Úraz: všeobecné informácie

Správna liečba traumatických rán podporuje urýchlené hojenie, minimalizuje riziko infekčných komplikácií a optimalizuje kozmetický výsledok.

[ 1 ]

Fyziológia zranení

Proces hojenia začína bezprostredne po poranení zrážaním krvi a spustením funkcie bielych krviniek; neutrofily a monocyty odstraňujú cudzí materiál (vrátane neživotaschopného tkaniva) a baktérie. Monocyty tiež stimulujú replikáciu fibroblastov a revaskularizáciu. Fibroblasty ukladajú kolagén, zvyčajne začínajúc 48 hodín po poranení a vrcholiac po 7 dňoch. Ukladanie kolagénu je v podstate ukončené do konca prvého mesiaca, ale kolagénové vlákna naberajú na sile pomalšie, pretože je nevyhnutné zosieťovanie medzi vláknami. Pevnosť v ťahu pooperačnej jazvy je do tretieho týždňa iba 20 %, do štvrtého mesiaca 60 % a vrchol dosahuje do konca roka; pevnosť jazvy už nikdy nebude rovnaká ako pred poranením.

Krátko po poranení migrujú epitelové bunky z okrajov rany do jej stredu. Po chirurgickom ošetrení rany (primárne hojenie) vytvárajú epitelové bunky v prvých 24 – 48 hodinách po poranení účinnú ochrannú bariéru pre vodu a baktérie a do 5 dní vytvoria normálnu epidermu. V ranách, ktoré neboli chirurgicky ošetrené (hojenie sekundárnym úmyslom), sa epitelizácia úmerne spomaľuje s veľkosťou defektu.

V koži sú prítomné statické sily, ktoré vznikajú v dôsledku prirodzenej elasticity samotnej kože a pod ňou ležiacich svalov. Keďže jazvové tkanivo je slabšie ako okolitá neporušená koža, tieto sily jazvu naťahujú, čo sa niekedy stáva z kozmetického hľadiska neprijateľným, a to aj po zdanlivo adekvátnom uzavretí rany. Rozšírenie jazvy je obzvlášť pravdepodobné, keď sú napínacie sily kolmé na okraje rany. Túto tendenciu (ktorá určuje pevnosť jazvy) možno obzvlášť ľahko pozorovať v čerstvej rane: roztiahnutie okrajov rany pri kolmom napätí a zodpovedajúco dobrá adaptácia pri rovnobežných silách.

Počas prvých 8 týždňov po poranení je jazva červená. Po postupnej prestavbe kolagénu sa jazva zmenší a stane sa belavou.

U niektorých pacientov sa napriek všetkému vytvorí hypertrofická, nevzhľadná jazva, ktorá vyčnieva nad okolitú kožu. Keloid je hypertrofická jazva, ktorá presahuje okraje pôvodnej rany.

Medzi hlavné faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú proces hojenia, patrí ischémia tkaniva, infekcia alebo kombinácia oboch. Môžu sa vyskytnúť z rôznych dôvodov. Poruchy krvného obehu pri rade ochorení (napr. diabetes mellitus, arteriálna insuficiencia), povaha poranenia (napr. syndróm rozdrvenia, ktorý poškodzuje mikrocirkuláciu) a faktory, ktoré vznikajú počas korekcie rany, ako sú príliš tesné stehy a prípadne použitie vazokonstrikčných prostriedkov spolu s lokálnymi anestetikami. Riziko porúch krvného obehu v dolných končatinách je zvyčajne vyššie. Hematóm v oblasti rany, prítomnosť cudzích telies (vrátane šijacieho materiálu), neskorá liečba (viac ako 6 hodín pre dolnú končatinu, viac ako 12 – 18 hodín pre tvár a pokožku hlavy) a významná mikrobiálna kontaminácia predisponujú k proliferácii baktérií. Pomliaždené rany sú zvyčajne silne kontaminované mikroorganizmami.

Inšpekcia

Lekár musí najprv identifikovať a stabilizovať najzávažnejšie poranenia predtým, ako sa zameria na kožné lézie, napriek ich niekedy hroznému vzhľadu. Pred začatím vyšetrenia sa musí zastaviť aktívne krvácanie z rany. Najlepšie sa to dosiahne priamym tlakom na krvácajúcu oblasť a ak je to možné, jej zdvihnutím; treba sa vyhnúť zovretiu krvácajúcich ciev nástrojmi kvôli riziku stlačenia susedných nervov.

Rana sa potom vyšetrí, aby sa zistilo poškodenie susedných štruktúr vrátane nervov, šliach, ciev a kostí, ako aj cudzích telies alebo preniknutie do telesných dutín (napr. brušnej a hrudnej dutiny). Neodhalenie týchto komplikácií je najzávažnejšou chybou v ošetrovaní rán.

Strata citlivosti distálne od rany naznačuje možné poškodenie nervov; pravdepodobnosť sa zvyšuje poškodením kože pozdĺž hlavných nervových kmeňov. Vyšetrenie by malo zahŕňať testovanie citlivosti a motorických funkcií. Stanovenie dvojbodového prahu je užitočné pri poraneniach ruky a prstov; vyšetrovateľ sa dotkne kože v dvoch bodoch, napríklad pomocou rozloženej kancelárskej sponky, pričom postupne znižuje vzdialenosť medzi bodmi a tým určuje minimálnu vzdialenosť, ktorú pacient dokáže rozoznať bez toho, aby sa pozrel na poranenie. Norma sa líši v závislosti od individuálneho pacienta a miesta na ruke; najlepšou kontrolou je identická zóna na neporanenej končatine.

Akékoľvek poranenie pozdĺž šľachy naznačuje poranenie. Úplné ruptúry šľachy zvyčajne vedú k pokojovej deformácii (napr. poklesnutie chodidla s ruptúrou Achillovej šľachy, strata normálnej flexie s poranením ohýbača prstov) v dôsledku nerovnováhy svalov medzi antagonistickými svalmi. Čiastočné ruptúry šľachy nespôsobia pokojovú deformáciu; môžu sa prejaviť iba ako bolesť alebo strata funkcie pri záťažovom teste alebo sa môžu zistiť pri explorácii rany. Bledá koža, znížený pulz a prípadne znížené kapilárne plnenie distálne od poranenia (všetko v porovnaní s neporanenou stranou) naznačujú možnosť vážneho poranenia cievnych štruktúr.

Niekedy je možné poškodenie kostí, najmä pri penetračnej traume (napr. poranenie nožom, uhryznutie), ako aj v oblastiach, kde sa nachádzajú v tesnej blízkosti kože. Ak mechanizmus poškodenia alebo umiestnenie rany vyvoláva pochybnosti, vykoná sa prieskumná röntgenová snímka, aby sa vylúčila zlomenina.

V závislosti od mechanizmu poranenia sa v rane môžu nachádzať cudzie telesá. V prípade rany od skla je veľmi pravdepodobná prítomnosť úlomkov, zatiaľ čo v prípade rany od ostrého kovu je prítomnosť jeho častíc zriedkavá; riziko poranenia inými predmetmi je stredné. Sťažnosti pacientov na pocit cudzieho telesa by sa nemali ignorovať; tieto príznaky sú pomerne špecifické, hoci nie veľmi citlivé. Vizuálne vyšetrovacie metódy sa odporúčajú pri všetkých ranách spojených so sklom, ako aj s inými cudzími telesami, ak mechanizmus poranenia dáva dôvod na podozrenie na ne a z nejakého dôvodu nie je možné ranu vyšetriť v plnej hĺbke. V prípade skla alebo anorganických materiálov (kamene, úlomky kovu) sa vykoná prehľadový röntgenový snímok; viditeľné môžu byť úlomky skla menšie ako 1 mm. Organické materiály (napr. drevené triesky, plast) sa na röntgenových snímkach zriedkavo detegujú (hoci kontúry veľkých predmetov možno vidieť ich posunutím od okolitých normálnych tkanív). Medzi ďalšie používané techniky patrí elektrorádiografia, ultrazvuk, CT a MRI. Žiadna z týchto metód nie je 100 % citlivá, ale CT má najlepšiu rovnováhu medzi presnosťou a praktickosťou. Vo všetkých prípadoch sa odporúča vysoký stupeň podozrenia a dôkladné vyšetrenie všetkých rán.

Pri všetkých ranách, ktorých dno nie je prístupné na kontrolu a pri ich umiestnení v projekcii vyššie uvedených dutín, by sa mala zvážiť penetrácia rany do brušnej alebo hrudnej dutiny. V žiadnom prípade by sa nemalo snažiť určiť hĺbku rany slepou sondou - sondáž nie je diagnosticky spoľahlivá a môže spôsobiť ďalšiu traumu. Pacient s podozrením na penetrujúcu ranu hrudníka by mal najskôr podstúpiť röntgenové vyšetrenie a zopakovať ho po 6 hodinách pozorovania. Počas tejto doby sa vizualizuje akýkoľvek pneumotorax, aj pomaly sa rozvíjajúci. U pacientov s ranami brucha je kontrola rany uľahčená lokálnou anestéziou (rana sa môže v prípade potreby horizontálne rozšíriť). Pacienti s ranami prenikajúcimi cez fasciu sú hospitalizovaní na dynamické pozorovanie a liečbu; v niektorých prípadoch pomôže CT identifikovať hemoperitoneum.