Výber lieku na liečbu osteoartritídy

Farmakoekonomika je veda, ktorej cieľom je ekonomicky zhodnotiť efektívnosť nákladov a výsledkov spojených s používaním liekov. V západnej Európe sa rozvíja od 60. Až 70. Rokov 20. Storočia.

Predmetom štúdie farmakoekonomiky sú:

1. výsledky farmakoterapie, ak je to možné, porovnávacia analýza najmenej dvoch rôznych liečebných režimov (technológií),
2. bezpečnosť a účinnosť nových liekov,
3. ekonomických nákladov na farmakoterapiu a diagnostiku,
4. farmakoepidemiologickej štatistiky, ktorá odráža vzťah medzi expozíciou lieku a ukazovateľom prínosu / rizika počas liečby konkrétnej choroby v konkrétnej populácii po uvedení lieku na trh,
5. údaje o randomizovaných klinických skúškach lieku u skupiny pacientov (populácie),
6. údaje o poskytovaní liekov pacientom, analýza spotreby a prognózovanie potreby lieku,
7. potreba drog (vypočítaná ako absolútna a relatívna, ako aj v ekonomických ukazovateľoch).

Predmetom štúdia farmakoekonomiky sú:

1. náklady (v nákladových parametroch) pre účinnú farmakoterapiu s rôznymi technológiami, jednou z technológií spojených s farmakoterapiou a druhou môžu zahŕňať ďalšie terapeutické opatrenia,
2. ef efektivita farmakoterapia, vyjadrený v biologických zdravotných parametrov (napr zmena hladiny glukózy v krvi u pacientov s diabetes mellitus, hyperlipidémia úrovni, predĺženie života)
3. účinnosť liečebných režimov (stanovená s pomocou farmakoepidemiologických štúdií, keď sa pozoruje, zaznamenáva sa účinnosť lieku aj všetky pozorované vedľajšie účinky v populácii).

Celková štruktúra ekonomických nákladov choroby je rozdelená na priame, nepriame a dodatočné.

1. Priame náklady zahŕňajú:
   • Náklady na diagnostiku choroby.
   • Náklady na lieky potrebné na priebeh liečby.
   • Náklady na laboratórny výskum.
   • Náklady na odstránenie vedľajších účinkov lieku.
   • Náklady na lôžko.
   • Plat zdravotníckych pracovníkov.
   • Náklady na dodanie lieku, potraviny pre pacienta.
   • Náklady na vyplácanie pomoci z dôvodu zdravotného postihnutia (z fondov sociálneho poistenia).
2. Nepriame alebo nepriame náklady na zdravotnú starostlivosť - spojené s ekonomickou škodou z dôvodu zníženia doby zamestnania pacienta, jeho predčasnej smrti. To sú náklady spojené s nemožnosťou občana v období choroby byť užitočné pre spoločnosť, zúčastňovať sa na výrobnom procese. 
3. Ďalšie nehmotné náklady spojené s ochorením sú spôsobené psycho-emocionálnymi zážitkami pacienta a zhoršením kvality jeho života (z týchto dôvodov je ťažké kvantifikovať). 

Ekonomické náklady na osteoartritídu majú osobitný záujem vďaka vysokej sociálno-ekonomickej a ekonomickej záťaži spoločnosti v dôsledku tejto choroby (spolu s reumatoidnou artritídou).

Vyšetrovanie výdavkov na choroby muskuloskeletálneho systému (artritída) v USA

Rok	Náklady na pacientov s artritídou
	Celkom, miliardy dolárov	Priame% z celkových nákladov
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

Poznámka. * 59% priamych nákladov bolo na sociálnu starostlivosť o pacientov a návštevy sestier; 15,5% priamych nákladov boli náklady na lekárske ošetrenie a väčšina z nich bola spôsobená používaním NSAID.

V posledných rokoch došlo k rýchlemu rastu Farmakoekonomické štúdií, a to z niekoľkých dôvodov, medzi ktoré patrí: rast nákladov na zdravotnú starostlivosť, je potrebné riešiť liečbu mnohých chorôb (HIV, rakovina), vznik nových technológií, zlepšenie kvality života a zvýšeniu priemernej dĺžky života, a naliehavú potrebu analyzovať pomer nákladov a efektívnosti.

Hlavné metódy farmakoekonomiky sú nasledujúce metódy farmakoekonomickej analýzy:

1. Analýza efektívnosti nákladov (CEA) - posúdi zmeny v každom parametri, ktoré sa menia v patofyziologickom stave, napríklad: ukazovatele krvného tlaku, ako aj zníženie finančných nákladov. 
2. Analýza nákladov a prínosov (CBA) je ekonomická analýza nákladov a výnosov, v ktorej sú prínosy vyplývajúce z použitia konkrétnej drogy vyjadrené v peňažných hodnotách prostredníctvom nákladov, ak nie sú okamžite zjavné priame úspory.
3. "Cost-utility» (cost-utility analýza - ČZU) - analýza, v ktorom účinky vyjadrené z hľadiska ich užitočnosti pre spotrebiteľa, a odhad nákladov na niektoré ďalšie zvýšenie životnosti (napr. Náklady na ďalší rok plný života) alebo iný ukazovateľ, ktorý má pre pacienta.
4. "Minimalizácia nákladov" (minimalizácia nákladov) - odhad zníženia finančných nákladov na liečbu. 
5. Analýza vzťahu medzi ekonomickými nákladmi na liečbu a kvalitou života pacienta, ktorá sa odhaduje na základe ukazovateľa dodatočných rokov štandardnej kvality života (index QALY - životné roky prispôsobené kvalite).

Farmakoekonomické hodnotenia môžu byť použité najmä rozhodnúť o špecifickej technológie (normy) liečby registrácie a nákup lieku cien pri hodnotení klinických testov, atď. Takže často plný priebeh liečby viac vysoké náklady na liečivo pacientovi je oveľa lacnejšia ako pri použití low-cost liek je vďaka rýchlej a trvalej prejavom liečebného účinku a skrátiť dĺžku hospitalizácie, pretože náklady na lieky, je len 10-20% z celkových nákladov nemocnice.

Vykonávanie odborných hodnotení liekov zahŕňa posúdenie nasledujúcich parametrov:

• Okamžité klinické účinky.
• Frekvencia komplikácií.
• Ušetrili roky života.
• Frekvencia invalidity predložená WTEC o pracovnej neschopnosti.
• Zmena kvality života.
• Ušetrili roky "kvalitného" života.
• Splnenie očakávaní alebo preferencií pacienta (40% sa považuje za normu).
• Sociálno-demografické ukazovatele.
• Rozpočtové náklady.

Výsledky sa interpretujú vo výpočtoch, ktoré slúžia ako základ pre vypracovanie zoznamu dôležitých liekov a národných smerníc pre lekárov o používaní liekov, príprave záznamov o pacientoch, vývoji liekových formulácií a zostavovaní formulárových zoznamov.

Príkladom Farmakoekonomické štúdií sa môže vykonávať v ekonomickej zhodnotenie UK meloxikamu v porovnaní s diklofenak, piroxikam a Rofekoxib, na základe ktorých boli modelovaný terapeutické stratégie pre liečenie osteoartritídy. Analýza nákladov / účinnosti dvoch tradičných a najviac bežne predpisovaných NSA (diklofenaks upraveným uvoľňovaním a piroxikamu) a dvoch nových inhibítorov COX-2 (rofecoxib a meloxikamu), ako aj posúdenie vplyvu týchto liekov na štátneho rozpočtu na systéme zdravotnej starostlivosti vo Veľkej Británii ukazuje nasledujúci.

Základom štúdie boli nasledovné predpoklady:

• globálny trh s NSAID na liečbu osteoartritídy a reumatoidnej artritídy bol 12,1 miliárd USD;
• Reumatické ochorenia sú jednou z najčastejších príčin liečby pre praktických lekárov a postihujú jednu z desiatich ľudí na svete;
• v roku 1998 bolo vydaných 33 miliónov predpisov na množstvo 254 miliónov libier šterlingov na poruchy kostrového svalstva;
• v roku 1997 celkové náklady na artritídu (súčet priamych a nepriamych nákladov) predstavovali 733 miliónov libier šterlingov;
• osteoartróza je najdôležitejšou príčinou zdravotného postihnutia, druhou je len kardiovaskulárna choroba ako príčina ťažkého postihnutia;
• 250 000 ľudí vo Veľkej Británii je diagnostikovaných každý rok s 500 až 600 novými prípadmi osteoartritídy;
• prevalencia osteoartritídy sa zvyšuje od 2% žien - až 45 rokov až 30% vo veku 45-64 rokov a 68% - viac ako 65 rokov;
• u mužov sú tieto čísla 3,25 a 58%;
• bolo zistené, že asi 50% všetkých predpísaných NSAID je určených na liečenie bolesti spôsobenej osteoartritídou, 15% pre reumatoidnú artritídu;
• meloxikam vstúpil na britský trh v roku 1996;
• v štúdiách in vitro a v experimentálnych farmakologických štúdiách sa zistilo, že meloxikam je selektívny inhibítor COX-2;
• meloxikam spôsobuje menej nežiaducich účinkov z tráviaceho traktu v porovnaní s tradičnými NSAID, ako je diklofenak;
• účinnosť meloxikamu a rofecoxibu je ekvivalentná s účinnosťou bežných NSAID;
• podávanie NSAID je spojené s vedľajšími účinkami, ktoré sa pohybujú od dyspepsia miernej štúdia ulcerogénne účinok a jeho komplikácií, ako sú perforácia a krvácanie, ako aj komplikácií z obličiek, pečene a kardiovaskulárneho systému u pacientov s rizikom.

Keďže údaje o štyroch NSAID nebolo možné zhromaždiť v rovnakom časovom období, skúmali sme 2 testovacie obdobia 4 týždne a 6 mesiacov.

4-týždňové testovacie obdobie. Dáta pre meloxikam, piroxikam a diclofenac (výskytom vedľajších účinkov a trvanie hospitalizácie po dobu 4 týždňov) na základe výsledkov 2 randomizovaných, dvojito slepých vo veľkom meradle zahŕňajúce paralelných skupín klinických skúšok Melissa a SELECT (v porovnaní meloxikamu 7,5 mg na neselektívny NSAID diklofenakom MR - 100 mg a piroxikam - 20 mg). Obidva testy odrážali analýzu označenia NSAID. V štúdii u 4635 pacientov dostávalo Melissa meloxicam a diclofenac-4688, je 4320 štúdium dostal SELECT meloxicam a 4336 - piroxikam. Zahrnuté v štúdii boli pacienti vo veku 18 rokov alebo starší, ktoré boli diagnostikované s osteoartritídou, ktorá postihuje najmä bedier, kolien kĺbov, kĺbov horných končatín a chrbtice v akútnej fáze.

6-mesačné testovacie obdobie. Porovnateľné údaje o rofecoxibu sa zhromaždili počas 6 mesiacov. Údaje o rofecoxibu a diklofenaku boli získané zo správy lekárskych poradcov FDA (test 069, n = 2812). Údaje po 6 mesiacoch liečby meloxikamom boli založené na výsledkoch dvoch dvojito zaslepených štúdií s použitím lieku v dávke 7,5 mg (n = 169) a dávke 15 mg (n = 306). Treba mať na pamäti, že správa FDA obsahuje len údaje o vedľajších účinkoch tráviaceho traktu, zatiaľ čo dve klinické štúdie o meloxikame - údaje o všetkých nepriaznivých vedľajších účinkoch.

Porovnávacie údaje o výskyte vedľajších účinkov (PE) z tráviaceho traktu počas príjmu silného> meloxikamu a diklofenaku (podľa testu MELISSA)

Indikátor	Meloxikam 7,5 mg	Diclofenac 100 mg
Počet pacientov užívajúcich NSAID	35	4688
Počet hospitalizácií v dôsledku vedľajších účinkov	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Priemerná hospitalizácia v dôsledku vedľajších účinkov	1,7 dňa	11,3 dní
Celkový počet dní hospitalizácie v dôsledku vedľajších účinkov	5	121
Celkový počet dní strávených v oddelení resuscitácie v dôsledku PE	0	31

Na modelovanie nákladov na liečbu pre každý NSAID sa použil model, nazývaný aj rozhodovací strom, pri zohľadnení nasledujúcich faktorov:

1. Rizikové faktory pre vedľajšie účinky z tráviaceho traktu zahŕňajú vek, prítomnosť peptického vredu v anamnéze, súbežné použitie GCS a antikoagulancií.
2. Asi 25% pacientov užívajúcich NSAID má endoskopicky potvrdené vredy.
3. Hoci vážne vedľajšie účinky (vred, krvácanie, perforácia) sú pomerne zriedkavé, môžu byť príčinou smrti.
4. Každý rok v Spojených štátoch sú gastropatia vyvolané NSAID dôvodom viac ako 70 000 hospitalizácií a spôsobujú viac ako 7 000 úmrtí.

Hoci výskyt krvácania, ulcerácie a perforácie je nízka z dôvodu ich ceny môžu byť významné (laparoskopia - 848-1200 libier, endoskopia - 139-200 libier, hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti - 910 £ 2,500).

Náklady na rôzne NSAID na liečbu v trvaní 28 dní

Liečivo	Náklady na NSAID na liečbu (libry šterlingov)
Diclofenac MR 100 mg	9,36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxikam 7,5 mg	9.33
Rofekoksiʙ	21,58

Náklady na liečbu rôznymi NSAIDs na jedného pacienta

Liečivo	Cena za pacienta (libry šterlingov)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxikam 7,5 mg	30

Poznámka. Náklady boli vypočítané v cenách roku 1998.

Výsledky 6-mesačnej štúdie ukázali, že náklady na liečbu meloxikamom nižšie (146 libier), v porovnaní s rofecoxib (166 libier), čo vedie k úspore 3,33 libier na pacienta za mesiac. Vzhľadom na ročnú spotrebu (počet písaných predpisov) meloxikamu, diklofenaku a piroxikamu sú celkové úspory nákladov pri použití meloxikamu viac ako 25 miliónov libier šterlingov ročne.

Ročný príjem rôznych NSAID (vypočítaný na základe počtu písaných predpisov)

Liečivo	Počet predpísaných predpisov pre NSAID pre OA	Podiel trhu NSAID podľa počtu receptov,%
Meloxicam	303900	7,46
Piroksikam	109 800	2,70
Diclofenac	1184900	29.09

Veľmi zaujímavé sú všeobecné údaje švajčiarskej porovnávacej farmakoekonomickej analýzy nákladov na liečbu generickými a značkovými NSAIDs.

V inej štúdii farmakoekonomické parametre analyzované 6 mesiacov liečby pacientov Celecoxib s osteoartritídou a reumatoidnou artritídou, v porovnaní s inými systémami terapiou: referenčné NSAID, inhibítory NSAID + protónovej pumpy, NSAID antagonista + H ₂ antagonistov receptora NSAID + misoprostol, diklofenak / misoprostol. Za týmto účelom vyvinul analytický model - Celecoxib výsledok merania Evaluation Tool ( COMET), nám umožnilo odhadnúť relatívny vplyv radu ukazovateľov (riziko vzniku komplikácií z tráviaceho traktu, účinok dávky na náklady liečby celekoxibom za deň, náklady na liečbu komplikácií, relatívne riziko strany účinky liečby celekoxibom v porovnaní s inými NSAID) na očakávaných nákladov liečby celekoxibom.

Priemerné dávky jednotlivých NSAID a celkové denné náklady na liečbu NSAID

Liečivo	Priemerná dávka (mg / deň)	Priemerné náklady (švajčiarsky frank) za deň
Generické NSAID
Diclofenac	116	1.53
Ibuprofen	1206	1.34
Flurbiprofén	193	1.60
Všetky NSAID sú všeobecné		1.49
Značkové NSAIDy
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1.55
Tilur (acemetacín)	143	2.03
Aulin (nimesulid)	198	1.24
Felden (pyroxycam)	24.2	1.65
Dusík (larytulid)	222	1.3
Mobicox (meloxikam)	9,71	2.04
Lodin (etodolac)	636	2,81
Apranaks (naproxén)	996	2.85
Indocid (indometacín)	116	0.93
Ticolyl (tenoxikam)	13.3	1.68
Proxen (naproxén)	760	2,53
Všetky značkové NSAIDy		1,87

Očakávané náklady na 6-mesačnú liečbu celekoxibom a inými režimami

Schéma pečenia	Očakávané náklady (švajčiarske franky)
	Absolútny	Rozdiel s celekoxibom
Celecoxib	435,06
NPVP	509,94	74,88
Diklofenak / misoprostol	521,95	86,89
NSAID + misoprostol	1033,63	598,57
NSAID + H 2 -R	1201,09	766,03
NFIP + BPN	1414,72	979,66

Poznámka. H ₂ -RA- antagonistov H2 receptorov, BPN blokátory protónovej pumpy.

Analýza očakávaných nákladov v závislosti od rizika vedľajších účinkov z tráviaceho traktu ukázala, že liečba celekoxibom je najlacnejšia; maximálna očakávané náklady boli detekované použitím kombinácie NSAID + misoprostol, NSAID + H ₂ -P + NSAID a BPN.

Preto v porovnaní s inými režimami liečby použitými v tejto štúdii bol pri liečbe celekoxibom zaznamenaný optimálny pomer nákladov a účinnosti.

Od roku 1992 do roku 1995 sa celkové náklady (priame a dodatočné) zvýšili o 27,1%. Od roku 1988 do roku 1995 celkové náklady vzrástli o 70,6%.

To znamená, že údaje uvedené na príklade Farmakoekonomika osteoartrózy ukazujú, že je potrebné pre zavedenie tejto praxe na Ukrajine. Predbežná analýza vzťahu k problému lekárov Reumatologmi ukazujú na nedostatok posúdenie hodnoty Farmakoekonomika vo svojej praxi. Podľa prieskumu vykonaného v školských Reumatologmi triede, 34% lekárov prvýkrát počujú správu o Farmakoekonomika, 97% respondentov využíva Farmakoekonomické prístup pri výbere lekartsva vo vzťahu k finančným možnostiam pacienta a zvážiť potrebu zaviesť na Ukrajine, ktorá je známa vo svete skúsenosti. 53% verí, že farmakoekonomika by sa nemala brať do úvahy v praxi reumatológov. Ďalej tvorba doktor filozofie o racionálne využívanie lieku by mal mať systematický prístup, ktorý zahŕňa ako administratívne a vzdelávacie opatrenia, počnúc ministerstvom zdravotníctva a lekárskych vied na Ukrajine inštitúcií a končiac zdravotníckych pracovníkov. Nepochybne by sa táto práca mala vykonávať so zreteľom na záujmy pacientov.

[1], [2], [3], [4]