Úrazy: všeobecné informácie

Správna liečba traumatických poranení podporuje urýchlené hojenie, minimalizuje riziko infekčných komplikácií a optimalizuje kozmetický výsledok.

[1]

Fyziológia poranení

Hojivý proces začína bezprostredne po poranení rany koaguláciou krvi a začína funkcia leukocytov; neutrofily a monocyty odstraňujú cudzie látky (vrátane životaschopných tkanív) a baktérie. Monocyty tiež stimulujú replikáciu fibroblastov a revaskularizáciu. Fibroblasty kladú kolagén, zvyčajne začínajú 48 hodín po poranení a dosahujú maximum do siedmeho dňa. Akumulácia kolagénu je v podstate dokončená koncom prvého mesiaca, ale pevnosť kolagénových vlákien je pomalší, pretože je nevyhnutné vytvárať priečne väzby medzi vláknami. Pevnosť v ťahu pooperačnej cicatrice do tretieho týždňa je len 20%, 60% do štvrtého mesiaca a maximálna hodnota dosahuje do konca roka; sila jazvy nikdy nebude rovnaká ako pred zranením.

Čoskoro po poranení migrujú epiteliálne bunky z okrajov rany do stredu. Po chirurgickom ošetrení rany (primárne hojenie) vytvárajú epiteliálne bunky účinnú ochrannú bariéru pre vodu a baktérie počas prvých 24-48 hodín po traume a tvoria normálnu epidermu počas 5 dní. Pri ranách, ktoré neboli podrobené chirurgickému ošetreniu (hojenie sekundárnym napätím), epitelizácia spomaľuje pomerne k veľkosti defektu.

Koža obsahuje statické sily tvorené prirodzenou elasticitou samotnej kože a svalov. Keďže jazvnaté tkanivo je slabšie ako okolitá neporušená koža, tieto sila pretiahnu jazvu, čo sa niekedy stáva neprijateľným z kozmetického hľadiska, a to aj po vonkajšom dostatočnom šití rany. Rozšírenie jazvy je obzvlášť pravdepodobné, keď sú ťahové sily kolmé na okraje rany. Táto tendencia (určujúca silu jazvy) je obzvlášť ľahko pozorovateľná na čerstvom rane: vyčnievanie okrajov rany pri kolmom napnutí a v dôsledku toho dobrá adaptácia v paralelnom smere síl.

Počas prvých 8 týždňov po poranení má jazva červenú farbu. Po postupnej remodelácii kolagénu sa jazva skráti a stáva sa belavá.

U niektorých pacientov sa napriek všetkému vytvára hypertrofická nevzhľadná jazva, ktorá vyčnieva nad okolitú kožu. Hypertrofická jazva sa nazýva keloid, ktorý presahuje okraje počiatočnej rany.

Hlavnými faktormi, ktoré majú nepriaznivý vplyv na proces hojenia zahŕňajú tkaniva ischémiu, infekciu alebo ich kombináciu. Ich výskyt môže byť spôsobený rôznymi dôvodmi. Obehové poruchy v rade ochorení (napr. Diabetes, arteriálna nedostatočnosť), povaha poranenie (napr., Rozdrvte syndróm, poškodenie mikrocirkulácie) a faktory vyskytujú v korekcii rany, ako napríklad príliš tesné švy a možno použitie vazokonstrikčných liečiv s lokálne anestetiká. Riziko porúch obehu v dolných končatinách je zvyčajne vyššie. Hematóm v rane, prítomnosť cudzích telies (vrátane švom), neskoré zahájenie liečby (viac ako 6 hodín u dolných končatín, viac 12-18ch tváre a štice) a v podstate mikrobiálnej kontaminácii predurčujú k bakteriálnej proliferácii. Pomliaždené rany, zvyčajne kontaminované mikroorganizmami do značnej miery.

Inšpekcia

Klinik je najprv povinný identifikovať a stabilizovať najzávažnejšie lézie pred koncentráciou na kožné lézie napriek niekedy strašnej forme. Aktívne krvácanie z rany sa musí zastaviť pred pokračovaním vyšetrenia. Je lepšie to urobiť tak, že priamo stlačíte krvácavú zónu a ak je to možné, dáte ju do zvýšenej polohy; upchatie krvných ciev s nástrojmi by sa malo zabrániť kvôli hrozbe stlačenia priľahlých nervov.

Ďalšia skúška sa vykonáva pre zistenie poškodenia rany okolité štruktúry, vrátane nervov, šliach, krvných ciev a kostí, ako aj vnikaniu cudzích telies, alebo v dutine tela (napr., Hrudná a brušnej dutiny). Neschopnosť identifikovať tieto komplikácie je najzávažnejšou chybou pri liečbe rán.

Distálny pocit vzdialený od rany naznačuje možné poškodenie nervu; Pravdepodobnosť sa zvyšuje s prítomnosťou kožných lézií pozdĺž hlavných nervových kmeňov. Počas skúšky treba skontrolovať citlivosť a funkciu motora. Definícia dvojbodového prahu je užitočná na poškodenie ruky a prstov; lekár sa dotýka pokožky v dvoch bodoch, napríklad použitím nasadenej klinickej spony, pričom postupne znižuje vzdialenosť medzi bodmi a tým určuje minimálnu vzdialenosť, ktorú pacient dokáže rozlíšiť bez toho, aby sa pozrel na miesto poškodenia. Norma sa líši v závislosti od individuálnych charakteristík pacienta a polohy na ruke; najlepšia kontrola bude rovnaká zóna na intaktnej končatine.

Akékoľvek zranenie pozdĺž šľachy dáva dôvod veriť na jej poškodenie. Plný roztrhnutie šľachy často vedie k samotným deformácií (napr., Visiace na doraz prasknutie pätovej šľachy, normálne straty ohýbanie pri poškodení ohýbača prstov), v dôsledku porušenia svalovej rovnováhy medzi antagonistu svalov. Pri čiastočnom poškodení šľachy nedôjde k deformácii v pokoji; Môže sa prejaviť len bolesťou alebo oslabením funkcií s testom zaťaženia, alebo sa to vyskytne počas revízie rany. Zblednutie kože, oslabenie srdcovej frekvencie a prípadne spomalenie kapilárneho plnenia distálny lézií (všetko v porovnaní s nezranených strane) indikujú pravdepodobnosť vážneho poškodenia vaskulárnych štruktúr.

Niekedy môže dôjsť k poškodeniu kosti, najmä pri penetračnom traume (napríklad pri rane nôž, uhryznutí), ako aj v oblastiach, kde je umiestnená v tesnej blízkosti kože. Ak mechanizmus poranenia alebo lokalizácie rany vedie k pochybnostiam, na vylúčenie zlomeniny sa používa prehľadná snímka.

V závislosti na mechanizme poranenia môže byť navinutá na cudzie telesá, na úlomky skla rany v rane je v ostrom rany kovu veľmi pravdepodobné, že prítomnosť jeho častíc, naopak, je vzácny; riziko úrazu medzi inými predmetmi. Nezabúdajte na sťažnosti pacienta týkajúce sa pocitu cudzieho telesa, tieto príznaky sú celkom špecifické, aj keď nie veľmi citlivé. Zobrazovacie štúdie sú odporúčané pre všetky rany spojené so sklom, ako aj iných cudzích telies, ak je mechanizmus zranenie dáva dôvod, aby ich podozrenie, a preskúmať ranu do plnej hĺbky z nejakého dôvodu nemožné. V prípade sklených alebo anorganických materiálov (kamene, kovové fragmenty) sa prevádza rôntgenový difraktogram; môžu byť viditeľné sklenené úlomky menšie ako 1 mm. Organické materiály (napríklad drevené štiepky, plasty) sú zriedkavo detegované na rádiografoch (hoci obrysy veľkých predmetov môžu byť viditeľné zmenou okolitých normálnych tkanív). Používajú sa aj iné metódy, vrátane elektro-rádiografie, ultrazvuku, CT a MRI. Žiadna z týchto metód nemá 100% citlivosť, ale CT má najlepšiu koreláciu medzi presnosťou a použiteľnosťou. Vo všetkých prípadoch je vhodná vysoká ostražitosť a dôkladné vyšetrenie všetkých rán.

Prekročenie rany do brušnej alebo hrudnej dutiny by sa malo zvážiť pre akékoľvek rany, ktorých dno nie je k dispozícii na kontrolu a ak sú umiestnené v projekcii týchto dutín. V žiadnom prípade sa nemôžete pokúsiť určiť hĺbku rany slepou sondou - sondovanie nie je spoľahlivo diagnostikované a môže spôsobiť ďalšiu traumu. Pacient s podozrením na prenikavé poškodenie hrudníka by mal najprv vykonať rádiografiu a opakovať ho po 6 hodinách sledovania. Akýkoľvek, dokonca pomaly sa vyvíjajúci pneumotorax počas tejto doby bude viditeľný. U pacientov s ranami v brušnej oblasti lokálna anestézia uľahčuje vyšetrenie rany (v prípade potreby môže byť rana horizontálne rozšírená). Pacienti s ranami prechádzajúcimi do fascie sú hospitalizovaní na dynamické pozorovanie a liečbu; v niektorých prípadoch zistí, že hemoperitoneum pomôže CT.