Ultrazvukové príznaky periférneho arteriálneho ochorenia

Farebná duplexná sonografia v diagnostike periférnych arteriálnych ochorení

Periférna arteriálna okluzívna choroba (PAOD)

Periférne arteriálne okluzívne ochorenie spôsobené aterosklerózou je najčastejším ochorením artérií končatín (95 %). Farebná duplexná sonografia sa môže použiť na skríning pacientov s klinickým podozrením na periférne arteriálne okluzívne ochorenie a na kontrolu po chirurgickej liečbe. Približne 10 % populácie má poruchy periférneho obehu, z ktorých 10 % má postihnuté artérie hornej končatiny a 90 % dolnej končatiny (35 % panvy, 55 % nôh). Časté sú viacúrovňové a bilaterálne ochorenie. Najskorším ultrazvukovým príznakom klinicky skrytej aterosklerózy je zhrubnutie intimy a mediálneho tkaniva. Okluzívne ochorenie sa prejavuje aj zmenami steny v B-móde (zúženie lúmenu, mäkké alebo tvrdé plaky) a zmenami turbulencie a prietoku krvi vo farebnom móde. Primárnymi nástrojmi na kvantifikáciu stenózy sú spektrálna analýza a stanovenie pomeru maximálnej systolickej rýchlosti.

Štádiá chronickej okluzívnej periférnej arteriálnej choroby

• Štádium I: stenóza alebo oklúzia bez klinických príznakov
• Štádium IIa: intermitentná klaudikácia, bezbolestná vzdialenosť viac ako 200 m
• Štádium IIb: intermitentná klaudikácia, bezbolestná chôdza menej ako 200 m
• Štádium III: bolesť v pokoji
• Štádium IVa: ischémia s trofickými poruchami a nekrózou
• Štádium IV b: ischémia, gangréna

Lerichov syndróm

Špecifickou formou periférneho arteriálneho okluzívneho ochorenia je Lericheov syndróm, čo je chronická trombózaaortálna bifurkácia s bilaterálnou absenciou pulzácie stehennej kosti. Na kompenzáciu oklúzie sa vyvíja rozsiahla kolaterálna sieť, ktorá sa zvyčajne objaví náhodne u pacientov vyšetrovaných na intermitentnú klaudikáciu alebo erektilnú dysfunkciu. Treba poznamenať, že zníženie periférneho odporu vedie k bifázickým vlnám v dolnej epigastrickej artérii, ktorá slúži ako kolaterál.

Pravé aneuryzmy, pseudoaneuryzmy, disekujúce aneuryzmy

Kľúčovými aspektmi pri stanovení diagnózy aneuryzmy sú určenie rozsahu lézie, posúdenie prekrveného lúmenu (tromby sú potenciálnymi zdrojmi emolitídy) a identifikácia disekcie cievnej steny. Skutočná aneuryzma je rozšírenie všetkých vrstiev cievnej steny. Najčastejšie sa vyskytuje v popliteálnej artérii a môže byť jednoduchá alebo viacnásobná.

Falošná aneuryzma alebo pseudoaneuryzma sa často vyskytuje iatrogénne počas arteriálnej punkcie, v tomto prípade v distálnom segmente vonkajšej iliakálnej artérie. Môže sa tiež vyvinúť v miestach stehov po cievnych operáciách. Hlavnými komplikáciami pseudoaneuryziem sú ruptúry a kompresia susedných nervov. Aneuryzmatický útvar obsahuje perivaskulárny hematóm komunikujúci s lúmenom cievy. Farebná duplexná sonografia zvyčajne odhaľuje rovnomerný bilaterálny prietok krvi v krčku aneuryzmy. Ako formu liečby môže špecialista vyvolať trombózu perfundovaného hematómu kompresiou pod kontrolou farebnej duplexnej sonografie. Kontraindikácie zahŕňajú prítomnosť aneuryziem pozdĺž pupočného väzu, aneuryzmy s priemerom väčším ako 7 cm a ischémiu končatín. Podobné výsledky možno dosiahnuť pri cievnej kompresii pomocou pneumatického zariadenia (FempStop). Výskyt spontánnej trombózy pseudoaneuryziem je približne 30 – 58 %.

Arteriovenózne malformácie (AVM)

AVM môžu byť vrodené alebo získané, napríklad v dôsledku punkcie (arteriovenózna fistula) alebo traumy cievy (0,7 % srdcových katetrizácií). AVM je abnormálne spojenie medzi vysokotlakovým arteriálnym systémom a nízkotlakovým žilovým systémom. To má za následok charakteristické poruchy prietoku a spektrálne zmeny v artérii, proximálne aj distálne od fistuly, ako aj na jej venóznej strane. So znížením periférneho odporu v dôsledku posunu krvi sa spektrum stáva bifázickým proximálne od fistuly a trifázickým ďalej. Arteriálny prítok do venóznej časti spôsobuje turbulenciu a arteriálnu pulzáciu, ktoré je možné vizualizovať. Významný posun predstavuje potenciálne riziko preťaženia srdcového objemu.

Syndrómy arteriálnej kompresie

Syndrómy arteriálnej kompresie sú výsledkom pretrvávajúceho alebo prechodného (napr. pri zmenách polohy tela) zúženia neurovaskulárnych štruktúr z mnohých príčin, čo vedie k perfúznemu deficitu distálneho cievneho riečiska. Kompresia cievneho segmentu vedie k intimálnym léziám predisponujúcim k stenóze, trombóze a embólii. Hlavnými syndrómami arteriálnej kompresie hornej končatiny sú syndrómy vstupu a výstupu hrudnej tepny. Hlavným prejavom v dolnej končatine je syndróm popliteálneho praskania. Kontrakcia lýtkových svalov narúša spojenie medzi popliteálnou tepnou a strednou hlavou lýtkového svalu, čo spôsobuje kompresiu tepny. To je príčinou približne 40 % prípadov intermitentnej klaudikácie, ku ktorej dochádza pred 30. rokom života. Farebná duplexná sonografia dokáže určiť zmeny prietoku krvi počas fyzickej aktivity a anatomické vzťahy ciev a svalov.

Kontrola po bypassovej anastomóze

Farebná duplexná sonografia umožňuje vyhodnotiť úspešnosť bypassovej anastomózy a odhaliť možné komplikácie, ako je restenóza a oklúzia bypassovej cievy, v skorom štádiu. Na zistenie porúch prietoku krvi je potrebné vyhodnotiť proximálnu a distálnu anastomózu cievy. Maximálna rýchlosť prietoku krvi by sa mala merať v troch bodoch. Echogénne stenyCievna protéza alebo stent a akustické tieňovanie spôsobené materiálom stentu by sa nemalo zamieňať s plakom alebo restenózou.

Spoje cievy so stentom a anastomické stehy sú oblasti náchylné na restenózu.

Ak spektrum vykazuje nízku amplitúdu, výraznú pulzáciu a ostrú zložku spätného prietoku krvi, je veľmi pravdepodobné, že ide o oklúziu. Oklúzia spoločnej femorálnej artérie sa prejavuje prerušením farebného prietoku krvi a absenciou spektrálnych signálov z nej bezprostredne pred bypassovou anastomózou.

Sledovanie po perkutánnej angioplastike

Následné vyšetrenie po úspešnej perkutánnej transluminálnej angioplastike ukazuje významný nárast maximálnej systolickej rýchlosti pri normálnom neskorom diastolickom prietoku. K vyplneniu spektrálneho okna dochádza preto, lebo vyšetrenie bolo vykonané krátko po operácii a ešte neuplynul dostatočný čas na zjemnenie intimy, čo má za následok pretrvávajúci turbulentný prietok.

Kritériá pre bypassovú stenózu

• Maximálna systolická rýchlosť < 45 cm/s
• Maximálna systolická rýchlosť > 250 cm/s
• Zmeny v pomere maximálnej systolickej rýchlosti väčšie ako 2,5 (najspoľahlivejší parameter pre stenózy > 50 %)

Príčiny restenózy

• Akútna trombóza
• Disekcia cievy po angioplastike v dôsledku ruptúry intima-media
• Nedostatočne roztiahnutý stent
• Nerovnomernosť spojenia obtokovej cievy alebo stentu s hlavnou cievou
• Myointimálna hyperplázia
• Progresia základného ochorenia
• Infekcia

Vyhodnotenie fistúl pre hemodialýzu

Na vyhodnotenie arteriovenóznych fistúl z hľadiska hemodialýzy sa používajú vysokofrekvenčné lineárne prevodníky (7,5 MHz). Vzhľadom na ťažkosti s koreláciou údajov farebnej duplexnej sonografie s anatomickými štruktúrami by sa vyšetrenie malo vykonať v spolupráci s dialyzovaným lekárom alebo chirurgom. Nasledujúci protokol sa neodporúča:

1. Pri vyšetrení aferentnej artérie vždy začnite brachiálnou artériou, ktorá sa zvyčajne zobrazuje v priečnom reze. Spektrum by malo ukazovať plochý obrazec s nízkym odporom a jasným diastolickým prietokom. Ak sa tak nestane, treba mať podozrenie, že krv nemá voľný prístup k fistule a prietok krvi je znížený v dôsledku stenózy.
2. V aferentnej artérii by sa malo odobrať niekoľko duplexných objemov (najmenej tri, najlepšie šesť). Najlepšie sa to robí na brachiálnej artérii niekoľko centimetrov nad lakťovým kĺbom. Tieto merania sú potrebné na monitorovanie aj na všeobecné posúdenie. Objem prietoku krvi menší ako 300 ml/min s Cimino fistulou alebo menší ako 550 ml/min s katétrom Gore-Tex naznačuje insuficienciu. V súlade s tým sú nižšie hodnoty pre „normálne“ fistuly 600 a 800 ml/min.
3. Aferentná artéria sa vyšetruje pozdĺž svojho priebehu na prítomnosť známok stenózy (zvýšený prietok krvi a turbulencia). Neexistujú žiadne rýchlostné limity, ktoré by mohli potvrdiť stenózu. Stenóza sa definuje meraním zmenšenia prierezu cievy v porovnaní s normálnymi prestenotickými a poststenotickými segmentmi v B-móde. To platí aj pre stenózy venóznej časti fistuly. Žila by sa mala vyšetriť „plávajúcim“ prevodníkom s veľmi ľahkým tlakom, pretože akákoľvek kompresia spôsobuje významné artefakty. Prístupová žila sa vyšetruje, rovnako ako centrálne žily, na stenózu, aneuryzmu, perivaskulárny hematóm alebo čiastočnú trombózu. Rovnako ako pri digitálnej subtrakčnej angiografii je kvantitatívne hodnotenie stenóz ťažké kvôli nedostatku informácií o normálnom stave šírky lúmenu prístupovej žily. Stenóza sa zvyčajne nachádza v nasledujúcich oblastiach:
   • oblasť anastomózy medzi tepnou a drenážnou žilou
   • oblasť, z ktorej zvyčajne prichádza prístup
   • centrálne žily (napr. po zavedení centrálneho venózneho katétra do podkľúčnej alebo vnútornej jugulárnej žily)
   • pri fistule Gore-Tex: distálna anastomóza medzi fistulou a drenážnou žilou.

Kritické hodnotenie

Klinický význam neinvazívnej farebnej duplexnej sonografie a MRA sa zvýšil vďaka absencii ionizujúceho žiarenia, najmä pri častých kontrolných vyšetreniach, a vďaka ich výhodám u pacientov s alergiou na kontrastnú látku, zlyhaním obličiek alebo adenómami štítnej žľazy.

Zatiaľ čo digitálna subtrakčná angiografia je invazívna technika používaná iba na topografické mapovanie, farebná duplexná sonografia môže poskytnúť ďalšie diagnostické informácie o stenotických léziách, funkčných parametroch a reakcii okolitých tkanív. Dokáže tiež identifikovať tromby v aneuryzmách. V rukách skúseného špecialistu je farebná duplexná sonografia vysoko kvalitnou, neinvazívnou technikou na vyšetrenie periférnych ciev.

Nevýhody farebnej duplexnej sonografie, ako je obmedzená vizualizácia ciev nachádzajúcich sa v hĺbke alebo skrytých kalcifikáciami, sa výrazne znížili zavedením ultrazvukových kontrastných látok.

Panoramatická zobrazovacia technika SieScape v kombinácii s výkonovým Dopplerom výrazne zlepšuje dokumentáciu patologických zmien postihujúcich dlhý segment cievy. Kombinácia týchto techník dokáže poskytnúť topografický obraz cievnych zmien až do dĺžky 60 cm.

Farebná duplexná sonografia často zohráva obmedzenú úlohu pri štúdiu ciev dolných končatín, najmä ciev malého kalibru, s viacerými plakmi a pomalým prietokom krvi v dôsledku viacúrovňových lézií. Digitálna subtrakčná angiografia v takýchto prípadoch zostáva metódou voľby pri diagnostike arteriálnych ochorení pod kolenným kĺbom.

Okrem farebnej duplexnej sonografie patria medzi alternatívy k digitálnej subtrakčnej angiografii aj magnetická rezonancia s kontrastom gadolínia a fázovo kontrastná magnetická rezonancia periférnych ciev. CT angiografia nehrá hlavnú úlohu pri vyšetrení periférnych ciev kvôli artefaktom z kalcifikovaných plakov, potrebe vysokých dávok intravenóznych kontrastných látok a vysokej radiačnej expozícii počas dlhodobého vyšetrenia. Lepšie sa používa na detekciu aneuryziem v centrálnych cievach.

Vyhodnotenie fistúl pre hemodialýzu

Farebná duplexná sonografia je v mnohých ohľadoch lepšia ako angiografia. Vďaka svojej schopnosti merať prietok krvi dokáže farebná duplexná sonografia identifikovať etiologickú príčinu, ako je napríklad zúženie lúmenu v dôsledku kompresie hematómom. Farebná duplexná sonografia tiež umožňuje následné vyšetrenia. Ak je známy prietok krvi, význam stenózy sa dá posúdiť ľahšie ako pri angiografii. Preto sa pri stredne ťažkej až ťažkej stenóze môže použiť prístup „sleduj a čakaj“, ak sa prietok krvi fistulou považuje za uspokojivý.

Počiatočné prospektívne a randomizované štúdie ukázali, že pravidelné CDS štúdie v 6-mesačných intervaloch s profylaktickou dilatáciou stenóz väčšou ako 50 % významne predlžujú užitočnosť hemodialyzačného prístupu a znižujú náklady.