Vrodená črevná obštrukcia

Vrodená intestinálna obštrukcia je stav, pri ktorom je prechod črevnej hmoty cez tráviaci trakt narušený.

Článok podrobne opisuje príčiny a mechanizmy vývoja, klinický obraz a diagnostické metódy, chirurgickú liečbu a prognózu intestinálnej obštrukcie u novorodencov.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiológia

Frekvencia výskytu rôznych foriem intestinálnej obštrukcie 1 na 2 000 - 20 000 novorodencov.

[6], [7], [8]

Príčiny vrodená črevná obštrukcia

Príčiny vrodenej intestinálnej obštrukcie sú celá skupina ochorení a malformácií brušných orgánov:

• atrézia alebo stenóza čriev,
• stlačenie črevnej trubice (prstencová pankreas, enterokristóm),
• malformácie črevnej steny (Hirschsprungova choroba),
• cystická fibróza,
• narušenie rotácie a fixácie mezenterií (Leddov syndróm, stredná črevná chlopňa).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogenézy

Väčšina defektov črevnej trubice sa vyskytuje v skorých štádiách vývoja plodu (4-10 týždňov) a sú spojené s poruchou tvorby črevnej steny, lumen čreva, črevné rast a jeho rotáciu. Na 18-20-teho týždňa vývoja plodu u plodu sa objavia prehĺtanie a prehĺtať plodovú vodu hromadí nad miestom obštrukcie, čo spôsobuje rozšírenie brucha. Anomálie zadnej časti pankreasu 5-7 týždňov vývoja plodu môže spôsobiť úplné obštrukciu dvanástnika. Geneticky spôsobené cystickou fibrózou pankreasu pri cystickej fibróze vedie k tvorbe hustej a husté mekónia - dôvodov manžetou ilea na úrovni koncovej časti. V srdci genéza Hirschsprung choroba je sťahovanie meškanie nerv gangliové bunky nervových hrebeňov v sliznici čriev, čo spôsobuje aperistalticheskaya pásmo, prostredníctvom ktorého je možné podporiť črevný obsah. Keď údiť črevo narušený tok krvi črevnej steny, čo môže viesť k nekróze a perforácii čreva.

[16], [17], [18]

Príznaky vrodená črevná obštrukcia

Po narodení dieťaťa načasovanie výskytu klinických príznakov a ich závažnosť závisí nielen od druhu vady, ale aj od úrovne prekážky. V prípade vdýchnutia žalúdka bezprostredne po pôrode má dieťa dostať viac ako 20 ml obsahu. Existujú dva hlavné charakteristické príznaky zvracania s patologickými nečistotami (žlč, krv, črevný obsah) a nedostatok stolice viac ako 24 hodín po narodení. Distálna úroveň obštrukcie, neskôr existujú klinické symptómy a výraznejšie nadúvanie u dieťaťa. Pri uškrtení (zakrivenie čriev) sa vyskytuje syndróm bolesti, ktorý sa vyznačuje záchvatmi úzkosti a plaču.

[19], [20], [21]

Formuláre

Vyznačuje sa vysoká a nízka intestinálna obštrukcia, úroveň rozdelenia je dvanástnik.

Pri obštrukcii duodena je 40-62% prípadov charakterizovaných chromozómovými ochoreniami a súvisiacimi vývojovými anomáliami:

• srdcové chyby,
• poruchy hepatobiliárneho systému,
• Downov syndróm,
• Fanconiová anémia

Keď atrézia tenkého čreva u 50% detí objavovaní plodu čriev volvulus, vyskytujú pridružené anomálie v 38-55% prípadov, chromozomálne aberácie sú zriedkavé.

Hrubého vrodená obštrukcie je často spojená s vrodeným ochorením srdca (20-24%), pohybového aparátu (20%) a močových ciest (20%), chromozomálne poruchy sú zriedkavé.

V mekonium ileus sa môžu prejaviť respiračné poruchy ihneď po pôrode alebo neskoršie sa vyskytuje postihnutie pľúc (zmiešaná forma cystickej fibrózy).

S Hirschsprungovou chorobou je možné kombinovať s defektmi centrálneho nervového systému, lokomotorického systému a genetických syndrómov.

[22], [23], [24]

Komplikácie a následky

Komplikácie raného pooperačného obdobia:

• sepsa,
• PON,
• črevné krvácanie,
• intestinálna obštrukcia,
• zápal pobrušnice.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostika vrodená črevná obštrukcia

Röntgenové snímky z brušnej dutiny (Review a s kontrastnou činidlo) môže detekovať nízkej hladiny kvapaliny obštrukcie symptómov "dvojité bublina" s duodenálnej obštrukcie, kalcifikácie v prenatálnom ileus meconium alebo perforácie čreva. Diagnóza Hirschsprungovej choroby je potvrdená na základe črevnej biopsie av prípade irrigografie.

Prenatálna diagnostika

Vrodená intestinálna obštrukcia môže byť podozrivá začiatkom 16-18 týždňa intrauterinného vývoja, rozšírením čreva alebo žalúdka plodu. Priemerná dĺžka diagnózy obštrukcie tenkého čreva je 24-30 týždňov, presnosť je 57-89%. Polyhydramnióza sa objavuje skoro a vyskytuje sa v 85-95% prípadov, jej výskyt je spojený s porušením mechanizmov využívania plodovej vody v plodoch. Častá obštrukcia vredov v čreve nie je vo väčšine prípadov diagnostikovaná, pretože tekutina je absorbovaná črevnou sliznicou, v dôsledku čoho sa črevo nerozšíri. Dôležitým kritériom je neprítomnosť žieravín a zvýšenie veľkosti brucha.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Liečba vrodená črevná obštrukcia

Identifikácia príznakov intestinálnej obštrukcie vyžaduje naliehavý prenos dieťaťa do chirurgickej nemocnice. V materskej nemocnici sa vstrekuje nasogastrická trubica, ktorá dekomprimuje žalúdok a zabezpečuje konštantnú evakuáciu žalúdočného obsahu. Výrazná strata tekutiny od vracanie a vo "tretie miesto", ktoré často sprevádzajú ileus, rýchlo viesť k ťažkej dehydratácie, a to až do hypovolemického šoku je dôvod, prečo infúzna terapia by mala začať v pôrodnici, periférnej žily k cévková.

Dĺžka trvania predoperačnej prípravy závisí od typu a úrovne vrodenej obštrukcie čriev.

Predoperačná príprava

Ak je dieťa náchylné na zvracanie, operácia sa vykoná v prípade núdze. Predoperačná príprava je v tomto prípade obmedzený na 0,5-1 hodiny, infúznej terapie sa vykonáva 10-15 ml / (kghch) a korekcia CBS predpísané hemostatickej lieky, analgéziu [trimeperidine v dávke 0,5 mg / kg], ak je to nutné - ventilátor. Diagnostické opatrenia zahŕňajú definíciu:

• krvná skupina a faktor Rh,
• CBS,
• hladina hemoglobínu,
• hematokritu,
• čas zrážania krvi.

Všetky deti s intestinálnou obštrukciou sú katetrizované centrálnou žilou, pretože dlhodobá infúzna terapia sa predpokladá v pooperačnom období.

Pri nízkej vrodenej intestinálnej obštrukcii nie je operácia taká naliehavá. Predoperačná príprava sa môže uskutočniť v priebehu 6-24 hodín, čo umožňuje ďalšie vyšetrenie dieťaťa na zistenie abnormalít vo vývoji iných orgánov a na dosiahnutie úplnejšej korekcie existujúcich porúch metabolizmu vody a elektrolytov. Konštantná drenáž žalúdka a prísna registrácia množstva vypúšťania sa vykonáva. Priraďte infúznu terapiu, aplikujte antibiotiká a hemostatické lieky.

Pri vysokej vrodenej intestinálnej obštrukcii môže byť operácia odložená na 1-4 dni, kompletné vyšetrenie dieťaťa a liečba všetkých porušení, ktoré odhalili životne dôležité orgány a stav vody-elektrolytu. Počas predoperačnej prípravy sa vykonáva trvalá drenáž žalúdka, kŕmenie je vylúčené. Priraďte infúznu terapiu 70-90 ml / kg denne, po 12-24 hodinách od narodenia môžete pridať prípravky na parenterálnu výživu. Vykonajte korekciu porúch elektrolytov a hyperbilirubinémiu, predpíšte antibakteriálnu a hemostatickú liečbu.

Chirurgická liečba vrodenej intestinálnej obštrukcie

Cieľom operácie je obnoviť priechodnosť črevnej trubice, čím sa zabezpečí možnosť podávania dieťaťa. Objem operácie závisí od príčiny črevnej obštrukcie:

• zavedenie intestinálnej stómie,
• resekcia čreva pomocou uloženia anastomózy alebo stómie,
• uloženie anastomózy v tvare T,
• rozšírenie clony,
• superpozícia anastomózy bypassu,
• otvorenie lúmenu čreva a evakuácia mekóniovej zátky Intenzívna liečba v pooperačnom období.

Pri malých traumatických intervenciách u termínovaných detí bez súbežných ochorení sa extubácia môže uskutočniť okamžite po operácii. Väčšina detí s intestinálnou prekážkou po operácii vykazuje predĺžené vetranie po dobu 1-5 dní. Počas tejto doby, anestézie sa vykonáva intravenóznou infúziou opioidných analgetík [fentanylu v dávke 3-7 mg / (kghch), trimeperidine dávka 0,1-0 mg / (kghch)] v kombinácii s Metamizol, sodný v dávke 10 mg / kg alebo paracetamolu v dávke 10 mg / kg. Ak je nainštalovaný epidurálny katéter, je možné použiť kontinuálnu infúziu lokálnych anestetík do epidurálneho priestoru.

Antibiotická liečba nevyhnutne zahŕňa liečivá s účinnosťou proti anaeróbnym baktériám. Zároveň je potrebné kontrolovať mikroekologický stav, ktorý sa vykonáva najmenej dvakrát týždenne. Keď dôjde k peristaltike, uskutoční sa orálna črevná dekontaminácia.

Po 12 až 24 hodinách po operácii sú predpísané prípravky, ktoré stimulujú črevnú pohyblivosť neostigmín-metylsulfátu v dávke 0,02 mg / kg

Všetky deti po operácii na vrodenú intestinálnu obštrukciu sa preukážu v skorom (12 až 24 hodinách po operácii) parenterálnej výžive.

Možnosť kompletného enterálneho podávania bude možná až po 7-20 dňoch a v niektorých prípadoch bude pretrvávať potreba parenterálnej výživy po mnoho mesiacov (syndróm "tenkého čreva"). Vnútorné podávanie je možné s prejavom prechodu cez gastrointestinálny trakt. Po operácii duodenálneho podávania obštrukcie sa vykonáva silnými zmesou (Frisovom, Nutrilon antireflyuks, Enfamil AR), ktoré prispievajú k rýchlemu obnoveniu motility žalúdka a dvanástnika.

Pre hrubé črevo resekciou alebo vysokej črevnej stómiu ( "krátke črevo" syndróm) kŕmenie elementárne vykonávané zmesi (Progestimil, Alfaro, Nutrilon Pepti TSC, Humana PL + MCT) v kombinácii s enzymatických prípravkov (pankreatín).

Ak po chirurgickom zákroku zostanú všetky časti čreva (kolorektómia, resekcia oblasti tenkého čreva), materské mlieko sa môže okamžite podať.

Vo všetkých prípadoch nevyhnutne predpisujú biologické produkty (lactobacillus acidophilus, bifidobacteria bifidum, premadofilus).

Predpoveď

Prežitie po operácii je 42 až 95%. Niektoré deti potrebujú reoperatívnu liečbu (stupeň 2). Ak po chirurgickom zákroku na vrodenú intestinálnu obštrukciu sú zachované všetky časti tráviaceho traktu, prognóza je priaznivá. Vznikajúce problémy súvisia s poruchou potravy (hypotrofia, alergia) a dysbakterióza. S významnými črevnými resekáciami sa vytvára syndróm "tenkého čreva", ktorý spôsobuje významné problémy spojené s výživou a závažnou hypotrofiou. Viacnásobné dlhodobé hospitalizácie sú potrebné pre parenterálnu výživu a niekedy pre opakované operácie. Pri cystickej fibróze je prognóza nepriaznivá.

[37], [38], [39], [40],