Závažný mimonemocničný zápal pľúc

Komunitná pneumónia je najčastejším infekčným ochorením u ľudí. Výskyt komunitnej pneumónie v Európe sa pohybuje od 2 do 15 na 1 000 ľudí za rok, v Rusku až do 10 – 15 na 1 000 ľudí za rok. Toto číslo je výrazne vyššie u starších pacientov – 25 – 44 na 1 000 ľudí za rok u pacientov nad 70 rokov a až 68 – 114 na 1 000 ľudí za rok u starších pacientov v domovoch dôchodcov a opatrovateľských domoch. V Spojených štátoch sa ročne zaregistruje 5 – 6 miliónov prípadov komunitnej pneumónie, pričom 20 % infikovaných si vyžaduje hospitalizáciu. Podľa hrubých odhadov na každých 100 prípadov komunitnej pneumónie (komunitná pneumónia komplikovaná akútnym respiračným zlyhaním, komunitná pneumónia komplikovaná ťažkou sepsou alebo septickým šokom) pripadá približne 20 pacientov na hospitalizáciu, z toho približne 10 % na jednotky intenzívnej starostlivosti.

Kód MKCH-10

• J13 Pneumónia spôsobená Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae
• J15 Bakteriálna pneumónia nezaradená inde
  • J15.0 Pneumónia spôsobená Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumónia spôsobená Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumónia spôsobená Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumónia spôsobená inými aeróbnymi gramnegatívnymi baktériami
  • J15.7 Pneumónia spôsobená Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Iné bakteriálne pneumónie
  • J15.9 Bakteriálna pneumónia nešpecifikovanej etiológie
• J16.0 Pneumónia spôsobená Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumónia spôsobená inými špecifikovanými patogénmi
• A48.1 Legionárska choroba

Posúdenie závažnosti a rizika úmrtia pri komunitnej pneumónii

Objektívne posúdenie závažnosti stavu pacienta je nevyhnutným nástrojom na určenie taktiky liečby pacienta, riešenie otázok prepravy pacienta, optimálneho miesta pre terapiu pacienta (špecializované oddelenie, jednotka intenzívnej starostlivosti atď.), na porovnávanie výsledkov ochorenia v závislosti od metód terapie a kvality poskytovanej starostlivosti.

Používanie stupníc závažnosti pneumónie, ako aj odporúčania konsenzuálnych konferencií respiračných spoločností, môže výrazne znížiť náklady na liečbu a výrazne znížiť jej zlyhanie.

Jednou z najbežnejších škál na hodnotenie závažnosti a prognózy komunitnej pneumónie je škála PSI (Pneumonia Severity Index), ktorú navrhol Fine v roku 1997. Pomocou tohto algoritmu je možné klasifikovať pacientov podľa existujúcich rizikových faktorov. Podľa tejto škály sú hlavnými kritériami závažnosti pneumónie vek, sprievodná patológia a zmeny vitálnych parametrov. Výpočet PSI však vyžaduje ďalšie laboratórne vyšetrenia, analýzu krvných plynov a röntgen hrudníka. Čím vyššie je skóre, tým je pravdepodobnejšie, že prognóza ochorenia je nepriaznivá. Pacienti v piatej triede majú zvyčajne ťažkú pneumóniu a vyžadujú si intenzívnu starostlivosť.

Škála Pneumónia Seventy Index na posúdenie závažnosti pneumónie získanej v komunite u pacientov

Charakteristika pacientov	Body	Charakteristika pacientov	Body
Vek mužov	Vek v rokoch	Dýchacia frekvencia > 30 za minútu	+20
Vek žien	Vek v rokoch mínus 10	TK <90 mmHg	+20
Pobyt v domove dôchodcov	+10	Telesná teplota <36 °C alebo >40 °C	+15
Zhubné nádory	+30	Hematokrit <30 %	+30
Ochorenia pečene	+20	PH <7,35	+30
Kongestívne zlyhanie srdca	+10	Močovina >11 mmol/l	+20
Cerebrovaskulárne ochorenia	+10	Sodík v sére <130 mEq/l	+20
Ochorenia obličiek	+10	Hematokrit <30 %	+10
Všeobecné mozgové príznaky	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Pulz > 125 úderov za minútu	+10	Pleurálny výpotok	+10

Úmrtnosť pacientov s komunitnou pneumóniou v závislosti od hodnotenia pacientov na stupnici Pneumonia Severity Index

Triedy rizika	Skóre	Úmrtnosť, %	Miesto ošetrenia
Ja	Pacienti nad 50 rokov bez sprievodných ochorení a zmien vitálnych funkcií	0,1	Ambulantné
Druhý	<70	0,6	Ambulantné
III.	71 – 90	0,9	Stacionárne
IV.	91 – 130	9.3	Stacionárne
V.	>130	27,0	Stacionárne

Index CURB-65 pozostáva z piatich parametrov (štyroch klinických a jedného laboratórneho), o ktorých sa preukázal vysoký prognostický potenciál pri pneumónii u hospitalizovaných pacientov. Tieto parametre odrážajú vek, ARF a príznaky závažnej sepsy alebo septického šoku. Pacienti so skóre 0 – 1 sa považujú za minimálne rizikových (úmrtnosť približne 1,5 %), zatiaľ čo pacienti so skóre 2 alebo 3 – 5 bodov majú riziko úmrtnosti 9 %, respektíve 22 %. Pacienti so skóre 4 – 5 bodov by mali byť liečení na jednotke intenzívnej starostlivosti. Zjednodušený index CRB-65 (bez močoviny ako hodnotiaceho kritéria) je tiež dobre validovaný a má vysokú prognostickú hodnotu. Indexy CURB-65 a CRB-65 majú oproti indexu PSI výhody v tom, že sú založené na závažnosti komunitnej pneumónie (CAP) a nie na komorbiditách, čo zabraňuje podhodnoteniu závažnosti pneumónie u mladých pacientov alebo možným chybám v dôsledku nezistených komorbidít a ľahšie sa vypočítavajú.

Relatívne nedávno bola navrhnutá nová škála PS-CURXO-80 založená na ôsmich indikátoroch. Podľa predbežných údajov je táto škála spoľahlivejším nástrojom na určenie indikácií pre hospitalizáciu pacientov na JIS ako škály PSI a CURB-65.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikácia a definícia

Moderné klasifikácie rozdeľujú pneumóniu do niekoľkých skupín v závislosti od podmienok, za ktorých sa ochorenie vyskytuje:

• komunitná pneumónia (získaná mimo zdravotníckych zariadení),
• nozokomiálna (nemocničná) pneumónia (získaná v zdravotníckych zariadeniach),
• aspiračná pneumónia,
• pneumónia u jedincov s imunodeficienciou.

Táto klasifikácia je založená na rôznych kauzálnych faktoroch pneumónie a rôznych prístupoch k výberu antibakteriálnej liečby.

Všetky komunitné pneumónie možno podmienečne rozdeliť do troch skupín podľa závažnosti:

• pneumónia, ktorá nevyžaduje hospitalizáciu (pacienti s miernou pneumóniou môžu dostávať liečbu ambulantne, úmrtnosť nepresahuje 1 – 5 %),
• pneumónia, ktorá si vyžaduje hospitalizáciu pacientov (u pacientov s chronickými ochoreniami a výraznými klinickými príznakmi dosahuje riziko úmrtnosti hospitalizovaných pacientov 12 %),
• pneumónia, ktorá si vyžaduje hospitalizáciu pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti (u pacientov s ťažkou komunitnou pneumóniou je úmrtnosť približne 40 %).

Závažná komunitná pneumónia je teda pneumónia charakterizovaná vysokým rizikom úmrtia a vyžadujúca si liečbu pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Hlavné príznaky závažnej komunitnej pneumónie, ktoré určujú rozhodnutie o odoslaní pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti:

• respiračné zlyhanie,
• ťažká sepsa alebo septický šok,
• Prevalencia pľúcnych infiltrátov na základe RTG hrudníka.

Americká hrudná spoločnosť navrhla kritériá pre ťažkú komunitne získanú pneumóniu, nová modifikácia kritérií je uvedená nižšie (GOBA/ATS, 2007).

Prítomnosť aspoň troch vedľajších alebo jedného hlavného kritéria potvrdzuje ťažkú komunitnú pneumóniu, teda pneumóniu, ktorá vyžaduje hospitalizáciu pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti.

[ 9 ]

Kritériá pre závažnú komunitnú pneumóniu

Vedľajšie kritériá hodnotené počas hospitalizácie:

• frekvencia dýchania > 30 za minútu,
• RaO2 /FiO2 _{< 250mm} Hg st,
• multilobárne infiltráty (podľa údajov z röntgenu hrudníka),
• zmätenosť alebo dezorientácia,
• urémia (močovinový dusík v krvi > 20 mg/dl),
• leukopénia (počet leukocytov v krvi < 4000 v 1 mm3 ⁾ v dôsledku infekcie,
• trombocytopénia (počet krvných doštičiek < 100/mm3 ⁾,
• hypotermia (telesná teplota <36 °C),
• hypotenzia (systolický krvný tlak < 90 mmHg alebo diastolický krvný tlak < 60 mmHg), ak je podávanie roztokov nevyhnutné.

Hlavné kritériá hodnotené počas hospitalizácie alebo počas celej choroby:

• potreba mechanickej ventilácie,
• septický šok vyžadujúci vazopresory.

Medzi ďalšie potenciálne kritériá patrí hypoglykémia (u pacientov bez diabetu), alkoholizmus, hyponatrémia, metabolická acidóza alebo zvýšené hladiny laktátu, cirhóza a asplénia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ako sa rozpozná ťažká pneumónia?

Najčastejšie príznaky komunitnej pneumónie sú:

• kašeľ,
• tvorba spúta,
• horúčka,
• dýchavičnosť,
• bolesť na hrudníku,
• zimnica,
• hemoptýza.

Menej časté príznaky:

• bolesť hlavy,
• slabosť,
• myalgia,
• artralgia,
• synkopa,
• hnačka,
• nevoľnosť,
• zvracať.

Fyzikálne vyšetrenie odhalí horúčku, tachypnoe, cyanózu, sipot, otupenie perkusie, zvýšený hlasový fremitus a bronchofóniu a príznaky pleurálneho výpotku.

Klasické príznaky pneumokokovej pneumónie:

• náhly nástup (24-48 hodín),
• vysoká horúčka,
• zimnica,
• pleurálna bolesť,
• oddelenie „hrdzavého“ spúta,
• Počas vyšetrenia sa často zisťuje labiálny herpes, príznaky pľúcnej konsolidácie a krepitus.

Klinický obraz pneumónie u starších pacientov sa môže výrazne líšiť od klinického obrazu u mladších pacientov. U pacientov nad 75 rokov chýba horúčka a kašeľ u 15 %, respektíve 40 %. Niekedy sú jedinými príznakmi pneumónie u starších pacientov tachypnoe, tachykardia a zmätenosť (50 – 75 % pacientov).

Röntgen hrudníka je „zlatým štandardom“ v diagnostike pneumónie. Syndróm konsolidácie lobárov (husté homogénne infiltráty) so vzdušnými bronchogramami je typický pre pneumóniu spôsobenú „typickými“ baktériami. Bilaterálne bazálne intersticiálne alebo retikulonodulárne infiltráty sú častejšie pri pneumónii spôsobenej atypickými mikroorganizmami. Röntgenový obraz však, rovnako ako klinické údaje, neumožňuje spoľahlivé určenie etiológie pneumónie.

Bez ohľadu na typ patogénu zápalový proces najčastejšie postihuje dolné laloky pľúc. Pri pneumokokovej pneumónii komplikovanej bakterémiou sa najčastejšie pozoruje postihnutie viacerých lalokov pľúc a prítomnosť pleurálneho výpotku. Charakteristickými rádiografickými nálezmi pri stafylokokovej pneumónii sú multilobárne lézie, tvorba abscesov, pneumatokéla, spontánny pneumotorax. Pri pneumónii spôsobenej K. pneumoniae je typickejšie postihnutie horných lalokov (zvyčajne vpravo) a deštrukcia pľúcneho parenchýmu s tvorbou abscesov. Tvorba abscesov sa pozoruje aj pri pneumóniách spôsobených anaeróbmi, hubami, mykobaktériami a prakticky sa nevyskytuje pri pneumóniách spôsobených S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

U pacientov s pneumóniou je pomerne zriedkavé, aby röntgenové snímky hrudníka poskytli falošne negatívne výsledky:

• v prípade dehydratácie pacientov,
• v prípade neutropénie,
• pri pneumocystóznej pneumónii,
• v počiatočných štádiách ochorenia (do 24 hodín od vzniku ochorenia).

V zložitých prípadoch sa môže vykonať CT vyšetrenie hrudníka, pretože táto metóda je citlivejšia.

Laboratórne výskumné metódy

Laboratórne testy na JIS by mali zahŕňať analýzu arteriálnych krvných plynov a základné krvné parametre. Kompletný krvný obraz je rutinným diagnostickým testom u pacientov s pneumóniou. Počet bielych krviniek vyšší ako 15x109 ^/ l je silným argumentom v prospech bakteriálneho pôvodu pneumónie (zvyčajne pneumokokového), hoci nižšie hodnoty nevylučujú bakteriálny pôvod. Na posúdenie závažnosti ochorenia a identifikáciu sprievodnej patológie (zlyhanie obličiek alebo pečene) sa zvyčajne vykonávajú niektoré biochemické testy (močovina, glukóza, elektrolyty, markery pečeňových funkcií).

C-reaktívny proteín sa nedá použiť v diferenciálnej diagnostike bakteriálnej a nebakteriálnej pneumónie. Jeho hladina slabo koreluje s jej závažnosťou. Klinický priebeh pneumónie však dobre korešponduje so zmenami v koncentrácii C-reaktívneho proteínu. C-reaktívny proteín, IL-6 a prokalcitonín majú nezávislú prognostickú hodnotu.

Mikrobiologický výskum

Mikrobiologické štúdie môžu pomôcť pri rozhodovaní o liečbe, najmä u najťažšie chorých pacientov. Nasledujúce mikrobiologické štúdie sa odporúčajú všetkým pacientom s ťažkou pneumóniou prijatým na JIS:

• krvný test,
• Gramovo farbenie a kultivácia spúta alebo materiálu z dolných dýchacích ciest,
• analýza pleurálnej tekutiny (ak je k dispozícii),
• štúdium antigénov Legionella spp a S. pneumoniae v moči,
• štúdium materiálu z dolných dýchacích ciest metódou priamej imunofluorescencie na detekciu vírusu chrípky a vírusu RS v zimnom období,
• testovanie materiálu z dolných dýchacích ciest pomocou PCR alebo kultivácie na detekciu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a Legionella spp., ak sú k dispozícii spoľahlivé testy,
• sérologické štúdie na Legionella spp. a atypické patogény spočiatku a dynamicky bez PCR diagnostiky.

Mikrobiologické vyšetrenie krvi (krv sa odoberá z dvoch miest) by sa malo vykonať pred akoukoľvek antibakteriálnou liečbou a čo najskôr. Celkovo sa pozitívne hemokultúry nachádzajú v 4 – 18 % prípadov, pričom hlavným patogénom je S. pneumoniae.

Vzorka spúta získaná hlbokým kašľom sa považuje za vhodnú na analýzu. U pacientov na umelej pľúcnej ventilácii sa na bakteriologické vyšetrenie používa tracheobronchiálny aspirát. Negatívne výsledky kultivácie pomocou týchto metód sa získajú v 30 – 65 % všetkých prípadov. Určité problémy sú spojené s tým, že 10 – 30 % pacientov s pneumóniou nemá spúta a až 15 – 30 % pacientov už pred odberom spúta na analýzu dostalo antibiotiká.

Expresné metódy mikrobiologickej diagnostiky využívajú metódy na detekciu antigénov mikroorganizmov v moči. V súčasnosti sú k dispozícii testy na detekciu antigénov S. pneumoniae a Legionella pneumophila séroskupiny 1 (zodpovedných za 80 % všetkých prípadov infekcie legionelami), citlivosť metód je 50 – 84 % a špecificita je viac ako 90 %.

PCR sa dá použiť ako rýchla metóda na izoláciu niektorých mikroorganizmov (Chlamydophila, Mycoplasma a Legionella) zo spúta a aspirátu. Táto metóda je však slabo štandardizovaná a interpretácia výsledkov môže byť náročná.

Sérologické testy nie sú nápomocné pri počiatočnom hodnotení etiologického agensu pneumónie a vo všeobecnosti sa neodporúčajú na rutinné použitie. Môžu byť veľmi cenné pre retrospektívnu analýzu. Sérologické testy sa zvyčajne vykonávajú na detekciu atypických baktérií a zahŕňajú stanovenie hladín protilátok IgG v párových sérach (s odstupom 2 – 4 týždňov). Zvýšenie titra studeného hemaglutinínu o viac ako 1:64 sa pozoruje u 30 – 60 % prípadov u pacientov s infekciou M. pneumoniae. Tento test sa však stáva pozitívnym až po týždni od začiatku ochorenia. Na dosiahnutie diagnostického titra IgM proti M. pneumoniae je potrebný aj približne týždeň a na dosiahnutie diagnostického titra IgM proti C. pneumoniae sú potrebné približne tri týždne. Detekcia jediného titra IgG proti Legionella spp. väčšieho ako 1:256 sa považuje za dostatočnú na detekciu akútnej infekcie Legionella, ale citlivosť metódy je iba 15 %.

Nevýhodou analýzy spúta a aspirátu je kontaminácia vzorky orofaryngeálnou mikroflórou. Túto nevýhodu môžu prekonať metódy ako transtracheálna aspirácia, transtorakálna aspirácia tenkou ihlou a bronchoskopia s chránenou kefkovou biopsiou a BAL. Prvé dve metódy sa v praxi takmer nepoužívajú, pretože sú dosť traumatické a sprevádzajú ich vedľajšie účinky. Bronchoskopické metódy sa používajú hlavne u pacientov s nozokomiálnou pneumóniou a pri komunitnej pneumónii sa používajú iba u ťažko chorých pacientov. Pri vykonávaní chránenej kefkovej biopsie sa za diagnosticky významný bakteriálny titer na diagnostikovanie pneumónie považuje počet jednotiek tvoriacich kolónie v 1 ml väčší ako 10³ ^a pri vykonávaní BAL - väčší ako ^10⁴.

Mikrobiológia komunitnej pneumónie

Mikrobiologická identifikácia patogénu je možná iba v 40 – 60 % všetkých prípadov pneumónie. Štruktúra patogénov komunitnej pneumónie (CAP) na základe výsledkov prospektívnych štúdií vykonaných v Európe je uvedená nižšie.

Etiológia komunitnej pneumónie

Pneumónie, ktoré nevyžadujú hospitalizáciu	Pneumónia vyžadujúca hospitalizáciu	Pneumónia vyžadujúca hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Zlatý stafylokok
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp.
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gramnegatívne baktérie
Vírusy (a)	Legionella spp.
	Anazroby (na aspiráciu)
	Vírusy (a)

Poznámka a - vírusy chrípky A a B, adenovírusy, respiračný syncyciálny vírus, vírus parainfluenzy.

Streptococcus pneumoniae je hlavným pôvodcom závažnej komunitnej pneumónie (približne 22 %), pričom predstavuje až dve tretiny všetkých príčin pneumónie s bakterémiou. Významnú úlohu pri vzniku závažnej komunitnej pneumónie zohrávajú aj Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila a gramnegatívne baktérie (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa atď.). Infekcie Legionella spp sa vyskytujú najmä v oblastiach s teplým podnebím (stredomorské krajiny) a pomerne zriedkavo v krajinách severnej Európy. Úloha anaeróbnych mikroorganizmov pri vzniku komunitnej pneumónie je malá, ale výrazne sa zvyšuje pri aspiračnej pneumónii - až 50 % všetkých príčin. Vírusové infekcie spôsobujú približne 5 % všetkých závažných komunitných pneumónií. Primárny význam má vírus chrípky, zatiaľ čo parainfluenza vírusy, adenovírusy a respiračný syncyciálny vírus majú menší význam. Vírusové pneumónie sa vyznačujú sezónnosťou výskytu, najmä na jeseň a v zime.

Znalosť epidemiologických faktorov a geografickej situácie môže pomôcť pri určovaní etiologického faktora komunitnej pneumónie.

Rizikové faktory pre rozvoj komunitnej pneumónie so známou etiológiou

Rizikové faktory	Patogény
CHOCHP a/alebo bronchitída	Haemophilus influenzae, gramnegatívne enterobaktérie, Pseudomonas aeruginosa
Nedávna hospitalizácia	Gramnegatívne enterobaktérie, Pseudomonas aeruginosa
Nedávna liečba antibiotikami	Gramnegatívne enterobaktérie, Pseudomonas aeruginosa
Mierna aspirácia	Zmiešaná infekcia, anasrobes
Masívna ašpirácia	Gramnegatívne enterobaktérie, Pseudomonas aeruginosa, anaeróby
Chrípka	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontakt s dobytkom	Coxiella burnetii
Kontakt s vtákmi	Chlamýdie psittaci
Intravenózne užívanie drog	Staphylococcus aureus (citlivý alebo rezistentný na meticilín)
Nedávne výlety na pobrežie Stredozemného mora	Legionella spp.
Nedávne cesty na Blízky východ alebo do južnej časti USA	Histoplasma cAPSulatum
Dlhodobá liečba glukokortikoidmi	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.

Podiel kmeňov S. pneumoniae rezistentných na penicilín v niektorých krajinách presahuje 60 %. Podľa ruských štúdií frekvencia pneumokokových kmeňov rezistentných na penicilín nepresahuje 10 %. Rezistencia pneumokokov na makrolidy je v Rusku tiež nízka (6 – 9 %), ale zároveň je rezistencia na tetracyklíny a kotrimoxazol veľmi vysoká (30 % a 41 %).

Rizikové faktory pre rozvoj pneumokokovej rezistencie na antibiotiká:

• vek pacientov je nad 65 rokov,
• pobyt v domovoch dôchodcov,
• liečba ß-laktámovými antibiotikami počas posledných 3 mesiacov,
• alkoholizmus,
• viaceré komorbidity.

Úroveň rezistencie Haemophilus influenzae na aminopenicilíny je v našej krajine tiež nízka a nepresahuje 5 %, avšak približne 30 % všetkých kmeňov H. influenzae je necitlivých na kotrimoxazol.

Liečba závažnej komunitnej pneumónie

Ciele liečby

Eradikácia patogénu, vyriešenie klinického obrazu komunitnej pneumónie, zabezpečenie adekvátnej výmeny plynov, terapia a prevencia komplikácií.

Antibakteriálna terapia

Počiatočná liečba by mala byť empirická. Rýchle začatie adekvátnej antibakteriálnej liečby je najdôležitejšou zárukou úspešnej liečby. Liečba by sa mala začať v priebehu prvých 2 – 4 hodín po prijatí do nemocnice a do hodiny od prijatia na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Počiatočný výber antimikrobiálneho lieku sa vykonáva empiricky (t. j. pred získaním výsledkov mikrobiologických testov), pretože:

• v najmenej polovici prípadov nie je možné zodpovedný mikroorganizmus identifikovať ani pomocou najnovších moderných výskumných metód a existujúce mikrobiologické metódy sú skôr nešpecifické a necitlivé,
• Akékoľvek oneskorenie etiotropnej liečby pneumónie je sprevádzané zvýšeným rizikom komplikácií a úmrtnosti na pneumóniu, zatiaľ čo včasná a správne zvolená empirická terapia môže zlepšiť výsledok ochorenia.
• Posúdenie klinického obrazu, rádiologických zmien, sprievodných ochorení, rizikových faktorov a závažnosti pneumónie vo väčšine prípadov umožňuje urobiť správne rozhodnutie o výbere adekvátnej terapie.

Adekvátna počiatočná antibakteriálna liečba je nevyhnutná, pretože nežiaduce výsledky sú často spojené s nevhodným používaním antibiotík. Počiatočná empirická antibakteriálna liečba by mala zohľadňovať:

• najpravdepodobnejšie spektrum patogénov v závislosti od závažnosti pneumónie a ďalších rizikových faktorov,
• lokálne znaky antibakteriálnej rezistencie,
• znášanlivosť a toxicita antibiotík u konkrétneho pacienta.

Pri ťažkej pneumónii sa ako počiatočná terapia predpisuje kombinácia cefalosporínov tretej generácie (alebo amoxicilínu v kombinácii s kyselinou klavulánovou) a makrolidov. Podľa viacerých retrospektívnych štúdií môže byť takýto terapeutický režim sprevádzaný znížením úmrtnosti, čo sa vysvetľuje nielen aktivitou liekovej kombinácie proti typickým a atypickým mikroorganizmom, ale aj schopnosťou makrolidov znižovať prozápalový účinok bakteriálnych produktov. Alternatívnym režimom je kombinácia cefalosporínov tretej generácie a respiračných fluorochinolónov. Ak existuje podozrenie na infekciu Legionella spp., k týmto liekom sa pridáva parenterálny rifampicín.

U pacientov so závažnou komunitnou pneumóniou je identifikácia rizikových faktorov pre gramnegatívne enterobaktérie a/alebo P. aeruginosa nevyhnutná, pretože určuje odlišnú počiatočnú empirickú antimikrobiálnu liečbu. V jednej štúdii sa prítomnosť troch zo štyroch rizikových faktorov (CHOCHP/bronchiektázia, nedávna hospitalizácia, nedávna antimikrobiálna liečba a podozrenie na aspiráciu) prejavila ako 50 % riziko získania gramnegatívnych enterobaktérií alebo P. aeruginosa. Infekcia P. aeruginosa by sa mala zvážiť u pacientov, ktorí dostávajú chronickú glukokortikoidnú liečbu (> 10 mg prednizolónu denne), a u každého pacienta s rýchlo progredujúcou pneumóniou, ktorý fajčí.

Empirická antimikrobiálna liečba pacientov s komunitnou pneumóniou s vysokým rizikom infekcie P. aeruginosa by mala zahŕňať cefalosporíny tretej generácie s antipseudomonálnou aktivitou (ceftazidím, cefepim) alebo karbapenémy (imipenem, meropenem) v kombinácii s ciprofloxacínom alebo aminoglykozidmi.

Odporúčané liečebné režimy pre pacientov so závažnou komunitnou pneumóniou

Neexistujú žiadne rizikové faktory pre infekciu P. aeruginosa.	Cefotaxím intravenózne alebo ceftriaxón intravenózne alebo amoxicilín intravenózne s kyselinou klavulánovou a makrolidom intravenózne (azitromycín alebo klaritromycín) Cefotaxím intravenózne alebo ceftriaxón intravenózne alebo amoxicilín intravenózne s kyselinou klavulánovou a fluorochinolónom intravenózne (moxifloxacín alebo levofloxacín)
Rizikové faktory infekcie P. aeruginosa	Antipseudomonálny beta-laktám IV (ceftazidím alebo cefepim alebo piperacilín/tazobaktám alebo imipenem alebo meropenem) a fluorochinolón IV (ciprofloxacín alebo levofloxacín) Antipseudomonálny beta-laktám IV (pozri vyššie) a aminoglykozid IV s azitromycínom Antipseudomonálny beta-laktám IV (pozri vyššie) a aminoglykozid IV s respiračným fluorochinolónom IV (moxifloxacín alebo levofloxacín)

Pri podozrení na aspiračný pôvod závažnej komunitnej pneumónie sa predpisuje amoxicilín s kyselinou klavulánovou, cefoperazón so sulbaktámom, tikarcilín s kyselinou klavulánovou, piperacilín/tazobaktám, karbapenémy (meropenem, imipenem). Kombinácie rôznych patogénov sa vyskytujú u 5 – 38 % pacientov, ale ich vplyv na výsledok ochorenia ešte nebol stanovený.

Zároveň je u pacientov s ťažkou komunitnou pneumóniou potrebné snažiť sa objasniť etiologickú diagnózu, pretože takýto prístup môže ovplyvniť výsledok ochorenia. Výhodami „cielenej“ terapie sú zníženie počtu predpisovaných liekov, zníženie nákladov na liečbu, zníženie počtu vedľajších účinkov terapie a zníženie potenciálu pre selekciu rezistentných kmeňov mikroorganizmov. Po izolácii špecifických patogénov sa vykonáva vhodná liečba.

Odporúčaná liečba pri identifikácii špecifických patogénov

Budič	Odporúčaná liečba
Stredne rezistentný Streptococcus pneumoniae <2 mg/dl	Vysoké dávky amoxicilínu, cefalosporíny tretej generácie, respiračné fluorochinolóny
Vysoko rezistentný Streptococcus pneumoniae >2 mg/dl	Respiračné fluorochinolóny, vankomycín, linezolid
Staphylococcus aureus citlivý na meticilín	Cefalosporíny druhej generácie, klindamycín, respiračné fluorochinolóny
Staphylococcus aureus rezistentný na meticilín	Vankomycín, prípadne rifampicín, linezolid
Haemophilus influenzae rezistentný na ampicilín	Amoxicilín/klavulanát a amoxicilín/sulbaktám, respiračné fluorochinolóny
Mycoplasma pneumoniae	Makrolidy, respiračné fluorochinolóny, doxycyklín
Chlamydia pneumoniae	Makrolidy, respiračné fluorochinolóny, doxycyklín
Legionella spp.	Respiračné fluorochinolóny, makrolidy, prípadne rifampicín, azitromycín
Coxiella burnetii	Makrolidy, respiračné fluorochinolóny
Enterobaktenaceae	Cefalosporíny tretej generácie, karbapenémy (lieky voľby v prípade producentov betalaktamáz so širokým spektrom), betalaktámy chránené inhibítormi, fluorochinolóny
Pseudomonas aeruginosa	Beta-laktámové liečivo proti pseudomonádam a ciprofloxacín alebo lefofloxacín
Acmetobacter baumannu	Cefalosporíny a aminoglykozidy tretej generácie
Burkholderia pseudomallei	Karbapenémy, ceftazidím, fluorochinolóny, kotrimaxazol
Anaeróby (aspiráciou)	Beta-laktámy chránené inhibítormi, klindamycín, karbapenémy

Reakcia na antimikrobiálnu liečbu závisí od imunitnej reaktivity tela, závažnosti ochorenia, pôvodcu ochorenia a rozsahu pneumónie podľa rádiografického obrazu. Subjektívna reakcia na antibiotickú liečbu sa zvyčajne pozoruje v priebehu 1 – 3 dní od začiatku liečby. Objektívna reakcia zahŕňa posúdenie horúčky, klinických príznakov, laboratórnych parametrov a rádiografických zmien.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kritériá pre stabilizáciu pacienta s komunitnou pneumóniou

• telesná teplota <37,8 °C,
• pulz <100 za minútu,
• Dýchacia frekvencia <24 za minútu,
• systolický krvný tlak > 90 mm Hg,
• SaO2 >90 % alebo PaO2 >90 _mm Hg,
• schopnosť perorálne prijímať tekutiny a jedlo,
• normálny duševný stav

Keď sa klinický stav stabilizuje, je možné prejsť z intravenóznych na perorálne antimikrobiálne látky. Tento prístup sa definuje ako „kroková“ terapia, ak sa používa rovnaké antibiotikum, alebo ako „sekvenčná“ terapia, ak sa jedno intravenózne antibiotikum nahradí iným perorálnym liekom. Použitie kročnej alebo sekvenčnej terapie môže výrazne znížiť náklady na liečbu a skrátiť dĺžku hospitalizácie. Perorálne antibiotikum v sekvenčnej terapii musí mať vysokú biologickú dostupnosť.

Trvanie antimikrobiálnej liečby závažnej komunitnej pneumónie je zvyčajne najmenej 10 dní. Pri pneumónii spôsobenej intracelulárnymi patogénmi, ako je Legionella spp., by liečba mala pokračovať najmenej 14 dní. Okrem toho sa u pacientov s komunitnou pneumóniou spôsobenou S. aureus a gramnegatívnymi baktériami odporúča dlhšie trvanie antimikrobiálnej liečby (14 – 21 dní).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Liečba systémových porúch

Antibakteriálne lieky sú základom liečby pacientov s pneumóniou, avšak pri liečbe pacientov s ťažkou pneumóniou je veľmi dôležitá liečba zameraná na prevenciu komplikácií pneumónie (respiračné zlyhanie, septický šok atď.).

V prípade miernej hypoxémie (SO2 _80-89 %), za predpokladu, že pacient vynaloží dostatočné dýchacie úsilie, zachová si vedomie a infekčný proces sa rýchlo zvráti, možno hypoxémiu korigovať vdychovaním kyslíka pomocou jednoduchej nosovej masky (FiO2 _45-50 %) alebo masky s jednorazovým vreckom (FIO2 75-90 %).

Indikácie a prístupy k mechanickej ventilácii pri ťažkej komunitnej pneumónii bez výraznej asymetrie medzi pľúcami sa významne nelíšia od taktiky liečby pacientov s ARDS.

Alternatívou k tradičnej respiračnej podpore je NIVL s použitím tvárových masiek. Podľa jednej štúdie NIVL zlepšuje výmenu plynov u 75 % pacientov a u 60 % pacientov s komunitnou pneumóniou sa vyhýba tracheálnej intubácii. Dobrý pozitívny účinok NIVL sa dosahuje u pacientov s CHOCHP trpiacich ťažkou komunitnou pneumóniou. Potreba použitia NIVL u pacientov s inými sprievodnými patológiami je kontroverzná. Princípy používania neinvazívnej ventilácie sú rovnaké ako vo všetkých ostatných situáciách.

Indikácie pre neinvazívnu ventiláciu pri ťažkej komunitnej pneumónii:

• ťažká dýchavičnosť v pokoji, frekvencia dýchania > 30 za minútu,
• PaO2 /FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO2 > 50 mm Hg alebo pH < 7,3 _.

Použitie neinvazívnej ventilácie (NIV) pri ťažkej komunitnej pneumónii je opodstatnené u pacientov s už existujúcou CHOCHP za predpokladu dobrej drenáže dýchacích ciest a v skorých štádiách vývoja akútneho srdcového zlyhania (ARF).

Problém poskytovania ventilačnej asistencie pacientom s ARF na pozadí jednostranného (asymetrického) poškodenia pľúc je obzvlášť zložitý. Na zlepšenie okysličenia u pacienta s jednostrannou pneumóniou bolo navrhnutých niekoľko prístupov:

• užívanie farmakologických liekov (almitrín, inhalovaný oxid dusnatý),
• pravidelné ukladanie pacienta na zdravú stranu,
• samostatná ventilácia pľúc s ohľadom na rozdielnu poddajnosť a rozdielne potreby PEEP v zdravých a „chorých“ pľúcach.

Indikácie pre nezávislú (samostatnú) ventiláciu pľúc:

• hypoxémia refraktérna na vysoké hodnoty FiO2 _a PEEP,
• Zhoršenie okysličenia a zvýšenie frakcie skratového prietoku vyvolané PEEP,
• hyperinflácia nepostihnutých pľúc a rozvoj kolapsu postihnutých pľúc,
• významné zhoršenie hemodynamického stavu v reakcii na podanie PEEP.

Tento typ ventilačnej pomôcky umožňuje selektívnu aplikáciu PEEP iba v postihnutej pľúce, čím sa znižuje riziko barotraumy a hemodynamických porúch. Pri vykonávaní nezávislej ventilácie pľúc sa používajú intubačné trubice s dvoma kanálmi a dvoma nafukovacími manžetami.

U pacientov s ťažkou sepsou a septickým šokom sa v prvej fáze liečby predpisujú roztoky na doplnenie objemu cirkulujúcej tekutiny (zvyčajne koloidy). V niektorých prípadoch môže byť podávanie roztokov postačujúce na úpravu porúch krvného obehu. Ak sú neúčinné, predpisujú sa vazopresory. Účinnosť glukokortikoidov pri ťažkej komunitnej pneumónii zatiaľ nebola preukázaná. Pri „refraktérnom“ septickom šoku s podozrením na adrenálnu insuficienciu (pacienti s predchádzajúcim užívaním glukokortikoidov) sa môžu použiť nízke dávky glukokortikoidov (hydrokortizón 100 mg 3-krát denne počas 5 – 10 dní).

Nové odporúčania pre liečbu závažných pacientov s komunitnou pneumóniou so septickým šokom zahŕňajú použitie aktivovaného proteínu C - drotrekogínu alfa. Liek sa odporúča pacientom so septickým šokom s celkovým skóre na stupnici APACHE II vyšším ako 25. Najväčšie zníženie úmrtnosti pri použití drotrekogínu alfa sa pozoruje u pacientov s ťažkou komunitnou pneumóniou spôsobenou S. pneumoniae. Okrem závažnosti pacienta podľa APACHE II je primeranou indikáciou pre podanie drotrekogínu alfa u pacientov s ťažkou komunitnou pneumóniou a septickým šokom prítomnosť zlyhania aspoň dvoch orgánových systémov.

Preventívna liečba heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou (enoxaparín sodný 40 mg/deň alebo nadroparín vápenatý 0,4 – 0,6 ml/deň) u pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním (ARF) znižuje výskyt tromboembólie z 15 na 5,5 % a zabraňuje tromboembolickým komplikáciám.

V prípade komunitnej pneumónie nie je indikované použitie liekov, ako je nystatín, NSAID a antihistaminiká.

Aká je prognóza závažnej komunitnej pneumónie?

Úmrtnosť u pacientov s ťažkou komunitnou pneumóniou hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti je vysoká (22 – 54 %). V prospektívnych štúdiách zameraných na prognózu pacientov s ťažkou komunitnou pneumóniou boli hlavnými parametrami spojenými s nepriaznivou prognózou:

• vek nad 70 rokov,
• vykonávanie umelej ventilácie,
• bilaterálna lokalizácia pneumónie,
• bakterémia,
• sepsa,
• potreba inotropnej podpory,
• neúčinnosť počiatočnej antibiotickej liečby,
• Infekcia P. aeruginosa.

Validované indexy PSI, CURB-65 a CRB-65 sa stali dobrým nástrojom na predpovedanie priebehu komunitnej pneumónie. Okrem toho niektoré jednoduché algoritmy umožňujú identifikovať aj pacientov s ťažkou komunitnou pneumóniou, ktorí majú zvýšené riziko úmrtia, napríklad prítomnosť dvoch z troch ukazovateľov (HR > 90 za minútu, _systolický krvný tlak < 80 mm Hg a LDH > 260 jednotiek/l) zvyšuje riziko úmrtia pacientov šesťkrát v porovnaní s pacientmi bez týchto príznakov.

Kauzálny faktor tiež ovplyvňuje prognózu: úmrtnosť pacientov sa výrazne zvyšuje, keď sa zistia mikroorganizmy ako S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.