Vrodené palatálne adhézie: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Nezrastenie podnebia sa delí na priechodné, nepriechodné a skryté, ako aj na jednostranné a obojstranné.

Priechodné defekty zahŕňajú nezrastenie celého podnebia a alveolárneho výbežku, zatiaľ čo nepriechodné defekty zahŕňajú nezrastenie podnebia, ktoré nie je spojené s nezrastením alveolárneho výbežku, ktoré sa delia na úplné (defekt uvuly, celého tvrdého podnebia) a neúplné alebo čiastočné (defekt v mäkkom podnebí).

Skryté nezrasty sú poruchou zrastu pravej a ľavej polovice kostnej alebo svalovej vrstvy podnebia (s integritou sliznice); nazývajú sa aj submukózne nezrasty.

Táto klasifikácia je skôr schematická a nie je založená na podrobnej analýze a zvážení topografických a anatomických znakov mnohých variantov defektov podnebia. G. I. Semenčenko, V. I. Vakulenko a G. G. Kryklyas (1967) navrhli podrobnejšiu klasifikáciu, ktorá umožňuje rozdelenie rázštepov hornej pery a tváre na stredové, laterálne, šikmé a priečne. Každá z týchto skupín je rozdelená do podskupín, ktorých je celkovo viac ako 30. Táto klasifikácia je vhodná na kódovanie pri štatistickom spracovaní materiálu o vrodených chybách maxilofaciálnej oblasti ako celku. Čo sa týka defektov podnebia, tie sa delia na nasledujúce skupiny: izolované (nekombinované s rázštepom pery), ktoré sa zase delia na úplné, neúplné, skryté a kombinované (kombinované s rázštepom pery). Všetky tieto defekty sa delia na priechodné (jednostranné alebo obojstranné) a nepriechodné (jednostranné alebo obojstranné).

Táto klasifikácia defektov podnebia bohužiaľ zohľadňuje iba tri okolnosti: prítomnosť alebo neprítomnosť kombinácie defektu podnebia s defektom pery; rozsah defektu v predozadnom smere; prítomnosť alebo neprítomnosť skrytého nezrastenia zubov.

Uvedené klasifikácie, žiaľ, neodpovedajú na množstvo veľmi relevantných a zaujímavých otázok pre chirurgov, ktoré vznikajú pri plánovaní nadchádzajúcej operácie alebo počas jej vykonávania:

1. Je možné odstrániť defekt alveolárneho výbežku vyrezaním (na okrajoch defektu) dvoch mukoperiostálnych lalokov na pedikle a vytvorením z nich duplikátu?
2. Je možné odstrániť úzku medzeru medzi okrajmi defektu ďasien jednoduchým obnovením iba v rámci epitelu?
3. Existujú podmienky pre tvorbu chlopní (obrátených epitelovým povrchom do nosovej dutiny) za účelom uzavretia prednej časti defektu tvrdého podnebia?
4. Je možné vystrihnúť laloky zo sliznice na epitelizáciu horného povrchu tvrdého podnebia v mieste, kde sa vytvorili a posunuli mukoperiostálne laloky?
5. Aký je vzťah medzi okrajmi defektu tvrdého podnebia a vomérom a umožňuje to použitie sliznice voméru ako dodatočnej rezervy plastického materiálu? Atď., atď.

V tejto súvislosti sme vyvinuli (Ju. I. Vernadský, 1968) a v klinike používame podrobnú anatomickú a chirurgickú klasifikáciu defektov podnebia, ktorá je opísaná nižšie v časti o chirurgickej liečbe defektov podnebia. Je podriadená záujmom presného plánovania a implementácie chirurgického zákroku u každého jednotlivého pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky rázštepu podnebia

Príznaky rázštepu podnebia sa značne líšia v závislosti od toho, či je defekt podnebia izolovaný alebo kombinovaný s rázštepom pery.

Všeobecné, systémové a lokálne ochorenia spojené s nezrastením podnebia sú čiastočne opísané vyššie.

Treba poznamenať, že takmer polovica detí a dospievajúcich, a to aj s izolovanými defektmi podnebia, mala abnormality EKG vo forme sínusovej tachykardie, sínusovej arytmie, myokardiálnej dystrofie, príznakov bloku pravého ramienka, extrasystoly atď. Okrem toho mali niektorí pacienti zvýšené reumatické testy a hladiny C-reaktívneho proteínu na pozadí zmien EKG a krv vykazovala erytropéniu, hemoglobinopéniu, znížený farebný index, leukopéniu, eozinofíliu alebo eozinopéniu, lymfocytofíliu alebo lymfocytopéniu, monocytopéniu alebo monocytopéniu.

Zlý celkový stav „prakticky zdravých“ detí, ktoré pediatri odoslali na našu kliniku na uranostatyloplastiku, sa prejavil vo forme pozitívnych reakcií na C-reaktívny proteín, hyper-a1 a a2-globulinémiu na pozadí hypoalbuminémie, „hyporeaktívneho“ typu frakčnej krivky sedimentácie erytrocytov (ESR), nízkych hodnôt posunu monocytov a fagocytového počtu a indexu E, čo si vyžiadalo potrebu odložiť operáciu a vykonať ďalšie terapeutické opatrenia.

Pokles množstva katiónového proteínu v leukocytoch periférnej krvi a náteroch zo sliznice tvrdého podnebia na 0,93+0,03 oproti 1,57+0,05 u zdravých detí naznačuje narušenie imunitného systému detí s vrodenými chybami maxilofaciálnej oblasti.

Takmer každá vrodená chyba podnebia je charakterizovaná topografickými a anatomickými abnormalitami jeho kostnej bázy a mäkkých tkanív ústnej časti hltana, nosovej priehradky a niekedy aj celej hornej čeľuste, hornej pery a nosa. Závažnosť týchto anatomických abnormalít závisí od stupňa predozadného predĺženia, hĺbky a šírky nezrasteného kĺbu.

Najvýraznejšie zmeny sa pozorujú u pacientov s bilaterálnym nezrastením hornej pery, alveolárneho výbežku a podnebia. Funkčné poruchy a kozmetické defekty u takýchto pacientov sú spôsobené závažnosťou anatomických porúch. Pri izolovanom nezrastení iba mäkkého podnebia sa teda dieťa navonok nelíši od svojich rovesníkov. Až neskôr (v školskom veku) sa dá zistiť určité nedostatočné vyvinutie hornej čeľuste a retrakcia hornej pery. Avšak aj pri skrytom (submukóznom) nezrastení mäkkého podnebia dieťa zvyčajne hovorí nezrozumiteľne a má nosový hlas.

Pri zjavnom nezrastení mäkkého podnebia je nosová kvalita ešte výraznejšia. Vysvetľuje sa to skrátením a funkčnou menejcennosťou mäkkého podnebia ako chlopne, ktorá oddeľuje (pri tvorbe zodpovedajúcich zvukov) nosovú časť hltana a ústnu časť alebo ústnu dutinu, ako aj stratou sluchu a hrubými deformáciami zubov a čeľuste.

Podľa našej kliniky všetky deti s poruchami podnebia potrebujú logopédiu buď pre silne nezrozumiteľnú reč s nosovým tónom, alebo pre jasnú, ale nosovú reč.

V takýchto prípadoch je výživa detí zvyčajne len mierne narušená, pretože mnohé z nich sa prispôsobia svojej chybe pomocou jazyka ako „uzáveru“ a sú schopné cmúľať matkin prsník.

V prípade nezrastenia tvrdého a mäkkého podnebia sa novorodenec navonok nelíši od normálne vyvinutých detí. V prvých hodinách svojej existencie sa však objavujú závažné funkčné poruchy: dieťa spravidla nemôže sať a prúd vzduchu vstupujúci do nosovej dutiny okamžite akoby padá do ústnej dutiny. Tieto poruchy sú spôsobené nemožnosťou vytvorenia vákua v ústnej dutine dieťaťa.

Ak je nezrastenie podnebia kombinované s jednostranným alebo obojstranným nezrastením ďasien a pery, opísané príznaky sú ešte výraznejšie. Okrem toho, pri nezrastení pery je toto všetko sprevádzané výrazným znetvorením dieťaťa.

Počas telerádiografického vyšetrenia detí s izolovanými nezrastmi podnebia a kombinovanými s uni- alebo bilaterálnymi nezrastmi ďasien a pier sa zistili celkové zmeny v tvárových kostiach vo forme retroklinácie čeľustí, zadného posunu hornej čeľuste v kombinácii so skrátením dĺžky hornej čeľuste v sagitálnom smere a nedostatočného vývoja prednej časti hornej čeľuste.

Kompenzačné zväčšenie alveolárneho výbežku dolnej čeľuste v oblasti rezákov nie vždy obnoví kĺbovú krivku v prednom úseku.

Väčšina pacientov má priamy zhryz alebo spätné prekrývanie rezákov, až po prudký posun brady dopredu, podobne ako pri progénii, v dôsledku zväčšenia tela dolnej čeľuste, medzi ktorými sú viditeľné diastemy a tremy.

V dôsledku oneskorenia vývoja hornej čeľuste s nezrastením podnebia, alveolárneho výbežku a pery sa často pozoruje sploštenie strednej tretiny tváre, hornej pery a prepadnutých líc.

Najvýraznejšie deformácie kostry sa vyskytujú pri bilaterálnych nezrastoch podnebia v kombinácii s nezrastmi alveolárneho výbežku a pery, a to: zväčšenie dĺžky tela hornej čeľuste v porovnaní s dĺžkou tela dolnej čeľuste v dôsledku posunutia premaxilárnej kosti dopredu; zväčšenie a prudký výčnelok prednej nosovej chrbtice dopredu: odchýlka zubov na premaxilárnej kosti dopredu; predné posunutie základne nosovej priehradky; zadné posunutie dolných bočných častí piriformného otvoru vo vzťahu k prednej nosovej chrbtici: zreteľne vyjadrené zúženie hornej čeľuste.

Od prvých dní života sa u dieťaťa s chybným podnebím vyvíjajú katarálne zmeny v nose, nosovej časti hltana a dolných dýchacích cestách, ktoré sú spojené so vstupom čiastočiek potravy do nich a respiračným zlyhaním. Niekedy sa vyvinie jasne vyjadrená faryngitída, eustachitída, bronchitída alebo bronchopneumónia.

V dôsledku narušenia výživy a dýchania sa u novorodenca postupne vyvíja výskyt chronických zápalových procesov, celková dystrofia a potom krivica, dyspepsia a diatéza.

Úmrtnosť detí s vrodenými chybami podnebia a tváre dosahuje 20 – 30 % a často zomierajú krátko po narodení.

Stupeň poškodenia nosovej sliznice u takýchto detí sa s vekom výrazne zvyšuje. Pozorovania ukázali, že všetky deti vo veku od jedného do troch rokov majú akútnu a chronickú katarálnu nádchu a do šiestich rokov sa u 15 % detí už vyvinie chronická hypertrofická nádcha.

Od 3 rokov sa u detí s vrodeným nezrastením podnebia a pery môžu prejavovať hrubé zmeny v horných dýchacích cestách vo forme deformácie nosa, pomerne často - zakrivenie nosovej priehradky, chronická hypertrofická nádcha, ktorá vedie k prudkej hypertrofii dolných nosových mušlí a sliznice, ktorá ich pokrýva. Tieto zmeny sú u takmer polovice pacientov príčinou ťažkostí s nosovým dýchaním a neznižujú sa ani po plastickej operácii podnebia. Podľa dostupných údajov hypertrofia nosových mušlí začína vo veku 4-5 rokov a dosahuje významný stupeň do veku 6 rokov.

Vrodené poruchy žuvania, prehĺtania a slinenia vedú k prudkému zvýšeniu vylučovania patogénnych stafylokokov a enterokokov z ústnej dutiny, nosa a hltana, ako aj k výskytu mikrobiálnych druhov neobvyklých pre tieto oblasti: Escherichia coli, baktérie Proteus, Pseudomonas aeruginosa atď. To samozrejme môže vysvetľovať skutočnosť, že pacienti s nezrasteným podnebím majú často zápal podnebných mandlí a zväčšenie nosohltanových mandlí, faryngitídu, zhoršenú ventiláciu a priechodnosť Eustachových trubíc, zápal stredného ucha a znížený sluch v dôsledku eustachitídy a otitis.

Pneumatizácia spánkových kostí u pacientov s nezrastenými časťami podnebia je zvyčajne narušená na oboch stranách.

Závažné poruchy sa pozorujú nielen v horných dýchacích cestách, ale aj v celom dýchacom systéme; v dôsledku toho sa znižuje vitálna kapacita pľúc a tlak vydychovaného prúdu vzduchu, čo je obzvlášť výrazné pri nezrastených pľúcnych léziách.

Nedostatočná funkcia dýchacieho systému spôsobuje narušenie mimiky počas rozhovoru, výskyt zvyčajných znetvorujúcich grimás. Deti s poruchami reči nastupujú do školy neskoro a často ju nedokončia, v dôsledku čoho nie sú dostatočne intelektuálne rozvinuté.

Poruchy žuvania, prehĺtania, dýchania a rečových funkcií majú škodlivý vplyv na celkový fyzický vývoj (retardácia výšky a telesnej hmotnosti v porovnaní s rovesníkmi) a stav (nízke hladiny hemoglobínu, dyspepsia atď.).

Liečba rázštepu podnebia

Liečba nezrastených podnebných dutín by sa mala začať ihneď po narodení dieťaťa. Spočíva predovšetkým vo vytvorení priaznivých podmienok pre kŕmenie dieťaťa a jeho dýchanie, t. j. je potrebné vylúčiť vstup potravy z úst do nosa a vzduch vdychovaný nosom okamžite (bez predchádzajúceho „zahriatia“ v nose) vpustiť do úst. Toto sa vykonáva pomocou vyššie spomínanej predtvarovanej podnebnej platničky alebo obturátora, ktorý pomáha oddeliť ústnu a nosovú dutinu a nosovú časť hltana. Obturátor by mal byť plávajúci; je žiaduce ho použiť po cheiloplastike v pôrodnici. Základná časť obturátora je vyrobená z pevného plastu a zvyšok je z elastického materiálu, ktorý umožňuje v prípade potreby korekciu obturátora pomocou styrakrylu alebo iného rýchlotvrdnúceho plastu. Jedným z ukazovateľov priaznivého účinku obturátora je skutočnosť, že vo veku 1 až 2 rokov hmotnosť detí, ktoré používali obturátory, niekedy prevyšuje priemernú hmotnosť zdravých detí rovnakého veku.

V prípadoch výrazných ťažkostí alebo úplnej nemožnosti dojčenia u novorodencov by sa mal obturátor vyrobiť v prvých hodinách ich života v pôrodnici. Ak je defekt podnebia kombinovaný s nezrastením pery a dieťa podstúpilo cheiloplastiku, odporúčajú sa nasledujúce termíny na výrobu obturátora:

1. V prípade bilaterálneho nezrastenia alveolárneho výbežku a podnebia, ak sa cheiloplastika vykoná v prvých dvoch dňoch, sa plávajúci obturátor zhotoví 3. až 4. deň po odstránení stehov na pere.
2. Ak sa u dieťaťa s jednostranným nezrastením alveolárneho výbežku a podnebia vykoná skorá cheiloplastika, obturácia sa odloží na 3 – 4 mesiace, pretože pred týmto vekom je spodok dolného nosového priechodu, ktorý je upevňovacím bodom pre plávajúci obturátor v prípade „priechodného“ nezrastenia podnebia, zle definovaný.

Pri bilaterálnych nezrastených častiach podnebia u malých detí nie je fixačným bodom spodok nosovej priechodnosti, ale celý defekt podnebia v jeho prednej časti, ktorý má tvar písmena V a je svojím vrcholom otočený dozadu. Okrem toho je distálna časť obturátora fixovaná nezrastenými polovicami mäkkého podnebia, ktoré priliehajú k jeho bočným plochám a bránia pohybu smerom nadol. Do istej miery adhezívny faktor zabezpečuje aj fixáciu obturátora.

1. Ak dieťa s nezrastenou perou, alveolárnym výbežkom a podnebím podstúpi cheiloplastiku vo veku 6-8 mesiacov, obturátor sa zhotoví o dva týždne neskôr, keď sa okraje nezrasteného alveolárneho výbežku spoja.
2. Ak sa z nejakého dôvodu cheiloplastika nevykoná v priebehu prvých 24 hodín, obturátor sa zhotoví v priebehu prvých dní života dieťaťa.

Počas prvého dňa po výrobe by sa mal obturátor používať prešitím hrubou hodvábnou niťou; na druhý deň sa niť môže nechať iba cez noc a na tretí deň sa môže úplne odstrániť. Pre deti staršie ako 3 roky sa odporúča používať obturátor bez nite.

Podľa AV Kritského (1970) možno kompenzačnú funkčnú aktivitu hltanových svalov využiť na fixáciu obturátora. Na tento účel autor navrhol funkčný hltanový obturátor, pri ktorom sa nosová časť hltana počas reči a prehĺtania uzavrie vďaka dosiahnutiu presného a tesného kontaktu medzi stenami hltana a fixovanou obturujúcou časťou. Autor zhotovuje hltanovú časť obturátora pomocou funkčného odtlačku získaného pomocou špeciálnej termoplastickej hmoty.

Načasovanie chirurgickej liečby nezrastených podnebí

Otázku načasovania operácie riešia autori rôznymi spôsobmi. Predtým sa väčšina domácich aj zahraničných chirurgov domnievala, že operácia nezrasteného podnebia by sa mala vykonať počas obdobia formovania reči (vo veku 2 – 4 rokov). Operácie v ranom veku sa však zvyčajne vykonávali v anestézii a často boli sprevádzané vysokou úmrtnosťou, a preto sa operácia odkladala o mnoho rokov a niekedy sa vôbec nevykonávala.

V povojnových rokoch sa vďaka zlepšeniu chirurgických techník a metód anestézie úmrtnosť prudko znížila. Zároveň sa však každý rok objavuje čoraz viac správ o tom, že operácie v ranom veku znamenajú rozvoj pretrvávajúcich anatomických deformácií. Väčšina zahraničných autorov považuje optimálne obdobie na operáciu za 4 – 6 rokov.

Podľa dostupných údajov nie je deformácia hornej čeľuste po včasnej liečbe priebežných nezrastov ani tak spojená s uranoplastikou, ako skôr s nesprávnou cheiloplastikou.

Moderní chirurgovia sa tiež líšia v názoroch na načasovanie operácií na podnebí. A. A. Limberg (1951) sa tak domnieva, že v prípade nezrastenia mäkkého podnebia a čiastočného nezrastenia tvrdého podnebia je operácia povolená vo veku 5-6 rokov a v prípade priechodných - vo veku 9-10 rokov.

Experimentálne údaje ukázali, že nielen intervencia na tvrdom podnebí, ale aj dlhotrvajúca tamponáda perifaryngeálneho priestoru oneskoruje vývoj tvárovej časti lebky.

Pri štúdiu dlhodobých výsledkov uranoplastiky M. M. Vankevich dospel k záveru, že stupeň deformácie je zvyčajne úmerný veľkosti nezrastenia. Ako však správne poznamenáva M. D. Dubov (1960), veľkosť nezrastenia nie je len kvantitatívnym pojmom. Forma nezrastenia je koniec koncov určená nielen jeho dĺžkou, ale aj stupňom vývoja podnebných platničiek, voméru a svalov mäkkého podnebia. Proces tvorby alveolárneho výbežku a tvrdého podnebia predchádza tvorbe mäkkého podnebia a končí približne o 2-4 týždne skôr. Podľa M. D. Dubova je teda výskyt priebežných nezrastení zjavne spojený so skorším a intenzívnejším (ako v prípade nepriebežného) vplyvom škodlivých faktorov na vyvíjajúci sa plod. V dôsledku toho sa líši aj stupeň narušenia rastu hornej čeľustnej kosti.

AN Gubskaja (1975) na základe početných klinických a anatomických štúdií odporúča eliminovať izolované nezrastenie podnebia vo veku 4-5 rokov a kombinované s nezrastením alveolárneho výbežku a pery vo vyššom veku. Zároveň autor správne zdôrazňuje, že je potrebné rozlišovať medzi vrodenými (primárnymi) a získanými (sekundárnymi) predoperačnými deformáciami maxilofaciálnej oblasti. Ak sú primárne dôsledkom narušeného vývoja plodu, potom sekundárne sú dôsledkom funkcie svalov jazyka a tvárových svalov, ktoré pri kontrakcii dokážu deformovať nezrastené okraje defektu čeľuste a pery. Sprievodné pooperačné deformácie čeľuste sú spojené s použitím skorej cheiloplastiky iracionálnou technikou, ktorá zanecháva hrubé jazvy na pere.

G. I. Semenčenko a spoluautori (1968-1995) tiež považujú vek 4-5 rokov za najoptimálnejší na vykonanie operácie a pri dobrom fyzickom vývoji a absencii zubných a čeľustných deformácií dokonca 3-3,5 roka. E. N. Samar (1971) pripúšťa možnosť eliminácie nezrastenia mäkkého podnebia vo veku 1-2,5 roka a všetky ostatné typy nezrastenia - v období od 2,5 do 4 rokov; avšak rovnako ako iní autori oprávnene považuje skoré operácie za prijateľné len za podmienky možnosti komplexného dispenzárneho sledovania, prevencie a liečby možných pooperačných deformácií.

V súvislosti s nahromadením obrovského množstva faktického klinického a experimentálneho materiálu a zavedením komplexnej dispenzárnej liečby pacientov s defektmi pery a podnebia do praxe sa čoraz viac hlási o možnosti relatívne skorých operácií (Kh. A. Badalyan, 1984 atď.), aby sa zabránilo vzniku sekundárnych deformácií celej tvárovej kostry (pod vplyvom svalov jazyka) a zhoršeniu celkového stavu dieťaťa, aby sa urýchlila sociálna rehabilitácia dieťaťa atď.

Vek dieťaťa nie je jediným kritériom na určenie indikácií k operácii. Je potrebné zohľadniť aj stupeň jeho fyzického a duševného (intelektuálneho) vývoja, závažnosť prekonaných ochorení, povahu a rozsah defektu. Dôležité sú aj sociálne a životné podmienky, vzťah medzi rodičmi po narodení dieťaťa s defektom, dostupnosť ortopedickej starostlivosti o dieťa pred operáciou (zhotovenie plávajúceho obturátora) a absolvovanie kompletného kurzu logopedickej prípravy.

Na základe údajov z literatúry a dlhoročných osobných skúseností sa pri určovaní načasovania operácie nezrastených zubov podnebia domnievame, že je potrebné dodržiavať nasledujúcu taktiku: v prípade izolovaných nezrastených zubov mäkkého podnebia je operácia možná vo veku 1-2 rokov, ale po operácii musí dieťa absolvovať kurz logopedickej prípravy a byť pod dohľadom ortodontistu. Pri objavení sa prvých príznakov rozvíjajúcej sa deformácie je ortodontista povinný vykonať vhodné preventívne opatrenia.

V prípade nezrastenia celého tvrdého a mäkkého podnebia by sa operácia mala vykonať vo veku 2-3 rokov, po ktorej by mal nasledovať logopedický tréning pod dohľadom ortopedického zubára, ktorý sleduje dynamiku vývoja podnebia a vykonáva úpravy obturátora, ktorý sa nasadzuje počas prestávok medzi hodinami logopedie.

V prípade defektov celého podnebia, alveolárneho výbežku a pery je lepšie operáciu odložiť na 7-8 rokov.

Avšak bez ohľadu na vadu by malo dieťaťu čo najskôr poskytnúť obturátor; mal by sa pravidelne meniť v závislosti od rastu čeľuste a prerezávania zúbkov.

Je vhodné začať s kurzom logopedickej prípravy už od raného detstva, dávno pred operáciou. Dátum začiatku tejto prípravy je určený stupňom duševného vývoja dieťaťa, ktorý do značnej miery závisí od rodičov, pedagógov, členov rodiny: mali by povzbudzovať choré dieťa k tvorbe slov, evokovať, posilňovať možné a dostupné zvukové kombinácie, učiť ho onomatopoji, ukazovať a hľadať hračku, akýkoľvek predmet, zvykať ho označovať činnosti predmetov, t. j. učiť ho porozumieť reči. Ak sa s dieťaťom od prvých dní jeho života málo rozpráva, potom sa vývoj rečovej funkcie oneskoruje.

Príprava pacienta na operáciu

Príprava pacienta na operáciu by mala začať vopred a mala by zahŕňať sanitáciu ústnej dutiny, nosovej časti hltana, všeobecnú posilňujúcu liečbu vrátane helmintologickej liečby.

Je potrebné starostlivo vyšetriť všetky orgány a systémy pacienta, aby sa zistilo, či existujú nejaké kontraindikácie pre operáciu; vyšetriť ster z hrdla a nosa na prítomnosť záškrtových bacilov a hemolytického streptokoka; určiť citlivosť mikroflóry hrdla na antibiotiká.

Komplexné laboratórne a biochemické vyšetrenie krvných parametrov (leukocyty, agranulo- a granulocyty) a lipidovej peroxidácie pred operáciou defektu podnebia umožňuje určiť stupeň rizika pooperačných komplikácií, a tým aj potrebu individuálnej antioxidačnej korekcie imunitného stavu pacienta. Pre integrálnu moduláciu imunologického stavu pacientov s vrodenými nezrastenými zubami podnebia sa odporúča predoperačná premedikácia fenazepamom v terapeutickej dávke.

Ak sa plánuje operácia s prerezaním cievno-nervových zväzkov podnebia podľa Yu. I. Vernadského, je potrebné vyrobiť, nasadiť a otestovať (do 3-4 dní) ochrannú a tréningovú podnebnú dosku a odstrániť zistené nedostatky, vykonať kurz predoperačného logopedického tréningu, ktorý by sa mal začať druhý deň po prijatí dieťaťa na kliniku a mal by sa vykonávať spolu so všetkými ostatnými predoperačnými opatreniami (to umožňuje výrazne uľahčiť prácu logopéda v pooperačnom období).

Ak je to možné, táto predoperačná príprava na klinike by mala byť pokračovaním prípravy, ktorá sa začala už dávno doma alebo v materskej škole.

Metódy chirurgickej liečby nezrasteného podnebia

Na základe najjednoduchšej (nepodrobnejšej) klasifikácie defektov podnebia odporúča MD Dubov (1960) dve chirurgické možnosti;

1. radikálna uranoplastika podľa A. A. Limberga (pre priechodné defekty);
2. rovnaká operácia, ale doplnená lalokom podľa M. D. Dubova (pri neprechodných defektoch). Operácia (uranostafyloplastika) zahŕňa vytvorenie anatomickej integrity tvrdého a mäkkého podnebia, ako aj obnovenie jeho funkčnej aktivity. Názov operácie pochádza z gréckych slov „uranos“ – podnebie a „stafyle“ – „mäkké podnebie, jazyk“.

Metóda radikálnej uraiostafyloplastiky podľa A. A. Limberga

Operácia s použitím tejto techniky zahŕňa nasledujúce fázy (obr. 139):

1. Obnovenie okrajov defektu vyrezaním pásu sliznice a disekciou periostu.
2. Tvorba mukoperiostálnych lalokov na tvrdom podnebí podľa Langenbecka-II. P. Ľvov.
3. Odstránenie cievno-nervových zväzkov z veľkých podnebných otvorov (podľa P. P. Ľvova alebo A. A. Limberga).
4. Bočné rezy pozdĺž pterygomaxilárnych záhybov sliznice až po lingválny povrch alveolárneho výbežku pri poslednom veľkom moláre dolnej čeľuste (podľa Halle-Ernsta) a mezofaryngokonstrikcia.
5. Interlaminárna osteotómia (podľa A. A. Limberga).
6. Obnovenie okrajov defektu mäkkého podnebia ich oddelením alebo vyrezaním pásu sliznice.
7. Zošitie polovíc mäkkého podnebia trojradovým stehom (sliznica z nosovej strany, svaly mäkkého podnebia, sliznica zo strany ústnej dutiny).
8. Zošívanie lalokov v rámci tvrdého podnebia dvojradovým stehom.
9. Tamponáda parafaryngeálnych výklenkov a pokrytie celého podnebia jodoformným tampónom.
10. Nasadenie ochrannej podnebnej platničky a jej pripevnenie k čelenke.

Na uľahčenie odstránenia cievno-nervových zväzkov (podľa L. L. Lvova) a interlaminárnej osteotómie (podľa A. A. Limberga) sa odporúča použiť dva nástroje: kostné kliešte a kliešte na radikálnu uranoplastiku.

E. S. Tikhonov (1983) navrhol na tento účel špeciálny sekáč, ktorého použitie eliminuje možnosť poranenia cievno-nervového zväzku vyvedeného z veľkého podnebného otvoru.

Opísanú metódu operácie, aj keď sa vykonáva s najmodernejšími nástrojmi, možno nazvať radikálnou len podmienečne, pretože nie vždy zabezpečuje radikálne (jednostupňové) odstránenie nezrastenia. Po prvé, v prípade nezrastenia celého podnebia a alveolárneho výbežku táto metóda umožňuje uzavretie defektu v jeho prednej časti až v druhej fáze operácie. V tejto súvislosti M. D. Dubov, V. I. Zausaev, B. D. Kabakov a ďalší autori, dopĺňajúc „radikálnu“ operáciu A. A. Limberga, navrhli špeciálne techniky na odstránenie defektu v prednej časti, čím sa dosiahla jednostupňová operácia.

Po druhé, v prípade stredných a veľmi veľkých defektov v strednej a zadnej časti podnebia, odstránené cievno-nervové zväzky (podľa P. P. Ľvova alebo A. A. Limberga) z otvorov neumožňujú spojenie podnebných chlopní bez napätia. To je dôvod často pozorovanej divergencie stehov na hranici tvrdého a mäkkého podnebia. Návrh niektorých autorov vytiahnuť cievno-nervové zväzky z kostného otvoru sa tiež ukázal ako neúčinný.

Na zníženie reštriktívneho účinku odstránených cievno-nervových zväzkov na mukoperiostálne laloky sa niekedy odporúča resekcia nielen okraja veľkého podnebného otvoru, ale aj zadnej steny pterygopalatinového kanála. Takéto hrubé a traumatické zničenie kostnej bázy tvrdého podnebia sa však zvyčajne neospravedlní, preto by sa mu malo vyhnúť.

Po tretie, aj keď sa celá chyba podnebia odstráni v jednej fáze, v pooperačnom období sa takmer vždy pozoruje skrátenie dĺžky mäkkého podnebia, čo vedie k jeho menejcennosti ako chlopne, a teda k poruche reči.

Hlavné dôvody pooperačného skrátenia obnoveného (podľa A. A. Limberga) mäkkého podnebia a súvisiaceho zníženia funkčného výsledku operácie sú:

1. návrat mediálnej platničky pterygoidného výbežku, ktorá bola oddelená (počas operácie), do pôvodnej polohy, čo bolo potvrdené experimentálnymi štúdiami;
2. zjazvenie povrchu mäkkého podnebia smerujúceho k nosovej časti hltana;
3. tvorba hrubých jazvových zúžení v perifaryngeálnych výklenkoch, čo je výrazne uľahčené tamponádou s jodoformnou gázou, ako aj nevyhnutná delaminácia konca mediálneho pterygoidného svalu, ktorým je pripojený k pterygoidnému výbežku.

Koniec koncov, počas štiepenia platní sa krídlo prominentného výbežku automaticky rozdelí a miesto pripojenia skalného svalu k nemu.

Po štvrté, operácia podľa A. A. Limberga často zanecháva hrubé a silné jazvy na sliznici mäkkého podnebia smerom k nosovej časti hltana, ako aj na perifaryngeálnych výklenkoch, čo niekedy vedie k vzniku kontraktúry dolnej čeľuste a vyžaduje si ďalšiu fázu chirurgického zákroku (napríklad plastickú operáciu sliznice s protiľahlými trojuholníkovými chlopňami).

Uranostafyloplastiku možno považovať za radikálnu iba vtedy, ak sa vykonáva v jednej fáze a nevyhnutne prináša stabilné anatomické a funkčné výsledky (t. j. normalizácia reči, príjmu potravy a dýchania). Akákoľvek opakovaná operácia na podnebí naznačuje jej neradikálnu povahu alebo spravidla neúspešný primárny zákrok. Defekty v prednej časti tvrdého podnebia by sa nemali zámerne ponechávať v nádeji, že sa počas opakovanej operácie uzavrú, pretože to je vždy ťažké urobiť kvôli jazvovým zmenám v tkanivách. Taktiež nie je možné odsúdiť pacienta na celoživotné používanie obturačných protéz. Použitie Filatovovho drieku v predškolskom veku na primárnu plastickú chirurgiu podnebia je neopodstatnené.

Metódy radikálnej (jednostupňovej) uranostafyloplastiky podľa Yu. I. Vernadského

Kľúčom k účinnosti uranostafyloplastiky z anatomického a funkčného hľadiska je dodržiavanie nasledujúcich požiadaviek: individualizácia chirurgického zákroku; využitie celého zdroja plastového materiálu; úplná a nerušená konvergencia nezrastených polovíc mäkkého podnebia a ich posunutie späť k zadnej stene hltana. Preto je pri vykonávaní uranostafyloplastiky potrebné zohľadniť všetky anatomické a chirurgické znaky defektu podnebia u každého konkrétneho pacienta.

Špecifiká každého variantu operácie sú opísané nižšie. Uvedieme všeobecné manipulácie, ktoré sú povinné pre všetky varianty operácie.

1. Úmyselné prerezanie zväzkov cievnych nervov vychádzajúcich z veľkého a malého podnebného otvoru, ak je potrebné ich vybrať z kosteného kruhu - veľkého podnebného otvoru. Potreba tohto prerezania vzniká takmer u všetkých detí po 10-12 rokoch, dospievajúcich a dospelých pacientov, ktorí neboli z nejakého dôvodu včas operovaní (vo veku 1-8 rokov). Vždy majú viac či menej výrazné nedostatočné vyvinutie podnebia, v takom prípade je potrebné výrazne posunúť mukoperiostálne laloky tvrdého podnebia alebo polovíc mäkkého podnebia dovnútra a v rôznej miere dozadu, aby sa predĺžilo mäkké podnebie alebo zúžil hltan, prípadne sa zvýšila klenba mäkkého podnebia. Možnosť úmyselného prerezania týchto zväzkov cievnych nervov je odôvodnená prítomnosťou cievnych anastomóz medzi vetvami vzostupnej a zostupnej podnebnej tepny.
2. Jednostupňové odstránenie celej defekty aj pri „priechodnom“ defekte podnebia; predná časť defektu tvrdého podnebia sa uzavrie pomocou dvoch tzv. „predno-podnebných“ chlopní, otočených do nosa, alebo jednou chlopňou podľa metód M. D. Dubova, V. I. Zausaeva alebo B. D. Kabakova.
3. Vznik duplikátu sliznice na hranici mäkkého a tvrdého podnebia a v distálnej časti defektu tvrdého podnebia v dôsledku jednej alebo dvoch chlopní sliznice dna nosovej dutiny. Vďaka prítomnosti týchto chlopní, ktoré nazývame „zadné podnebie“, je možné zabrániť hrubému zjazveniu nosového povrchu mukoperiostálnymi chlopňami a mäkkým podnebím, posunutými dozadu a zošitými dohromady.
4. Dokončenie interlaminárnej osteotómie podľa A. A. Limberga (ak sa vykonáva) vložením klinu (vyrobeného z hubovitej alo- alebo xenokoloidnej kosti) medzi rozdelené platničky pterygoidného výbežku, čo im dáva stabilnú polohu a stimuluje tvorbu kostného regenerátu medzi nimi, čím sa platničky spevňujú v roztiahnutej polohe. Okrem toho sa tým zabráni návratu vnútornej platničky do pôvodnej polohy, a tým sa chirurgom zníži na nulu zúženie hltana a predĺženie mäkkého podnebia.

Niektorí autori namiesto studeného podnebia používajú (na rovnaký účel) autotransplantát zo zadných častí okraja tvrdého podnebia, získaný resekciou kosti v oblasti okraja veľkého podnebného otvoru, čo zvyšuje traumu a trvanie operácie.

5. Vykonávanie mezofaryngokonstrikcie bez vertikálnych Ernstových rezov. Prístup k parafaryngeálnemu priestoru sa vykonáva „skryto“ – cez dva horizontálne rezy sliznice (jeden za extrémnym horným, druhý za extrémnym dolným zubom).

Ak je ústna časť hltana pacienta výrazne rozšírená alebo ak je potrebné výrazne posunúť nedostatočne vyvinuté polovice nezrasteného mäkkého podnebia dovnútra, pokračuje sa horizontálny rez za extrémnym horným zubom až k hornému prechodnému záhybu a tu sa vystrihne trojuholníkový chlopeň podľa V. I. Titareva; rez za extrémnym dolným zubom pokračuje až k dolnému prechodnému záhybu a podľa G. P. Michajlik-Bernadskej sa vystrihne trojuholníkový chlopeň. Medzi týmito rezmi sa oddelí sliznica a vytvorí sa z nej mostíkový chlopeň pomocou zakrivenej čepele skalpelu v tvare T. Po zdvihnutí mostíkového chlopne sliznice a jeho miernom zatlačení sa perifaryngeálne tkanivá stratifikujú Cooperovými nožnicami alebo špeciálnym raspatorom a perifaryngeálne výklenky sa vyplnia klbkami katgutu (ošetreného varom) alebo tenkými prúžkami konzervovanej membrány býčieho semenníka. Potom sa chlopňa vráti späť a rana sa zošije pozdĺž línie dvoch naznačených horizontálnych rezov.

Vďaka vytvoreniu dvoch spomínaných trojuholníkových chlopní, pohybujúcich sa dovnútra (spolu so zodpovedajúcou posunutou polovicou mäkkého podnebia), je do značnej miery zabezpečená nerušená konvergencia a zošitie nedostatočne vyvinutých polovíc mäkkého podnebia (bez napätia v stehoch).

6. Tamponáda perifaryngeálnych výklenkov rany katgutom a slepé zošitie rany v retromolárnych oblastiach zbavuje pacientov bolestivých obväzov, hrozby intoxikácie jodoformom a alergických reakcií naň, zabraňuje tvorbe jaziev na sliznici a rozvoju kontraktúry dolnej čeľuste. Okrem toho, údaje z klinických a experimentálno-morfologických štúdií vykonaných našimi zamestnancami nám umožňujú dospieť k záveru, že tamponáda medziplaškových štrbín (vytvorených v dôsledku štiepenia pterygoidných výbežkových platničiek) a parafaryngeálnych výklenkov pomaly vstrebateľným materiálom a ich zošitie „natesno“ (čo najviac) izoluje obrovské povrchy rán (nachádzajúce sa v tesnej blízkosti spodiny lebky a hlbokých vrstiev krku) od neustáleho kontaktu s mikroflórou ústnej dutiny, potravinovými hmotami, slinami, gázovými tampónmi (navyše impregnovanými protoplazmatickým jedom - jodoformom), ktoré sú schopné spôsobiť hrubé zjazvenie v bočných častiach hltana a tým znížiť na nulu výsledky mezofaryngokonstrikcie a retrotranspozície mäkkého podnebia dosiahnuté chirurgom. Niektorí autori používajú brefoplast na tamponádu parafaryngeálnych výklenkov.
7. Chirurgická liečba podľa ktorejkoľvek z nižšie uvedených možností, ktorá je jednostupňovým postupom, nepredpokladá žiadne predbežné (prípravné) ani dodatočné (korekčné), vopred plánované zásahy na podnebí; ich potreba po operácii vzniká buď v dôsledku nešikovného konania chirurga, alebo divergencie stehov v dôsledku skutočnosti, že chirurg nezohľadnil „skryté“ všeobecné somatické kontraindikácie operácie, ktoré sa odhalia až pri hĺbkovom vyšetrení pacienta, ktorého miestny pediater alebo terapeut považoval za prakticky zdravého a bezpochyby ho odporučil na takú náročnú operáciu, ako je uranostafyloplastika.
8. Aby sa zabránilo vzniku významnej tkanivovej reakcie okolo stehového kanála, všetky povrchové stehy na sliznici v oblasti tvrdého podnebia a v retromolárnych oblastiach sa aplikujú z tenkej (0,15 mm), mäkkej a najelastickejšej plastovej nite (polypropylén, silén, nylon) a v oblasti mäkkého podnebia z tenkého katgutu.
9. Ak dôjde k významnému zvýšeniu (v porovnaní s normou) priečnych rozmerov strednej časti hltana a šírky defektu, vykoná sa interlaminárna osteotómia a do perifaryngeálnych výklenkov sa zavedie jeden alebo dva klbká katgutu alebo proteínovej membrány býčieho semenníka.

Ak celkový stav dieťaťa a lokálne podmienky (správny pomer úlomkov čeľuste, priaznivý index nezrastenia) umožňujú skorú uranostafyloplastiku, potom je v týchto prípadoch žiaduce súčasne vykonať cheiloplastiku, ktorá znižuje počet chirurgických zákrokov na polovicu a poskytuje významný ekonomický efekt, skorú lekársku a sociálnu rehabilitáciu pacienta; zároveň je potrebná obzvlášť ostražitá pozornosť ortodontistu a včasná korekcia vzťahu medzi čeľusťami.

V prípadoch, keď operujeme dieťa pre defekt podnebia vo vyššom veku, spravidla s výrazným rozšírením ústnej časti hltana, vždy vytvoríme trojuholníkový lalok sliznice na líci (v blízkosti krajných zubov pri hornej klenbe predsiene úst) podľa V. I. Titareva a posunieme ho do rany v oblasti posterolaterálnej časti tvrdého podnebia. V dolnej klenbe predsiene úst za krajným dolným zubom vystrihneme lalok podľa G. P. Michajlik-Bernadskej a posunieme ho dovnútra, čím uzavrieme dolno-vnútornú časť rany.

Na konci operácie uzatvárame líniu stehov jodoformovo-gázovými tampónmi (pásmi) alebo penovým plastom iba v rámci tvrdého podnebia; ochranná doska nemá chvostovú časť, vďaka čomu stehy na mäkkom podnebí zostávajú odkryté a je vylúčená možnosť podráždenia koreňa jazyka doskou.

V prípadoch, keď sa operácia vykonáva u malých detí alebo keď je ochranná podnebná platnička zle fixovaná, sa mukoperiostálne laloky fixujú na tvrdé podnebie polymérnym lepidlom KL-3. Výhody tejto metódy sú nasledovné:

1. dieťa sa vyhýba nepríjemným pocitom spojeným s odtlačkom hornej čeľuste;
2. predoperačné obdobie sa skracuje o 2-3 dni kvôli času potrebnému na výrobu ochrannej podnebnej platničky a jej nosenie počas predoperačného obdobia, aby sa na ňu prispôsobil;
3. nie je potrebné používať jódoformné tampóny, ktoré u detí niekedy spôsobujú alergické reakcie;
4. starostlivosť o pooperačnú ranu je výrazne zjednodušená;
5. rana vytvorená (po retrotranspozícii podnebia) v prednej časti, hojaca sa sekundárnym zásahom pod polymérnym filmom, je pokrytá jemným, pružným jazvovým tkanivom; to zabraňuje vzniku hrubých jaziev, ktoré deformujú hornú čeľusť;
6. To šetrí čas lekára a zubného technika, ako aj materiály potrebné na výrobu ochrannej podnebnej platničky.

Je založený na nasledujúcich veľmi dôležitých kritériách, ktoré musí chirurg zohľadniť pri plánovaní a vykonávaní operácie v každom konkrétnom prípade:

1. Existuje jednostranné alebo obojstranné nezrastenie alveolárneho hrebeňa?
2. Aká je vzdialenosť medzi okrajmi defektu v oblasti ďasien (alveolárneho výbežku) a prednou tretinou tvrdého podnebia?
3. Sú pravá a ľavá štrbina umiestnené symetricky pri bilaterálnom defekte alveolárneho hrebeňa?
4. Aký je vzťah okrajov defektu tvrdého podnebia k vomeru?
5. Je možné vystrihnúť chlopne zo sliznice dna nosovej dutiny?
6. Aký je stupeň nedostatočného vývoja mäkkého podnebia a rozšírenia ústnej časti hltana (mezofarynxu)?
7. Aký veľký je predozadný rozsah defektu?
8. Existuje skrytá štrbina tvrdého, mäkkého podnebia alebo uvuly?
9. Aký je vzťah medzi latentnou a manifestnou časťou nezlúčenia?

V súlade s týmito kritériami sme všetky typy rázštepu podnebia rozdelili do piatich hlavných topograficko-anatomických tried:

• I - jednostranné zjavné nezrastenie alveolárneho výbežku, tkaniva ďasien a celého podnebia;
• II - bilaterálne zjavné nezrastenie alveolárneho výbežku a celého podnebia;
• III - zjavné nezrastenie celého mäkkého podnebia v kombinácii so zjavným alebo skrytým nezrastením celého alebo časti tvrdého podnebia;
• IV - zjavné alebo skryté nezrasty iba mäkkého podnebia;
• V - všetky ostatné nezrastené, teda najzriedkavejšie (vrátane skrytých - submukóznych), ktoré sú kombinované alebo nekombinované s nezrastenými perami, lícami, čelom alebo bradou.

Prvé štyri triedy sú rozdelené do podtried. Každá podtrieda nezjednotenia zodpovedá špecifickému variantu operácie, ktorý sa vyznačuje jednou alebo druhou vlastnosťou.

Prvé štyri triedy zahŕňajú najčastejšie chyby podnebia. Počet kombinovaných znakov v rôznych častiach chyby je v skutočnosti oveľa väčší.

Podrobne charakterizujme podtriedy prvých štyroch tried defektov a vlastnosti operácií určené topograficko-anatomickou štruktúrou každého defektu.

/ trieda. Jednostranné nezrastenie alveolárneho výbežku, tkaniva ďasien a celého tvrdého a mäkkého podnebia.

Podtrieda 1/1. V prednej časti sú okraje defektu od seba dostatočne vzdialené, čo umožňuje vyrezanie dvoch mukoperiostálnych lalokov, nazývaných predné podnebné laloky, v rámci ďasna a prednej tretiny tvrdého podnebia a ich epitelový povrch otočiť o 180° do nosovej dutiny. Vomér nie je po celej svojej dĺžke zrastený s okrajmi defektu, čo umožňuje vyrezanie dvoch symetrických, rovnako dlhých, tzv. zadných podnebných lalokov zo sliznice dna nosovej dutiny a ich následné zošitie. Ak malá šírka defektu neumožňuje vytočenie dvoch predných podnebných lalokov do nosa, mal by sa jeden lalok vyrezať metódou V. I. Zausaeva alebo B. D. Kabakova.

Pre defekty súvisiace s podtriedou 1/1 sa navrhuje nová, tzv. „metóda šetrnej cheilouranostafyloplastiky“. Jej hlavné fázy sú nasledovné: vyrezanie, oddelenie a otočenie hlavných a ďalších mukoperiostálnych lalokov, odstránenie cievno-nervových zväzkov vychádzajúcich z veľkých podnebných otvorov, odstránenie šľachy m.tensor veli palatini z hamulu, uvoľnenie mobilizovaného laloku na podnebí od zadného okraja tvrdého podnebia a vnútorného povrchu mediálnej platničky pterygoidného výbežku klinovej kosti.

Laloky sa oddelia od nosovej sliznice na hranici tvrdého a mäkkého podnebia. Slizničné rezy v retromolárnych priestoroch sa predĺžia za alveolárny výbežok, v tejto oblasti sa preparuje submukózna vrstva a odkryje sa háčik pterygoidného výbežku, z ktorého sa lalok oddelí vo vrstve interfasciálneho priestoru bez zmeny miesta úponu faryngeálno-podnebného svalu. Pohyblivosť lalokov sa zabezpečí oddelením tkanív od vnútorného povrchu vnútornej platničky pterygoidného výbežku klinovej kosti k dolnému pólu, kde sa pripája faryngeálno-podnebný sval. Okraje nezrasteného miesta sa osviežia a stehy sa nanesú vrstvu po vrstve katgutom a polyamidovou niťou, po ktorej sa na zošité laloky a horizontálne platničky podnebnej kosti nanesie polymérne lepidlo KL-3. Rany v pterygomaxilárnych priestoroch sa zošijú katgutom s ohľadom na retrotranspozíciu podnebia. Defekt v prednej časti podnebia sa uzavrie buď vzájomne sa vyklápajúcimi chlopňami o 180°, alebo chlopňami M. D. Dubova, B. D. Kabakova, alebo chlopňou na pedikule zo strany sliznice hornej pery.

Podtrieda 1/2 sa od prvej líši tým, že vomér je po celej svojej dĺžke zrastený s jedným z okrajov defektu, čo umožňuje vystrihnúť jeden pomerne dlhý a jeden veľmi krátky zado-palatinálny chlopeň v oblasti dna nosovej dutiny. Na voméri je možné vystrihnúť stredo-palatinálny chlopeň a prišiť ho k spomínanému dlhému zado-palatinálnemu chlopňu.

Pri vykonávaní uranostafyloplastiky u detí s jednostrannými priechodnými nezrastenými chlopňami podnebia LV Charkov poznamenal, že niektoré prvky tejto operácie si vyžadujú zlepšenie. Po prvé, pri vykonávaní uranostafyloplastiky (pri defektoch podtriedy 1/2) sa vyrežú dva hlavné mukoperiostálne laloky, ktoré majú vždy rôzne veľkosti a sú umiestnené na fragmentoch čeľustí rôznych oblastí a tvarov: malý fragment je vždy nedostatočne vyvinutý, kratší, zatiaľ čo veľký fragment je „vytočený“ opačným smerom od nezrasteného chlopňa a nachádza sa výrazne distálnejšie od stredovej čiary. Po druhé, hlavné podnebné mukoperiostálne laloky, ktoré sú po retrotranspozícii posunuté a fixované ku kosti, odhaľujú laterálne časti tvrdého podnebia, v ktorých sa rana vždy hojí sekundárnym úmyslom.

Analýza údajov z literatúry a experimentálnych klinických štúdií, ktoré vykonal L. V. Charkov, ukázala, že v prípadoch odstránenia cievno-nervových zväzkov z veľkých podnebných otvorov podľa P. P. Ľvova je zjazvenie laterálnych častí podnebia jedným z hlavných dôvodov vzniku deformácie v pooperačnom období. Po tretie, najčastejším miestom vzniku pooperačných defektov podnebia je hranica tvrdého a mäkkého podnebia, kde laloky zažívajú najväčšie napätie, a okrem toho miesto nad oblasťou nezrastenia, kde nie je žiadne podkladové tkanivo.

V súvislosti s týmito okolnosťami vyvinul LV Charkov (1986) techniku operácie, ktorá zahŕňala nasledujúce fázy: vyrezanie a oddelenie hlavnej podnebnej mukoperiostálnej laloky iba na väčšom fragmente podnebia, odstránenie cievno-nervového zväzku z pterygopalatinového kanála a odrezanie laloky zo zadného okraja tvrdého podnebia, jej tupé oddelenie od háku a uvoľnenie od mediálneho povrchu vnútornej platničky pterygoidného výbežku sfénoidnej kosti; osvieženie okrajov nezrasteného miesta, oddelenie mukoperiostálneho laloku na malom fragmente širokom nie viac ako 0,5 cm od kostného okraja nezrasteného miesta, vyrezanie dvoch trojuholníkov v oblasti hranice tvrdého a mäkkého podnebia pre Z-plastiku, uvoľnenie mäkkého podnebia od zadného okraja tvrdého podnebia na malom fragmente zo strany nosovej sliznice, odstránenie defektu podnebia vrstvovým zošitím katgutom a nylonovou niťou, vyrezanie a oddelenie jazykovitého laloku na pedikule na líci so základňou v pterygomaxilárnom priestore v oblasti väčšieho fragmentu, jeho presunutie na podnebie a zošitie z distálnej strany s hlavným podnebným lalokom posunutým do stredu a dozadu.

Podľa pozorovaní LV Charkova má opísaná technika nasledujúce výhody:

1. vyrezaním a oddelením iba jedného mukoperiostálneho laloku na tvrdom podnebí sa skráti trvanie operácie na polovicu a eliminuje sa hrubá trauma nedostatočne vyvinutého malého fragmentu podnebia, čo má priaznivý vplyv na jeho ďalší vývoj;
2. maximálne napätie chlopní na hranici tvrdého a mäkkého podnebia je úplne eliminované alebo vyrovnané rozptýlením línie stehu pomocou dvoch vzájomne sa pohybujúcich trojuholníkov, čo umožňuje výrazne zabrániť výskytu pooperačných alebo tzv. „sekundárnych“ defektov podnebia v tejto oblasti;
3. symetria tkanív mäkkého podnebia pozdĺž dĺžky sa dosiahne uvoľnením tkanív mäkkého podnebia v malom fragmente zo zadného okraja tvrdého podnebia šikmým rezom na hranici tvrdého a mäkkého podnebia;
4. priaznivé hojenie rán na podnebí v oblasti prednej a strednej časti defektu je uľahčené skutočnosťou, že línia stehu sa nachádza na kostnej báze a nie v strede defektu podnebia, teda medzi dutinami úst a nosa;
5. Presunutím laloku sliznice na stopke z krku so základňou v pterygo-maxilárnom priestore, kde je (podľa údajov termoviziografie) určená oblasť najintenzívnejšieho krvného obehu, sa výrazne zmenší zóna hojenia rán sekundárnym intenčným zákrokom v oblasti základne alveolárneho výbežku, čo eliminuje tvorbu hrubých jaziev.

Uvedené faktory prispievajú k správnej a skorej tvorbe kupoly podnebia, urýchlenej normalizácii funkcie tvrdých a mäkkých častí podnebia, prevencii pooperačného nedostatočného vývoja hornej čeľuste a v dôsledku toho nesprávnemu vzťahu zubov hornej a dolnej čeľuste.

Od roku 1983 používa LV Charkov novú metódu uranostafyloplastiky pri jednostranných nezrastených chlopniach podnebia, ktoré patria do podtriedy 1/2. Podľa tejto metódy sa defekt tvrdého podnebia eliminuje chlopňou vomeru. Operácia zahŕňa postupné vykonávanie nasledujúcich fáz:

1. vyrezanie a oddelenie mukoperiostálnej laloky na voméri so základňou na väčšom fragmente; v tomto prípade by veľkosť laloky mala presiahnuť veľkosť defektu tvrdého podnebia;
2. disekcia sliznice až po kosť v malom fragmente rovnobežne s okrajom defektu tvrdého podnebia s odchýlkou 3-4 mm od neho; v tomto prípade sa smerom nadol oddelí úzky pás - zakryje líniu stehu zo strany nosovej dutiny a mäkké tkanivá opačnej strany sa zošijú chlopňou vomeru;
3. zošitie chlopne voméru so zdvihnutým okrajom mäkkého tkaniva na opačnej strane pozdĺž celého okraja defektu podnebia;
4. na dolnom póle fragmentu voméru sa vystrihne „podšívková“ chlopňa otočená o 180°, ktorá sa zošije v rovnakej rovine ako vomér;
5. na hranici tvrdého a mäkkého podnebia sa vyrežú a oddelia dve uhlové mukoperiostálne chlopne, ktoré sa uvoľnia od zadného okraja tvrdého podnebia, háku a mediálneho povrchu vnútornej platničky pterygoidného výbežku sfénoidnej kosti;
6. osviežiť okraje nezrastených kĺbov v oblasti mäkkého podnebia a uvuly;
7. Stehy sa aplikujú vrstvu po vrstve v oblasti uvuly, mäkkého podnebia, vomérneho laloku a na hranici mäkkého a tvrdého podnebia.

Pooperačné obdobie

V prvých 3-4 dňoch po operácii je pacientovi predpísaný prísny odpočinok na lôžku.

Operácie vrodených nezrastených zubov v maxilofaciálnej oblasti spôsobujú u dojčiat operovaných v lokálnej anestézii významné poruchy funkcií tela; prejavujú sa počas operácie aj v bezprostrednom pooperačnom období. U starších detí a dospelých, u ktorých sa plastická chirurgia podnebia vykonáva v anestézii, sa najväčšie posuny zaznamenávajú v prvý deň po operácii. V pooperačnom období má ich kardiovaskulárny systém väčšie kompenzačné rezervy ako dýchací systém. Ak sa hemodynamické posuny spojené s operáciou spravidla vyrovnajú najneskôr do tretieho dňa po nej, kompenzácia posunov v dýchacom systéme zvyčajne trvá až dva týždne. Štúdia erytropoetickej funkcie v súvislosti s chirurgickou stratou krvi ukázala, že telo týchto pacientov sa vyrovnáva so stratou červených krviniek v rovnakom časovom rámci ako telo zdravých jedincov. Obnova zásob železa v tele, najmä u dojčiat s poruchou správneho kŕmenia, je však pomalá a vyžaduje si špeciálnu terapiu. Autor sa preto domnieva, že transfúzie krvi presahujúce stratený objem - pre dojčatá do 5 ml na 1 kg hmotnosti a pre staršie deti a dospelých - do 20-30% objemu stratenej krvi - slúžia ako účinný prostriedok na doplnenie zásob železa v tele pacienta. Doplnenie stratenej krvi a kyslíková terapia v pooperačnom období pomáhajú telu týchto pacientov kompenzovať respiračné poruchy a pomáhajú predchádzať akútnemu pooperačnému respiračnému zlyhaniu.

Pozorovania sú presvedčivé:

• kompenzácia chirurgickej a pooperačnej straty krvi by sa nemala vykonávať podľa princípu „objem za objem“, ale až do normalizácie centrálnej a periférnej hemodynamiky;
• použitie droperidolu a xantinolu umožňuje eliminovať vracanie a štikútku, eliminovať psychoemocionálnu nestabilitu pacientov a vytvoriť v oblasti rany dobré podmienky pre jej priaznivý výsledok;
• V skorom pooperačnom období po uranostafyloplastike sa dôrazne odporúča parenterálna výživa, ktorá zahŕňa proteínové prípravky v kombinácii s roztokom glukózy (zabezpečujúcim energetické potreby tela), ako aj hormóny, vitamíny a inzulín, ktoré regulujú metabolizmus a zvyšujú stráviteľnosť podávaných proteínových hydrolyzátov. Táto metóda výživy vytvára pokoj pre operované podnebie, eliminuje faktor bolesti spojený s príjmom potravy, rana nie je infikovaná jedlom, je možné zabezpečiť plnohodnotnú výživu a tým prispieť k najrýchlejšej normalizácii metabolických procesov, normálnemu priebehu pooperačného obdobia. Ak je ochranná podnebná platnička zle upevnená na zuboch, mala by byť znovu upevnená pomocou rýchlotvrdnúceho plastu. K upevneniu ochrannej platničky na hlavičke sa uchyľujeme len vo výnimočných prípadoch (keď na hornej čeľusti nie sú žiadne zuby alebo ich je veľmi málo).

Po operácii v endotracheálnej anestézii alebo lokálnej potenciovanej anestézii môže pacient vracať, čo by malo byť oznámené osobe, ktorá sa o neho stará.

Ak je dýchanie nosom ťažké, použite dýchaciu trubicu alebo gumenú hadičku s priemerom 5-6 mm (MD Dubov odporúča rozštiepiť koniec hadičky vyčnievajúci z úst a rozprestrieť ho ako prak).

Niekoľko hodín a dokonca aj prvý deň po operácii sa z úst a nosa môže uvoľňovať hlienovo-krvavá tekutina, ktorú treba osušiť gázovými guľôčkami.

Večer v deň operácie, ak si to pacient želá, mu môžete dať malé množstvo tekutého jedla: želé, tekutú krupicu, sladký čaj s citrónom, rôzne ovocné a zeleninové šťavy (celkom až 0,5-1 pohár).

Počas prvých 24 hodín po operácii je pacient v sedatívnom stave pod vplyvom omamných látok zvyčajne schopný prijímať tekutú stravu; avšak na druhý deň zvyčajne odmieta piť alebo jesť kvôli ostrej bolesti pri prehĺtaní (spôsobenej opuchom hltana, podnebia a hltana, ktorá trvá niekoľko dní). Ako ukázali klinické štúdie, v dôsledku traumy, núteného „obranného“ hladovania a nedostatočného kŕmenia lyžičkou alebo cez pohárik sa mení zloženie bielkovín krvi v tele operovaného dieťaťa (zníženie hladiny albumínov a zvýšenie a1- a a2-globulínov) a dochádza k narušeniu dusíkovej bilancie a metabolizmu vody a elektrolytov. Preto by mal byť pacient počas prvých 3-4 dní kŕmený tenkou sondou zavedenou do žalúdka pred alebo počas operácie. Výživové zmesi by mali byť tekuté, vysokokalorické a obohatené vitamínmi (želé, kaše, vývary, džúsy, čaj s citrónom, surové vajcia atď.). Podrobný popis diét pre sondovú výživu je uvedený nižšie.

Ak po operácii dôjde k silnému krvácaniu spod platničky, treba ju odstrániť, nájsť krvácajúcu cievu, stlačiť ju a obviazať. Neodporúča sa používať tesnú tamponádu pod ochrannou platničkou, pretože to môže spôsobiť poruchu krvného obehu vo vytvorenom podnebí. Súčasne sa má intravenózne podať 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého.

Počas obväzu sa vymieňajú tampóny, ktoré sú hojne nasiaknuté krvou. Po ich vybratí sa podnebie preplachuje tenkým prúdom roztoku peroxidu vodíka; pena, oxidujúca laloky, zmyje krvné zrazeniny a hlien. Po odstránení peny gázovými guľôčkami sa podnebie prekryje čerstvými jodoformovými prúžkami a opäť sa nasadí ochranná podnebná platnička.

Počas 7-10 dní po operácii sa odporúča podávať antibiotiká intramuskulárne a do nosa vkvapkávať 10-15 kvapiek ich roztoku.

Pri vysokej telesnej teplote (39-40°C) sa predpisujú antipyretiká.

Obväzy sa menia každé 2-3 dni, striedavo sa zavlažuje 3% roztokom peroxidu vodíka a roztokom manganistanu draselného v pomere 1:5000 a z podnebia sa odstraňuje plak (odlúčené epitelové bunky, potrava, exsudát).

Pediatrickí pacienti sa sťažujú na bolesť pri prehĺtaní počas prvých 1-2 dní; u dospelých je bolesť silnejšia a trvá dlhšie. Preto sa v prípade potreby predpisujú analgetiká.

Stehy sa vyberajú 10. – 12. deň po operácii. V tomto čase už čiastočne prerezú a odpadnú.

Okamžité anatomické výsledky chirurgickej liečby

Anatomický výsledok operácie podnebia je určený úplnosťou predoperačnej prípravy, výberom požadovanej operačnej možnosti, operačnou technikou chirurga, pooperačnou liečbou a starostlivosťou o pacienta, ako aj správaním samotného pacienta.

Pri hodnotení výsledkov operácie autori zvyčajne nezohľadňujú zámerne ponechané defekty v prednej časti podnebia. Ale aj bez ich zohľadnenia sa počet prípadov divergencie stehov po operácii a výskyt pooperačných defektov pohybuje od 4 do 50 %. Podľa dostupných údajov sú medzi komplikáciami primárnej uranoplastiky najčastejšie ruptúra celej uvuly alebo jej perforácia, perforácia klenby podnebia, odmietnutie faryngeálneho laloku atď.

Podľa nášho názoru by mal po prvé počet neúspešných operácií zahŕňať všetky prípady, v ktorých je potrebné opakovane uzavrieť zámerne ponechaný defekt v prednej časti nezrastenej kosti. Po druhé, považujeme za úplne neprijateľné hodnotiť bezprostredný anatomický výsledok operácie bez zohľadnenia typu (rozsahu) defektu fisúry.

Podľa našej kliniky boli priaznivé anatomické výsledky operácií s použitím metódy Yu. I. Vernadského pozorované v 93 – 100 % prípadov, čo je spôsobené nasledujúcimi faktormi: individualizácia chirurgického zákroku pre každého pacienta; dostatočná retrotranspozícia a mezofaryngokonstrikcia, zabezpečená priesečníkom cievno-nervových zväzkov a širokým oddelením premosťujúcich retromolárnych chlopní; jednostupňový a radikálny charakter operácie pri ktorejkoľvek z jej hlavných variantov; opatrný prístup k hlavným mukoperiostálnym chlopniam, ktoré sú držané hodvábnymi „držiakmi“ a nie sú poranené pinzetou. Je potrebné sa vyhnúť ukladaniu veľmi častých a tesných stehov, pretože to môže viesť k nekróze tkaniva pozdĺž línie stehu, kde je už krvné zásobenie nedostatočne rozvinuté.

V pooperačnom období priaznivý výsledok uľahčujú také faktory, ako je správna poloha chlopní, zabezpečenie ich uloženia pomocou dobre nasadenej (pred operáciou) ochrannej podnebnej platničky. Jodoformné gázové tampóny by mali byť umiestnené rovnomerne, nie tesne (voľne) na operovanom podnebí. V prípadoch, keď dieťa po operácii ochorie na akútne infekčné ochorenie (šarlach, osýpky, chrípka, tonzilitída), môže dôjsť k úplnému rozchodu stehov. Táto komplikácia naznačuje nedostatočné predoperačné vyšetrenie dieťaťa.

Vzdialené anatomické výsledky operácií

Štúdia vzdialených anatomických výsledkov operácií u pacientov, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu metódami Yu. I. Vernadského a LV Charkova, ukazuje, že vďaka vytvoreniu duplikátu sliznice v zadnej tretine tvrdého podnebia a na jeho hranici s mäkkým podnebím, tamponáde perifaryngeálnych výklenkov biologickým (vstrebateľným) materiálom, zavedeniu xenokoloidu medzi platničky pterygoidných výbežkov, ako aj tesnému zošitiu perifaryngeálnych rán a absencii tradičnej vertikálnej disekcie sliznice v retromolárnej oblasti (podľa Ganzerovej metódy) a ďalším vlastnostiam použitých metód je možné dosiahnuť vysokú funkčnú kapacitu mäkkého podnebia. Je to spôsobené tým, že podnebie sa počas procesu hojenia rán buď vôbec neskracuje, alebo sa skracuje nepatrne.

Experimentálne morfologické údaje naznačujú, že zavedenie alo- alebo xenobonu do interlaminárneho priestoru poskytuje stabilnejší výsledok interlaminárnej osteotómie ako zavedenie jódoformnej gázy medzi platničky. Vložená alo- alebo xenobona sa postupne vstrebáva a nahrádza novovytvoreným kostným tkanivom, ktoré pevne fixuje platničku posunutú dovnútra v polohe, ktorá je pre ňu určená (počas operácie). Vyplnenie perifaryngeálnych výklenkov biologickým vstrebateľným materiálom (katgutové špirály) zabezpečuje menej drsné zjazvenie rany ako pod krytom jódoformných tampónov. To vysvetľuje stabilnejší anatomický výsledok operácie (dlhé mäkké podnebie, hltan zúžený na normál), čo následne určuje vyšší funkčný výsledok liečby, t. j. pacient jasne vyslovuje všetky hlásky. Tomuto výrazne napomáha aj formovanie podnebia (najprv stensilou a potom plastickým výbežkom navrstveným na ochrannú podnebnú platničku) a logopedický tréning pacienta pred a po chirurgickom zákroku.

Vzdialené funkčné (rečové) výsledky uranoplastiky a uranostafyloplastiky

Bohužiaľ, neexistujú všeobecne akceptované kritériá na hodnotenie výslovnosti po uranostafyloplastike. Na objektivizáciu hodnotenia funkčného efektu plastickej chirurgie podnebia sa používa metóda spektrálnej analýzy reči.

Jasnosť reči nie je určená len anatomickou účinnosťou operácie, ale aj mnohými ďalšími faktormi (prítomnosť alebo neprítomnosť sluchu u pacienta, deformácie zubov a čeľuste alebo skrátenie uzdičky jazyka; logopedický tréning a cvičebná terapia atď.); preto je možné posúdiť účinnosť samotných operácií podľa kvality reči iba porovnaním všetkých ostatných faktorov, ktoré ovplyvňujú rečovú funkciu.

Podľa údajov rôznych autorov sa reč u väčšiny pacientov po uranostatyloplastike s použitím metód Yu. I. Vernadského výrazne zlepšila (v priemere o 70 – 80 %). Len u malej skupiny pacientov sa v dôsledku výrazného počiatočného skrátenia mäkkého podnebia po operácii mierne zlepšila výslovnosť.

Ako ukazujú výsledky spirometrie vykonanej po 6 mesiacoch cvičebnej terapie, u väčšiny detí operovaných pre priebežné nezrasty podnebia chýba alebo je výrazne znížený únik vzduchu nosom počas výdychu a u detí operovaných pre izolované defekty mäkkého podnebia únik vzduchu úplne chýba.

Na posúdenie funkčného stavu podnebných tkanív počas chirurgického zákroku a predpovedanie výsledku chirurgickej liečby sa používa metóda zohľadňujúca hodnoty tepelného toku v podnebných tkanivách. Táto metóda, na rozdiel od všeobecne akceptovaných reografických metód, sa ľahko implementuje, nevyžaduje si značný čas a drahé vybavenie, je použiteľná vo všetkých štádiách operácie a v pooperačnom období, vďaka čomu ju možno použiť u pacientov rôzneho veku.

Na zvýšenie účinnosti operácií z hľadiska obnovy reči je potrebné odstrániť súvisiace defekty maxilofaciálnej oblasti - skrátenie uzdičky jazyka, absencia zubov, najmä predných, jazvová deformácia a skrátenie pier, jazvové zrasty v nose atď.

Na zníženie počtu pooperačných hnisavo-zápalových komplikácií sa odporúča pred operáciou vykonať imunokorekčnú terapiu a po operácii predpísať antibiotiká, sulfanilamidy, furazolidón. Imunizácia stafylokokovým anatoxínom tiež prispieva k normalizácii zloženia mikroflóry ústnej dutiny, hltana a nosovej časti hltana.