Buruliho vred: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Nozologickú nezávislosť vredu Buruli vďaka jeho pomerne typickým klinickým a epidemiologickým znakom uznáva väčšina autorov. Vred Buruli bol pomenovaný v 60. rokoch 20. storočia, keď bolo veľké množstvo jeho pozorovaní prvýkrát opísané ako lokálna epidémia v Ugande v provincii Buruli. V súčasnosti sa početné prípady vredu Buruli pozorujú najmä v západnej Afrike (Benin, Pobrežie Slonoviny, Ghana, Guinea, Libéria, Togo), Francúzskej Guyane, Papue-Novej Guinei a Austrálii.

Toto ochorenie je oveľa menej často opisované v krajinách juhovýchodnej Ázie a ojedinelé prípady boli zaznamenané v Číne. Vred Buruli bol registrovaný v 27 krajinách sveta, predovšetkým vo vlhkých močaristých oblastiach so stojatou vodou. Podľa Národnej zdravotnej služby Ghany je výskyt vredu Buruli v tejto krajine 3,2 prípadov na 1000 obyvateľov a v niektorých vidieckych oblastiach Pobrežia Slonoviny trpí týmto ochorením 16 % obyvateľov. Podľa expertov WHO je vred Buruli treťou najčastejšou mykobakteriózou po lepre a tuberkulóze.

Príčiny buruliho vredu

Etiologickým faktorom ulceróznych kožných lézií pri Buruliho vrede je Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans je kyselinovzdorná mykobaktéria, ktorá rastie na Lowenstein-Jensenovom médiu pri teplote 30 – 32 °C so zníženým parciálnym tlakom kyslíka počas 6 – 8 týždňov.

Na rozdiel od iných mykobaktérií produkuje Mycobacterium ulcerans toxín, ktorý je makrolidovým derivátom, chemickou štruktúrou nazývaným mykolaktón. Toxín má afinitu k tukovým bunkám, má cytotoxický účinok, ktorý podporuje rozvoj nekrotických procesov, a imunosupresívny účinok, pretože citlivosť kožných testov sa v nekrotickej fáze ochorenia znižuje. Na rozdiel od iných mykobaktérií, ktoré sú fakultatívnymi intracelulárnymi parazitmi a nachádzajú sa vo vnútri fagocytov, Mycobacterium ulcerans tvorí extracelulárne kolónie.

Rovnako ako pri iných ľudských mykobakteriózach, mechanizmy patogenézy tohto ochorenia úzko súvisia s charakteristikami imunitnej odpovede konkrétneho organizmu, trvaním kontaktu so zdrojom infekcie a početnými endogénnymi a exogénnymi faktormi. Charakteristickým znakom M. ulcerans je schopnosť produkovať toxín mykolaktón, čo vysvetľuje hlbokú povahu ulceróznych lézií. Vstupnými bodmi pre patogén sú najčastejšie banálne kožné lézie (škrabance, odreniny, odreniny, uhryznutie hmyzom, rozdrvené tkanivo atď.), t. j. to, čo sa bežne nazýva mikrotrauma. Zrejme sú dôležité aj také zhoršujúce ochorenia, ako je malária, helmintiáza, hypovitaminóza, drogová závislosť atď. Deti a dospievajúci do 15 rokov sú najviac náchylní na výskyt a závažný priebeh vredu Buruli, o niečo menej často - dospelí a starší ľudia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky Buruliho vredu

Príznaky buruliho vredu najčastejšie začínajú objavením sa hustého na dotyk bezbolestného subakútneho zápalového infiltrátu (tuberkul, papula) v mieste spravidla predchádzajúcej traumy kože, najčastejšie v oblasti holení, stehien, predlaktí a menej často v iných oblastiach tela. Ako tuberkul prechádza štádiom centrálneho zmäkčenia, transformuje sa na bezbolestný vred, ktorý sa vo veľkej väčšine prípadov vyskytuje bez liečby. Oveľa menej často (10 %) sa tuberkul rozpadá bez otvorenia smerom k podkladovým tkanivám, až po poškodenie kostí a rozvoj osteomyelitídy. Veľmi typickými príznakmi buruliho vredu sú výraznejšia hyperpigmentácia kože v oblasti hmatateľného infiltrátu, ktorá je spôsobená nie tak lokálnou poruchou funkcie melanogenézy, ako skôr stagnujúco-kyanotickým odtieňom a čiastočne rozvojom hemosiderózy. V štádiu tvorby infiltrátu zvyčajne chýbajú všeobecné príznaky; pacienti môžu pociťovať iba pocit napätia v postihnutej oblasti.

Za týždeň alebo dva (menej často skôr) sa v dôsledku centrálneho zmäkčenia, rozpadu a otvorenia lézie vytvorí jeden, niekedy niekoľko vredov, ktorých typickými znakmi sú viditeľná hĺbka až po podkožné tukové tkanivo, nerovné dno pokryté zapáchajúcimi hnisavými nekrotickými masami, ostro podkopané okraje a zhutnenie na spodnej časti vredu. Reakcia regionálnych lymfatických uzlín a najmä javy periadenitídy a lymfangitídy sú extrémne zriedkavé a vyskytujú sa iba v prípadoch vrstvenia sekundárnej pyogénnej flóry.

Dynamika vývoja Buruliho vredu sa vyznačuje periférnym rastom a niekedy aj migračným charakterom. Keďže vredový defekt má tendenciu zjazvovať sa na jednej strane, pokračuje vo vývoji v opačnom smere. Niekedy sa v dôsledku inokulácie môžu v blízkosti hlavného, „materského“ vredu vytvoriť malé „dcérske“ lézie a ich priebeh sa stáva torpidnejším, často sa spájajú pozdĺž povrchu alebo do hĺbky a vytvárajú fistulózne chodby a mostíky.

Proces v mnohých prípadoch trvá od 2 mesiacov do šiestich mesiacov alebo viac a niekedy, aj bez liečby, končí úplným zjazvením ulceróznych defektov a hlbokým poškodením tkaniva s hrubými zužujúcimi a deformujúcimi jazvami, ktoré následne obmedzujú rozsah pohybu v postihnutej končatine.

Diagnóza Buruliho vredu

Diagnóza Buruliho vredu je vo väčšine prípadov založená na typickom klinickom obraze.

Laboratórna diagnostika vredu Buruli sa vykonáva mikroskopicky (farbenie Ziehl-Neelsen), bakteriologicky a PCR. Materiálom na štúdium je nekrotické tkanivo. Izolácia čistej kultúry sa vykonáva priamym výsevom testovaného materiálu na médium Lowenstein-Jensen alebo predbežnou infekciou myší do vankúšikov labiek alebo subkutánne do chvosta s následným prenosom zapálených tkanív na médium Lowenstein-Jensen. Vypestované kolónie sa od iných typov mykobaktérií odlišujú neschopnosťou rásť pri 37 °C, absenciou katalázy a ureázy, neschopnosťou redukovať dusičnany, rezistenciou na izoniazid, PAS a etambutol. Pri identifikácii je potrebné zohľadniť rozdiely pozorované medzi Mycobacterium ulcerans izolovanými z rôznych geografických zdrojov. PCR identifikáciu je možné vykonať priamo z klinického materiálu aj z vypestovanej kultúry.

Diferenciálna diagnostika vredu Buruli v tropických podmienkach je potrebná s tropickým vredom, leishmaniózou, tuberkulózou kože, nómom a inými ulceróznymi procesmi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba Buruliho vredu

Liečba vredu Buruli v štádiu infiltrácie pred ulceráciou spočíva v predpisovaní antibiotík, predovšetkým rifampicínu, ako najúčinnejšieho proti všetkým mykobakteriózam. Po vytvorení vredu je metódou voľby chirurgické odstránenie defektov s následnou možnou plastickou operáciou. Na defekty vredu sa zvonka aplikujú rôzne dezinfekčné a čistiace prostriedky vo forme obväzov. Vykonáva sa odstránenie nekrotických lézií; v pokročilých prípadoch môže byť potrebná amputácia postihnutej končatiny. Čím skôr sa s liečbou vredu Buruli začne, tým rýchlejšie dochádza k zjazveniu a s menším počtom invalidizujúcich následkov.

Ako sa dá predísť vzniku buruliho vredu?

Neexistuje špecifická profylaxia pre vred Buruli. Predpokladá sa však, že opakované očkovanie BCG môže poskytnúť ochranný účinok 30 – 40 %. V hlavných endemických krajinách sa pod záštitou WHO zavádzajú špeciálne vzdelávacie programy medzi obyvateľstvom zamerané na elimináciu environmentálnych faktorov, ktoré zvyšujú riziko infekcie vredom Buruli.