Vrodené deformity chrbtice a bolesti chrbta

Jedným z najťažších problémov pri posudzovaní vrodených deformít chrbtice je predpovedanie ich priebehu, a teda určenie načasovania a indikácií pre chirurgický zákrok. Snáď jediná vec, na ktorej sa dnes autori zhodujú, je, že konzervatívne metódy liečby sú v prípade vrodených deformít neúčinné. Zároveň bol postoj k včasnej chirurgickej liečbe vrodených deformít chrbtice v poslednom čase diametrálne odlišný: tak H. G. Gotze (1978) poznamenal „nezmyselnosť“ dlhodobého pozorovania prognosticky nepriaznivých vrodených deformít, zatiaľ čo A. I. Kazmin (1981) považoval včasné operácie vrodenej skoliózy za „neopodstatnený maximalizmus“. Neustále zhromažďujúce sa skúsenosti a diferencovaný prístup k posudzovaniu anomálií nám umožnili identifikovať v každom z anatomických variantov defektov znaky, ktoré s vysokou mierou pravdepodobnosti naznačujú priaznivý alebo nepriaznivý priebeh deformácie, a preto čo najskôr nastoliť otázku chirurgickej liečby, ak existujú indikácie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vrodená skolióza

Pri štúdiu prirodzeného priebehu vrodenej skoliózy navrhli RB Winter a kol. (1968) použitie nasledujúcich kritérií na posúdenie rýchlosti progresie vrodených deformít chrbtice:

• autori považovali deformáciu, ktorej veľkosť sa počas dynamického pozorovania nemenila alebo sa zvyšovala o menej ako 1° za rok, za stabilnú;
• stredne progresívna skolióza zahŕňa skoliózu, ktorá sa zväčšuje o 1-2° za rok, čo vedie k celkovému nárastu deformácie za 10 rokov („detské obdobie“) o menej ako 20°, teda nepresahuje hranice jedného klasifikačného stupňa;
• pri rýchlom postupe sa deformácia zvyšuje o 2° alebo viac za rok. To je viac ako 20° počas „detského obdobia“ a presahuje hranice klasifikačného stupňa.

Podľa nášho názoru by sme mali hovoriť o progresívnej povahe vrodenej skoliotickej deformity v dvoch prípadoch:

1. Ak sa zvýšenie skoliózy preukáže spondylometrickými metódami počas dynamického pozorovania pacienta a pravidelnej röntgenovej kontroly. Použitie rovnakých metód na hodnotenie deformácie v dynamike je, ako už bolo uvedené, zásadné. Rýchlosť progresie deformácie sa vypočíta pomocou vzorca

V = (Sc² _-Sc¹ ) _/ t

Kde V je nárast deformácie v stupňoch za rok, Sc² _je hodnota deformácie na konci pozorovacieho obdobia, Sс1 _je hodnota deformácie počas počiatočnej štúdie, t je trvanie pozorovania (v rokoch).

2. Ak klinické vyšetrenie a röntgenové vyšetrenie odhalia znaky, ktoré s vysokou mierou istoty naznačujú nepriaznivý priebeh deformácie.

Po mnoho rokov bola prognóza priebehu vrodenej skoliózy spôsobenej porušením tvorby stavcov založená na určení röntgenového anatomického variantu polostavca, presnejšie typu jeho segmentácie. Podľa I. A. Movšoviča (1964), R. B. Wintera, J. H. Moea, V. Eilersa (1968) má každý úplne segmentovaný stavec, vrátane abnormálneho, dve apofyzeálne rastové zóny - kraniálnu a kaudálnu. Podľa ich názoru bude počet apofyzeálnych rastových zón v úplne segmentovanom polostavci na konvexnej strane deformácie o dva vyšší ako na konkávnej, čo by malo viesť k asymetrii v raste pravej a ľavej polovice chrbtice a k zvýšeniu deformácie. Pri polosegmentovanom polostavci bude počet apofyzeálnych rastových zón na konvexnej strane deformácie rovnaký ako na konkávnej a pri nesegmentovanom ešte menší. Plne segmentované alebo „aktívne“ polostavce by teda mali byť prognosticky nepriaznivé, vrodené deformácie s nimi by mali byť progresívne. Zároveň by skolióza s nesegmentovanými polostavcami nemala byť progresívna. Prognóza týkajúca sa priebehu skoliózy s polosegmentovanými polostavcami zostáva podľa autorov neistá.

Postupný nárast počtu pozorovaní pacientov s vrodenou skoliózou nás skeptizuje voči prognostickej spoľahlivosti znaku segmentácie polovičných stavcov. Navyše, použitie MRI v diagnostike vrodených deformít spochybnilo samotný rádiologický koncept segmentácie. V súčasnosti kvantitatívne ukazovatele vypočítané z röntgenových snímok pomocou matematických metód nadobudli väčší prognostický význam pri hodnotení dynamiky deformácií.

Na predpovedanie priebehu vrodenej skoliózy spôsobenej poruchami tvorby stavcových tiel sa používa index aktivity polovice stavca, index progresie vrodenej deformity a koeficient totálnej dysplázie.

Index aktivity polostavca (IIa) sa vypočíta na základe pomeru vzdialeností medzi koreňmi oblúkov stavcov, ktoré sú v kontakte s abnormálnym stavcom, meraných na konvexnej a konkávnej strane deformácie. Zvýšenie indexu počas štúdia röntgenových snímok v dynamike naznačuje zväčšenie klinového tvaru polostavca a podľa toho zväčšenie deformácie.

Index progresie deformácie (IP) sa meria pomerom veľkosti skoliotického oblúka k uhlu klinovitosti apikálneho (polostavca) stavca (v zátvorkách je uvedený „polostavec“, pretože index sa dá vypočítať aj vo vzťahu ku klinovitým stavcom). Index progresie neodráža ani tak povahu anomálie, ako skôr stupeň kompenzácie deformácie v dôsledku úsekov, ktoré sú v kontakte s abnormálnym stavcom. V prípade kompenzovanej neprogresívnej deformácie by hodnota indexu mala byť menšia alebo rovná 1,0, v prípade progresívnej (dekompenzovanej) deformácie by mala byť vyššia ako 1,0. Progresívny priebeh vrodenej skoliózy, sprevádzaný hodnotou IP > 1,0, sa často pozoruje v prípadoch, keď sa vrodená deformácia vyskytuje ako idiopatická (dysplastická) skolióza.

Koeficient totálnej dysplázie (Ced) zohľadňuje nielen povahu apikálnej anomálie, ale aj zmeny na všetkých stavcoch zahrnutých v oblúku deformácie, ktoré môžu byť tiež dysplastické.

Na posúdenie progresie vrodenej skoliózy s poruchami segmentácie stavcov bol analogicky s indexom aktivity hemivertebry navrhnutý index rastovej asymetrie. Jeho dynamika nárastu tiež indikuje progresiu deformácie.

Aby sme identifikovali najnepriaznivejšie príznaky progresie vrodenej skoliózy, vykonali sme polyfaktoriálnu analýzu, ktorá nám umožnila identifikovať kvantitatívne a kvalitatívne ukazovatele, ktoré s vysokou mierou pravdepodobnosti naznačujú možné zvýšenie deformácie, a preto v týchto prípadoch odporučiť aktívnejšiu liečebnú taktiku už pri prvej návšteve pacienta. Prítomnosť príznakov uvedených v tabuľke teda naznačuje prognosticky extrémne nepriaznivý priebeh vrodenej skoliózy - jej rýchla progresia sa pozoruje s pravdepodobnosťou presahujúcou 70 %.

V prípade porúch formovania stavcov sme vypočítali pravdepodobnosť rýchlej progresie vrodenej skoliózy v závislosti od počiatočnej veľkosti skoliotickej deformácie a stupňa závažnosti patologickej rotácie chrbtice.

Znaky vysokej pravdepodobnosti rýchlej progresie vrodených deformít chrbtice

V prípade porušenia tvorby stavcov	Prítomnosť kyfotickej zložky deformity (pravdepodobnosť progresie sa blíži k 90 %). Jednostranné usporiadanie 2 alebo viacerých polostavcov na vrchole oblúka. Počiatočná hodnota deformácie je väčšia ako 30°. Prítomnosť výraznej patologickej rotácie (2 alebo viac stupňov podľa pedikulárnej metódy). Prítomnosť polostavcov s rôznymi stranami, ktoré sú od seba vzdialené viac ako 3 segmenty. Hodnota indexu aktivity polovice stavcov je > 2,3. Hodnota indexu postupu deformácie je > 1,1.
V prípade porušenia segmentácie stavcov	Akýkoľvek kyfózny variant defektu. Porušenie segmentácie typu „blokovanie cez segment“. Počiatočná hodnota deformácie je väčšia ako 30°. Torakolumbálna lokalizácia defektu. Hodnota indexu asymetrie je > 1,3.
Pre zmiešané zlozvyky	Kombinácia akýchkoľvek vzájomne sa zhoršujúcich variantov defektov je prognosticky nepriaznivá.

Pravdepodobnosť rýchlej progresie skoliotickej deformácie v závislosti od jej počiatočnej veľkosti

Počiatočný rozsah skoliózy	Pravdepodobnosť rýchleho postupu
Menej ako 30°	16 %
30 – 50°	70 %
Viac ako 50°	100 %

Pravdepodobnosť rýchleho progresu deformácie v závislosti od stupňa patologickej rotácie (torzie)

Stupeň torzie podľa pedikulárnej metódy	Pravdepodobnosť rýchleho postupu
0-1 bod II. – IV. ul.	15 % 80 %

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]