Uretrálne striktúry u mužov: liečba

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Vyskytujú sa pri liečbe striktúry uretry u pacientov s vážnymi vrodenými ochoreniami, ktoré môžu ovplyvniť výsledky liečby striktúry. Patria sem diabetes, ochorenia miechy, ťažké koinfekcie atď.

Nežiaduce a chirurgické ošetrenie uretrálnej striktúry u mužov

Možnosti liečby striktúry uretry zahŕňajú:

1. sledovanie;
2. sondovania;
3. vnútorná optická uretrometria;
4. resekcia močovej trubice a uretrouretánastomózy;
5. resekcia uretry a anastomózy;
6. náhradná uretroplastika.

Prvé tri prístupy k liečbe uretrálnej striktúry u mužov nie sú vyliečené. Pozorovanie sa uskutočňuje u pacientov s:

1. neprítomnosť alebo malý počet rušivých chorých príznakov;
2. maximálny prietok moču je vyšší ako 12 ml / s;
3. zanedbateľné množstvo reziduálneho moču (<100 ml);
4. bez recidívy infekčných ochorení močových ciest;
5. normálny stav horných močových ciest.

Počet pacientov spĺňajúcich tieto kritériá u mužov so striktúrami je približne 3-4%; potrebujú každoročné celoživotné monitorovanie.

Bougienage

Buzhirovanie - najstaršia paliatívna metóda invazívnej liečby striktúry uretry u mužov, považovaná za opakujúcu sa a spravidla celoživotnú lekársku liečbu. Ukončenie bougie uľahčuje návrat symptómov a objektívnych znakov choroby, t.j. Klinickej progresii ochorenia.

Počiatočná fáza bougie je najťažšia, pretože postupná a opakovane opakovaná dilatácia močovej trubice by mala byť bez krvi. Výskyt urethrorrhagie je nepriaznivým znakom, ktorý naznačuje nové pretrhnutie sliznice.

Indikácie pre dievčatá:

• krátke striktúry;
• Dlhé (až do 5-6 cm) striktúry s rovnomerne zúženým lúmenom;
• absencia akútneho zápalu močovej rúry;
• možnosť držať buzhu bez poškodenia sliznice (urethrorrhagia);
• odmietnutie pacienta pred chirurgickým zákrokom uretrálnej striktúry u mužov;
• somatická slabosť pacienta s vysokým rizikom komplikácií počas operácie;
• absencia komplikácií z obličiek a močových ciest;
• dobrá zhoda; subjektívna tolerancia bougie.

Buzhirovanie vyžaduje trpezlivosť a presnosť od pacienta a lekára; pacientovi môže byť vyučované sebapoľovanie.

Vnútorná optická uretrotomie Väčšina moderných Urology uznáva, že vnútorná optická uretrotomie ekvivalent účinnosti pre snímanie: 50% pacientov po vnútornej optickej uretrotomie po dobu 2 rokov majú vývoja symptómov, ktoré vyžadujú otvorenej operácii. Malo by sa to vziať do úvahy a to. že po vnútornej optickej uretrotómii sa vyžaduje najmenej 3-6 mesiacov búšenie počnúc niekoľkokrát denne a potom zníženie na 1-2 krát týždenne. Skúsenosti ukázali, že neúčinnosť prvej vnútornej optickej uretrotomie prejavuje skoré recidívy (2-3 mesiace) je zvyčajne Lela a druhá a tretia a ďalšie vnútorné optické uretrotomie nenadějný.

V súčasnosti všeobecne akceptované indikácie pre vnútornú optickú uretrometózu zahŕňajú:

1. krátke (<1,5 cm) traumatické strictures bulboznogo oddelenie močovej trubice;
2. dokonca aj kratšie (<1 cm) traumatické škvrny penisu močovej rúry.

Vnútorná optická uretrotomia môže byť úspešná len s minimálnou spongiofibrózou. Keď sa disekcia podarí dosiahnuť normálnu hubovitú tkanivu, s hlbokou spongiofibrózou je recidíva nevyhnutná.

Disekcia striktúry studeným nožom alebo laserom prináša rovnaké klinické výsledky. Odstránenie katétra je vhodné do 3-5 dní. Ako ukázali štúdie, dlhší pobyt katétra v močovej trubici nevedie k zníženiu frekvencie recidívy. Pacienti po interné optickú uretrotomie a bougienage potrebujú monitorovanie prúdu moču (FMD) pre život, ako recidívy, z ktorých väčšina sa vyskytujú počas prvých 2 rokov a stane po tomto období - po 5-10 rokov neskôr.

Pokusy o zlepšenie výsledkov endoskopickej disekcie striktúry uretry umiestnením stentu nevedú k väčšiemu úspechu. Stenty boli neúčinné pri ťažkej spongio- a periuretrálnej fibróze: vláknité tkanivo kleslo do vnútorného priestoru stentu. Dokonca s úspechom stentu u pacientov s príznakmi zostali stagnujúci driblovanie moču po miktsii, dyzúria, abnormálna ejakulácia a orgazmus, pripojil sa príznaky infekcie, nepohodlie alebo dokonca bolesť v oblasti stentu.
Je dôležité zdôrazniť, že výber liečby striktúry močovej trubice u mužov v prospech paliatívnej prístupe by malo pochádzať v prvom rade od pacienta a menej na lekára (iba v prípade somatické slabosti a krátkemu trvania strednej dĺžky života pacienta).

Skúsenosti ukazujú, že vnútorná optická uretrometómia alebo búrka sa môže uskutočniť ako prvý krok v liečbe striktúry uretrálnej uretry u mužov u približne 10% pacientov.

Resekcia močovej trubice s koncovou anastomózou môže byť vykonané, a dlhšia (2-4 cm), zúženie bulbárna močovej trubice. V prípade, že distálna časť striktúry uretry je normálnu štruktúru a pružnosť, napätie v močovej trubice anastomózy nebude, ktorý zabezpečí úspech operácie. Avšak, v prípade, že penilní uretra oddelený udrel spongiofibrozom bulbárna alebo opakujúce zúženie je kruhový-uretrou retroanastomoz bude mať nadmerné napätie, čo vedie k obnoveniu striktúry. Zároveň vyššia mobilizácia penilní močovej trubice k zníženiu napätia v anastomóze bude podporovať penilní skrátenie alebo zníženie zrektilnogo uhol (uhol medzi osou penisu a prednej brušnej steny).

Aby sa predišlo týmto komplikáciám, by malo byť po resekcii močovej trubice (2-4 cm) vykonávať spatulyatsiyu svoje ciele a pripojte konca močovej trubice len chrbtovej a brušnej polkruhu, a nahradiť voľné polkruh klapku (zdarma alebo vascularized). Tento chirurgický postup sa nazýva resekcia močovej trubice a anastomotická uretroplastika

Účinnosť tohto postupu, ako aj resekcia močovej rúry uretrouuritánastomózou. Je 90-95%, ak sa pozoruje 10 rokov.

Výsledok resekcie močovej rúry závisí od množstva stavov:

1. vaskularizácia tkanív močovej trubice (sliznice a hubovité telo) po vyrezaní jaziev;
2. stupeň napätia a presnosť porovnania tkanív v anastomóze (nadmerné napätie spôsobuje ischémiu anastomózy, čo vedie k opakovaniu striktúry);
3. dostatočná hustota previa anastomózy zóny do okolitého tkaniva lôžka (obvod void spôsobuje rozvoj striktúr recidívy a nadmerné previa hustoty - uretrálnej fibrózu a stlačenia močovej trubice);
4. hojenie perineálnych rán;
5. dôkladnosť hemostázy;
6. rovnováha medzi rastom granulácií a rýchlosťou epitelizácie;
7. stav rany (infekčný faktor prispieva k rozdielom okrajov močovej trubice a opakovaniu striktúry);
8. spoľahlivosť odvodenia moču bublinami.

Moderné chápanie role močovej cievky pre resekcii močovej trubice na základe poznatku, že permanentný katéter sám - potenciálnym zdrojom tvorby penisu a bulbárna striktúr z dôvodu provokácie infekčného ochorenia, zápalu a fibrózy. Na druhej strane medzi hojením rany močovej trubice a dĺžkou pobytu katétra nie je žiadna absolútna závislosť, t.j. Trvanie katetrizácie neovplyvňuje výsledok terminálnej anastomózy.

Takže "ideálna" resekcia s terminálnou anastomózou nemusí potrebovať uretrálny katéter. Optimálna drenáž moču poskytne cystostom po dobu 10-12 dní; v tejto dobe je dokončená epitelizácia anastomózy. Uretrálny katéter sa môže použiť ako dodatočný prostriedok hemostázy pre ranu uretry; v tomto prípade sa odstráni po dni.

U anastomotickej uretroplastiky hraje katéter dôležitú úlohu stabilizátora chlopní pre jeho intímny kontakt s tkanivami lôžka.
Resekcia močovej rúry pomocou anastomózy je najlepší spôsob, ako liečiť striktúru močovodu u mužov, ale je tiež neprijateľné pre penilné lézie, dokonca aj extrémne krátke. Bude spojené so skrátením a zakrivenie penisu.

[1], [2], [3], [4]

Nahradená uretroplázia

Nahradená uretroplázia je najťažšia operácia, pretože v procese jej implementácie existuje veľa kontroverzných otázok.

Indikácia pre výber náhradnej uretroplastiky:

• dlhé (> 2 cm) strihy bulboznogo oddelenie močovej trubice;
• striktúra penilnej časti močovej trubice;
• striktúra hlavy močovej trubice.

Prvým stupňom chirurgickej liečby uretrálnej striktúry u mužov je pozdĺžna uretrotomia pozdĺž ventrálneho alebo dorzálneho povrchu. Potom sa rozhodnú, či sa použije uretrálna "cesta" pre šrotovaný plast alebo inú možnosť, keď sa má vyrezávať "cesta", a potom sa rekonštrukcia uretry stane kruhovou.

Okrem toho výber techník na rekonštrukciu močovej rúry závisí od:

• od lokalizácie močovej trubice (capita, penilová bulbóza);
• z rozsahu striktúry;
• z stavu kože skutočne na pohlavnom členovi, miešku, perineu;
• z prítomnosti komplikácií sprevádzajúcich striktúru (akútna uretritída, fistula, infiltráty, kamene atď.);
• zo skúseností urológa.

Je dôležité poznamenať, že liečba striktúry uretry u mužov s capitou, penisom a dlhými striktúrami cibuľového oddelenia močovej trubice má svoje vlastné technické vlastnosti.

Štruktúry uretrometatózy a skapídnej fosílie

Striktúra uretromeatusa člnkové fossa a zriedkavo vrodený. Majú tendenciu byť spájaný s iatrogénne poranenia (inštrumentálne manipulácia), ale najčastejšou príčinou - xerotica obliterans balanitis, ovplyvňuje nielen kožu predkožky a hlavy, ale uretromeatus s člnkové jamke, a dokonca aj časť penisu močovej trubice.

Operatívna liečba uretrálnej striktúry u mužov sa uskutočňuje podľa metód Blandy, Coney, Brannen, Desi a Devin. Prvé štyri metódy poskytujú dobré funkčné výsledky, ale slabým kozmetickým účinkom je stiahnutie vonkajšieho otvoru močovej trubice. Devinova metóda poskytuje dobrý kozmetický výsledok, ale nie je aplikovateľná na sklerotickú atrofickú depriváciu.

Podľa všetkého sa jordánsky plast s použitím priečnej kožnej vaskularizovanej chlopne nechaligénnej penisovej pokožky podáva najlepšie výsledky, vrátane kozmetických.

Je dôležité, aby. že s cervikálnymi strictions konzervatívnou taktikou (bougienage) nedávajú účinok, je to čo najskôr preukázané skoršie plastu.

Penilynыe strikturы

Najlepším spôsobom, ako liečiť striktúru uretry u mužov - plastová koža izokulárnou vaskularizovanou klapkou Orendiho - je relatívne jednoduchá a spoľahlivá jednostupňová technika. Ak nie je pokožka genitálnej oblasti dostatočná alebo je výrazne zmenená, je možné použiť vaginálnu obálku semenníka vyrezanú ako obdĺžnikovú chlopňu so zachovaním vaskularizovanej bázy.

Účinnosť vyššie uvedených techník je 85-90% alebo viac bez komplikácií. Niekoľko výskumníkov v prípadoch nedostatku penisovej pokožky odporúča používať ako chlopňu voľne kožných extragenitálnych štepov odobratých zo zadnej časti uší. Táto koža je ľahko vyliezť. Má malú vrstvu tuku, tenkú, čo jej umožňuje dobre sa dostať po transplantácii. Nevýhodou je, že. že táto koža nie je vždy dostatočná pre plasty.

V poslednom desaťročí sa zaujímal o plastickú uretru slizničných pier alebo líca ako voľných štepov. Rozsiahle údaje z literatúry a vlastné skúsenosti ukazujú, že bukálnu sliznicu možno úspešne použiť na nahradenie jednej zo steny močovej rúry v oboch jednostupňových a viacstupňových plastoch. V druhom prípade (kruhová rekonštrukcia močovej trubice) je bukálna sliznica materiálom voľby.

Dvojstupňové operácie sa vykonávajú, keď sa má vyrezávať močová stena a jeho miesto môže byť obsadené bukálnou sliznicou; v druhom štádiu je okolitá koža preložená do trubice podľa Brownovej. Bohužiaľ, kruhová rekonštrukcia v jednom štádiu je spojená s výrazne veľkou (až 30%) poruchovou mierou. Pre garantovaný úspech výsledného výsledku je preto potrebná dvojstupňová a niekedy trojstupňová štyroch fázová plastická chirurgia.

Dlhé cibuľovité strihy

Skúsenosti ukázali, že pre uretroplastiku neexistuje lepší plastový materiál ako vaša vlastná močová trubica. Do 5 rokov po kožnej uretroplastika bulbárna uretra dochádza k 15% restenózy po koncové anastomózy - menej ako 5%. Preto tam. Kde je to možné a prípustné, je potrebné vykonať resekciu s anastomózou. V prípadoch, keď to nie je možné, je vhodné, aby striedanie steny bulbárna močovú trubicu alebo vaskularizovaného ostrov kože penisu, prijaté naprieč k ventrálnej plochy, alebo bukálnej sliznice, ktoré vo chrbtovej polohe na Barbagli (1994).

Komplexné zápalové striktury bulboznogo oddelenie močovej trubice s úplnou excíziou sú rekonštruované troj-, štvorstupňové operácie v kruhovej technike. Bukálna sliznica zvýšila úspešnosť vyliečenia komplexných bulbóznych striktúr močovodu na 90% v prípade kruhovej uretroplastiky. Hlavnou podmienkou je dobrá fixácia voľnej chlopne do zdravého vaskularizovaného podkladového tkaniva. Kruhový plast v jednom štádiu v bulbóznom oddelení je možný a plne účinný av oddelení penisu rovnaká technika povedie k nevyhnutným komplikáciám.

Zvyčajne sa uprednostňuje šitie tkanív močovej trubice vaskularizovanými náplasťami s oddelenými absorbovateľnými niťami as voľnými chlopňami s kontinuálnym šitím. Uretrálny katéter s vaskularizovanými transplantátmi sa odstráni počas 6 až 7 dní a bezplatne počas 14 až 20 dní.

Často vzniká otázka: čo je lepšie - voľná alebo vaskularizovaná chlopňa. Predpokladá sa, že je teoreticky lepšie použiť vaskularizovanú chlopňu, v praxi je úroveň neúspešných operácií a komplikácií rovnaká pri porovnaní (15%).

Ak o tom hovoríme. že je lepšie použiť kožu, vaginálnu membránu alebo bukálnu sliznicu, stojí za zmienku, že je určite lepšie mať "vlhké" a elastické tkanivo bez infekcie a vlasových folikulov. V tomto zmysle majú vaginálna membrána a bukálna sliznica prednosti a navyše sa ľahko odoberú a ľahko manipulujú. Nie všetci autori odporúčajú používať pokožku šúta a rozštiepené štepy pre plastické operácie.

Dlhé striktury a obliterácia prostatickej uretry

Dlhá striktúra a vyhladenie prostatickej močovej trubice - výsledok operácie na prostate (prostatektómia, zájazdov, vrátane použitia vysoko moderných technológií) a komplikované operácie traumatických membránových striktúr močovej trubice.

V týchto prípadoch je endoskopická kruhová excízia jizvy tkaniva prostaty a hrdla močového mechúra odôvodnená, ak je to len technicky možné.

Ak sa požaduje vyhladenie dlhých (> 2 cm), vo forme otvorenej chirurgie resekčné jaziev oblasti a uretrotsistoanastomoz pri pripojení bulbárna uretra oddelený od hrdla močového mechúra.

V čase tejto operácie, pacient je už zvyčajne poškodený rôznej miere, hrdla močového mechúra a močovej trubice zvierača, takže po vyrezanie uretrotsistoanastomoz zjazvené tkanivo a je tu vysoké riziko pooperačného močovej inkontinencie.

Aby sa tomu zabránilo, vyvinula sa pôvodná technika uretrocystoanastomózy, ktorá znížila frekvenciu inkontinencie na 2-3%. Je samozrejmé, že po uretrocystoanastomóze sa penis zdá byť skrátený. V ďalšom štádiu plastického chirurgického zákroku sa predpokladá jeho rektifikácia proximálnym pohybom močovodu, potom sa kruhový plast v penilnej časti močovodu uskutočňuje známymi metódami.

Približné podmienky pracovnej neschopnosti

Pri vykonávaní paliatívnej liečby uretrálnej striktúry u mužov nie je narušená schopnosť pacienta pracovať ani pri ambulantnej výkonnosti vnútornej optickej uretrometómie.

Optimálna dĺžka pobytu pacienta v nemocnici počas otvorenej operácie na močovej trubici je 9-14 dní.

Dočasná invalidita po prepustení z nemocnice je v priemere 14-20 dní.

[5], [6], [7],

Ďalšie riadenie

Pacienti s striktúrou uretry, vrátane po otvorenej operácii, potrebujú celoživotné monitorovanie v urológu kvôli skutočným rizikám profylaxe ochorenia a jeho komplikáciám. Zvlášť dôležité je obdobie prvých piatich rokov po vykonaní rekonštrukčnej plastickej chirurgie. V súčasnosti je nevyhnutná kontrola močenia a infekcie močových ciest a pohlavných orgánov, ako aj u mnohých pacientov na sexuálnu funkciu a plodnosť.