Vážna komunitná pneumónia

Pneumónia získaná v Spoločenstve je najčastejšou ľudskou infekčnou chorobou. Výskyt komunitné pneumóniou v Európe sa pohybuje v rozmedzí od 2 do 15 na 1000 osôb ročne v Rusku až 10-15 na 1000 osôb ročne. Tento údaj je výrazne vyššia u starších pacientov 25-44 na 1000 osoboroků u pacientov starších ako 70 rokov a až 68 až 114 na 1000 osôb ročne u starších pacientov v domoch s opatrovateľskou službou, domoch s opatrovateľskou službou v Spojených štátoch 5-6 miliónov prípadov zaznamenaných každoročne EP, pričom 20% pacientov potrebuje hospitalizáciu. Podľa hrubých odhadov na každých 100 prípadov komunitné pneumónie (komunitné pneumónia, komplikovaných akútnej dychovej nedostatočnosti, komunitné pneumónie, komplikovaných s ťažkou sepsou alebo septického šoku) predstavuje asi 20 pacientov vyžadujúcich hospitalizáciu, z ktorých asi 10% - na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Kód ICD-10

• J13 Pneumónia spôsobená Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae
• J15 Bakteriálna pneumónia, inde nezaradená
  • J15.0 Pneumónia spôsobená Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumónia spôsobená Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumónia spôsobená Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumónia spôsobená inými aeróbnymi gramnegatívnymi baktériami
  • J15.7 Pneumónia spôsobená baktériou Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Iná bakteriálna pneumónia
  • J15.9 Bakteriálna pneumónia, nešpecifikovaná etiológia
• J16.0 Pneumónia spôsobená Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumónia spôsobená inými existujúcimi patogénmi
• A48.1 Legionárna choroba

Posúdenie závažnosti a rizika smrti komunitnej pneumónie

Objektívne posúdenie závažnosti stavu pacienta - nevyhnutným nástrojom pre definovanie pravidiel pacienta, riešenie problémov transportovať to, optimálne umiestnenie liečby pacienta (špecializované oddelenia, jednotka intenzívnej starostlivosti, atď.) Pre porovnanie výsledkov choroby, v závislosti na spôsobe liečby, kvality starostlivosti ,

Použitie stupňov závažnosti pneumónie, ako aj odporúčania zmierovacích konferencií respiračných spoločenstiev môžu výrazne znížiť náklady na liečbu a významne znížiť zlyhanie terapie.

Jednou z najbežnejších stupňov hodnotenia závažnosti a prognózy pneumónie získanej v komunite je PSI (index závažnosti pneumónie), ktorý navrhla spoločnosť Fine v roku 1997. Pomocou tohto algoritmu je možné klasifikovať pacientov podľa dostupných rizikových faktorov. Podľa tejto mierky sú hlavnými kritériami závažnosti pneumónie vek, súbežná patológia, zmeny vitálnych parametrov. Počet PSI však vyžaduje ďalšie laboratórne štúdie, analýzu krvi a pľúcnej rádiografie. Čím viac bodov má pacient, tým pravdepodobnejšie je zlá prognóza. Pacienti patriaci do piatej triedy majú zvyčajne ťažkú pneumóniu a vyžadujú si intenzívnu liečbu.

Pneumónia so sedemdesiatou indexovou stupnicou pre závažnosť pacientov s pneumóniou získanou v Spoločenstve

Charakteristika pacientov	Body	Charakteristika pacientov	Body
Vek mužov	Vek v rokoch	Respiračná frekvencia> 30 za minútu	20
Vek žien	Vek v rokoch mínus 10	Krvný tlak <90 mm Hg	20
Zostaňte v opatrovateľskom dome	10	Telesná teplota <36 ° C alebo> 40 ° C	15
Malígne nádory	30	Hematokrit <30%	30
Choroby pečene	20	PH <7,35	30
Kongestívne srdcové zlyhanie	10	Močovina> 11 mmol / l	20
Cerebrovaskulárne ochorenia	10	Sérové množstvo krvi <130 meq / l	20
Ochorenia obličiek	10	Hematokrit <30%	10
Všeobecné cerebrálne symptómy	30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Tepová frekvencia> 125 za minútu	10	pleurálny výpotok	10

Neplodnosť pacientov s pneumóniou získanou v komunite, v závislosti od hodnotenia pacientov na stupnici závažnosti pneumónie

Triedy rizík	značka	úmrtnosť%	Miesto liečby
Ja	Pacienti starší ako 50 rokov, bez sprievodných ochorení a zmien životných funkcií	0,1	Ambulantný
II	<70	0.6	Ambulantný
III	71-90	0.9	Nemocnice
IV	91-130	9.3	Nemocnice
V	> 130	27.0	Nemocnice

Index CURB-65 pozostáva z piatich ukazovateľov (štyri klinické a jeden laboratórny), u ktorých sa preukázalo, že majú veľký prognostický potenciál pre pneumóniu u hospitalizovaných pacientov. Tieto ukazovatele odrážajú vek, ODN a príznaky závažnej sepsy alebo septického šoku. Pacienti s 0-1 bodov, len minimálnym rizikom (mortalita 1,5%), zatiaľ čo tie, ktoré majú 2 alebo 3-5 body, riziko úmrtia 9 a 22%, v danom poradí. Pacienti s 4-5 bodmi by mali dostať terapiu v podmienkach JIS. Zjednodušený index CRB-65 (bez indexu močoviny ako hodnotiaceho kritéria) je tiež dobre validovaný a má vysokú prediktívnu hodnotu. Indexy obrubník-65 a CRB-65 majú výhody v porovnaní s indexom PSI sú založené na závažnosti poľnohospodárskej politiky, skôr než komorbidity, ktorý sa vyhýba podhodnoteniu závažnosti pneumónie u mladších pacientov alebo potenciálne chyby spôsobené nediagnostikovanými komorbidít, navyše ich ľahšie vypočítať.

Relatívne nedávno bola navrhnutá nová stupnica PS-CURXO-80 na základe ôsmich ukazovateľov. Podľa predbežných údajov je táto mierka spoľahlivejším nástrojom na stanovenie indikácií pre hospitalizáciu pacientov na JIS než na stupniciach PSI a CURB-65.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klasifikácia a definícia

Moderné klasifikácie rozdeľujú pneumóniu na niekoľko skupín v závislosti od podmienok nástupu ochorenia:

• Pneumónia získaná v Spoločenstve (získaná mimo zdravotníckych zariadení),
• Nozokomiálna (nemocničná) pneumónia (získaná v lekárskych zariadeniach),
• aspiračná pneumónia,
• pneumónia u osôb s stavmi imunodeficiencie.

Táto klasifikácia je odôvodnená rôznymi príčinami zápalu pľúc a rôznymi prístupmi k výberu antibiotickej liečby.

Všetka hospitalizovaná pneumónia sa môže podmienene rozdeliť do troch skupín podľa stupňa závažnosti:

• pneumónia, ktorá nevyžaduje hospitalizáciu (pacienti s miernym zápalom pľúc môžu dostať terapiu v ambulantných prostrediach, letalita nepresahuje 1-5%),
• pneumónia, ktoré vyžadujú hospitalizáciu pacientov v nemocnici (pacienti s chronickými ochoreniami na pozadí a závažnými klinickými príznakmi, riziko úmrtnosti hospitalizovaných pacientov dosahuje 12%),
• pneumónia, ktorá si vyžaduje hospitalizáciu pacientov na JIS (pacienti s ťažkou komunitou získanou pneumóniou, úmrtnosť je asi 40%).

Teda závažná pneumónia získaná v komunite je pneumónia charakterizovaná vysokým rizikom smrti a vyžaduje riadenie pacientov na JIS.

Hlavné príznaky závažnej komunitnej pneumónie, ktoré určujú rozhodnutie odoslať pacienta na JIS:

• respiračná insuficiencia,
• ťažká sepsa alebo septický šok,
• prevalencia pľúcnych infiltrátov podľa rádiografie hrudníka.

Spoločnosť American Thoracic Society navrhla kritériá pre závažnú komunitnú pneumóniu, nižšie je uvedená nová zmena kritérií (GOBA / ATB, 2007)

Prítomnosť aspoň troch malých alebo jedného veľkého kritéria potvrdzuje ťažkú komorbiditu. Pneumónia, t.j. Pneumónia, ktorá si vyžaduje hospitalizáciu pacienta na JIS.

[9],

Kritériá pre závažnú pneumóniu získanú v komunite

Malé kritériá hodnotené pri hospitalizácii:

• respiračná frekvencia> 30 za minútu,
• Pao ₂ / Fio ₂ <250 mm. Hg. Článok,
• multilobárne infiltráty (podľa RTG hrudníka),
• zmätenosť alebo dezorientácia,
• uremia (dusík v moči v krvi> 20 mg / dl),
• leukopénia (krvné leukocyty <4000 v 1 mm ³ ) v dôsledku infekcie,
• trombocytopénia (krvné doštičky <100 v mm ³ ),
• hypotermia (telesná teplota <36 ° C),
• hypotenzia (systolický krvný tlak <90 mm Hg alebo diastolický krvný tlak <60 mm Hg), ak sú potrebné roztoky.

Veľké kritériá hodnotené pri hospitalizácii alebo počas celého obdobia ochorenia:

• potreba mechanického vetrania,
• septický šok s potrebou vazopresorov.

Medzi ďalšie potenciálne kritériá patrí hypoglykémia (u pacientov bez cukrovky), alkoholizmus, hyponatrémia, metabolická acidóza alebo zvýšené hladiny laktátu, cirhóza, aspenzia.

[10], [11], [12], [13]

Ako sa rozpozná ťažká pneumónia?

Najčastejšími príznakmi pneumónie získanej v komunite sú:

• kašeľ
• výroba spúta,
• horúčka,
• dýchavičnosť,
• bolesť v hrudníku,
• zimnica,
• hemoptysis.

Menej časté príznaky:

• bolesť hlavy,
• slabosť
• bolesti svalov,
• bolesti kĺbov,
• synkopa,
• hnačka,
• nevoľnosť,
• zvracanie.

Fyzikálne vyšetrenie odhalí horúčka, tachypnoe, cyanózu, sipot, otupenosť, zvýšený hlas tras a bronhofonii, známky pleurálneho výpotku.

Klasické príznaky pneumokokovej pneumónie:

• náhly nástup (24-48 hodín),
• vysoká horúčka,
• zimnica,
• pleurálna bolesť,
• oddelenie hrdzavého spúta,
• V priebehu vyšetrenia sa často vyskytuje labialný herpes, príznaky pľúcnej konsolidácie a krepitus.

Klinický obraz pneumónie u starších pacientov sa môže výrazne líšiť od toho, ktorý sa vyskytuje u mladých pacientov. U pacientov starších ako 75 rokov chýba horúčka a kašeľ u 15% a 40%. Niekedy sú jedinými známkami pneumónie u starších pacientov tachypnoe, tachykardia a zmätený vedomie (50-75% pacientov).

Radiografia hrudníka - "zlatý štandard" pre diagnostiku pneumónie. Syndróm lobárneho lobárneho tesnenia (husté homogénne infiltráty) so vzduchovými bronchogrammi je typický pre pneumóniu spôsobenú "typickými" baktériami. Dvojstranné bazálne intersticiálne alebo retikulonodulárne infiltráty sú bežnejšie pri pneumónii spôsobenej atypickými mikroorganizmami. Röntgenový obraz, podobne ako klinické údaje, však nedokáže spoľahlivo potvrdiť etiológiu pneumónie.

Bez ohľadu na typ patogénu, najčastejšie zápalový proces ovplyvňuje dolné laloky pľúc. Pri pneumokokovej pneumónii komplikovanej bakteriémiou sa v procese pozoruje častejšie postihnutie viacerých lalokov a pleurálneho výpotku. Charakteristické rádiografické nálezy pri stafylokokovej pneumónii, viacnásobné lézie, absces, pneumatológia, spontánny pneumotorax. U pneumónie vyvolanej C. Pneumoniae, v typickom procese, ktorý zahŕňa horný výstupky (najviac vpravo) a deštrukcie pľúcneho parenchýmu tvoriť abscesy. Abscesu bol tiež pozorovaný u pneumónií spôsobených anaeróby, plesne, mykobaktérie, a takmer nikdy vyskytnúť pneumónie spôsobenej S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Zriedkavo sa pri rakovine hrudníka u pacientov s pneumóniou dostávajú falošne negatívne výsledky:

• pri dehydratácii pacientov,
• s neutropéniou,
• s pneumóniou pneumónie,
• v počiatočných štádiách ochorenia (až 24 hodín po vzniku ochorenia).

V ťažkých prípadoch je možné vykonať CT hrudníka, pretože táto metóda je citlivejšia.

Laboratórne metódy výskumu

Laboratórne testy na JIS by mali zahŕňať analýzu plynov arteriálnej krvi a základného krvného obrazu. Všeobecný krvný test je rutinným diagnostickým testom u pacientov s pneumóniou. Počet krvných leukocytov viac ako 15 x ¹⁰⁹ / l je silným argumentom v prospech bakteriálnej povahy pneumónie (často pneumokoka), hoci nižšie hodnoty nevylučujú bakteriálnu povahu. Niektoré biochemické testy (močovina, glukóza, elektrolyty, pečeňové funkcie markery) sa zvyčajne vykonáva za účelom hodnotenia závažnosti choroby a identifikáciu komorbidity (poškodením obličiek alebo pečene).

C-reaktívny proteín sa nemôže použiť pri diferenciálnej diagnostike bakteriálnej a ne-bakteriálnej pneumónie. Jeho úroveň je slabo korelovaná s jej závažnosťou. Ale klinický priebeh pneumónie dobre zodpovedá zmenám v koncentrácii C-reaktívneho proteínu. C-reaktívny proteín, IL-6 a prokalcitonín majú nezávislú prognostickú hodnotu.

Mikrobiologické vyšetrenie

Mikrobiologické štúdie môžu pomôcť pri výbere liečby, najmä u najvážnejších pacientov. Všetkým pacientom so závažnou pneumóniou hospitalizovaným na JIS sa odporúča vykonať nasledujúce mikrobiologické štúdie:

• štúdiu krvi,
• Gram farbením a kultiváciou spúta alebo materiálom z dolných dýchacích ciest,
• analýza pleurálnej tekutiny (ak existuje),
• štúdium antigénov Legionella spp a S. Pneumoniae v moči,
• štúdia materiálu z dolných úsekov dýchacieho traktu priamou imunofluorescenciou na detekciu chrípkového vírusu a RS vírusu v zime,
• skúmanie materiálu z dolných dýchacích ciest pomocou PCR alebo kultúry na detekciu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a Legionella spp. S dostupnosťou spoľahlivých testov,
• sérologické testy na Legionella spp. A atypických patogénov spočiatku av dynamike bez diagnostiky PCR.

Mikrobiologická štúdia krvi (krv odobratá z dvoch miest) by sa mala vykonať pred akoukoľvek antibiotickou liečbou a čo najskôr. Celkovo je pozitívna kultúra krvi detegovaná v 4 až 18% prípadov, pričom hlavným patogénom je S. Pneumoniae.

Na analýzu sa považuje vzorka spúta získaná hlbokým kašľom. U pacientov s umelou ventiláciou sa na bakteriologické vyšetrenie používa tracheobronchiálny aspirát. Negatívne výsledky plodín pri použití týchto metód sú získané v 30-65% všetkých prípadov. Určité problémy súvisia so skutočnosťou, že 10-30% pacientov s pneumóniou nemá spúť a až 15-30% pacientov už dostalo antibiotiká predtým, ako začali užívať spúty na analýzu.

Ako expresné metódy mikrobiologickej diagnostiky sa používajú metódy na detekciu antigénov mikroorganizmov v moči. V súčasnej dobe k dispozícii testy na detekciu antigénov S. Pneumoniae a Legionella pneumophila sérotyp 1 (zodpovedné za 80% všetkých prípadov infekcie Legionella), citlivosti metód 50-84% a špecifickosťou - viac ako 90%.

Ako rýchlu metódu izolácie určitých mikroorganizmov (Chlamydophila, Mycoplasma a Legionella) zo sputa a aspirátu sa môže použiť metóda PCR. Táto metóda je však stále slabo štandardizovaná a interpretácia výsledkov môže byť ťažká.

Sérologické metódy nepomáhajú pri počiatočnom vyhodnotení etiologického faktora pneumónie a zvyčajne sa neodporúčajú na rutinné použitie. Môžu mať veľký význam pre retrospektívnu analýzu. Sérologické testy sa zvyčajne vykonávajú na identifikáciu atypických baktérií a zahŕňajú hodnotenie hladiny IgG protilátok v pároch séra (v intervaloch 2 až 4 týždne). Zvýšenie titru chladných hemaglutinínov je viac ako 1 64 v 30-60% prípadov u pacientov s infekciou M. Pneumoniae. Tento test sa však stáva pozitívnym až týždeň po nástupe choroby. Na dosiahnutie diagnostického titra IgM na M pneumoniae je tiež potrebné asi týždeň a na dosiahnutie diagnostického titra IgM na C. Pneumoniae - asi tri týždne. Detekcia jediného IgG titra pre Legionella spp. Viac ako 1 256 sa považuje za dostatočné na detekciu akútnej infekcie legionelózou, ale citlivosť metódy je len 15%.

Nedostatok analýzy spúta a aspirátu - kontaminácia vzorky s mikroflórou orofaryngu. Prekonanie tejto nevýhodnosti spočíva v metódach, ako je transtracheálna aspirácia, transtorakálna aspirácia s tenkou ihlou a bronchoskopia s realizáciou chránenej biopsie kartáčovania a BAL. Prvé dve metódy sa prakticky nepoužívajú v praxi, pretože sú celkom traumatizujúce a sú sprevádzané vývojom vedľajších účinkov. Bronchoskopické metódy sa používajú hlavne u pacientov s nemocničnou pneumóniou, s komunitnou pneumóniou používanou iba u ťažkých pacientov. Pri vykonávaní biopsia štetca chránenej diagnosticky významné titer baktérií pre diagnostiku počítať pneumónie počet kolónie tvoriacich jednotiek v 1 ml viac ako 10 ³, v BAL - viac ako 10 ⁴.

Mikrobiológia komunitnej pneumónie

Mikrobiologická identifikácia patogénu je možná iba v 40-60% prípadov všetkých pneumónií. Štruktúra príčinných činiteľov EP, založená na výsledkoch štúdií s potenciálnymi účinkami v Európe, je uvedená nižšie.

Etiológia komunitnej pneumónie

Pneumónia, pri ktorej nie je potrebné hospitalizovať pacienta	Pneumónia, ktorá si vyžaduje hospitalizáciu v nemocnici	Pneumónia, ktorá si vyžaduje hospitalizáciu na JIS
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negatívne baktérie
Vírusy (a)	Legionella spp
	Anaeróbne látky (s aspiráciou)
	Vírusy (a)

Poznámka a - vírusy chrípky A a B, adenovírusy, respiračný syncyciálny vírus, vírus parainfluenzy.

Streptococcus pneumoniae - primárny pôvodca závažné komunitné pneumóniou (asi 22%), čo predstavuje až dve tretiny všetkých príčin pneumóniu s bakteriémia Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila a gram-negatívne baktérie (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, atď.), Rovnako hrajú významnú úlohu v genéze ťažkého komunitné pneumónie. Spp infekcia Legionella väčšinou sa vyskytujú v oblastiach s teplým podnebím (Stredomorie) a len zriedka - v severských krajinách. Úloha anaeróbnych mikroorganizmov v genézu pneumonias malé, ale významné zvýšenie aspiračná pneumónia - až 50% všetkých príčin Vírusové infekcie sú zodpovedné za približne 5% ťažkých pneumónií. V tomto prípade je hlavný význam je vírus chrípky, menej - vírusy parainfluenzy, adenovírusy, respiračný syncyciálny vírus. Vírusovej pneumónie sa vyznačuje sezónny výskyt hlavne na jeseň av zime.

Poznanie epidemiologických faktorov a geografickej situácie môže pomôcť pri preberaní etiologického faktora komunitnej pneumónie.

Rizikové faktory vývoja komunitnej pneumónie známej etiológie

Rizikové faktory	patogény
COPD a / alebo bronchocytóza	Haemophilus influenzae, gram-negatívne enterobaktérie, Pseudomonas aeruginosa
Nedávna hospitalizácia	Gram-negatívne enterobaktérie, Pseudomonas aeruginosa
Posledná liečba antibiotikami	Gram-negatívne enterobaktérie, Pseudomonas aeruginosa
Malá aspirácia	Zmiešané infekcie, anaeróbne
Masívna aspirácia	Gram-negatívne enterobaktérie, Pseudomonas aeruginosa, anaeróbov
Chrípka	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontakt s hovädzím dobytkom	Coxiella burnetii
Kontakt s vtákmi	Chlamydia psittaci
Použitie intravenóznych liekov	Staphylococcus aureus (rezistentný na meticilín alebo methicilín)
Nedávne výlety na pobrežie Stredozemného mora	Legionella spp
Nedávne cesty na Blízky východ alebo na juh Spojených štátov	Histoplasma cAPSulatum
Dlhodobá liečba glukokortikoidmi	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Kmene Ratio S. Pneumoniae, penicilín rezistentné, vyšší ako 60%, v niektorých krajinách. Podľa ruských štúdiách bola incidencia pneumokokových izolátov rezistentný na penicilín, nie je vyššia ako 10% pneumokokov odporu na makrolidy v ruštine tiež nízka (6-9%), ale zároveň veľmi vysokú odolnosť proti tetracyklínu a kotrimoxazol (30 a 41%, v tomto poradí).

Rizikové faktory pre vývoj pneumokokovej rezistencie na antibiotiká:

• vek pacientov nad 65 rokov,
• pobyt v opatrovateľských domoch,
• terapia s β-laktámovými antibiotikami počas posledných 3 mesiacov,
• alkoholizmus,
• viac sprievodných ochorení.

Hladina rezistencie Haemophilus influenzae aminopenicilíny v našej krajine je tiež malý a nepresahuje 5%, ale 30% z kmeňov H. Influenzae sú necitlivé na kotrimoxazol.

Liečba závažnej pneumónie získanej v komunite

Ciele liečby

Eradikácia patogénu, riešenie klinického obrazu komunitnej pneumónie, zabezpečenie primeranej výmeny plynov, terapia a prevencia komplikácií.

Antibiotická terapia

Počiatočná liečba by mala byť empirická. Rýchly nástup primeranej antibiotickej liečby je kľúčom k úspešnej liečbe. Liečba sa má začať v prvých 2 až 4 hodinách po hospitalizácii pacienta v nemocnici a do jednej hodiny od momentu prijatia na JIS.

Počiatočná voľba antimikrobiálneho prípravku sa uskutočňuje empiricky (to znamená, kým sa nedosiahnu výsledky mikrobiologického štúdie), pretože:

• aspoň v polovici prípadov nemožno zodpovedný mikroorganizmus detegovať ani pomocou najnovších moderných výskumných metód a existujúce mikrobiologické metódy sú skôr nespecifické a necitlivé,
• akékoľvek oneskorenie v etiotropickej liečbe zápalu pľúc sprevádza zvýšené riziko komplikácií a letalita pneumónie, zatiaľ čo správne zvolená empirická liečba môže zlepšiť výsledok ochorenia,
• posúdenie klinického obrazu, rádiologické zmeny, sprievodné ochorenia, rizikové faktory a závažnosť pneumónie vo väčšine prípadov nám umožňuje urobiť správne rozhodnutie o výbere primeranej terapie.

Povinnou požiadavkou je primeranosť počiatočnej antibiotickej liečby, pretože nepriaznivé výsledky sú často spojené s nevhodným predpisovaním antibiotík.Pôvodná empirická antibakteriálna liečba by mala zvážiť:

• najpravdepodobnejšie spektrum patogénov v závislosti od závažnosti pneumónie a ďalších rizikových faktorov,
• lokálne vlastnosti antibakteriálnej rezistencie,
• tolerancie a toxicity antibiotík pre konkrétneho pacienta.

Pri ťažkej pneumónie ako počiatočná terapia predpísaná kombinácia cefalosporín tretej generácie (alebo amoxicilínu v kombinácii s kyselinou klavulánovou) a makrolidy. Podľa niekoľkých retrospektívnych štúdií, môže byť takýto režim sprevádzaný znížením úmrtnosti, ktorý je vysvetlený nielen aktivitu kombinácií liečiv na typických a atypických mikroorganizmov, ale tiež schopnosť znižovať prezápalovú účinok makrolidov bakteriálne produkty. Alternatívne režim - kombinácia generácia cefalosporínov III a respiračných fluorochinolóny. Ak máte podozrenie na infekciu Legionella spp. K týmto prípravkom sa pridá parenterálny rifampicín.

Je veľmi dôležité, pretože to vyžaduje inú úvodnej empirickej antibiotickej liečby pre pacientov s ťažkou komunitnej pneumóniou Gram identifikáciu rizikových faktorov enterobaktérií a / alebo P. Aeruginosa. Podľa jednej štúdie, prítomnosť troch zo štyroch rizikových faktorov (COPD / bronchiektázii nedávny hospitalizáciu, nedávny antibiotickej terapie a odhadované nasávacích) znamená päťdesiat percent riziko infekcie gramnegatívnymi enterobaktérie a P. Aeruginosa. Aeruginosa infekcie P. Treba mať na pamäti u pacientov kontinuálne liečených glukokortikoidy (> 10 mg prednizónu denne), ako aj zo všetkých pacientov s fajčením s rýchlo progresívnou pneumónie.

Empirické antimikrobiálnej terapie u pacientov s komunitný pneumóniou s vysokým rizikom pre P. Aeruginosa zahrnúť cefalosporín tretej generácie s antipseudomonal aktivity (ceftazidím, cefepimu obličkami) alebo karbapenémy (imipenému, meropenemu) v kombinácii s ciprofloxacínom alebo aminoglykozidy.

Odporúčané liečebné režimy pre pacientov s ťažkou komunitou získanou pneumóniou

Neexistujú žiadne rizikové faktory pre infekciu P aeruginosa

Cefotaxím v / v alebo ceftriaxonu v / v alebo amoxicilínu s klavulanovoy kislotoy v / v a makrolidu v / v (azitromycín alebo klaritromycín) cefotaxím v / v alebo ceftriaxonu v / v alebo amoxicilín s klavulanovoy kislotoy v / v a respiratornыy ftorhinolon v / v (moxifloxacín alebo levofloxacín)

Rizikové faktory pre infekciu P Aeruginosa

Antipseudomonal beta-laktámy / v (ceftazidímu alebo cefepim alebo piperacilín / tazobaktámu alebo imipeném alebo meropeném) a fluorochinolón / v (ciprofloxacín alebo levofloxacín) antipseudomonal beta-laktámy / objem (pozri vyššie) a aminoglykozidu v / s azitromycínom antipseudomonal beta laktámy / v (pozri vyššie) a aminoglykozidu v / s respiračným fluorochinolón / v (levofloxacín alebo moxifloxacín)

Podozrenie na nasávacích vzniku závažnej pneumónie predpísané amoxicilín s kyselinou klavulánovou, cefoperazónu sa sulbaktámu, ticarcilinu klavulanovej kyseliny, piperacilín / tazobaktámu, karbapenémy (meropeném, imipeném). Kombinácia rôznych patogénov možno nájsť v 5-38% pacientov, ale nebola stanovená ich vplyv na výsledok choroby.

Súčasne by pacienti s ťažkou komunitou získanou pneumóniou mali vylepšiť etiologickú diagnózu, pretože takýto prístup môže ovplyvniť výsledok ochorenia. Výhody "smerovej" terapie znižujú počet predpísaných liekov, znižujú náklady na liečbu, znižujú počet vedľajších účinkov terapie a znižujú selekčný potenciál rezistentných kmeňov mikroorganizmov. Ak sú izolované špecifické patogény, vykoná sa príslušná liečba.

Odporúčaná liečba pre identifikované špecifické patogény

Kauza	Odporúčaná liečba
Stredne rezistentný Streptococcus pneumoniae <2 mg / dl	Vysoké dávky amoxicilínu, cefalosporíny tretej generácie, respiračné fluorochinolóny
Vysoko rezistentný Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dl	Respiračné fluorochinolóny, vankomycín, linezolid
Staphylococcus aureus citlivý na meticilín	Druhá generácia cefalosporínov, klindamycín, respiračné fluorochinolóny
Methicilín-rezistentný Staphylococcus aureus	Vancomycín, pravdepodobne rifampicín, linezolid
Haemophilus influenzae rezistentný na ampicilín	Amoxicilín / klavulanát a amoxicilín / sulbaktam, respiračné fluorochinolóny
Mycoplasma pneumoniae	Makrolidy, respiračné fluorochinolóny, doxycyklín
Chlamydia pneumoniae	Makrolidy, respiračné fluorochinolóny, doxycyklín
Legionella spp	Respiračné fluorochinolóny, makrolidy, pravdepodobne rifampicín, azitromycín
Coxiella burnetii	Makrolidy, respiračné fluorochinolóny
Enterobactenaceae	Cefalosporíny tretej generácie, karbopenémy (voľba liekov v prípade producentov beta-laktamázy s rozšíreným spektrom), beta-laktámy chránené inhibítorom, fluorochinolóny
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagický beta-laktám a ciprofloxacín alebo lefofloxacín
Acmetobacter baumannu	Cefalosporíny tretej generácie a aminoglykozidy
Burkholderia pseudomallei	Karbopenémy, ceftazidím, fluórochinolóny, ko-trimoxosol
Anaeróbne látky (s aspiráciou)	Inhibítory chránené beta-laktámy, klindamycín, karbopenémy

Odpoveď na antimikrobiálnu liečbu závisí od imunitnej reaktivity organizmu, závažnosti ochorenia, patogénu spôsobujúceho ochorenie, dĺžky pneumónie podľa rádiografického obrazu. Subjektívna odpoveď na liečbu antibiotikami sa zvyčajne pozoruje v priebehu 1-3 dní od začiatku liečby. Objektívna odpoveď zahŕňa posúdenie horúčky, klinické príznaky, laboratórne indikácie a rádiografické zmeny.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Kritériá pre stabilizáciu pacienta s komunitnou pneumóniou

• telesná teplota <37,8 ° C,
• impulz <100 za minútu,
• CHDD <24 za minútu,
• systolický krvný tlak> 90 mm Hg,
• SAO ₂ > ra02 90% alebo> 90 mm Hg,
• schopnosť prijímať kvapaliny a potraviny per os,
• normálny duševný stav

So stabilizáciou klinického stavu je možné prechod z intravenóznych na perorálne antimikrobiálne lieky. Tento prístup je definovaný ako "postupná" terapia, ak sa používa rovnaké antibiotikum, alebo ako "postupná" terapia, ak je jedno vnútrožilové antibiotikum nahradené iným perorálnym liekom. Použitie postupnej alebo postupnej terapie môže výrazne znížiť náklady na liečbu a skrátiť dĺžku pobytu pacientov v nemocnici. Perorálne antibiotikum s postupnou terapiou by malo mať vysokú biologickú dostupnosť.

Dĺžka trvania antibiotickej terapie pre ťažkú komunitnú pneumóniu zvyčajne nie je kratšia ako 10 dní. Pre pneumóniu spôsobenú intracelulárnymi patogénmi, napríklad Legionella spp, liečba by mala pokračovať aspoň 14 dní. Okrem toho sa odporúča dlhšie trvanie antimikrobiálnej liečby (14-21 dní) u pacientov s AE spôsobených baktériami S aureus a Gram-negatívnymi baktériami.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Liečba systémových porúch

Antibakteriálne látky - základ liečby pacientov s pneumóniou, ale v situácii pacientov s ťažkým zápalom pľúc, je veľmi dôležité, liečba pre prevenciu komplikácií pneumónia (respiračné zlyhanie, septický šok, atď.).

Pri stredne hypoxii (S O ₂ 80 až 89%), za podmienok dostatočne respiračné úsilie pacienta, uložené vedomie a rýchle reverznej dynamika infekcie je možná korekcia hypoxémia kyslíka vdýchnutí jednoduchou nosovej maska (FIO ₂ 45-50%), alebo masky s prívodné tašky (FI02 75 až 90%).

Indikácie a prístupy k mechanickému vetraniu pri ťažkej komunite vyvolanej pneumónii bez významnej asymetrie medzi pľúcami sa významne nelíšia od taktiky liečby pacientov s ARDS.

Alternatíva k tradičnej respiračnej podpore - NVL s maskami na tvár. Podľa jednej zo štúdií môže NVL zlepšiť výmenu plynov u 75% pacientov a vyhnúť sa intubácii trachey u 60% pacientov s komunitnou pneumóniou. Dobrý pozitívny účinok NVL sa dosahuje u pacientov s CHOCHP, ktorí trpia ťažkou komunitou vyvolanou pneumóniou. Potreba používania NVP u pacientov s inými sprievodnými patológiami je kontroverzná. Princípy neinvazívneho vetrania sú rovnaké ako vo všetkých ostatných situáciách.

Indikácie neinvazívneho pľúcneho vetrania pri ťažkej komunitnej pneumónii:

• výrazná dyspnoe v pokoji, CRP> 30 za minútu,
• PAO ₂ / Fio ₂ <250 mm Hg,
• PACO ₂ > 50 mm Hg alebo pH <7,3.

Použitie NVP pri ťažkej komunite vyvolanej pneumónii je odôvodnené u pacientov s ochorením COPD na pozadí za predpokladu, že dýchacie cesty sú dobre vyčerpané a v počiatočných štádiách vývoja ODN.

Osobitnou ťažkosťou je problém s vykonávaním ventilačnej pomôcky pre pacientov s ODN na pozadí unilaterálneho (asymetrického) poškodenia pľúc. Niekoľko prístupov bolo navrhnutých na zlepšenie okysličenia u pacienta s jednostrannou pneumóniou:

• používanie farmakologických liekov (almitrín, inhalačný oxid dusnatý),
• pravidelne dáva pacientovi pozíciu na zdravú stranu,
• oddelené vetranie pľúc, berúc do úvahy rozdielny súlad a rôzne potreby PEEP v zdravých a "chorých" pľúcach.

Indikácie pre nezávislé (samostatné) vetranie:

• hypoxémia, refraktérna voči vysokým hodnotám FiO ₂ a PEEP,
• PEP-indukované zhoršenie okysličovania a zvýšenie frakcie prietoku krvného obehu,
• hyperinfláciu nedotknutých pľúc a rozvoj kolapsu postihnutých pľúc,
• významné zhoršenie hemodynamiky v reakcii na použitie PEEP.

Tento typ vetrania umožňuje selektívne používanie PEEP iba v postihnutých pľúcach, čím sa znižuje riziko vzniku barotrauma a hemodynamických porúch. Pri vykonávaní nezávislej ventilácie sa používajú intubačné rúrky s dvomi kanálmi a dvoma nafukovacími manžetami.

Pacienti s ťažkou sepsou a septického šoku v prvom kroku terapie podávané roztoky naplniť objem cirkulujúcej tekutiny (väčšina koloidy). V niektorých prípadoch môže byť podávanie roztokov dostatočné na úpravu porúch obehu. Ak sú neúčinné, predpíšte vasopresory. Účinnosť glukokortikoidov v ťažkej komunitnej pneumónii zatiaľ nebola preukázaná. Termín "refraktérna" septického šoku, v prípade podozrenia na nedostatočnosť nadobličiek (pacienti s predchádzajúcimi prijímacích glukokortikoidy), možnosť využitia nízkych dávok glukokortikoidov (hydrokortizón 100 mg 3 x denne počas 5-10 dní).

K novým odporúčaniam na liečbu závažných pacientov s komunitnou pneumóniou so septickým šokom patrí použitie aktivovaného proteínu C-drotrekogínu alfa. Droga sa odporúča u pacientov so septickým šokom s celkovým skóre APACHE II skóre nad 25. Najväčší zníženie úmrtnosti pri použití Alfadrotrekogín u pacientov, ktorí so závažnou CAP spôsobené S. Pneumoniae. Okrem závažnosti pacienta Apache II, zodpovedajúce indikácie pre Alfadrotrekogín u pacientov s ťažkou komunitné pneumóniou alebo septického šoku je prítomnosť zlyhanie aspoň dvoch orgánových systémov.

Profylaktická liečba LMWH (enoxaparín sodný 40 mg / deň nadroparínu vápenatého, alebo 0,4 až 0,6 ml / deň) u pacientov s tromboembolické odn znižuje frekvenciu od 15 do 5,5%, a zabraňuje embolizácii komplikácie

Pri pneumónii získanej v komunite nie je indikované použitie takých liekov ako nystatín, NSAID, antihistaminiká.

Aký je prognóza závažnej pneumónie získanej v komunite?

Úmrtnosť pacientov s ťažkou komunitnou pneumóniou hospitalizovanou na JIS je vysoká (22 - 54%). V prospektívnych štúdiách o prognóze pacientov s ťažkou komunitou získanou pneumóniou boli hlavné parametre spojené s nepriaznivou prognózou:

• vek nad 70 rokov,
• vykonávanie mechanickej ventilácie,
• bilaterálna lokalizácia pneumónie,
• bakterémia,
• sepsa,
• potreba inotropickej podpory,
• neúčinnosť počiatočnej antibiotickej liečby,
• infekcia P. Aeruginosa.

Validované indexy PSI, CURB-65 a CRB-65 sa stali dobrým nástrojom na predpovedanie priebehu komunitnej pneumónie. Okrem toho, niektoré jednoduché algoritmy tiež aby bolo možné identifikovať pacientov s ťažkou komunitné pneumóniou, so zvýšeným rizikom úmrtia, napríklad prítomnosť dvoch z troch parametrov (srdcová frekvencia> 90 za minútu, BP _syst <80 mm Hg, a LDH> 260 IU / l) zvyšuje riziko úmrtia pacientov šesťkrát v porovnaní s pacientmi bez týchto príznakov.

Faktor ovplyvňujúci prognózu úmrtnosti pacientov je významne zvýšený pri detekcii takýchto mikroorganizmov, ako sú S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.