Ultrazvukové príznaky abnormalít maternice

Patológia myometria

V súčasnosti, vzhľadom na rozsiahle zavedenie transvaginálneho ultrazvuku do klinickej praxe, diagnostika patologických zmien v myometriu nepredstavuje významné ťažkosti. Informačný obsah ultrazvukovej diagnostiky pri rôznych patológiách myometria však nie je rovnaký.

Ultrazvukové vyšetrenie je najinformatívnejšou metódou diagnostiky maternicových myómov. Transabdominálny ultrazvuk pred hysteroskopiou sa používa na určenie polohy a veľkosti myómových uzlín. Avšak iba vysoké rozlíšenie transvaginálnych senzorov umožňuje detailnejšie štúdium veľkosti, polohy a štruktúry myómových uzlín a identifikáciu veľmi malých uzlín, najmä u obéznych pacientok. Transvaginálne vyšetrenie je po laparoskopii a hysteroskopii vedúcou metódou diagnostiky intermuskulárnych uzlín v subseróznej a submukóznej lokalizácii myómových uzlín. Presnosť určenia submukóznych a intersticiálnych uzlín s centripetálnym (smerom do dutiny maternice) rastom je 95,7 %.

Ultrazvukové kritériá pre maternicové myómy: zväčšenie veľkosti a kontúr maternice, výskyt okrúhlych útvarov so zvýšenou zvukovou vodivosťou v myometriu alebo dutine maternice.

Existujú akustické kritériá pre dystrofickú transformáciu myomatóznych uzlín maternice detekovaných transabdominálnym ultrazvukom:

1. Oblasti so zvýšenou echogenicitou bez jasných hraníc.
2. Anechoické cystické inklúzie.
3. Fenomén akustického zosilnenia pozdĺž obvodu uzla.

AN Strižakov a AI Davydov (1997) počas transvaginálneho ultrazvukového vyšetrenia identifikovali histologicky overené ultrazvukové znaky proliferujúceho myómu maternice: prítomnosť echonegatívnych oblastí v kombinácii s fragmentmi nádoru so strednou echogenicitou. Podľa autorov sa pomer cystických a denzných zložiek myómu mení v závislosti od stupňa expresie proliferatívnych procesov.

Pri ultrazvukovej diagnostike submukóznych alebo intermuskulárnych myómov maternice s centripetálnym rastom je potrebné venovať osobitnú pozornosť stavu stredovej štruktúry maternice (stupeň deformácie M-echa). Pri ultrazvuku sa submukózne myómové uzliny vizualizujú ako okrúhle alebo vajcovité útvary s hladkými kontúrami a strednou echogenicitou, umiestnené v rozšírenej dutine maternice. Spravidla iba veľké submukózne uzliny menia tvar dutiny maternice. Pri malých veľkostiach nádoru sa zaznamenáva iba zväčšenie predozadnej veľkosti M-echa.

Pri centripetálnom raste intersticiálneho uzla sa vždy určuje deformovaná dutina maternice s hladkými kontúrami (bez ohľadu na veľkosť uzla). V tomto prípade sa akustické znaky myómu vizualizujú ako v blízkosti konkávneho povrchu dutiny maternice a M-echa, tak aj v susednom myometriu.

Vzhľadom na to, že presnosť diagnostiky submukóznych a intermuskulárnych myómov maternice s centripetálnym rastom sa zvyšuje na pozadí krvácania z maternice (krv nahromadená v dutine maternice pôsobí ako druh prirodzeného kontrastu), v posledných rokoch sa hydrosonografia široko používa pri tejto patológii. Zavedenie kontrastnej látky do dutiny maternice umožňuje presnejšie určiť veľkosť útvaru, priestorový vzťah nádoru k stenám dutiny maternice a závažnosť intermuskulárnej zložky myomatózneho uzla.

Vnútromaternicový ultrazvuk

Presnosť ultrazvukovej diagnostiky submukóznych myómov maternice sa v budúcnosti výrazne zvýši so zavedením intrauterinného ultrazvuku do praxe. Vykonáva sa pomocou špeciálnych senzorov s rozšírenou dutinou maternice, čo je obzvlášť dôležité, pretože podmienky metódy sa čo najviac približujú podmienkam pri transcervikálnej resekcii myómových uzlín. Táto metóda dokáže poskytnúť najcennejšie informácie o veľkosti intramurálnej zložky submukóznej uzliny ešte pred operáciou.

Objektívnejšie informácie o maternicových myómoch možno získať pomocou trojrozmerného ultrazvuku, ktorý sa čoraz viac používa v gynekológii.

Na posúdenie periférnej hemodynamiky u pacientok s myómom maternice a stupňa vaskularizácie myomatóznych uzlín sa používajú Dopplerovské vyšetrenia a farebné Dopplerovské mapovanie. Pri myóme maternice sa preukázal spoľahlivý pokles cievneho odporu v maternicových artériách, čo naznačuje zvýšenie prietoku krvi v tepne. Pokles indexu odporu v cievach myomatóznej uzliny je charakteristický pre jej nekrózu, sekundárnu degeneráciu a zápalové procesy. Farebné Dopplerovské mapovanie umožňuje detekciu myomatóznych uzlín s výraznou vaskularizáciou, čo podľa Friedmana a kol. (1987) koreluje s účinnosťou liečby analógmi gonadotropín uvoľňujúceho hormónu (GnRH).

V posledných rokoch sa pri diagnostike adenomyózy prikladá veľký význam vysoko informatívnym inštrumentálnym metódam vyšetrenia vrátane ultrazvukového skenovania. Zároveň iba transvaginálny ultrazvuk umožňuje vysoký stupeň presnosti pri diagnostikovaní endometriózneho poškodenia svalovej vrstvy maternice.

Boli vyvinuté patognomonické akustické kritériá vnútornej endometriózy: zväčšenie maternice (hlavne v dôsledku predozadnej veľkosti) s asymetrickým zhrubnutím prednej a zadnej steny, zaoblený tvar maternice, výskyt abnormálnych cystických dutín v myometriu, heterogenita echogénnej štruktúry myometria, nejasná hranica medzi endometriom a myometriom atď. Podľa rôznych autorov však presnosť diagnostiky adenomyózy pomocou transvaginálneho ultrazvuku nepresahuje 62 – 86 %. To sa vysvetľuje skutočnosťou, že ani pri transvaginálnej adenomyóze nie je vždy možné rozlíšiť endometrioidné dutiny v myometriu od falošných echo signálov (napríklad rozšírené cievy pri chronickej endometritíde), zväčšenie predozadnej veľkosti maternice pri adenomyóze od iných patologických stavov maternice (napríklad maternicové myómy) atď. Treba zdôrazniť, že detekcia skutočných endometrioidných dutín (cystické dutiny nepravidelného tvaru, obklopené tenkou echopozitívnou čiarou) je spravidla možná iba pri II-III stupňoch prevalencie patologického procesu podľa klasifikácie B. I. Železnova a A. N. Strižakova (1985).

Diagnóza nodulárnej formy ochorenia je menej komplikovaná. Použitie vysokofrekvenčných transvaginálnych senzorov umožňuje jasné rozlíšenie adenomyóznych uzlín a myómu maternice. Hlavným akustickým kritériom pre adenomyózne uzly je absencia okolitej kapsuly spojivového tkaniva, ktorá je charakteristická pre intersticiálny myóm maternice.

Farebné Dopplerovské mapovanie pomáha pri diferenciálnej diagnostike nodulárnej formy adenomyózy a malých maternicových myómov: uzliny adenomyózy sú vizualizované jasnejšie a jasnejšie ako myómy, ktoré sa na rozdiel od adenomyózy vyznačujú okolitým jasným farebným okrajom, ktorý predstavuje odraz ultrazvukovej vlny od kapsuly spojivového tkaniva.

Patológia endometria

Ultrazvukový obraz endometriálnych polypov závisí od ich počtu, veľkosti, umiestnenia a tvaru. Polypy sa vizualizujú vo vnútri rozšírenej dutiny maternice ako okrúhle alebo vajcovité útvary, zvyčajne s hladkými kontúrami. Na rozdiel od submukóznych myomatóznych uzlín sa endometriálne polypy vyznačujú nižšou echogenicitou. Spravidla nemenia tvar maternice (s výnimkou veľkých polypov).

Endometriálne polypy sa ľahšie diagnostikujú pri krvácaní z maternice, v takom prípade je polyp dobre kontrastný a jasne viditeľný, pretože sa nespája so stenami maternice a endometria.

Použitie kontrastnej látky počas transvaginálneho ultrazvuku výrazne uľahčuje diagnostiku polypov endometria. Naše nahromadené skúsenosti s hydrosonografiou ukazujú vysoký informatívny obsah tejto metódy v diferenciálnej diagnostike rôznych typov intrauterinnej patológie. Endometriálne polypy jasne vynikajú na pozadí kontrastnej tekutiny.

Najpresnejšími metódami diagnostiky hyperplastických procesov a rakoviny endometria sú hysteroskopia a histologické vyšetrenie sterov zo sliznice dutiny maternice. Vzhľadom na vysoký informačný obsah a minimálnu invazívnosť transvaginálneho ultrazvuku sa mu však pripisuje dôležitá úloha pri hromadnom vyšetrení žien (najmä v postmenopauze a na pozadí hormonálnej substitučnej terapie), ako aj pri diferenciálnej diagnostike rôznych patologických stavov sliznice dutiny maternice sprevádzaných krvácaním z maternice.

Diagnóza hyperplázie endometria ultrazvukom je založená na detekcii zväčšeného stredného M-echa so zvýšenou akustickou hustotou v predozadnej veľkosti. Štruktúra hyperplastického endometria môže byť buď homogénna, alebo s echonegatívnymi inklúziami (ťažko rozlíšiteľná od endometriálnych polypov). Bol opísaný aj druhý typ hyperplázie endometria, pri ktorom hyperechoické hladké zhrubnuté kontúry endometria na echograme obmedzujú hypoechoickú homogénnu zónu.

Transvaginálny ultrazvuk má veľký význam pri vyšetrení postmenopauzálnych pacientok, aby sa zabránilo malígnej transformácii endometria. Podľa mnohých štúdií riziková skupina medzi postmenopauzálnymi pacientkami zahŕňa ženy, ktoré vykazujú zväčšenie predozadnej veľkosti stredovej štruktúry maternice so zvýšenou echogenicitou počas ultrazvuku.

Doteraz neexistujú jasné kritériá pre patológiu endometria u asymptomatických postmenopauzálnych pacientok; podľa rôznych autorov sa horná hranica hrúbky endometria pohybuje od 5 do 10 mm. Zároveň sa pri akýchkoľvek príznakoch u postmenopauzálnych žien za kritérium patologických zmien endometria považuje hrúbka endometria 4 mm alebo viac. Na druhej strane sa autori domnievajú, že veľmi tenké endometrium, ktoré sa nedá merať ultrazvukom, čo je typické aj pre postmenopauzálne pacientky, nevylučuje patológiu endometria. Hromadenie tekutiny v dutine maternice zistené opakovaným ultrazvukom by malo byť alarmujúce; v tomto prípade je potrebná ďalšia invazívna diagnostika. Podľa Timmermana a Vergota (1997), ak všetky pacientky s takouto hraničnou hrúbkou endometria podstúpia ďalšiu invazívnu diagnostiku (hysteroskopia, samostatná diagnostická kyretáž), počet chirurgických zákrokov sa môže znížiť o 50 %.

Rakovina endometria

Možnosti ultrazvukovej diagnostiky rakoviny endometria sú obmedzené, pretože podľa väčšiny výskumníkov nemá malígna transformácia endometria žiadne špecifické echografické znaky. Sľubné štúdie o použití farebného Dopplerovho mapovania v diagnostike rakoviny endometria nenašli dostatočné potvrdenie. Na zvýšenie diagnostických možností transvaginálneho ultrazvuku za účelom diferenciálnej diagnostiky medzi polypom, myomatóznym uzlom a zhrubnutím endometria (hyperplázia alebo rakovina) sa odporúča hydrosonografia.

Predpokladá sa, že na rozdiel od transabdominálneho ultrazvuku možno transvaginálne vyšetrenie použiť na určenie štádia ochorenia na základe hĺbky invázie myometria:

• Štádium Ia - nie sú žiadne ultrazvukové príznaky invázie myometria.
• Štádium Ib - invázia myometria viac ako 50%. V tomto prípade je priemer endometriálnej echa viac ako 50% predozadnej veľkosti maternice.
• Štádium II - nádor sa rozširuje až na krčok maternice. Medzi endometriálnou ozvenou a cervikálnym kanálom nie je jasná deliaca čiara.

Treba zdôrazniť, že hlavnou úlohou transvaginálneho ultrazvuku pri detekcii rakoviny endometria je skríning vysoko rizikových pacientok: postmenopauzálnych žien s anamnézou (rodinnou anamnézou) rakoviny prsníka, vaječníkov a maternice. Ak sa zistí zhrubnutie endometria alebo nejasný ultrazvukový obraz, vykonáva sa invazívna diagnostika. Zvláštnou vysoko rizikovou skupinou sú postmenopauzálne ženy s rakovinou prsníka užívajúce tamoxifén. Bolo dokázané, že majú vyššiu pravdepodobnosť vzniku hyperplázie endometria, polypov a rakoviny endometria.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Komplikácie v tehotenstve

Ultrazvuk umožňuje včasnú detekciu väčšiny komplikácií v ich predklinickom štádiu. Pri prítomnosti príznakov ochorenia umožňuje ultrazvuk včasný výber optimálnej liečebnej taktiky a určenie indikácií pre hysteroskopiu.

Jednou z najčastejších komplikácií prvého trimestra tehotenstva je ukončenie tehotenstva. Rôzne štádiá potratu majú charakteristický echografický obraz.

Ultrazvukový obraz neúplného potratu závisí od gestačného veku a počtu častí vajíčka uvoľnených z maternice. Veľkosť maternice pri neúplnom potrate je menšia ako očakávaný gestačný vek. Dutina maternice obsahuje mnoho samostatných, nepravidelne tvarovaných útvarov s rôznou echogenicitou, zatiaľ čo vajíčko má sploštený tvar. Echogram sa často podobá ultrazvukovému obrazu nevyvíjajúceho sa tehotenstva alebo počiatočnej forme hydatidového znamienka. Pri úplnom potrate nie je dutina maternice zvyčajne rozšírená, endometrium je relatívne tenké a rovnomerné.

Najčastejším ultrazvukovým obrazom nevyvíjajúceho sa tehotenstva je anembryónia alebo prázdne vajíčko, teda absencia embrya v dutine vajíčka, s rozmermi viac ako 24 mm pri transabdominálnom a viac ako 16 mm pri transvaginálnom ultrazvuku. Napriek absencii embrya sa veľkosť vajíčka a maternice môže zväčšovať až do 10. – 12. týždňa tehotenstva, po ktorom sa ich rast zvyčajne zastaví a objavia sa klinické príznaky potratu. Výskum Kurjaka a kol. (1991) ukázal, že v niektorých prípadoch farebné Dopplerovské mapovanie ukazuje vaskularizáciu prázdnych vajíčok, ktorej stupeň závisí od aktivity trofoblastu. Autori sa domnievajú, že závažnosť vaskularizácie možno použiť na predpovedanie, v ktorých prípadoch tejto patológie existuje riziko vzniku hydatidiformného molu.

Diagnóza nevyvíjajúceho sa tehotenstva sa tiež stanovuje ultrazvukom v prípade absencie srdcových tepov u embrya, ktorého dĺžka presahuje 6 mm. Farebné Dopplerovské mapovanie je pri tejto patológii veľkou pomocou. V prípade nedávneho úmrtia plodu má vajíčko a embryo normálny tvar a veľkosť a nemusia sa vyskytnúť žiadne klinické príznaky hrozby ukončenia tehotenstva. Ak je mŕtve embryo v maternici dlhší čas, ultrazvuk odhalí výrazné zmeny v štruktúre vajíčka a vizualizácia embrya zvyčajne nie je možná.

Ultrazvuk je najpresnejšou metódou na diagnostikovanie hydatidového znamienka. Diagnóza je založená na detekcii viacerých ozvenových signálov v dutine maternice, čím sa vytvára obraz „snehovej búrky“. Čím dlhšie je tehotenstvo, tým presnejšia je diagnóza, čo je spôsobené zväčšením veľkosti bublín (obraz sa stáva výraznejším).

Ultrazvuková diagnostika čiastočnej hydatiformnej moly počas tehotenstva dlhšieho ako 12 týždňov tiež nie je náročná, ak sa plod vyvíja normálne. Pri menších zmenách choriónu a/alebo závažnej degenerácii plodu je detekcia tejto patológie často náročná. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s myómom maternice so sekundárnymi zmenami v myomatóznych uzlinách (edém, nekróza). Ťažkosti v diferenciálnej diagnostike hydatiformnej moly s nevyvíjajúcim sa tehotenstvom s významnými regresívnymi zmenami sú možné.

Ultrazvukovým kritériom pre inváziu trofoblastov počas transvaginálneho ultrazvuku je výskyt fokálnych echogénnych oblastí v myometriu, ktoré môžu byť obklopené ešte echogénnejším tkanivom trofoblastov.

Transvaginálna farebná Dopplerova sonografia poskytuje cenné informácie v diagnostike trofoblastového ochorenia (invazívny hydatidiformný mol a choriokarcinóm). Identifikácia oblastí zvýšenej vaskularizácie v myometriu (rozšírené špirálové tepny a novovytvorené cievy vyživujúce nádor) pomocou farebnej Dopplerovej sonografie umožňuje diagnostikovať túto patológiu v skoršom štádiu. V tomto prípade uteroplacentárne cievy odrážajú ultrazvuk horšie ako v normálnom tehotenstve. Farebná Dopplerova sonografia tiež pomáha v diferenciálnej diagnostike gestačného trofoblastového ochorenia so zvyškovým vajíčkom po potrate a patológie endometria.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Malformácie maternice

Pred vykonaním hysteroskopie je mimoriadne dôležité identifikovať malformácie maternice. Echografická diagnostika malformácií maternice predstavuje určité ťažkosti a informačný obsah tejto metódy pri identifikácii konkrétnej patológie je nízky.

Diagnostika dvojrohej maternice a jej duplikácie ultrazvukom nie je náročná. Priečna veľkosť maternice prevažuje nad pozdĺžnou; echogramy zobrazujú dve samostatné maternice, spojené v oblasti isthmu alebo mierne vyššie; niekedy je možná vizualizácia dvoch M-ech.

Maternicová priehradka nie je vždy viditeľná a na echograme sa určuje ako tenkostenná štruktúra prebiehajúca v predozadnom smere; vytvára dojem, že maternica sa skladá z dvoch častí. Podľa S. Valdesa a kol. (1984) nie je možné rozlíšiť dvojrohú maternicu od úplnej alebo neúplnej priehradky v dutine maternice. Zároveň Fedele a kol. (1991) opisujú diferenciálne echografické znaky týchto malformácií maternice na určenie taktiky chirurgickej liečby. Počas ultrazvuku sa určujú 3 body: ústia oboch vajíčkovodov a vrchol ich fundusu vyčnievajúci do dutiny maternice. Maternica sa klasifikuje ako dvojrohá alebo dvojitá, ak sa 3. bod nachádza pod očakávanou čiarou medzi ústiami vajíčkovodov alebo nie viac ako 5 mm nad ňou. V takejto situácii nie je možná hysteroskopická korekcia defektu. V prípadoch, keď je tretí bod viac ako 5 mm nad čiarou spájajúcou ústia vajíčkovodov, sa diagnostikuje čiastočná alebo úplná priehradka v dutine maternice; eliminácia takejto vývojovej chyby maternice sa považuje za možnú pomocou hysteroskopie.

Vnútromaternicové zrasty

Možnosti ultrazvuku pri diagnostike vnútromaternicových zrastí sú obmedzené. V niektorých prípadoch sa vizualizujú nepravidelné kontúry endometria; v prítomnosti hematometre sa určuje anechoická formácia vypĺňajúca dutinu maternice.

Pri amenoree sa transvaginálny ultrazvuk môže použiť na stanovenie proliferácie endometria na pozadí stimulácie estrogénmi. To nám umožňuje určiť, ktorá časť dutiny maternice je pokrytá funkčným endometriom, čo uľahčuje liečbu a je veľmi dôležité pri určovaní prognózy. Hydrosonografia nám umožňuje identifikovať jednotlivé intrauterinné zrasty v prípadoch, keď nie je úplná obštrukcia v dolnej časti dutiny maternice.

Komplikácie vnútromaternicovej antikoncepcie

Pri vyberaní vnútromaternicového telieska pod kontrolou hysteroskopie je povinné predbežné ultrazvukové vyšetrenie. Ultrazvukový obraz vytvorený vnútromaternicovým telieskom závisí od tvaru a typu antikoncepcie. Každý typ vnútromaternicového telieska má charakteristický jasný echogénny obraz, ktorý sa môže meniť v závislosti od umiestnenia antikoncepcie v maternici. Optimálne umiestnenie vnútromaternicového telieska je vtedy, keď je jeho distálna časť lokalizovaná v oblasti fundusu a proximálna časť nedosahuje úroveň vnútorného ústia.

V prípade patologického posunutia vnútromaternicového telieska sa jeho proximálna časť vizualizuje v hornej tretine cervikálneho kanála. Najzávažnejšou komplikáciou vnútromaternicovej antikoncepcie je perforácia maternice. Môže byť neúplná (vnútromaternicové teliesko preniká do myometria) alebo úplná (vnútromaternicové teliesko čiastočne alebo úplne presahuje maternicu).

Ak sa v dutine maternice nachádza vnútromaternicové teliesko, môže dôjsť k otehotneniu. V počiatočných štádiách nie je ťažké vnútromaternicové teliesko odhaliť: nachádza sa mimo vajíčka a spravidla v dolnej časti maternice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Popôrodné komplikácie

V diagnostike popôrodných ochorení maternice pred vykonaním hysteroskopie má ultrazvuk prvoradý význam. Ultrazvuk umožňuje dynamické sledovanie popôrodnej involúcie maternice, posúdenie stavu dutiny maternice a stehu na maternici po cisárskom reze, čo má veľký význam pre výber adekvátnej liečebnej taktiky.

Presnosť ultrazvukovej diagnostiky retencie placentárneho tkaniva je takmer 100 %. Diagnóza v prvých dňoch po pôrode sa stanovuje na základe detekcie echogénneho útvaru s nerovnými kontúrami a špongiovitou štruktúrou v rozšírenej dutine maternice. Následne sa zvyšuje echogenita zadržaného placentárneho laloku. Placentárny polyp sa pri transvaginálnom ultrazvuku určuje ako oválny útvar s výraznou hyperechoickou štruktúrou.

Ultrazvukový obraz endometritídy počas transvaginálneho ultrazvuku sa vyznačuje zväčšením predozadnej veľkosti dutiny maternice a akumuláciou štruktúr s rôznou hustotou ozveny v nej. V mnohých pozorovaniach sa na pozadí neroztiahnutej dutiny maternice určujú malé hyperechoické inklúzie a čo je obzvlášť dôležité, pozornosť priťahuje zvýšená echogenicita stien dutiny maternice spôsobená zápalovým procesom.

Hodnotenie stavu stehu maternice po cisárskom reze. Je možné vizualizovať hematómy pod vezikureinálnym záhybom pobrušnice (často nie sú klinicky diagnostikované) a abscesy v oblasti stehu maternice. Rozlišujú sa také ultrazvukové indikátory zápalových zmien v oblasti stehov maternice, ako je znížená echogenetika, výskyt lineárnych štruktúr s výraznou echogenitou, heterogenita štruktúry myometria, zlúčenie jednotlivých odrazov od stehového materiálu do plných čiar atď.

Zlyhanie stehu maternice sa diagnostikuje na základe detekcie defektu vo forme hlbokého trojuholníkového výklenku; je možné určiť zriedenie myometria v oblasti stehu.