej echogénna ako na zvyšku mliečnej žľazy a subareolárne štruktúry sú vždy echogénnejšie kvôli absencii podkožného tkaniva v tejto oblasti.

Podkožná zóna. V ranom reprodukčnom veku podkožný tuk takmer úplne chýba. U veľmi mladých žien môže byť tukové tkanivo reprezentované tenkou hypoechoickou vrstvou alebo predĺženými hypoechoickými inklúziami pod kožou. S vekom sa na echogramoch zaznamenáva zväčšovanie hrúbky hypoechoickej podkožnej vrstvy. S nástupom involučných procesov sa tukové tkanivo stáva menej homogénnym. V jeho hypoechoickej echostruktúre sa začínajú určovať hyperechoické lineárne inklúzie spojivového tkaniva. Tukové tkanivo má formu zaoblených hypoechoických štruktúr umiestnených v niekoľkých radoch. Deje sa to v dôsledku zhrubnutia Cooperových väzov, ktoré akoby s hyperechoickou kapsulou obalujú jednotlivé nahromadenia tuku a tvoria tukový lalok. Veľmi často sa po stranách tukového laloku určujú symetrické laterálne akustické tiene. Pri nadmernom obsahu tuku v mliečnej žľaze viacnásobné striedanie laterálnych akustických tieňov zo susedných tukových lalokov narúša jasnú diferenciáciu echostruktúry orgánu. Kompresia tkaniva mliečnej žľazy senzorom umožňuje znížiť alebo eliminovať tieto nežiaduce artefakty. Na hranici tukového tkaniva a parenchýmu sa nachádza predný list štiepenej fascie v podobe hyperechoického pásu. Z neho kolmo na kožu vychádzajú hyperechoické septa, Cooperove väzy.

Cooperove väzy sa tiež vizualizujú ako lineárne hyperechoické vlákna pokrývajúce hypoechoické tukové laloky. S vekom sa zlepšuje ultrazvuková diferenciácia Cooperových väzov. Niekedy sa za Cooperovými väzmi určí akustický tieň, ktorý môže napodobňovať patologické procesy v mliečnej žľaze. Zmena uhla dopadu ultrazvukovej vlny pohybom senzora alebo zmenou polohy mliečnej žľazy umožňuje zbaviť sa tohto artefaktu.

V normálnom stave nie sú intraorgánové lymfatické cievy viditeľné. V prípade ich rozšírenia v dôsledku zápalu alebo infiltrácie nádorom je možné intraorgánovú lymfatickú sieť ciev vizualizovať ako pozdĺžne a priečne hypoechoické tubulárne štruktúry smerujúce do kože.

Predný obrys parenchýmu je zvlnený v dôsledku vydutia v miestach úponu Cooperových väzov. Echogenicita parenchýmu sa zvyčajne nachádza medzi echogenicitou tukových a fasciálnych štruktúr. U mladých pacientok je parenchým (fibroglandulárna časť) mliečnej žľazy znázornený obrazom jednej granulovanej vrstvy s vysokým až stredným stupňom echogenicity. V echostruktúre tohto jediného masívu je takmer nemožné rozlíšiť prítomnosť jemných, kolagénom neobsahujúcich fibrilárnych vlákien spojivového tkaniva. Echostruktúra nám umožňuje zistiť zmeny v parenchýme vo forme zvýšenia „zrna“ fibroglandulárneho komplexu od 16. do 28. dňa menštruačného cyklu. Počas tohto obdobia je echostruktúra parenchýmu striedaním echogénnejších oblastí fibroglandulárneho tkaniva s tubulárnymi hypoechoickými štruktúrami mliečnych kanálikov. Echostruktúra parenchýmu závisí aj od množstva a pomeru fibroglandulárneho a tukového tkaniva. Tento pomer sa mení s vekom a hormonálnym stavom (tehotenstvo, laktácia, menopauza) a počtom predchádzajúcich tehotenstiev.

Centrálne časti mliečnej žľazy sú obsadené mliekovodmi. V hormonálne pokojnej mliečnej žľaze sú mliekovody vždy kolabované a prakticky nie sú viditeľné. Ak sú stanovené, priemer terminálnych a interlobálnych mliekovodov nepresahuje 2 mm. Najväčší priemer mliekovodov (do 3 mm) sa pozoruje v oblasti mliečneho sínusu (za bradavkou). V laktujúcej mliečnej žľaze, ako aj v 2. fáze menštruačného cyklu, sa mliekovody zobrazujú ako lineárne a kľukaté hypoechogenné tubulárne štruktúry s priemerom viac ako 2 mm, radiálne sa zbiehajúce od bázy mliečnej žľazy k bradavke. Často sa na jednom reze zobrazujú priečne aj pozdĺžne fragmenty rôznych mliekovodov vo forme striedajúcich sa zaoblených a predĺžených hypoechogenných štruktúr. U mladých žien s bohatou žľazovou zložkou je možné pozdĺž vnútorného obrysu mliekovodov zobraziť hyperechogenné pramene umiestnené pozdĺž hlavnej osi mliekovodu. Zadný okraj mliečnej žľazy je obraz zadného listu štiepenej fascie vo forme hyperechoickej čiary rovnobežnej s kožou.

Retromamárna oblasť pozostáva z retromamárneho tukového vankúšika, prsných svalov, rebier, medzirebrových svalov a pohrudnice.

Retromamárny tuk sa vizualizuje ako malé hypoechoické laloky medzi hyperechoickými líniami zadnej vrstvy štiepenej fascie a predným fasciálnym kompartmentom veľkého prsného svalu. Pri absencii retromamárnej tukovej vrstvy sa obraz zadnej vrstvy štiepenej fascie môže zlúčiť s obrazom prednej fascie veľkých prsných svalov.

Veľký a malý prsný sval sa zobrazujú ako rozdielne smerované hypoechoické vrstvy rovnobežné s kožou, oddelené priečnymi hyperechoickými priečkami. Na oboch stranách svalov sa prsná fascia zobrazuje ako hyperechoické línie. Identifikácia svalových vrstiev je zárukou, že bola vyšetrená celá masa mliečnej žľazy.

Okrem toho, identifikácia zadného okraja žľazy nám umožňuje rozlíšiť nádory mäkkých tkanív hrudnej steny od nádorov samotnej mliečnej žľazy.

Ultrazvukový obraz rebier sa líši v závislosti od toho, či je časť chrupavkovitá alebo kostená. Priečny obraz chrupavkovitej časti rebier ukazuje oválny útvar s malým množstvom odrazov od vnútornej štruktúry. Tento obraz sa môže zameniť za benígny tuhý útvar v prsníku alebo lymfatickú uzlinu. Rozlíšenie medzi týmito štruktúrami je podporované skutočnosťou, že rebro sa nachádza pod svalom a lymfatická uzlina sa nachádza pred svalom alebo oproti nemu. Pri zvýšenej kalcifikácii sa za chrupavkovitým segmentom rebier môže objaviť slabý akustický tieň. Bočné, vždy osifikované segmenty rebier sa vizualizujú ako hyperechoické polmesiace s výrazným akustickým tieňom.

Medzirebrové svaly sú definované v medzirebrových priestoroch ako hypoechoické štruktúry rôznej hrúbky s typickým svalovým vzorom.

Pleura vo forme hyperechoickej línie je najhlbšou štruktúrou, ktorú možno rozlíšiť počas ultrazvuku prsníka.

Vo väčšine prípadov nie sú regionálne lymfatické uzliny mliečnej žľazy normálne odlíšené od okolitých tkanív. Pri použití špičkových ultrazvukových zariadení vybavených špecializovanými vysokofrekvenčnými senzormi je niekedy možné vizualizovať normálnu lymfatickú uzlinu, najmä v projekcii axilárnej časti mliečnej žľazy v blízkosti prsných svalov. Normálne lymfatické uzliny majú predĺžený tvar s hypoechoickým okrajom marginálneho sínusu okolo echogénneho centra - brány lymfatickej uzliny. Horizontálny priemer normálnej lymfatickej uzliny zvyčajne nepresahuje 1 cm. Najčastejšie je možné vizualizovať vnútorné lymfatické uzliny mliečnej žľazy v projekcii horného vonkajšieho kvadrantu. So zväčšením veľkosti a zmenou echomorfologickej štruktúry sú všetky skupiny lymfatických uzlín dobre vizualizované ako hypoechoické sférické útvary. Podľa Pamila (1993) echografia umožňuje detekciu metastáz rakoviny prsníka v axilárnych lymfatických uzlinách v 73 % prípadov, zatiaľ čo palpácia a röntgenová mamografia iba v 32 %.

Vnútorná mamárna artéria a žila sa na pozdĺžnych echogramoch rovnobežne s prsnými svalmi v 1. a 2. medzirebrovom priestore vizualizujú ako hypoechoické tubulárne štruktúry. Podľa Adlera (1993) je normálny prietok krvi v mliečnych žľazách určený farebným Dopplerovým mapovaním v 69 % prípadov. Existujú štúdie, v ktorých autori odlišujú normálny prietok krvi v mliečnej žľaze od zmien, ktoré sa v týchto cievach vyskytujú pri výskyte malígneho nádoru (pomer maximálnej a minimálnej rýchlosti prietoku krvi). Iné publikácie zdôrazňujú nemožnosť takejto diferenciálnej diagnostiky pomocou Dopplerografie. Vzhľadom na nedostatok skúseností v týchto štúdiách a nekonzistentnosť publikovaných výsledkov je preto nevhodné odporúčať používanie Dopplerovej metódy ako nezávislej diagnostickej techniky oddelene od ultrazvukového vyšetrenia v B-móde.

Ultrazvukové zobrazenie mliečnych žliaz v rôznom veku

Mliečna žľaza puberty pozostáva z tuku, nedostatočne vyvinutých kanálikov, žľazových prvkov a je vizualizovaná ako zmiešaná echogenetika štruktúr za bradavkou.

Postpubertálna mliečna žľaza sa vyznačuje hyperechoickým vzhľadom žľazového tkaniva obklopeného malými hypoechoickými oblasťami tukových štruktúr.

Mliečna žľaza dospelej ženy má mnoho variantov ultrazvukového zobrazenia, možno rozlíšiť najmä nasledujúce typy.

Juvenilný typ. Koža sa vizualizuje ako tenká hyperechoická línia s hrúbkou 0,5-2,0 mm. Hlavná masa žľazy je reprezentovaná obrazom žľazových štruktúr vo forme jednej jemnozrnnej vrstvy so zvýšenou echogenicitou. V druhej fáze menštruačného cyklu sa hyperechoický obraz žľazových štruktúr strieda s hypoechoickými tubulárnymi (v pozdĺžnom reze) alebo zaoblenými (v priečnom reze) štruktúrami mliečnych kanálikov.

Včasný reprodukčný typ. Koža sa vizualizuje ako tenká hyperechoická línia s hrúbkou 0,5-2,0 mm. Podkožný tuk sa určuje buď ako malý počet predĺžených hypoechoických štruktúr, alebo ako jedna hypoechoická vrstva s hrúbkou 2-3 cm. Žľazová časť sa vizualizuje ako jedna hyperechoická jemnozrnná vrstva alebo sa na jej pozadí určujú hypoechoické zaoblené akumulácie tukového tkaniva. V druhej fáze menštruačného cyklu sa obraz hyperechoického žľazového tkaniva strieda s obrazom hypoechoických fragmentov mliečnych kanálikov. Predný obrys žľazového parenchýmu má vlnovitý tvar v dôsledku výčnelkov v miestach úponu Cooperových väzov. Cooperove väzy, fascia a fibrilárne interlobálne tkanivo sú slabo diferencované.

Premenopauzálny typ. Koža sa vizualizuje ako hyperechoická línia s hrúbkou 2,0 – 4,0 mm. Je určená dobre definovaná vrstva podkožného tuku vo forme zaoblených hypoechoických štruktúr. Zhluky hypoechoického tuku obklopené hyperechoickými okrajmi spojivového tkaniva predstavujú tukové laloky. Čiastočná náhrada žľazového tkaniva tukom je charakterizovaná výskytom početných oblastí hypoechoického tuku na pozadí hyperechoického žľazového tkaniva. V 2. fáze menštruačného cyklu sa na tomto pozadí objavujú viaceré obrazy hypoechoických štruktúr mliečnych kanálikov. Tukové tkanivo sa často určuje v retromamárnom priestore vo forme hypoechoických malých zaoblených inklúzií. Cooperove väzy, fascia a fibrilárne interlobálne tkanivo sú dobre diferencované ako viacsmerové hyperechoické pramene.

Postmenopauzálny typ. Koža sa vizualizuje ako dve hyperechogenné línie, medzi ktorými sa určuje tenká hypoechogenná vrstva. Hrúbka kože sa môže líšiť. Takmer celá mliečna žľaza pozostáva z hypoechogenných tukových lalokov vo forme zaoblených hypoechogenných štruktúr s výrazným hyperechogenným okrajom. Niekedy sa medzi tukovými lalokmi určujú jednotlivé inklúzie hyperechogenného žľazového tkaniva. Štruktúry spojivového tkaniva sa vyznačujú zhrubnutými hyperechogennými Cooperovými väzmi, ako aj hyperechogennými lineárnymi inklúziami v tukovom tkanive a v obraze vonkajšieho obrysu mliečnych kanálikov.

Mliečna žľaza počas tehotenstva a laktácie. Koža sa vizualizuje ako tenká hyperechoická línia s hrúbkou 0,5-2,0 mm. Takmer celý obraz žľazy pozostáva z hrubozrnného hyperechoického žľazového tkaniva (hypoechoický tuk je vytlačený na perifériu). V neskorších štádiách tehotenstva a počas laktácie sú hypoechoické mliečne kanáliky s priemerom viac ako 2,0 mm dobre diferencované na pozadí hyperechoického žľazového tkaniva.