Varikokéla: prehľad informácií

Varikokéla najskôr popísala celsia v 1. Storočí nášho letopočtu vo forme "opuchnutých a prekrútených žíl nad semenníkom, čo je menej než naopak." V roku 1889 WH Bennet založil vzťah medzi zmenami v miešku a funkčným zlyhaním semenníkov. Uviedol definíciu varikokély ako "patologický stav žily spermatického kordu, ktorý sa vo väčšine prípadov vyskytuje v dôsledku alebo v spojení s funkčným zlyhaním semenníkov." Je to kritérium funkčnej konzistencie semenníkov a určuje záujem klinických lekárov o toto urologické ochorenie. Je to spôsobené demografickou situáciou vo väčšine rozvinutých krajín. Najmenej 40% neplodných manželstiev je spôsobených mužskou neplodnosťou. V tomto ohľade je problém varikokély, ktorý postihuje až 30% mužov, považovaný za príčinu poklesu plodnosti v 40-80% prípadov.

Nejednoznačnosť a nekonzistentnosť existujúcich prístupov a interpretácií sú zaznamenané už vo fáze terminologickej definície choroby. Varikokéla - kŕčové (acinárnych), kŕčové žily pampiniform (plexus pampiniformis) plexus z semenovodu, sprevádzaný prerušovaným alebo trvalým žilového spätného toku.

Epidemiológia

Varicocele sú jednou z najčastejších chorôb u mužov, ktorých frekvencia sa mení podľa údajov rôznych autorov, od 2,3 do 30%. Vrodené predpoklady pre vývoj, incidencia v rôznych vekových skupinách nie je jednotná.

V predškolskom veku nepresahuje 0,12% a zvyšuje sa s rastom a dozrievaním. Najčastejšia varikokéla sa pozoruje vo veku 15 - 30 rokov, ako aj medzi športovcami a manuálnymi pracovníkmi.

Príčiny varicocele

V 1918 O. Ivanissevicha varikokéla označené ako "anatomické a klinický syndróm prejavujúci anatomicky kŕčové žily vnútri mieška, a klinicky - žilovej reflux, napríklad kvôli valvulárnou nedostatočnosť." Videl väzbu varikokély so zlyhaním ventilov v semennej žilke, čo vedie k spätnému krvnému toku pozdĺž nej. Neskôr sa to potvrdilo v súvislosti so zavedením vaskulárnych štúdií do klinickej praxe, čo umožnilo vizuálne posúdiť stav vnútornej spermatickej žily po celú jej dĺžku. Definovanie dnes verí, že koncept, ktorý zaobchádza varicocele nie ako samostatná choroba, ale príznak abnormality alebo ochorenia dolnej dutej žily alebo obličiek.

Extrémna variabilita v štruktúre ako žilového systému všeobecne, a to ako na ľavej a pravej obličkovej žily - dôsledkom zníženia porušenie základných a subcardinal žil. Retrográdna prietok krvi sa monitoruje kongenitálna (primárne) neprítomnosť testikulárnych žil ventilov, ako aj geneticky podmienených slabosť žilovej steny v dôsledku nedostatočného rozvoja svalovej vrstvy, spojivového tkaniva dysplázia vedúce k primárneho zlyhania chlopní. Sekundárny nedostatočnosť ventil je spôsobená hypertenziou vládnej systému dolnej dutej a renálnej žily. V takých prípadoch, varikokéla považovaný bypass Reno-Caval anastomóz (prostredníctvom vnútorného a vonkajšieho semien v spoločnej bedrovej žily) zušľachtené vennuyu renálnej hypertenzie. Vzhľadom k anatomické vlastnosti, spočívajúce v tom, že ľavá testieular Viedeň prúdi do obličkovej žily a pravý vo väčšine prípadov priamo do dolnej dutej a iba 10% na pravej obličkovej žily, štruktúra prevláda v chorobnosti leftside varikokéla - 80-86% RHD - 7-15%, bilaterálne - 1-6% prípadov.

Akékoľvek abnormálny stav pri miešku, tříselného kanála, brušnej (hernia), obličiek, a nižšie vena cava, čo vedie k stlačeniu semenného povrazca, zvýšený brušnej tlak, tlak v dolnej časti dutých a renálnej žily, ktorá zabraňuje odtoku z žíl semenovodu, zvážte dôvod reflyuksiruyuschego krvný prietok a vývoj varikokély.

Hlavnou príčinou trvalého zvýšenia hydrodynamického tlaku v systéme renálnej žily a Renault-semenníkov refluxu stenózou žily, umiestnenie retroaortalnoe ľavej obličkovej žily, renálnej prstencové Viedeň, arteriovenózna fistuly. Varikotsela je v takýchto prípadoch definovaná ako v orto- a clenostáze, existuje od detstva a postupuje. Zvláštna pozornosť sa venuje prerušovanému charakteru refluxu, ktorý sa často pozoruje pri aorto-mezenterických kliešťoch, čo je považované za jednu z príčin ortostatického varikokéla. Niekedy sa toto urologické ochorenie vyvíja s nádormi ľavej obličky, brušnej dutiny, stláčaním hlavných žilových kolektorov, s tendenciou k rýchlemu rozvoju rastu nádoru.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenézy

Úloha patogenetických faktorov vedúcich k porušeniu spermatogenézy pri varikokéli nebola úplne stanovená. Zahŕňajú:

• lokálna hypertermia;
• hypoxia;
• porušenie hematotetickej bariéry, vrátane z kontralaterálnej strany v dôsledku kolaterálneho krvného toku vedúceho k vývoju antispermových protilátok;
• nadmerná produkcia hydrokortizónu v hypertenziách nadobličiek;
• poruchy receptorového aparátu a steroidogenéza;
• narušenie recipročného vzťahu semenníkov-hypofýzy-hypotalamu.

V súčasnosti sa skúma úloha miestneho a všeobecného, relatívneho a absolútneho nedostatku androgénov a ďalších hormonálnych porúch. Nedávno sa skúmal vplyv genetických faktorov, ktoré vedú k porušeniu spermatogenézy u varikokély. Priama úmera medzi stupňom varikokéla a stupni narušenie spermatogenézy, nie je pochýb o vplyve ekstrafunikulyarnogo varicocele na spermatogenézu je študovaný. Ak vezmeme do úvahy anatomické a fyziologické vlastnosti štruktúry cremasteric žily a povrchového žilového systému semenníka neexistuje žiadna zhoda o patogenetické význame pre typ gametogenézu reflyuksiruyuschego krvi, je niekedy pozorovaná v cene vo vaskulárnym systéme.

[6], [7], [8]

Príznaky varicocele

Symptómy varikokély tečú nepostrehnuteľne. Niekedy pacienti zaznamenajú závažnosť a bolesť v ľavej polovici šrotu, ktorá sa musí odlíšiť od zápalových ochorení orgánov v okolí zubov.

Formuláre

V závislosti od povahy vzťahu flebo-testiku, Coolsaet identifikuje tri hemodynamické typy refluxu:

• Renault-testykulyarnыy:
• yleo-testykulyarnыy;
• zmiešané.

Z hľadiska závažnosti existuje veľké množstvo klasifikácií varikokély.

[9], [10], [11]

Degres varikokéla podľa WHO (1997)

• I stupeň varikokély - zväčšené žily vyčnievajú cez kožu miešku, sú zreteľne viditeľné. Sekretika je zmenšená, má testickú konzistenciu.
• II stupeň varikokély - rozšírené žily nie sú viditeľné, ale sú dobre palpované.
• III stupeň varikokély - dilatačné žily sa určujú iba pomocou Valsalvovej skúšky.

Asymptomatická varikokéla sa stanovuje pomocou testu kašľa alebo s scrotal dopplerometriou pomocou testu Valsalva.

V domácej praxi klasifikácia Yu.F. Isakova (1977) na základe spätného stupňovania prejavov ochorenia na rozdiel od klasifikácie WHO.

• I stupeň varikokéla je hmatateľná iba s Valsalvou (tensing) v ortostáze.
• Stupeň II - varikokéla je dobre definovaná palpácia a vizuálne. Semenník sa nezmenil.
• III stupeň výrazná dilatácia žíl plexusového plexu. Sekretika je zmenšená, má testickú konzistenciu.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika varicocele

Diagnóza varikokély je založená na palpačných, ultrazvukových a Dopplerových štúdiách. Pri neinvazívnych metódach má ultrazvuk v kombinácii s dopplerografickým mapovaním renálnych ciev a semennej žily najvyššiu citlivosť. Štúdia sa vykonáva v orto- a klinostaze s povinným hodnotením charakteru zmeny (gradient) prietoku krvi (renálna žilová prietok, rýchlosť a čas trvania testikulárne varu pod spätným chladičom) sa Valsalvov manéver a transláciu pacienta ortostatickej polohe. Normálne priemer semenníka na úrovni šourku nie je väčší ako 2 mm, rýchlosť krvného prietoku nepresahuje 10 cm / s, reflux nie je určený. Pri subklinickej varikokéle sa priemer testikulárnej žily zvýši na 3-4 mm, krátky (do 3 s) reflux je stanovený testom Valsalva.

Ďalšie zvýšenie parametrov refluxu zodpovedá výraznejším etapám patologického procesu. Vykonať štúdiu o spôsobe vo väčšine prípadov, je typ predpokladá hemodynamické varicocele odhaliť príznaky hypertenzie a obličkovej vládnej identifikáciu subklinické formy ochorenia je ťažké byť diagnostikovaný pohmatom, ktorá je považovaná za subjektívna metóda hodnotenia stavu semenovodu a jeho prvkov. Moč je vyšetrená pred a po fyzickej námahe. Vzorka pozitívna pochod (vzhľad mikroskopické hematúria, proteinúria) označuje renálnou hypertenziou vládne, negatívne - nevylučuje prítomnosť druhej, ako derivačný prietok krvi Reno-Caval prostredníctvom systému testikulárne žily je dostatočný na vyrovnanie to. V takýchto prípadoch môže byť pochodový test pozitívny po obliekaní, orezaní alebo embolizácii semennej žily v dôsledku zhoršenia renálnej venóznej hypertenzie.

Ultrazvuková metóda je veľmi citlivá a považovaný za primárny diagnostický varicocele, invazívne rádiologické techniky sú tiež relevantné a majú najväčší jasnosť a informatívne. Flebotestikulografiyu Anterográdna a retrográdna obličiek venografie a retrográdna flebotestikulografiey multipozitsionnoy flebotonometriey používa v nejasných prípadoch, a v diagnostike rekurentné formou ochorenia. Niekedy sa na určenie funkčného stavu obličiek vykonáva dynamická nefroskintigrafia. V závislosti od výsledkov prieskumu sa zvolí typ chirurgického zákroku.

Diagnóza varikokélu má nasledujúce úlohy:

• stanovenie hemodynamického typu varikokély;
• vyhodnotenie závažnosti renálnej venóznej hypertenzie, charakter a závažnosť venózneho refluxu;
• štúdium počiatočného hormonálneho stavu a spermatogenézy.

Požadovaný sémiologickou štúdie, MAR test štúdie hormonálny profil (koncentrácia testosterónu, estradiolu, prolaktínu, folikuly stimulujúci hormón (FSH), lyuteiniziruyushego hormónu (LH), väčšina pacientov s sémiologickou štúdie diagnostikovaná pathospermia rôzne závažnosti, spočívajúce v znížení koncentrácie aktívnych mobilných formách spermie a zvýšenie počtu patologických foriem. U 60% pacientov sa pozorovala oligospermia.

Znenie diagnózy varikokély

Ortostatická ľavá varikokéla, II. Fáza, I hemodynamický typ, oligoastenozoospermia, neplodné manželstvo.

Aortomezenterialny pinzety prerušované renálnej žilovej hypertenzie, ľavostrannú ortostatická varicocele, krok III, I hemodynamické typ astenoteratozoospermiya sterilné manželstva.

[16], [17], [18], [19], [20]

Liečba varicocele

Nealergická liečba varikokély

Konzervatívna liečba varikokély neexistuje.

Liečba varikokély

Liečba varikotsele sa používa v pooperačnom období na stimuláciu spermatogenézy. Obsahuje vitamíny, potravinové doplnky stravy (obsahujúci zinok a selén), a hormóny (androgény, choriogonadotropín) priradené kurzy na prísnom laboratóriu pod prísnou kontrolou.

[21], [22], [23]

Varicocel chirurgia

K dnešnému dňu sa používa približne 120 typov operácií. Niektoré z nich majú iba historický význam. Aplikované aktuálne manuály sú rozdelené do dvoch skupín.

I group - zachovanie renálneho štepu. Patria sem posunovacie operácie: proximálne testikulárne a proximálne testikulárne vaskulárne anastomózy. Uplatňovanie obojsmerných anastomóz nie je vhodné.

II skupina - neudržiavajúce posun transplantátu.

• Nadraďový neselektívny.
  • Operácia A. Paloma (1949) - vnútorná spermatická žila je obaľovaná spolu so všetkými sprievodnými vaskulárnymi štruktúrami.
  • Prevádzka A.P. Erokhina (1979) ligácia vnútornej spermatickej žily a tepny so zachovaním lymfatických ciev, ktorých najlepšia vizualizácia sa týka zavedenia roztoku indigo carmene pre vaječný bielok.
  • Operácia Bernardi, Kondakova a ďalšie výhody.
• Supraingivalnie selektívne.
  • Operácia O. Ivanissevič (1918).
  • Vysoká ligácia semennej žily.
  • Chirurgia Speriongano (1999) - ligácia žily vo vnútornom kruhu inguinálneho kanála pod kontrolou intraoperačnej farebnej Dopplerovej sonografie.
• Subjektívne selektívne.
  • Subinginálna ligácia semennej žily (mikrochirurgická metóda).

Výhodnými rekonštrukčnými vaskulárnymi a selektívnymi supra- a subgungálnymi zásahmi je odporúčanie použiť optické zväčšenie a presnosť. Vykonanie operácie pomocou mikrochirurgické techniky umožňuje, na jednej strane, aby sa znížil počet recidív zvýšením účinnosti zásahu, a na druhej strane - pre zníženie počtu komplikácií spojených s krátkosť diferenciácie prvkov semenovodu a vaskulárnych štruktúr, ktoré sprevádzajú vnútorné spermatická žily.

Najbežnejšia operácia je podľa Ivanisaviča. Ligácia a kríženie ľavej semennej žily prerušuje spätný prietok krvi z obličkovej žily do plexu podobného svalu, v súvislosti s ktorým sú vylúčené kŕčové žily.

Avšak v tejto operácii, odstránenie varikokély, podstupujúce zmeny žilovej renoxaválnej anastomózy, kompenzačný vývoj v súvislosti s obtiažnosťou venózneho odtoku z obličiek. Vzhľadom na príčinu varikotsele nielen reflux na semenníkovitej žilke, ale tiež zvýšený arteriálny prietok krvi do semenníka pozdĺž tepnovej tepny. A. Palomo (1949) navrhol spojiť žilu a tepnu dohromady. Pri tejto operácii je semenná žila bandážovaná spolu s jej sprevádzaním vo forme tenkého zvlhčeného kmeňa s vaječnou artériou. Je dokázané, že testikulárne artérie ligácia nespôsobuje poruchy krvi testikulárne atrofia a s výhradou zachovania prietoku krvi do neho pomocou vonkajšieho spermatická tepny a vas deferens tepny. Bolo zistené, že spermogenéza sa obnovuje pomalšie, keď je semenník ligovaný.

Úvod pred operáciou, 0,5 ml 0,4% roztoku indigokarmínu pod tunica albuginea semenníkov umožňuje dobre vidieť počas chirurgického zákroku u detí proximálnej lymfatických cesta cievnej zväzok ľavej semenník a vyhnúť sa ich náhodnému ligácia s tepny a žily.

Opakovanie varikokély sa vyvíja v prípade tenkého venózneho kmeňového kmeňa, ktorý zostáva pri chirurgickom zákroku neprítomný a sprevádza ho hlavný. Zvyšný krvný prietok krvi cez túto žilu ho rýchlo transformuje do širokého kmeňa. Kvapka škrupiny semenníkov, ktorá sa objavila po operácii (v 7% prípadov), sa vyvíja v dôsledku blokovania lymfatického odtoku z semenníka.

Laparoskopické orezávanie semennej žily

Laparoskopická varikokomia je považovaná za minimálne invazívny endoskopický analóg otvorených suprainterálnych intervencií. Kontraindikácia - niekoľko chirurgických zákrokov na brušných orgánoch v anamnéze. Jednou z významných výhod je možnosť vykonať laparoskopické orezávanie žíl v bilaterálnych léziách. Podmienky pobytu v nemocnici - od 1 do 3 dní.

Na identifikáciu lymfatických ciev pod semenníkom je potrebné zaviesť metyltioníniumchlorid a starostlivo oddeliť tepny a lymfatické cievy, čo je považované za preventívne opatrenie relapsu.

Podľa I.V. Podzubnogo a kol., Výhoda laparoskopickej oklúzie testikulárnych žíl v porovnaní s angioembolizáciou je sľubnejšia a ekonomicky výhodná.

Technika laparoskopickej oklúzie semennej žily. Operácia sa vykonáva za endotracheálnej anestézie. Po aplikácii karboxyperitónu v bode 1 sa v blízkosti pupka vloží 5 mm trokar a revízia brušnej dutiny sa vykonáva pomocou 5 mm laparoskopu. Často v operácii nájdu hroty so slepou hrubou čiarou, ktoré sú oddelené. Zistite cievy semenníka. S bodkami sú semenníky zobrazené vľavo menej jasne ako vpravo. Vykonajte test Valsalva (stláčanie semenníka rukou - semenník odtiahne lekár, ktorý sa nezúčastňuje operácie), po ktorom sa nádoby odhalia jasnejšie. V retroperitoneálnom priestore sa podáva 5-8 ml 0,5% roztoku prokaínu. Sa uskutočňuje priečny rez o cievach s dĺžkou 1,5 až 3,0 cm, tepna sa oddelí od žíl, po ktorej sa orezávajú a prechádzajú. Zvyšovanie laparoskopu umožňuje vidieť lymfatické cievy a nechať ich neporušené. Starostlivo skontrolujte, či sú všetky žily prekrížené, pretože niekedy je videná žila, ktorá je veľmi blízko tepny, čo je ťažké rozlíšiť.

Preto starostlivo a dôkladne preskúmajte artériu na úrovni krížených žíl. Opakujte test Valsalvu, aby ste potvrdili absenciu krvácania. Po revízii brušnej dutiny sa uskutočňuje odsírenie a odstránia sa 5 mm trokary. Šiť iba pokožku. Vykonávanie laparoskopickej operácie s orezávaním semenníkov v porovnaní s otvorenou operáciou má výhody.

Vzhľadom na vyššie uvedené je potrebné vyvodiť záver, že spolu so širokou škálou chirurgických výhod ponúkaných na liečbu varikokélov sa laparoskopická operácia vykonávaná podľa prísnych indikácií považuje za dôstojnú alternatívu.

Evdovaskulárna fleboskleróza

V prevádzke súčasne s venografie a flebotonometriey znázornené na identifikáciu 1. Typu hemodynamický varikokéla, absencia organického ochorenia (stenóza retroaortalnoe umiestnenie renálnej žily) -governmental a renálnou hypertenziou.

Endovaskulárna obliterácia semennej žily je alternatívou k chirurgii u detí a dospelých. Pri endovaskulárnej oklúzii sa používajú rôzne materiály: špirálové embólie. Tkanivové lepidlo, drôtené dáždniky, oddeľovacie valce, skleropreparáty atď. Vykonajte katetrizáciu femorálnej žily podľa Seldingera. Po superselektívnom snímaní testikulárnej žily sa do nej vstrekuje jeden z trombotických prípravkov (8-15 ml) a ustupuje 5-8 cm od úst testikulárnej žily. Neprítomnosť kontrastu testikulárnej žily na úrovni iliakálneho hrebeňa 30 minút po podaní sklerotizujúceho prípravku indikuje trombózu cievy.

Priamy kontakt trombózovanej látky s krvou pacienta má primárny význam. Trombóza sa vyskytuje na hraničnom trombotickom prípravku - krvi. Niektorí autori odporúčajú poskytnúť relatívne pevnú hranicu medzi trombotickým prípravkom a krvou počas 2 až 3 minút a neplniať celú žilovú tkáň roztokom trombózneho prípravku. Trombóza v priemere končí 20-25 minút.

Táto metóda je kontraindikovaná v uvoľnenom type žíl. Nevýhody metódy: možnosť rekanalizácie a vstupu sklerotizujúcich látok do celkového krvného riečiska, flebitída v oblasti slabínového plexu. Aby ste vylúčili posledné komplikácie, odporúča sa pri injekcii trombotického prípravku dôkladne utiahnuť kmeňovú šnúru na vstupe do miešku.

Absolútne kontraindikácie endovaskulárnej oklúzie u detí:

• Diagnóza veľkej testikulárnej dutiny testikulárnych a testikulárnych kolórií, podľa ktorých je sklerotizujúce liečivo dislokované do centrálnych žíl, čo vedie k jeho vstupu do systémového obehu;
• neprítomnosť oklúzie kmeňa semennej žily vzdialenej od týchto zárodkov;
• neprítomnosť flebografických príznakov refluxu vaječníkov a vaječníkov, čo môže byť spôsobené buď chýbajúcou varikokéliou alebo abnormálnym tokom ľavej žilovej žily do dolných dutých, bedrových žíl atď.
• diagnostikovanie jediného kmeňa testikulárnej žily spolu s výraznými príznakmi renálnej venóznej hypertenzie, hematúriou a protenúriou s kombináciou jedného kmeňa s agenézou pravých obličiek.

Výhody metódy endovaskulárnej perkutánnej transfemorálnej skleroterapie ľavej semennej žily:

• manipulácia sa uskutočňuje pri lokálnej anestézii;
• doba hospitalizácie sa zníži na 2-3 dni;
• metóda umožňuje vyhnúť sa chirurgickému zásahu;
• sklerotizujúce liečivo spôsobuje trombózu nielen 1 stonky semennej žily, ale aj malé anastomózy;
• Embolizácia pomáha predchádzať lymfóze a hydroceleu;
• Ak dôjde k relapsu, je možné re-embolizovať.

Každá z uvedených metód druhej skupiny má svoje výhody a nevýhody a ich aplikácia je do veľkej miery motivovaná individuálnymi preferenciami urológa. Voľba medzi intervenciami prvej a druhej skupiny sa považuje za zásadnú.

Varikotsele typu 1. Hemodynamický s organickým zúženie obličkovej žily, renálnej trvalé alebo prerušované vysoké vládne ortostatická hypertenzia alebo funkčné (Valsalvov manéver) tlakový gradient a ďalšie parametre renotestikulyarnogo reflux - indikáciu vykonávať operáciách bypass 1 skupinu.

Takže prevládajúci hemodynamický typ varikokély sa považuje za renotesticular reflux, chirurgická liečba je jedinou metódou na liečbu tejto choroby. Typ operačného prínosu určuje hemodynamický typ varikokély, prítomnosť renálnej venóznej hypertenzie a povaha refluxu flebotestickosti. Operatívna intervencia by sa mala vykonať, keď sa choroba zistí.

[24], [25]

Prevencia

Špecifická prevencia varikokély neexistuje. Obmedzenie fyzickej aktivity nemožno považovať za racionálne a primerané preventívne opatrenie.

[26], [27], [28]

Predpoveď

Podľa rôznych autorov je recidíva choroby zaznamenaná v 2 až 30% prípadov. V priemere dochádza k relapsom u 10% operovaných pacientov a sú spojené nielen s poruchami operačného zariadenia, ale aj s chybným stanovením hemodynamického typu varikokély. U 90% pacientov sa pozorovalo zlepšenie spermatogenézy, ale len v 45% ukazovateľov sa blížilo norme. Čím je ochorenie dlhšie a starší je veková skupina prevádzkovaných pacientov, tým je tento index nižší a doba obnovy je dlhšia (až 5 až 10 cyklov).

[29], [30], [31]