Ultrazvukové príznaky kŕčových žíl

Ultrazvuková diagnostika chronickej venóznej insuficiencie a kŕčových žíl

Najčastejšou formou chronickej venóznej insuficiencie sú kŕčové žily. Príčinou ochorenia je zlyhanie chlopňového aparátu povrchových a hlbokých žíl dolných končatín s výskytom patologického venózneho refluxu. Povinným znakom kŕčových žíl sú špecifické zmeny v podkožných žilách dolných končatín: expanzia, vydutie cez kožu a kľukatosť, viditeľné vo vertikálnej polohe a miznúce v horizontálnej polohe. Medzi ďalšie klinické príznaky môže patriť edém, zväčšený objem, cyanóza kože distálnych častí nohy, trofické poruchy kože, najmä dolnej tretiny mediálneho povrchu holene.

Medzitým treba zdôrazniť, že všetky uvedené príznaky sú vlastné aj inej chronickej patológii žilového systému dolných končatín - posttrombotickej chorobe. Rozdiely sa týkajú lokalizácie kŕčových žíl a načasovania výskytu klinických príznakov. Takmer všetci pacienti s kŕčovými žilami najprv vyvinú zmeny v podkožných žilách a až po troch alebo viacerých rokoch ďalšie príznaky ochorenia. Ako ukazujú skúsenosti, v prípade rozvinutého klinického obrazu nie je diagnostika kŕčových žíl náročná. Náročnejšou úlohou je diagnostikovať počiatočné formy ochorenia a jeho atypické prejavy. V takejto situácii sú potrebné špeciálne výskumné metódy, ktoré sú indikované aj v prípadoch, keď chirurg ťažko odpovedá na otázky týkajúce sa patogenetických faktorov, medzi ktorými sú najdôležitejšie: chlopňová insuficiencia hlbokých žíl; retrográdny prietok krvi cez kmene veľkých a malých safénových žíl; venovenózny výtok cez perforujúce žily nohy.

Vyšetrenie sa vykonáva v polohe pacienta v ľahu aj v stoji, bez zvýšenej opory o jednu alebo druhú dolnú končatinu. Všetci pacienti absolvujú posúdenie stavu prietoku krvi vo veľkých a malých safénových žilách, perforujúcich žilách a hlbokých žilách dolných končatín. Na tento účel sa používa B-mód, farebné a energetické mapovacie režimy, spektrálna Dopplerografia s použitím senzorov s frekvenciou 5-13 MHz.

Pri kŕčových žilách nie je stena žily zhrubnutá a je v celom rozsahu rovnaká. Žila sa senzorom ľahko stlačí, vnútorný priemer sa mení pri namáhaní subjektu. Spravidla sa vizualizujú kŕčové podkožné žily.

Vnútri žily nie sú žiadne štruktúry okrem chlopní. Tie sú zvyčajne znázornené dvoma polkruhovými tieňmi, ktoré menia polohu v lúmene žily v závislosti od dýchacích pohybov. Vo vrchole Valsalvovho manévru sa cípy chlopne nezatvárajú a počas ektázie žily dokonca prolabujú.

Objasnenie lokalizácie chlopne urýchľuje jej hľadanie počas chirurgických zákrokov. Okrem toho musí byť chirurgovi poskytnuté informácie nielen o prítomnosti refluxu, ale aj o jeho povahe a rozsahu.

Povrchové žily dolných končatín ďalej opíšeme na príklade veľkej safénovej žily, pretože zmeny prietoku krvi zistené v nej sa úplne zhodujú s údajmi o prietoku krvi získanými počas štúdie malej safénovej žily.

Prietok krvi v kmeni veľkej safény sa za normálnych okolností dá ľahko lokalizovať pozdĺž celej dĺžky žily od ostiálnej chlopne po mediálny malleolus pomocou farebného a zväčšovacieho mapovania.

S využitím týchto režimov vizualizácie prietoku krvi v lúmene žily nie je problém zistiť akýkoľvek reflux cez ostiálnu chlopňu, refluxy pozdĺž celého kmeňa veľkej safény, refluxy z prítokov a perforujúcich žíl.

Použitie režimu B-flow významne zmenilo echografický obraz predtým známych variantov prietoku krvi v systéme veľkej a malej safénovej žily. Ukázalo sa, že normálne veľká saféna pracuje synchrónne so svojimi prítokmi iba v 68 % prípadov. U týchto pacientov sa prietok krvi súčasne pohybuje v kmeni veľkej safénovej žily a vstupuje do nej z jej prítokov.

V 32 % pozorovaní sa prietok krvi pohybuje pozdĺž kmeňa veľkej safénovej žily, ale nevstupuje doň z prítokov. V tejto situácii nedochádza k žiadnemu prietoku krvi v prítokoch veľkej safénovej žily. Ich lúmen je jednoducho prázdny. Prietok krvi sa určuje iba v kmeni veľkej safénovej žily. Po vstupe celého objemu prietoku krvi z kmeňa veľkej safénovej žily do spoločnej femorálnej žily sa kmeň veľkej safénovej žily úplne vyprázdni. Viditeľné sú iba steny cievy a jej anechoický lúmen. Po uvoľnení kmeňa veľkej safénovej žily od prietoku krvi krv synchrónne vstupuje do prázdneho kmeňa žily zo všetkých viditeľných prítokov, čím sa postupne napĺňa lúmen kmeňa veľkej safénovej žily od mediálneho členka až po ostiálnu chlopňu. Súčasne sa veľká safénová žila začína plniť zo žíl chodidla. Navyše sa najprv naplní časť veľkej safénovej žily umiestnenej na holeni a potom proximálnejšie časti kmeňa veľkej safénovej žily.

Ak sa v stehennej časti nachádza prítok alebo prítoky veľkej safény, krv môže naplniť iba určitú časť kmeňa veľkej safény priamo v mieste, kde prítok alebo prítoky vstupujú do hlavného kmeňa žily. Proximálne a distálne od vstupu prítoku alebo prítokov nie je kmeň veľkej safény naplnený prietokom. Tento prítok alebo prítoky, nachádzajúce sa v oblasti stehna, pracujú synchrónne s prítokmi veľkej safény v oblasti lýtka, ale nie s kmeňom žily. Postupne sa prietok krvi z kmeňa veľkej safény v oblasti lýtka dostane do časti kmeňa veľkej safény, ktorá je naplnená prietokom krvi z prítoku v oblasti stehna, potom sa ďalej šíri do ústnej chlopne a celý jej objem súčasne vstupuje do spoločnej stehennej žily. V okamihu, keď celý objem krvi začne prúdiť do spoločnej femorálnej žily, prítoky sa úplne vyprázdnia a ich lúmen sa stane anechoickým. Potom sa všetko stane znova.

Prítoky sú súčasne naplnené krvou (prvá fáza), z ktorej vstupuje do kmeňa veľkej safénovej žily (druhá fáza), kmeň je úplne naplnený (tretia fáza) a celý objem krvi z kmeňa veľkej safénovej žily súčasne vstupuje do spoločnej femorálnej žily (štvrtá fáza).

Úloha prítokov veľkej safénovej žily pri vzniku kŕčových žíl je veľmi významná. Povaha prietoku krvi v kmeni veľkej safénovej žily závisí od uhla vstupu prítoku do kmeňa veľkej safénovej žily. Čím menší je uhol (vo vzťahu k antegrádnemu smeru prietoku krvi v kmeni veľkej safénovej žily), ktorý vzniká pri vstupe prítoku do kmeňa veľkej safénovej žily, tým viac sa smer oboch tokov krvi zhoduje a na sútoku prítoku a kmeňa žily nevznikajú turbulentné prúdy. Toto sa pozorovalo v prípadoch, keď uhol vstupu prítoku do kmeňa žily nepresahoval 70°. Ak je uhol medzi prítokom a kmeňom veľkej safénovej žily dostatočne veľký a presahuje 70°, potom sa v kmeni veľkej safénovej žily objavuje turbulentný prietok krvi, ktorý sa nemôže preraziť smerom nahor v proximálnom smere. Prietok krvi v kmeni veľkej safénovej žily sa rozdvojuje a pred rozdvojenou časťou je jasne viditeľný turbulentný prietok krvi.

Vývoj kŕčových žíl možno predpovedať už v predklinickom štádiu ochorenia. Hlavným faktorom tu nie je primárna chlopňová insuficiencia, ale smer prietoku krvi v prítokoch systémov veľkých a malých safénových žíl pri zlúčení s hlavným prietokom krvi v kmeňoch veľkých a malých safénových žíl.

Úloha perforujúcich žíl pri výskyte horizontálneho refluxu bola plne dokázaná. Ultrazvukové vyšetrenia umožňujú vizualizáciu perforujúcich žíl s priemerom 1,5-2,3 mm. Pri takýchto rozmeroch je perforujúca žila ľahko detekovateľná doplnením vyšetrenia v B-móde o farebný Doppler alebo EDC režim.

U pacientov s kŕčovými žilami je vhodné vykonať ultrazvukové vyšetrenie perforujúcich žíl dolných končatín spolu s cievnym chirurgom. Toto sa zvyčajne vykonáva deň pred operáciou. Prítomnosť cievneho chirurga v miestnosti ultrazvukovej diagnostiky má dôležitý účel - vyhľadávanie kĺbov a maskovanie zlyhania perforujúcich žíl. Okrem identifikácie perforujúcich žíl dostáva cievny chirurg kompletné informácie o stave celého systému povrchových a hlbokých žíl dolných končatín s lokalizáciou veno-venóznych výtokov a priechodnosťou žíl vo všetkých častiach dolných končatín, bedrovej a dolnej dutej žile.

Nedostatočnosť perforátorov s priemerom 1,5-2 mm a viac sa dá ľahko zistiť pomocou farebného mapovania doplneného spektrálnym Dopplerom. Čo sa týka perforátorov s priemerom 1 mm a menej, aj tu vznikajú pri týchto ultrazvukových metódach určité ťažkosti, pokiaľ ide o detekciu nedostatočnosti perforujúcich žíl. V perforujúcej žile s priemerom 0,5 mm je už ťažké určiť smer prietoku krvi a čo je najdôležitejšie, stanoviť nedostatočnosť venóznej cievy tohto priemeru. V perforujúcej žile s priemerom 0,2-0,4 mm je to ešte ťažšie. Pomocou režimu B-flow je v perforujúcej žile celkom jasne viditeľné, ako alebo akým spôsobom sa prietok krvi pohybuje cievou.

Je potrebné mať na pamäti, že uhol sútoku smerov prietoku krvi z perforujúcej žily a prietoku krvi v hlbokej žile dolnej končatiny zohráva dôležitú úlohu pri rozvoji insuficiencie perforujúcej žily. Najčastejšie sa inkompetentné perforátory nachádzajú v prípadoch, keď uhol medzi sútokom antegrádnych smerov prietoku krvi z perforujúcej žily a v hlbokej žile bol väčší ako 70°. Pravdepodobne je uhol sútoku prietoku krvi z perforujúcej a hlbokej žily väčší ako 70° jedným z určujúcich faktorov pri následnom rozvoji insuficiencie perforujúcej žily.

Zhoda smerov prietoku krvi nevedie k tvorbe turbulentných častí prietoku krvi v hlbokej žile v mieste, kde do nej vstupuje perforujúca žila. V týchto prípadoch teda takýto perforátor pri absencii iných predisponujúcich faktorov nestráca svoju konzistenciu.

Povrchové žily môžu plniť krvný obeh asynchrónne s hlbokými žilami. Kmene povrchových žíl sa plnia ako prvé. Nastáva krátkodobý okamih, keď tlak v povrchových žilách prekročí tlak v hlbokých žilách dolných končatín. V dôsledku zvýšenia tlaku v povrchových žilách sa perforujúce žily plnia. V tomto čase majú hlboké žily prázdne kmene bez známok ich plnenia krvou (diastolická fáza „svalovo-žilovej pumpy“). Prúd krvi z perforujúcich žíl vstupuje do prázdnych hlbokých žíl. Súčasne so začiatkom vyprázdňovania perforujúcich žíl sa kmene hlbokých žíl začnú plniť z iných zdrojov. Potom sa stane nasledovné: hlboké žily sa úplne naplnia prietokom krvi a následne okamžite celý objem prietoku krvi z hlbokých žíl dolných končatín vstupuje proximálnym smerom.

Posttromboflebitické ochorenie sa vyvíja v dôsledku akútnej hlbokej žilovej trombózy. Výsledok trombotického procesu závisí od stupňa retrakcie krvnej zrazeniny a spontánnej lýzy trombu. V niektorých prípadoch dochádza k úplnej rekanalizácii, v iných k úplnej obliterácii, v ďalších k čiastočnej obnove priechodnosti ciev. Najčastejšie po trombóze hlavných žíl dochádza k čiastočnej rekanalizácii lúmenu cievy s flebosklerózou a chlopňovou insuficienciou. V dôsledku toho sa v končatine vyvíjajú hrubé hemodynamické poruchy: venózna hypertenzia, patologický prietok krvi do podkožných žíl a ich kŕčových žíl, výrazné zmeny v mikrocirkulačnom systéme. Na základe týchto predpokladov by ultrazvukové vyšetrenie pacienta malo odpovedať na nasledujúce otázky:

1. Sú hlboké žily priechodné?
2. Do akej miery je poškodený aparát hlbokých žilových chlopní?
3. V akom stave sú chlopne povrchových žíl?
4. Kde sa nachádzajú nedostatočné komunikujúce žily?

Posttrombotické poškodenie hlavných žíl má niekoľko základných ultrazvukových znakov. Organická avalvulácia postihnutého venózneho segmentu neumožňuje vizualizáciu funkčných cípov chlopňového aparátu v ňom. Tie sú úplne zničené alebo priľnuté k stenám žíl. Aseptický zápal vedie k perivaskulárnej reakcii, v dôsledku ktorej sa stena cievy niekoľkonásobne zhrubne v porovnaní s intaktnou. Ultrazvukové vyšetrenie odhalí heterogenitu lúmenu žily v dôsledku prítomnosti trombotických hmôt rôzneho stupňa organizácie. Postihnutý venózny segment sa stáva rigidným a prestáva reagovať na kompresiu.

Štúdia v režimoch CDC a EDC nám umožňuje identifikovať niekoľko typov rekanalizácie venózneho segmentu. Najbežnejší je káblový typ, ktorý sa vyznačuje tým, že v lúmene žily je určených niekoľko kanálov nezávislého prietoku krvi. Menej často dochádza k rekanalizácii podľa jednokanálového typu. V tomto prípade sa kanál s prietokom krvi zvyčajne objavuje pozdĺž prednej a zadnej steny a zaberá od jednej tretiny do polovice lúmenu cievy. Zvyšok lúmenu je vyplnený organizovanými trombotickými masami. Je dôležité, že v zóne okludovanej žily je vizualizovaných veľké množstvo kompenzačných kolaterálov.

Záverom treba zdôrazniť, že využitie moderných ultrazvukových technológií v diagnostike žilových ochorení dolných končatín výrazne rozširuje súčasné chápanie lekárov o patofyziológii a hemodynamike žíl nôh a uľahčuje prechod na adekvátnu voľbu chirurgickej liečby a fyziologicky zdravých metód na korekciu žilovej insuficiencie dolných končatín.

Treba poznamenať, že ultrazvukové vyšetrenie venózneho a arteriálneho systému dolných končatín sa môže zdať neúplné, ak sa nevenuje pozornosť otázkam funkčného štúdia arteriálnej insuficiencie dolných končatín pomocou Dopplerovho ultrazvuku a priamo súvisiacej protetickej a rehabilitačnej starostlivosti, čo bude prebrané v poslednej kapitole.