Očkovanie proti hepatitíde B

Výskyt akútnej hepatitídy B v Rusku, ktorý do začiatku tohto storočia stúpal, sa znížil zo 42 na 100 000 obyvateľov v roku 2001 na 5,26 v roku 2007. Ešte prudší pokles výskytu bol pozorovaný v detstve.

Rýchly pokles incidencie je dôsledkom vysokej miery očkovania novorodencov a dospievajúcich proti hepatitíde B. Vysoká incidencia v minulosti sa však bude prejavovať ešte dlho: počet novodiagnostikovaných prípadov chronickej hepatitídy je oveľa vyšší ako počet akútnej hepatitídy B: v roku 2004 to bolo približne 75 000 s 15 000 akútnymi prípadmi, v roku 2006 boli zodpovedajúce čísla 20 000 a 10 000. K tomu treba pripočítať 68 000 novodiagnostikovaných nosičov vírusu hepatitídy B. V roku 2006 bolo u detí zistených 417 prípadov chronickej hepatitídy a 1 700 nosičov HBsAg.

Celkový počet nosičov hepatitídy B v Rusku presahuje 3 milióny ľudí. Približne 90 % novorodencov od matiek, ktoré sú nositeľkami HBeAg, sa nakazí počas pôrodu; ak je matka iba nositeľkou HBsAg, riziko vertikálneho prenosu vírusu na novorodenca je nižšie, ale všetci majú vysoké riziko infekcie počas dojčenia a úzkeho kontaktu s matkou. U novorodencov sa hepatitída B stáva chronickou v 90 % prípadov, v 50 % prípadov pri infekcii v prvom roku života a v 5 – 10 % prípadov u dospelých. Preto je zrejmý význam prevencie vertikálneho prenosu hepatitídy B očkovaním detí proti hepatitíde B v prvý deň života. To je v súlade so stratégiou WHO.

Očkovanie proti hepatitíde B v prvý deň života do roku 2005 bolo zavedené v 80 % krajín vrátane krajín s nízkou endemicitou infekcie HBV (USA, Švajčiarsko, Taliansko, Španielsko, Portugalsko). Spoliehať sa na výsledky testovania tehotných žien na HBsAg a očkovať iba deti od matiek, ktoré sú nositeľkami, je nespoľahlivé: ako ukázali štúdie vykonané v Rusku, približne 40 % nosičov nebolo zistených pomocou rutinného testovania (v celoštátnom meradle je to 8 – 10 tisíc detí) – a to pri veľmi vysokej kvalite testovania (iba 0,5 % chýb). Preto je úplne legitímne zachovať prvé očkovanie proti hepatitíde B v prvých 12 hodinách života dieťaťa, ako to stanovuje Národný kalendár z roku 2007. Rovnaké opatrenie bolo zavedené v Spojených štátoch v roku 2006, keďže v Spojených štátoch sa každoročne narodí približne 2 000 detí od matiek, ktoré sú nositeľkami HBsAg a neboli identifikované v prenatálnom období.

Námietky voči očkovaniu v prvý deň života súviseli so zložitosťou jeho organizácie, ako aj s možným znížením preočkovanosti inými očkovaniami. Štúdie naopak ukázali, že očkovanie proti hepatitíde B pri narodení zvyšuje mieru včasného ukončenia očkovacej kúry aj iných kalendárnych vakcín. Interakcia BCG a HBV podaných v novorodeneckom období nebola potvrdená veľkosťou Mantouxovho testu, veľkosťou jazvy po očkovaní, hladinou protilátok proti HBsAg ani počtom komplikácií. Prípady krvácania z miesta podania 2. dávky vírusovej hepatitídy B v jednom z regiónov boli spôsobené hemoragickou chorobou novorodencov, ktorí profylakticky nedostávali vitamín K.

Očkovanie proti hepatitíde B v prvý deň života dieťaťa nezvyšuje injekčnú záťaž, pretože podľa očkovacej schémy 0-3-6 mesiacov je možné použiť kombinované vakcíny.

[ 1 ], [ 2 ]

Ciele očkovacích programov proti hepatitíde B

Cieľ Európskeho úradu WHO pre hepatitídu B, ktorým je „90 % pokrytie cieľových populácií očkovaním proti hepatitíde B do roku 2005 alebo skôr“, bol v Rusku dosiahnutý. Zníženie výskytu prostredníctvom hromadného očkovania je pôsobivé. Skúsenosti z Taiwanu a Južnej Kórey ukazujú, že hromadné očkovanie novorodencov dramaticky znižuje výskyt rakoviny pečene u detí. Hromadné očkovanie všetkých osôb do 55 rokov vytvorí podmienky na zastavenie prenosu infekcie, ktorej rezervoárom je veľký počet nosičov HBsAg a pacientov s chronickou hepatitídou B.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Očkovanie proti hepatitíde B: Príprava vakcíny

Geneticky modifikované vakcíny sú inaktivované a obsahujú iba vakcinačný proteín. Sú sorbované na hydroxide hlinitom, konzervačná látka thimerosal sa v mnohých vakcínach nepoužíva a novorodenci by sa nimi mali očkovať. Kombinované vakcíny HBV+DPT sú vhodnejšie vo veku 3 a 6 mesiacov. Vakcína HBV+ADS-M u dospelých umožní kombinovať očkovanie proti hepatitíde B a rutinné revakcinovanie proti záškrtu. Vakcíny sa uchovávajú pri teplote 2 – 8 °C.

Vakcíny proti hepatitíde B sú vysoko imunogénne, pričom ochranný titer protilátok sa vytvorí u 95 – 99 % očkovaných a ochrana pretrváva 8 rokov alebo dlhšie. Predčasne narodené deti s hmotnosťou menej ako 2 kg môžu mať oslabenú imunitnú odpoveď a očkujú sa od 2 mesiacov veku. Ak je matka nositeľkou vírusu, očkovanie sa podáva v prvý deň života so súčasným podaním 100 IU špecifického imunoglobulínu. Imunoglobulín sa používa aj na postexpozičnú profylaxiu. Sérokonverzia na vírus hepatitídy A s vakcínou Twinrix dosahuje 89 % 1 mesiac po prvej dávke a 100 % po druhej dávke a na vírus hepatitídy B – 93,4 % po 2 mesiacoch a 97,7 % po 6 mesiacoch.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Metódy a schémy očkovania proti hepatitíde B

Všetky vakcíny sú určené pre deti aj dospelých vrátane rizikových skupín a podávajú sa v dávkach zodpovedajúcich veku intramuskulárne. Všetky vakcíny sú zameniteľné. Od roku 2008 sa 1-ročné deti očkujú podľa schémy 0-3-6 mesiacov, zatiaľ čo deti z rizikových skupín sa očkujú podľa schémy 0-1-2-12 mesiacov. Neočkované deti, dospievajúci a dospelí sa očkujú podľa schémy 0-1-6. Núdzové očkovanie (napríklad pred operáciou s masívnou transfúziou krvi) vakcínou Engerix B sa vykonáva podľa schémy 0-7-21 dní s revakcináciou po 12 mesiacoch. Interval pred druhou dávkou sa môže predĺžiť na 8-12 týždňov, ale v rizikových skupinách je lepšie ho obmedziť na 4-6 týždňov. Načasovanie tretej dávky sa môže ešte viac líšiť - až 12-18 mesiacov po prvej dávke. Pri použití kombinovaných vakcín sú opodstatnené schémy 0-2-6 mesiacov a 0-3-6 mesiacov, ktoré sa používajú v Španielsku, USA, Kazachstane.

Monovalentné vakcíny proti hepatitíde B registrované v Rusku

Vakcína	Obsah, konzervačné látky	Dávkovanie
Rekombinantné kvasinky ZAO Combiotech, Rusko	20 mcg v 1 ml. Dostupné s thimerosalom alebo bez neho.	Osobám starším ako 18 rokov sa podáva 20 mcg (1 ml), osobám mladším ako 18 rokov - 10 mcg (0,5 ml). Osobám na hemodialýze sa podáva dvojnásobná dávka pre dospelých - 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Rusko	20 mcg na 1 ml, konzervačná látka - mertiolát 0,005 %.
Biovac-V, Wockhard Ltd.,	20 mcg na 1 ml, konzervačná látka - mertiolát 0,025 mg
Eberbiovac NV, Centrum pre genetické inžinierstvo, Kuba	20 mcg v 1 ml, obsahuje 0,005 % timerosalu
"Engerix V" Rusko; SmithKline Beecham-Biomed,	Častice (20 nm) potiahnuté lipidovou matricou - 20	To isté, ale od 16 rokov
Rekombinantná (rDNA) vakcína proti hepatitíde B, Serum Institute Ltd, India	20 mcg na 1 ml, konzervačná látka - mertiolát	Podáva sa osobám starším ako 10 rokov v dávke 20 mcg (1 ml), osobám mladším ako 10 rokov - 10 mcg (0,5 ml).
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, India	20 mcg na 1 ml, konzervačná látka - mertiolát 0,005 %
Euvax B, LG Life Sciences, Južná Kórea pod kontrolou spoločnosti Sanofi Pasteur	20 mcg v 1,0 ml, timerosal nie viac ako 0,0046 %	Osobám starším ako 16 rokov sa podáva 20 mcg (1,0 ml), detská dávka je 10 mcg (0,5 ml).
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Holandsko	5 mcg v 0,5 ml, 10 mcg/ml - 1 a 3 ml, 40 mcg/ml - 1,0 ml (pre ľudí na hemodialýze). Bez konzervačných látok.	Dospelí 10 mcg, dospievajúci 11-19 rokov - 5 mcg, deti do 10 rokov - 2,5 mcg. Deti matiek nosičiek - 5 mcg

HEP-A+B-in-VAC sa používa na súčasné očkovanie proti hepatitíde A a B u detí starších ako 3 roky a dospelých podľa očkovacej schémy 0-1-6 mesiacov, Twinrix - od 1 roka podľa rovnakej schémy alebo urgentne (0-7-21 dní + štvrtinová dávka po 1 roku).

V mnohých krajinách sa deťom narodeným matkám s pozitívnym HBsAg odporúča podať (na inom mieste) špecifický imunoglobulín v dávke 100 IU súčasne s očkovaním, čo zvyšuje účinnosť o 1 – 2 %; túto schému treba mať na pamäti u detí, ktorých matky majú okrem HBsAg aj HBeAg.

Revakcinácia. Po očkovaní môžu protilátky pretrvávať až 20 rokov a ochranu zabezpečuje aj imunologická pamäť, a to aj v neprítomnosti protilátok. WHO preto neodporúča revakcináciu, aspoň počas 10 – 15 rokov, je indikovaná len pre zdravotníckych pracovníkov (každých 7 rokov) a rizikových ľudí (hemodialýza, imunodeficiencia).

Sérologické vyšetrenie pred očkovaním nie je potrebné, pretože podanie vakcíny nosičom HBsAg nie je nebezpečné a u osôb s protilátkami proti vírusu hepatitídy B môže očkovanie pôsobiť ako posilňovacia dávka. Testovanie na prítomnosť protilátok je opodstatnené u rizikových skupín (imunodeficiencia, deti od matiek-nosičiek) 1 a 3 mesiace po poslednej dávke; ak je hladina anti-HBs pod 10 mIU/ml, podáva sa ďalšia dávka vakcíny.

Kombinované vakcíny registrované v Rusku

Vakcína	Obsah, konzervačné látky	Dávkovanie
Bubo-M - záškrt-tetanus-hepatitída B, ZAO Kombiotekh, Rusko	V 1 dávke (0,5 ml) 10 mcg HBsAg, 5 LF záškrtových a 5 EU tetanových toxoidov, konzervačná látka - 2-fenoxyetanol, 0,005 % timerosalu	Používa sa na očkovanie osôb starších ako 6 rokov
Bubo-Kok - pertussis-diftéria-tetanus-hepatitída B, ZAO Kombiotekh, Rusko	V 1 dávke (0,5 ml) 5 mcg HBsAg, 10 miliárd mikróbov čierneho kašľa, 15 LF záškrtových a 5 EU tetanových toxoidov, konzervačná látka - mertiolát 50 mcg	Používa sa u detí mladších ako 5 rokov
Twinrix - vakcína proti hepatitíde A a B, Gpaxo SmithKline, Anglicko	20 mcg HBsAg + 720 UHV Ag v 1,0 ml (vakcína pre dospelých) konzervačná látka - 2-fenoxyetanol, formaldehyd menej ako 0,015 %	Osobám starším ako 16 rokov sa podáva dávka pre dospelých (1,0 ml) a deťom vo veku od 1 do 15 rokov sa podáva detská dávka (0,5 ml) vakcíny.
Hep-A+B-in-VAC - vakcína proti hepatitíde A+B, Rusko	1 ml obsahuje 80 jednotiek ELISA AG HAV a 20 μg HesAg (vo fáze registrácie)	Osobám starším ako 17 rokov sa podáva 1,0 ml, deťom vo veku 3 – 17 rokov 0,5 ml.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Reakcie a komplikácie po očkovaní

Vakcíny proti hepatitíde B sú nízko reaktogénne, u niektorých očkovaných osôb (až do 17 %) sa môže v mieste vpichu vyvinúť hyperémia a indurácia, krátkodobé zhoršenie zdravotného stavu; zvýšenie teploty sa pozoruje u 1 – 6 %. Pri podávaní DPT + OPV + HBV a iba DPT + OPV v prvom roku života sa nezistili žiadne rozdiely vo frekvencii reakcií, interkurentnej morbidite a fyzickom vývoji.

Od roku 1980 bolo podaných viac ako 1 miliarda dávok vakcín proti hepatitíde B, pričom boli hlásené ojedinelé prípady anafylaktického šoku (1:600 000), urtikárie (1:100 000), vyrážky (1:30 000), bolesti kĺbov, myalgie a erythema nodosum. Anafylaktoidná reakcia bola občas pozorovaná u dieťaťa s intoleranciou kvasiniek (alergia na chlieb). Bol opísaný prípad mezangiálno-proliferatívnej IgA glomerulonefritídy s ukladaním HBsAg v glomeruloch a tubuloch, ktorý sa začal hematúriou 2 týždne po 2. dávke HBV.

Publikácie, ktoré boli publikované o súvislosti medzi imunoprofylaxiou hepatitídy B a rozvojom sklerózy multiplex a iných demyelinizačných ochorení, boli po opakovanom dôkladnom testovaní zamietnuté; s najväčšou pravdepodobnosťou ide o hypotézu o časovej zhode nástupu sklerózy multiplex a očkovania.

Bubo-Kok má porovnateľnú reaktogenitu s DPT, Twinrix má tiež nízku reaktogenitu. Podanie špecifického imunoglobulínu môže spôsobiť začervenanie v mieste vpichu a teplotu až 37,5 stupňov.

Kontraindikácie očkovania proti hepatitíde B

Zvýšená citlivosť na kvasinky a iné zložky lieku, dekompenzované formy kardiovaskulárnych a pľúcnych ochorení. Osoby s akútnymi infekčnými ochoreniami sa očkujú po zotavení.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Postexpozičná profylaxia hepatitídy B

Očkovanie proti hepatitíde B zabraňuje infekcii, ak sa podá skoro po expozícii. Neočkovaní zdravotnícki pracovníci a iné osoby, ktoré mali alebo mohli mať kontakt s krvou alebo sekrétmi pacienta, nosiča alebo osoby s neznámym statusom (vždy považovanej za nosiča HBsAg), by mali byť očkovaní v prvý deň, najlepšie so súčasným podaním špecifického imunoglobulínu (najneskôr do 48 hodín) do rôznych častí tela v dávke 0,12 ml (najmenej 6 IU) na 1 kg telesnej hmotnosti. Očkovacia schéma je 0-1-2-6 mesiacov, najlepšie so sledovaním markerov hepatitídy (najskôr 3-4 mesiace po podaní imunoglobulínu). U predtým očkovaného zdravotníckeho pracovníka by sa mala hladina protilátok stanoviť ihneď po expozícii; pri titroch 10 mIU/ml a vyšších sa profylaxia nevykonáva; ak sa nevykonáva, podáva sa 1 dávka vakcíny a imunoglobulínu (alebo 2 dávky imunoglobulínu v intervale 1 mesiaca).

Sexuálny partner pacienta s akútnou hepatitídou B, ak nemá žiadne markery hepatitídy, by mal dostať 1 dávku špecifického imunoglobulínu (jeho účinok pravdepodobne nebude trvať dlhšie ako 2 týždne) a okamžite začať s očkovaním. Účinnosť tohto opatrenia sa odhaduje na 75 %.

Čiastočne zaočkované deti z rodinných kontaktov s akútnou hepatitídou B by mali pokračovať v očkovacom kalendári. Nezaočkovaným osobám by sa malo podať 100 IU špecifického imunoglobulínu a vakcína. Zostávajúce kontakty sú zaočkované, ale tým, ktorí prišli do kontaktu s krvou pacienta, sa odporúčajú rovnaké opatrenia ako zdravotníckym pracovníkom.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Očkovanie proti hepatitíde B u osôb s chronickými a onkohematologickými ochoreniami

Ľudia s chronickými ochoreniami sa môžu dať očkovať počas obdobia remisie; existujú skúsenosti s očkovaním detí s chronickou glomerulonefritídou, chronickými bronchopulmonálnymi ochoreniami atď. proti hepatitíde B. Špeciálnou indikáciou je chronická hepatitída C.

Pri onkohematologických ochoreniach vyžadujúcich opakované transfúzie krvi nespôsobuje podanie vakcíny proti hepatitíde B v akútnom období požadovanú imunitnú odpoveď, hoci opakované očkovanie proti hepatitíde B v konečnom dôsledku vedie k sérokonverzii vo viac ako 60 % prípadov. Preto je potrebné začať s pasívnou ochranou špecifickým imunoglobulínom, očkovaním v období remisie.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]