Výmena srdcovej chlopne

Základné princípy techniky a taktiky implantácie rámových bioprotéz sú podobné ako mechanické ventily. Na rozdiel od mechanickej a biologickej protetické rámu, bezrámové bioklapany (xenografe, allo-štepov, atď), ktoré nie sú pevné, deformačná odolné štruktúry, a preto je táto náhrada srdcovej chlopne môže byť sprevádzaná zmenami v oboch geometrických a funkčných vlastností. Ako a ako sa mení funkcia bezrámových bio ventilov v dôsledku implantácie? Aké faktory je potrebné zvážiť pred a počas implantácie náhrady srdcovej chlopne bez rámcov, aby sa čo najviac zachovali ich pôvodné funkčné charakteristiky? Ktorá náhrada srdcovej chlopne poskytuje najlepší funkčný výsledok? Odpovede na tieto a iné otázky boli skúšané v mnohých experimentálnych a klinických štúdiách.

Porovnanie hydrodynamických vlastností protézy Medtronic Freestyle, implantovaných do pružný silikónový "aorty", zistili, že tlakový gradient a objem pečene na protézy do značnej miery závisieť od veľkosti protézy a v menšom rozsahu, od prevedenia implantácie techniky. Maximálne otvárateľné plochy chlopní, merané počas vizualizácie protézy na stojane, boli veľké pri modelovaní protézy metódou "full root".

V ďalších prácach iných autorov sa zlepšil experimentálny model na posúdenie vplyvu veľkosti a techniky implantácie bezrámových bioprotéz na ich funkčné charakteristiky in vitro. Na tento účel boli implantované bezrámové bioprotetické implantáty do pôvodných koreňov aorty prasačiek a potom aj do koreňov aortálnej prasace stabilizovaných glutaraldehydom. Podľa autorov to simulovalo implantáciu v "mladých" a "starších" koreňoch ľudskej aorty.

V týchto dielach bola náhrada srdcovej chlopne sprevádzaná výrazným znížením rozšíriteľnosti natívnych "mladých" koreňov akceptujúcich koreň aorty, do ktorých boli implantované bezrámové protézy Toronto SPV. Hydrodynamické parametre boli lepšie a ohybové deformácie otvorených chlopní boli menšie, ak implantovali protézu SPV Toronto s vonkajším priemerom 1 mm menším ako vnútorný priemer akceptorového koreňa. Podľa autorov mierne podhodnotená nerovnosť pri implantácii xenotransplantátov môže zvýšiť odolnosť proti opotrebeniu v závislosti od deformácie ventilu a ohybového napätia. Hydrodynamická účinnosť "mladých" zložených aortálnych koreňov bola významne a výrazne vyššia ako "starší ľudia". Subkoronárna náhrada srdcovej chlopne stabilizovaných a natívnych koreňov aorty viedla k zhoršeniu ich počiatočných funkčných charakteristík.

Štúdia bola porovnávacia analýza funkčných výsledkov experimentálnych implantátov xenoimplantátov v alogénne aortálneho koreňa na nebalzamirovannyh tiel mladých a starších ľudí s následným hodnotením anatomických a funkčných charakteristík diaľkového kompozitného koreňa aorty v lavici štúdiách.

Porovnávacia analýza výsledkov dve funkčné skupiny kompozitný korene aorty ukázali, že najlepšie biomechanické a hydrodynamické vlastnosti boli získané s použitím techník, ako je subkoronarnaya náhradný srdcovej chlopne s excíziou všetkých troch sínusových xenoimplantátov. Pri zachovaní non-sinus coronarius xenoimplantáty často tvorené paraproteznaya "modriny" podstatne narušuje geometriu kompozitného koreňa aorty a negatívne ovplyvňuje jeho výkon a streamovanie biomechaniky klapky. V klinickej praxi je taká tvorba hematómov paraproteznyh uložené v non-sinus coronarius xenotransplantátov často vedie v pooperačnom období do tlakového gradientu vysokou systolického a postupne sa vráti do tej miery, resorpcia hematómu. S významnou veľkosťou hematómu a jeho ďalšou organizáciou môžu pretrvávať vysoké gradienty zvyškov tlaku alebo sa môže objaviť infekcia pri vzniku abscesu paraprostézy.

Štúdie tiež ukázali, že hlavné faktory, ktoré ovplyvňujú funkčné výsledok takéhoto postupu, ako náhrada srdcovej chlopne xenoimplantáty vyvinutý model, sú rozťažnosť koreň akceptora primeranej veľkosti voľba xenoštěpu a jeho poloha vzhľadom k medzikružia fibrosus koreňovej akceptora. Konkrétne koreň prostaty aorty neovplyvňuje počiatočné funkčné charakteristiky vyvinutého modelu xenotransplantátu. Supraannulyarnaya subkoronarnaya náhrada srdcovej chlopne, na rozdiel od protetické koreňa aorty vedie k deformáciám obvodovej stredne prekomissuralnyh xenograftové letáky, a poskytuje mu najlepšie streamovanie vlastnosti v porovnaní s implantáciou v intraannulyarnuyu polohe.

Voľba prevádzkového technika v prípade bezrámového bioprotéza AOR-tal poloha je určená predovšetkým jeho dizajnu. Niekoľko bioprotézy (AB-Composite-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Štandardné a Shelhigh SuperStentless, atď.) Sú implantované len v polohe subkoronarnuyu. Protézy sú vyrobené z jedného kusu heterológnym koreňa aorty (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards), môže byť implantovaný v subkoronarnuyu polohe excíziu dvoch alebo troch dutín, ako aj vo forme "zavádzacie koreňa» (root-vloženie) s čiastočným odstránením koronárneho sínusu xenoimplantátov. A nakoniec, tieto protézy môžu byť implantované na technike "plná koreňov» (full-root) Väčšina lekárov prednosť použitie subkoronarnoy implantačné techniku s použitím celých štepy

Keď aortálnej protéza implantácie technika subkoronarnoy často pôsobia naprieč (2/3 obvodu vzostupnej aorty trochu nad sinotubulární junkcie) alebo dopredu, aspoň polo alebo plnú priečny aortotomiyu. Po starostlivom excíziu aortálnej chlopne kalcifikácie a maximálne odstránenie vizuálne vyhodnotí anatomické zmeny a aortálnou geometrie koreňov, najmä umiestnenie ústia koronárnych tepien.

Voľba veľkosti bezrámové bioprotéza naďalej diskutovať. Typicky bioprotéza sa volí s priemerom 1-3 mm väčší, než je maximálna ráže úplne voľne vedeného aortálním prstencami pacienta. Niekedy vybraný protézy s priemerom rovnajúcim sa priemeru aortálneho prstenca alebo sinotubulární junkcie, v niektorých prípadoch vykonáva rekonštrukcie koreň. Pri nízkych umiestnení do úst na pravej vencovité tepny sa aplikuje náhradné subkoronarnaya srdcovej chlopne bioprotéza steer umiestnením v non-koronárneho sínusu pravej dutiny pacienta, alebo vykonať protetické aortálneho koreňa. V prvom kroku v implantácie bezrámové bioprotéza supraannulyarnuyu subkoronarnuyu pozíciu blízkosti prstenca prekrývajú počtu uzlových spojov (tikron 3-0, 2-0 alebo 3-0, 4-0 etibond Prolen na uváženia lekára) v rovine ventrikuloaortalnogo zlúčenina priechodu, v skutočnosti, cez základ medzikružia fibrosus. V druhom kroku konzervačný prostriedok prané bioprotézy vyrábané vo forme celého koreňa aorty, pripravený pre implantáciu pomocou vyrezanie dvoch alebo troch sínusových xenoimplantátov. Niektorí autori neodporúčame vykonávať v tejto fáze vyrezanie dutín tak, aby nedošlo k narušeniu priestorovej orientácie stĺpcov komissurapnyh v týchto fázach po implantácii. Bezrámové bioprotéza vyrábané s sínus vyrezaním, nie sú predmetom tohto postupu. V tretej fáze proximálneho závitu niektorých kľúčových švov vykonaných skrz základňu xenoimplantátov, pozor, aby nedošlo k poškodeniu ihly list. Vo štvrtom kroku xenoimplantátov umiestnených do koreňa aorty pacienta, a priadza je rez a zviazaný. Pre správnu orientáciu komisur predbežne vykonávať v tvare písmena U nosnej stehy 3-5 mm nad komisur xenoimplantátov, vedie je skrz vonkajšiu stenu aorty pacienta. Piata etapa prevádzky môže byť vykonané rôznymi spôsobmi, v závislosti od modelu bioprotéza. Ak model bioprotéza bez dutín alebo boli vytesané v druhej fáze implantácie, potom vykonáva ich "fit" v ústí koronárnych tepien pacienta. Odporúča sa zachovať pôvodnú orientáciu komisur priestorových rozlíšením a letákov.

Až potom, čo šev orientácia komisura prebytočných vyrezaných xenografe aorty tkaniva. Distapny Twining koleso kontinuálne vedenie tesnenie (4-0 alebo 3-0 Prolen) je položený na šiestom stupni implantácie. Niť sa vykonáva cez okraj vystrihnutý xenoštěpu dutín v stene a v čelnej dutine koreňového akceptor pod ústie koronárnych tepien. Distapny šev začnú uplatňovať v najhlbšom mieste resekovaných proximálnych sine xenografe a končia na vrchnej susedných komisur (niekedy odporúčam začať distálnej steh v opačnom smere - od vrcholu komisura mezhkoronarnoy). Konce susedných prameňov je na výstupe k vonkajšiemu povrchu aorty a sú vzájomne prepojené. V niektorých prípadoch, pred tým, než distálny steh viazania priadzí sú podávané v fibrínové lepidlo paraproteznoe priestoru medzi non-koronárneho sínusu, aby sa zabránilo tvorbe paraproteznoy hematóm Mohlo by to byť vytvorený z dôvodu neprispôsobenia veľkosti a non-koronárneho sínusu bioprotéza pacienta, rovnako ako infikované tvorbou paraproteznogo abscesu. Posledná fáza operácie je uzatvorenie incízie aortotomnogo kontinuálnym stehom (4-0 Prolen). U niektorých pacientov sa vykonáva plastické aorty alebo natívne autoperikardom ksenoperikardom. Bioprotéza kryolit-O'Brien pevnej jednoradové (4-0 Prolen) supraannulyarnuyu kontinuálne steh v polohe.

Pri dilatácii synotubulárneho spojenia a antagoortálnej ektázie sa v mnohých prípadoch používa technika implantácie koreňovej inklúzie. Táto technika spočíva v neúplnom vyrezaní koronárnych dutín a zachovaní sinotubulárneho spojenia xenoštepu s cieľom poskytnúť jeho počiatočnú priestorovú konfiguráciu. Blízký rad uzlových stehov sa prekrýva podľa štandardnej schémy. Koronárne artérie pacienta sa implantujú do prispôsobených koronárnych sínusových dier xenotransplantátu. Horný okraj xenotransplantátu a okraj aortového objemového rezu sú šité kontinuálnym polypropylénovým švom so súčasným uzatvorením aorty.

Výmena srdcovej chlopne podľa metódy "úplnej koreňovej" sa vykonáva oveľa menej často (4 až 15%) ako náhrada srdcovej chlopne v podkorónovej polohe. Po prvé, kompletná priečna aortotómia sa uskutočňuje mierne nad sinotubulárnym uzlom. Potom vyrežte ústa oboch koronárnych artérií pacienta spolu s prevládajúcou časťou dutín a potom odstráňte postihnuté ventily aortálnej chlopne. Približná anastomóza je zavedená použitím 28-35 nodálnych švov (3-0), ktoré sú viazané na pásik z teflónu alebo natívny autopericardium 1 mm široký na utesnenie kĺbov. Koronárne tepny bioprotézy sú vyrezané. Reimplantujte ústie ľavej koronárnej artérie kontinuálnym kontinuálnym (5-0 rezom) stehom do zodpovedajúceho sínusu bioprotézy. Vykonajte distálnu anastomózu medzi xenogramom a vzostupnou aortou pacienta s kontinuálnym stehom (4-0 prolenus) typu "end-to-end". V poslednom štádiu sa opätovne implantuje ústa správnej koronárnej tepny.

Je potrebné poznamenať, že technické chyby alebo nepresnosti v bezrámové bioprotéza implantácii môže mať za následok ich distortsiey strate pohyblivosti jedného alebo viacerých klapkami, a preto - na ranom vývoji štrukturálne degenerácie a kalcifikácie. Keď je potrebná implantácia na neustále zavlažovanie bioprotézy fyziologickým roztokom, aby sa zabránilo vysychaniu a poškodeniu tkaniva ventilov.

Náhrada srdcovej chlopne bezrámové bioprotéza v aortálna pozícii sa vykonáva u pacientov s hemodynamicky významnými chybami väčšinou nad 40 rokov a mladších pacientov s neznášanlivosťou antikoagulancií. Náhradné srdcovej chlopne štepy vykonávaná predovšetkým u pacientov vo veku 60-70 rokov a starších. Tento typ bioprotéza ventilu je výber u starších pacientov a aortálneho koreňa s úzkym (menšou ako 21 mm), alebo nízku LVEF, pretože v koreňa aorty úzkom pacienta žiadny rám zaisťuje vysokú hemodynamický účinok. Ťažké kalcifikácie dutiny, aneuryzma koreňov a / alebo vzostupnej aorty anomálie umiestnenie ústia koronárnych tepien (blízkosť ústi koronárnych tepien do vláknitého prstenca ventilu, alebo proti sebe, zatiaľ čo bikuspidální ventilu), je prítomnosť trvalo kalcifikácie anulus, významné dilatáciu sinotubulární junkcie považovať za kontraindikácie implantáciou bezrámové bioprotéza v polohe subkoronarnuyu. Východiskom z tejto situácie je náhrada srdcovej chlopne štepy technika protetická koreňa aorty.

Bežne u mladých zdravých ľudí je priemer sinotubulárneho spojenia vždy menší ako priemer vláknitého krúžku. Avšak u pacientov s poruchami aortálnej chlopne, najmä pri stenóze aorty, priemer sinotubulárneho spojenia často prevyšuje priemer vláknitého krúžku. V tomto prípade je zvolený priemer veľkosti bioprotéza z sinotubulyarnoogo zlúčeniny a implantuje technika "root vložku" alebo protetickú koreň alebo vykonávané výmeny subkoronarnaya srdcovej chlopne s rekonštrukciou sinotubulární junkcie.

Pri aneuryzme koreňa aorty sa uskutočňuje izolovaná protéza ventilu buď v kombinácii s protetiky vzostupnej aorty, alebo sa implantuje potrubie obsahujúce ventil.

Zatiaľ čo sa vynechajú absolútne kontraindikácie pri použití bezobranných bioprotézií, niektorí autori odporúčajú, aby sa vyvarovali ich použitia v prípadoch aktívnej infekčnej endokarditídy. Iní autori často používali bioprotézy Medtronic Freestyle, Toronto SPV s aktívnou infekčnou endokarditídou.

Niektorí lekári odporučiť štepy implantované v polohe subkoronarnoe iba nekomplikovaných foriem infekčného procesu je obmedzené mimo aortálnej chlopne, ako je možné syntetickej kože infekcie bioprotéza.

Podľa niektorých autorov odolnejšie voči infekcii majú bezrámové bioprotézy orezané stabilizovaným perikardom. Napríklad, xenotransplantáty sa používali hlavne v núdzových prípadoch pri absencii požadovanej veľkosti homografu. Frekvencia reinfekcie bezrámových bioprotéz Shelhigh a homograftov (4%) u pacientov obidvoch skupín bola rovnaká.

Zvyčajne v pooperačnom období sú pacientom s bezrámovou bioprotézou predpísaný warfarín (MHO = 2 až 2,5) počas 1,5 - 3 mesiacov. Avšak s akumuláciou skúseností mnohí chirurgovia predpisujú warfarín pacientom s fibriláciou predsiení a vysokým rizikom tromboembolických komplikácií. Jednotliví autori predpisujú len aspirín pacientom, ktorí navyše podstúpili chirurgickú operáciu aortokoronárneho bypassu.

Náhrada aortálnej chlopne pľúcna autograft metódou DN Ross (1967) sa vykonáva u pacientov s infekčnou endokarditídy aortálnej chlopne, pri vrodených chýb - predovšetkým u novorodencov a dojčiat. Existuje niekoľko modifikácií prevádzkové Ross - výmena koreňa aorty, valcové zariadenie, Ross-Konno operácie atď .. Postup opísaný tiež Ross II, v ktorom pľúcnej autograftů implantovaný v mitrálnej polohe. V prípade techniky nahradzovania aortálnej koreňovej kosti sa stúpajúca aorta odreže priečnym prístupom a revíziou aortálnej chlopne. Rez z kmeňa pľúcnice a produkovať kríž pod vypúšťanie excízia pravej pľúcnici root pľúcnice vyrábať pozor, aby nedošlo k poškodeniu prvej septální vetvy ľavej vencovité tepny. Obe koronárne artérie sa odrežú spolu s miestami z okolitého tkaniva dutín Valsalvy. Koreň aorty je vyrezaný na úrovni aortálneho krúžku pozdĺž spodného okraja stien aortálnych dutín. Kmeň pľúcnej tepny spolu s ventilom je šitý so základňou koreňa aorty a koronárne tepny sa opätovne implantujú do autotraft. Pľúcna artéria alotransplantátu je šitá na otvorenie výstupu pravej komory a do distálneho pľúcneho kmeňa.

Bezrámové biologických (alogénovej a xenogénové) nahrádza átrioventrikulárneho srdcovej chlopne boli vyvinuté a napriek tomu obmedzený zavedený do klinickej praxe v podstate anatomické a funkčné náhrada prírodných ventilov v prípade nemožnosti prevádzke ventilu zadržiavanie. Náhradné ventily atriovetrikulyarnyh srdcových ventilov náhradiek zaisťuje vysokú priepustnosť a dobrú funkciu deliacej dosky pri zachovaní kontinuity annulopapillyarnoy komory, ktoré poskytuje vysokú funkčnú výsledky.

Protéza mitrálnej chlopne s homograftom bola jednou z prvých operácií v priebehu vývoja chlopňovej chirurgie srdca. Experimentálne štúdie na začiatku 60. Rokov 20. Storočia na zvieracích modeloch mali inšpiratívne výsledky preukazujúce rýchlu integráciu homograftov, ktorých ventily a akordy zostali neporušené jeden rok po implantácii. Avšak, prvé pokusy na mitrálnej ventil náhradné mitrálnej homograft v klinických situáciách, ktoré boli spojené s rozvojom dysfunkcie raného ventilu v dôsledku nepochopenia funkcie ventilového zariadenia a vzhľadom k zložitosti fixáciu papilárnych svalov. Pokrok dosiahnutý za posledných 20 rokov pri hodnotení mitrálnej chlopne pomocou echokardiografie významne zvýšil vedomostnú základňu valvulárnej patofyziológie. Skúsenosti získané pri rekonštrukčnej chirurgii mitrálnej chlopne umožnili chirurgom zvládnuť prevádzkové techniky na ventile.

Podstatou implantácia bezrámové náhradné atrioventrikulárny ventily redukuje na šijacie dosky papillyanyh svalovej allo-alebo xenografe na papilárne svaly pacienta, a potom upevnenie krúžku do vláknitej operáciu štepu príjemcom anulus sa skladá z niekoľkých krokov. Po vyrezanie choré anatómiu pacienta ventilu zhodnotiť jeho papilárne svaly produkovať Měrka atrioventrikulárny otvorenia, a vzdialenosť medzi vláknitých trojuholníkov. Potom zdvihnúť veľkosti štepu, vedený podľa merania, a držiak implantát sa umiestni do komory dutine, s ohľadom na príklady, papilárna svaly a anulus pacienta pre koincidencie medzi veľkosťou vláknité trojuholníky. Vypočítať úroveň Sutura papilárnych svalov. Vrcholy implantátu je upevnená na papilárne svaly v tvare písmena U stehy na vankúšiky ťahaných cez základ papilárnych svalov.

Po zviazaní švov v tvare písmena U sa druhá (horná) rada švov vykonáva kontinuálnymi alebo jedinými švami. Spočiatku švy, dočasné v oblasti vláknitých trojuholníkov, prechádzajú cez označené úseky vláknitého prstenca štepu. Po obnovení činnosti srdca je povinné vyšetrenie transesofageálneho echokardiografického vyšetrenia funkcie uzatvárania štepu.

Náhrada srdcovej chlopne kriokoservirovannyh mitrálnej homografts pre Asar a kol. (1996). Komplex mitrálnej Prístroj je vystrihnutá z pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu srdca, v miestach uchytenia papilárnych svalov v stenách komorového myokardu a okolitých anulus mitrálnej chlopne Táto manipulácia sa vykonáva na operačnom sále. Kryokonzervácia sa vykonáva po dobu 18 hodín, počas ktorých homografts v hrnci tkanivách. Používa sa 5% roztok dimetylsulfoxidu konzervačné bez prídavku antibiotík. Konzervácia sa vykonáva postupným znižovaním teploty na -150 ° C, Morfologické vlastnosti papilárnych svalov a distribúcie chordae zaznamenané pre každú homograft a zaznamenané v preukaze totožnosti. Zaznamenané údaje o výške ventilu a anterior mitrálnej leták plocha, meraná za uzáver pre annuloplasty a vzdialenosť medzi špičkou papilárneho svalu a vláknité prstencom mitrálnej chlopne. Papilárne svaly sú klasifikované podľa ich morfologických znakov a rozdelené do 4 typov. Infarkt ochrana sa vykonáva za studena kardioplegii cez aortálnou koreňovej prístup do ľavej siene tiež klasické paralelné prepláva interatriálního žliabku. Potom sa mitrálnej chlopňa je skontrolovaná na vyhodnotenie patologického procesu, a konečné rozhodnutie, pokiaľ ide o typ chirurgického zákroku za prítomnosti izolovaného poškodenia, vyskytujúce sa u menej ako jednu polovicu ventilu (ventil usadzovaniu vodného kameňa alebo abscesov), len časť implantovaného homograft, za predpokladu, že zvyšok ventilu bolo normálne. Na druhej strane prítomnosť rozsiahlych lézií sa zapojením do procesu ochorenia sa vykonáva len ventil kompletnú mitrálnej homograft ventilu. Pri implantácii mitrálnej homograft najprv vyreže chorú tkanivo ventil spolu s príslušnými akordy, integrita papilárnych svalov je zachovaná opatrne. Držal ich mobilizáciu oddelením vrstiev svalov, ktoré sú pripojené k stene ľavej komory. Homograft náhrada srdcovej chlopne začína s fixáciou na papilárnych svalov. Expozícia papilárne svaly príjemcu je jasne viditeľný cez jeho priľnavosť na šve páskou. Každý papilárne sval homograft je pripevnený ku štrbine medzi natívny papilárne sval a ventrikulárne steny pravé. Hlava papilárne sval homograft, komisury podpery, slúži ako referenčný bod a je umiestnená na vhodnom časti natívneho papilárneho svalu. Toto miesto možno ľahko určiť, pretože Komisurální akord vždy pochádzajú zo špičky papilárnych svalov. Typicky, papilárna sval homograft zošívané zo strany na stranu, aby papilárna sval príjemcu, aby zostali na nižšej úrovni. Pre zosieťovania papilárnych svalov používajú dvojradové matrace materiálom, chránené početnými rozbité švy. Annuloplasticheskoe Carpentier krúžok prišitá k vláknité kruhu príjemcu. Veľkosť annuloplasticheskogo kruh vybraný na základe veľkosti prednej letáku homograft meranej uzáveru. Homograft tkanivovej chlopne potom prišije k Carpentier kruhu 5-0 polypropylénové stehy zlomiť. Rôzne časti ventilu sú uložené v nasledujúcom poradí, žiadny-Diallo komisury, predné chlopne, anterolaterálnej komisury, zadné chlopne. Osobitná pozornosť je venovaná usporiadanie komisury. V oblastiach predného leták komisur a nad sebou umiestnených očiek bez napätia. V prípade prebytku alebo nedostatočnej tkaniva klapky homograft vo vzťahu k annuloplasticheskomu kruhovej línie stehu je opravený, cieľom dosiahnuť rovnováhu v dobe šitie zadnej mitrálnej leták. Po implantácii homograft výsledok odhaduje infúziou fyziologického roztoku pod tlakom v (hydraulické skúške) komory s Asar et al (1996) vykonal rad implantáciou kriokoservirovannyh mitrálnej homografts 43 pacientov nad získaných patológie mitrálnej chlopne na spôsobe opísanom uspokojivé dlhodobé výsledky (po 14 mesiacoch) ,

[1], [2], [3], [4]

Výmena srdcovej chlopne: okamžité a dlhodobé výsledky

Najbližšie nemocnice alebo najneskôr do 30 dní po operácii letality izolované mitrálnej alebo aortálnej chlopne, vrátane bypass koronárnych tepien štepenie s ko (CABG), pred 15-20 rokmi, bolo 10-20%. V posledných rokoch sa perioperačnej úmrtnosť Nye významne znížila na 3-8% a vzhľadom na prítomnosť u pacientov s ťažkou chronickou srdcovou a zlyhanie pľúc, závažné chronické ochorenie pľúc, multiorgánového zlyhania, diabetes a rozvoju pooperačných rôznym komplikáciám: krvácanie, akútna hnisavé infekcie, srdcový infarkt myokardu, cievne mozgové príhody, a tak ďalej. D. Zníženie úmrtnosti v poslednom desaťročí v dôsledku zlepšenia operačných techník ventilu implantácii činí nstvovaniem technika mimotelového obehu, infarktu ochrana zavedením krvi Anterográdna a retrográdna kardioplegii anestetikum a podporu resuscitácia, rovnako ako využitie pokročilejších modelov umelých srdcových chlopní, bioprotézy. Nemocničná mortalita je vyššia v krízových a mimoriadnych operácií vykonaných zo zdravotných dôvodov, pri reoperáciu (opakujúceho sa) a kombinovaným chirurgických zákrokoch. Zistilo sa, že väčšina komplikácií a úmrtí sa vyskytuje v prvých 3-5 rokoch po operácii, potom nastane stabilizácia prežitia.

Kritériom funkčnej účinnosti implantovaného ventilu pri udržiavaní homeostatickej stability je poistno-matematická miera prežitia pacientov - absencia letality pri komplikáciách závislých od ventilov. U 90% pacientov, ktorí podstúpili mitrálnej alebo aortálnej chlopne, do značnej miery odstrániť alebo zmenšiť príznaky chronického srdcového zlyhania, takže sa pohybujú do funkčnej triedy I-II (klasifikácia NYHA). Iba malá skupina pacientov zostáva v III alebo IV FC, čo je zvyčajne spojené s nízkou kontraktilitou myokardu pred chirurgickým zákrokom, vysokou počiatočnou pľúcnou hypertenziou a sprievodnou patológiou. Indikátory prežitia a kvality života sú lepšie u pacientov s umelými srdcovými chlopňami v polohe aorty ako v mitrálnej polohe. Avšak prežitie môže byť výrazne narušené zvýšením tlakového gradientu na umelom ventile, zvýšením chronického srdcového zlyhania a trvaním pooperačného sledovania.

Významný vplyv na stav homeostázy v tele, miera prežitia a kvalitu života operovaných pacientov sa hemodynamické parametre umelé srdcové chlopne Ako je zrejmé z tabuľky. 6.2 všetky umelé srdcové chlopne majú odpor k prietoku krvi, a to najmä pri zaťažení: guľové kohúty majú väčší tlakový spád ako hojdania-disku a lastúrnikov sa líšia najviac minimálny odpor v klinickej praxi podrobnú charakteristikou štúdie hemodynamických srdce umelé chlopne je ťažké a preto sa posudzuje efektivita ventilov na vrchole a priemerným poklesom tlaku cez ventil, odhaliť tak v pokoji a v priebehu cvičenia transtorakalnú a pažerákovou opplerehokardiografiey (Dopplerovská echokardiografia), ktorých hodnoty majú dobrú koreláciu s výsledkami katetrizáciu srdcových dutín.

Tlakové preťaženie a / alebo objemu spôsobené poruchami aortálnej chlopne, vedie k zvýšeniu tlaku v ľavej komore a jeho kompenzačné hypertrofia Ťažká aortálnej regurgitácie spôsobuje ľavej komory objem preťaženiu zvýšeniu jeho objemu a vývoja konečný diastolický excentrické hypertrofie ľavej komory. Pri ťažkej aortálna stenóza sústredné ľavej komory srdca hypertrofie dochádza bez zvýšenia objemu na konci diastoly až do neskorej fáze procesu, čím sa zvyšuje pomer hrúbky a polomeru ventrikulárnej dutiny. Oba patologické procesy vedú k zvýšeniu ľavej komory hmoty pozitívnych účinkov po náhrada aortálnej chlopne je znížiť preťaženie hlasitosti a tlak v ľavej komore, čo prispieva k prestavbe a regresii jeho hmotnosti v okamžitej a dlhodobé obdobie pozorovania.

Napriek tomu, že klinická a prognostická hodnota znižovania hmotnosti myokardu ľavej komory ešte nie je úplne pochopená, tento pojem sa široko používa ako

Meranie účinnosti výmeny aortálnej chlopne. Dá sa predpokladať, že miera zníženie hmotnosti ľavej komory, ktoré majú byť spojené s klinickou výsledok operácie, ktorá najmä u mladších pacientov má zásadný význam pre prispôsobenie ich fyzickú a následné zamestnanie v profesiách spojených s fyzickou námahou.

Štúdie vykonané u pacientov po substitúcii aortálnej chlopne ukázali, že riziko vzniku srdcových komplikácií bolo významne nižšie u tých pacientov, ktorí dosiahli pokles hmotnosti myokardu ľavej komory. V tomto prípade je veľkosť optimálne protéz náhrada srdcovej ventilu na izolované aortálna stenóza, ľavej komory hmotnosť výrazne znížila a počet pacientov dosiahlo normálne hodnoty v prvých 18 mesiacov. Regresia hmoty komory trvá až 5 rokov po operácii. Situácia, keď nedostatočná protéza hemodynamické charakteristiky nevedú k významnému zníženiu hmotnosti ľavej komory, ako je určený nevyhovujúci prevádzkový výsledok, mnoho autorov považuje za protetické nedodržanie pacienta.

Znížená prežitia pacientov v neskorom pooperačnom období, okrem rizikových faktorov sú tiež spojené s negatívnou stranou guľového umelé kmeňových panvy srdce veľké veľkosti a hmotnosti, zvýšenie tlakového spádu, zotrvačnosti blokovacieho prvku, čo vedie k zníženiu objemu zdvihu a zvýšenie trombotických príhod. Avšak podľa niektorých autorov, použitie guľových umelých srdcových chlopní je oprávnené v mitrálnej pozícii pre veľké objemy ľavej komory, vyjadrený kalcifikácii, alebo aortálnej - ak je priemer koreňa aorty> 30 mm, vzhľadom k ich trvanlivosti mechanickej spoľahlivosť uspokojivá hemodynamických vlastností pre viac ako 30 rokov v tele. Preto sú sférické umelé srdcové chlopne príliš skoro na odpis z kardiochirurgie.

S rotačný kotúč umelé srdcové chlopne Licks-2 a Emiks (zmes), Bjork-Shiley, Šorm, vševedúcnosti, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall v aortálna polohy do 5-25-ročníka vypočítaná frekvencia prežitia pacientov s mierne vyššou než guľových ventilov, a pohybuje sa od 89% do 44%, a v mitrálnej - od 87% do 42% obratu disku, umelé srdcové chlopne, najmä Medtromc-Hall, ktoré majú maximálny uhol otvorenia a súťaží o účinnosť hemodynamický lastúrnikov mechanické srdcové chlopne , sú známe svojimi výhodami nad guľovými íliami Anam je dobrá hemokompatibilita, znižujú trombóze umelé srdcové chlopne a tromboembolické komplikácie, menšie straty energie a prietok odpor, rýchlosť, malé rozmery a hmotnosť, lepšiu štruktúru toku.

Výmena srdcových chlopní ventilov otočných kotúčov sa v porovnaní s guľovými ventilmi významne zlepšuje morphofunkčné parametre srdca. Ich výhodou je prospešné hemodynamické a k okamžitému a neskorom pooperačnom období, a to najmä u pacientov s fibriláciou predsiení a CHF, a "nízky srdcový výdaj syndróm" je dvakrát vyššia pravdepodobnosť ako u guľových kohútov.

Zaznamenala sa hemodynamická výhoda u pacientov s implantáciou umelých srdcových chlopní Medinzh-2; Karboniks-1; Svätý Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS ako mitrálnej a aortálnej pozíciu relatívne rotačným disku, a navyše, lopta podľa tlakového spádu na ventile, efektívna plocha ventil výkonu ventilu, zníženie objemu komory srdca, infarktu hmotnosť a vypočítaná frekvencia a stability kvality prežitie výsledky z 93% až 52% až 5-15 rokov v mitrálnej pozícii a z 96% na 61% v aortálnej.

V spoločnom STS dokumente / AATS spoločnosť hrudných chirurgov USA poskytuje definícia špecifických nefatálna ventil závislých a neinfekčných komplikácií infekčného pôvodu, čo vedie k zníženiu poistno prežitia, kvalitu života a zvýšenú postihnutia. Neprenosné komplikácie ventil závislé zahŕňajú konštrukčné dysfunkcia ventilu - žiadne zmeny v implantované funkcie ventilu vplyvom opotrebovania, poškodenie, rušenie ventily alebo prasknutie línii sutúry, čo vedie k stenózy alebo regurgitácia. Tým, nestrukturní dysfunkcia ventilu zahŕňajú akúkoľvek dysfunkcia ventilu, nesúvisí s jeho zlyhanie: veľkosť chyby v párovaní ventilu a okolité štruktúry, paraklapannaya fistuly vedie k stenóze alebo regurgitácia.

Poistná a ukazovatele Lineárne štrukturálne zlyhanie mechanických ventilov tvorí 90-95% a 0-0,3% pacientov a rok, v uvedenom poradí. Dlhodobé sledovanie pacientov s guľovým mechanickým MCC ventily AKCH, Starr-Edwards, a rotačný disk Licks-2, Mix, Emiks, Medtronic-Hall a mušle MedEng-2 Karboniks-1, St Jude Medical, Carbomedics kolies termín. že tieto ventily sú extrémne odolné voči štrukturálnym poruchám. Rad v súčasnosti v použití mechanických protéz, ako je Bjork-Shiley Convex-konkávne, mal krehký obmedzovač zdvihu a z klinickej praxe, boli vylúčení. Na rozdiel od mechanických ventilov je štrukturálna degenerácia bioprotéz, naopak, najčastejšou komplikáciou závislou na ventile. Tak dlhá pozorovanie aktuálne používaného skeletové bioprotéz druhej generácie, vrátane prasacej Medtronic Hankock II a perikardiálna Carpenter-Edwards, ukázala, že v aortálnou pozíciu vo viac ako 90% bioprotéza štrukturálne degenerácie nevyvíja do 12 rokov, zatiaľ čo v mitrálnej polohe sa vyskytuje oveľa skôr v dôsledku výraznejšieho systolického zaťaženia ventilov protézy.

Paraklapannoy tvorba fistuly na skorší alebo neskorší časovanie po operácii môžu podporiť rozvoj protetického endokarditídy alebo masívne usadzovaniu vodného kameňa, anulus a technických chýb počas implantácie ventilu.

Hemodynamicky významný paraklapannye fistula obvykle spôsobí hemolytická anémia žiaruvzdorný materiál, na rozdiel od klinicky nevýznamné štúdia chronickej intravaskulárnej hemolýzy, ktorá je pozorovaná po implantácii prakticky všetky mechanické, najmä guľových a otočne disku, ventily.

Technická chyba ako príliš veľké vzdialenosti medzi švy prispievajú k tvorbe Potez častiach bez tesnenia v kontakte s vláknitým prstencom ventilu, ktorá nakoniec vedie k tvorbe fistuly ak paraklapannaya fistula hemodynamicky významné a spôsobuje hemolýza sprevádzaná anémia vyžadujúca transfúziu krvi, potom zošitie fistuly alebo reprotezirovanie ventilu ,

V dôsledku toho, zlepšenie chirurgické výskytu techniky parakletos-pannyh fistuly v poslednej dobe znižuje a je v prevedení linearity, od 0% do 1,5% pacientov a rok pre oba mechanické ventily a bioprotézy. Niektorí autori poznamenal paraklapannyh rast fistuly po implantácii živých mechanických ventilov, v porovnaní s bioprotéz, za predpokladu, že to súvisí s používaním skrúteniu a užšie šev šijacie manžety.

Napriek zlepšeniu chirurgických techník, pooperačnej starostlivosti a antibiotickej profylaxii, protézová endokarditída zostáva jedným z nevyriešených problémov srdcovej chirurgie a spĺňa až 3% komplikácií po protetických srdcových chlopniach. Napriek tomu, že materiály, z ktorých sa vyrábajú mechanické umelé srdcové chlopne, majú vlastnosti odolné voči trombu, zdrojom infekcie môžu byť stehy fixujúce protézu

Tkanivá srdca, kde nie je bakteriálny trombotický endokard

Ktoré môžu byť infikované počas prechodnej bakteriémie. Keď je protéza poškodená v polohe aorty, často sa vyskytuje jej nedostatočnosť (67%), a ak je ovplyvnená protéza mitrálnej chlopne, dôjde k jej prekážke (71%). Abscesy vláknitého kruhu sa vyskytujú v 55% prípadov protézovej endokarditídy. Endokarditída ventilu bioprotéza je nielen zničenie letákov, ale aj šitie kruhových abscesy, ktoré rozvíjajú častejšie počas prvého roka po operácii, ako neskôr - 27%)

V závislosti od vývojového obdobia je protetická endokarditída rozdelená na skoré (do 60 dní po operácii) a neskoro (viac ako 60 dní). Čoskoro protetické endokarditída sa vyskytuje v 35-37% prípadov a je zvyčajne spôsobená bakteriálnou infekciou ventilu buď počas implantácie počas operácie alebo hematogénne cestou pooperačných rán alebo žilovej katéter pre intravenóznu infúziu. Prevládajú v tomto období epidermidis a Staphylococcus aureus (28,1-33% a 17-18,8%, v tomto poradí), Enterococcus - 6,3% zelenyaschy streptokok - 3,1%, gramnegatívne baktérie a plesňové flóry. Existujú prípady, keď endokarditída vírusovej etiológie, napriek tomu, že vo väčšine prípadov neskoro protetická endokarditída (incidencia 60-63%), spojené s non-srdcové sepsy.

Podľa D. Horstkotte a kol. (1995), najčastejšie neskoro protetická endokarditída vyskytuje ako komplikácia po zubných postupov (20,3%), urologických manipulácia a Pyelonefritída (13,9%), intenzívny terapia s permanentnou žilovej katétre (7,4%), zápal pľúc, a bronchitída (6,5%), manipulácia dýchacích ciest (5,6%), fibroskopicheskogo štúdia z tráviaceho traktu (4,6%), trauma infekcia rany (4,6%), brušnej chirurgie (3,7%), pri pôrode ( 0,9%). V niektorých prípadoch môže byť spôsobená nosokomiálnou infekciou perorálnym epidermálnym stafylokokom spôsobeným malovrvnými patogénmi.

Poistná a lineárne frekvencie výskytu ukazovateľov protetické endokarditída v aortálna pozícii predstavujú 97 až 85% a 0,6-0,9% pacientov a rok, v tomto poradí, v aortálnou polohy o niečo vyššia ako v mitrálnej chlopne. Päť rokov závislosť od bioproteickej endokarditídy je podľa väčšiny významných štúdií viac ako 97%. Riziko protézovej endokarditídy pre mechanické ventily je mierne vyššie ako u bioprotéz.

Protézy endokarditída bezrámové bioprotéza a alotransplantáty je menej časté, a preto sú tieto ventily môžu byť užitočné pri výmene mechanickej protézy počas reoperácia na protetické endokarditídy. Intravenózna antibakteriálna liečba sa podáva pod kontrolou citlivosti krvnej kultúry a mala by sa začať čo najskôr. Skúsenosti ukázali, že v prípade, infikovaných malovirulentnymi mikroorganizmy (zvyčajne streptokoky), väčšina pacientov s protetickú endokarditídy možno liečiť konzervatívne. Avšak, táto terapia, najmä ak sa jedná o vysoko virulentných infekcií flóry (Staphylococcus, hubové infekcie), ktoré majú byť doplnené zavedením antiseptík a držaných imunitného stavu korekčné protetické endokarditídu často vyžaduje urgentné a niekedy núdzovú prevádzku.

Najnebezpečnejšie komplikácií vzdialeného sledovania pacientov, ktorí podstúpili reimplantace umelé srdcové chlopne je jeho pravdepodobnosť reinfekcie reinfekcie protézy po opakovanej operácie závisí na reaktivite a možnosť chirurga úplne eliminovať všetky ohniská nákazy pri prvom uvedení do prevádzky. Výsledky liečby protézovej endokarditídy je potrebné zlepšiť. Frekvencia vývinu paraplanárnych infekcií u pacientov s protetickou endokarditídou môže dosiahnuť 40%. Úmrtnosť s ranou protetickou endokarditídou je 30-80% a neskoro 20-40%.

Komplikácie ventil závislé týka chronickej intravaskulárnej hemolýzu vďaka priamemu mechanickému poškodeniu krviniek pracovných umelé srdcové chlopne, zdeformovaného tok štruktúry prúdu ventilu, turbulencie, oddelené tok, rarefactions, zvýšenie telesnej aktivity, žiadny chronickej infekcie, proliferáciu pannu, štrukturálne degenerácia bioprotéza, trombóza umelé srdcové chlopne, porušením textilného poťahu a endoteliálny obloženie sedla a umelo ventil, obličková a pečeňová nedostatočnosť kol. V takýchto situáciách, proces zmeny homeostázy formu negatívneho špirálového toku s rýchlym rozvojom nezvratným zmenám, ktoré vedú k časovo vitiyu syndróm, chronické diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a mnohopočetného zlyhania orgánov, ktoré spôsobujú trombotických komplikácií. Vývoj chronickej intravaskulárnej hemolýzy ovplyvniť a autoimunitné mechanizmy, nadmerné výskyt aktívnych foriem kyslíka a peroxidácie lipidov aktivovať pri hypoxii. Hemoglobín a ióny železa uvoľnené samotnými chronickou intravaskulárnej hemolýzy sú silné aktivátory peroxidácie lipidov. Úroveň chronická intravaskulárna hemolýza nemení na dĺžke implantáciou umelých srdcových chlopní s uspokojivú funkciou nemá vplyv na úroveň intravaskulárnej hemolýzou chronickou fibriláciu predsiení a miera srdcového zlyhania. Pri použití bežne fungujúce moderné mechanickú alebo biologickú protézy rámu hemolýzy je vzácna. Chronická intravaskulárna hemolýza u pacientov s mechanickými protetické srdcové chlopne sa vyskytuje s frekvenciou poistno-matematické a linearity výkon v 99,7-99,8% a 0,06-0,52% pacientov a rok, v uvedenom poradí. Taká veľká zmena frekvencie chronickej intravaskulárnej hemolýzy neumožňuje odhadnúť objektívne výhody konkrétnu konštrukciu umelej srdcovej chlopne alebo bioprotéza. Okrem toho v súčasnej dobe žiadne štandardizované presné biochemické testy hodnotenie stavu závažnosti stupňa hemolýzy.

Chronická intravaskulárna hemolýza aj pri klinicky nevýznamné hladiny vedie k narušeniu krvného reológie, progresívne hemolytická anémia, trombotických a hemostázu poruchy v dôsledku vyhodenie zničeného erytrocytov tromboplastinopodobnogo materiálu pigmentu funkcie pečene, obličiek hemosideróza, zlyhanie obličiek, anémia z nedostatku železa, podporuje bakteriálna endokarditída.

Liečba chronickej intravaskulárnej hemolýzy u pacientov s umelými srdcovými chlopňami sa vykonáva individuálne v závislosti od jej stupňa, dynamiky vývoja a spôsobenej príčiny. V prípade dekompenzované chronickej intravaskulárnej hemolýzou znázornenej obmedzenie fyzickej aktivity, udržiavanie erytropoézy a plniace straty železa (železo prípravky, kyselinu listovú, atd); k stabilizácii membrány Erith-ROCIT menovať tokoferol, steroidné hormóny u pacientov s autoimunitnými pozitívny výsledok, s ťažkou anémiu - krvnú transfúziu erytropoietín pod kontrolou hemoglobínu, haptoglobín, LDH.

Trombózy a tromboembolizmu ventily sú najbežnejšie ventil závislý na pooperačné komplikácie u pacientov s mechanickou a biologickou protetické mitrálnej chlopne, čo má za následok zhoršenie kvality života a invalidity. Najčastejšie sa vyskytujú u pacientov s mechanickými ventilmi. Viac ako 50% pacientov po mitrálnej chlopne s chronickou fibriláciu predsiení a ďalšími rizikovými faktormi (nízka ejekčná frakcia, tromboembolických komplikácií histórie, veľké veľkosti ľavej predsiene trombu v jeho dutine a kol.) Sú vystavené tromboembolické komplikácie napriek adekvátnej antikoagulácie a tiež zvyšuje pravdepodobnosť vzniku trombózy v mechanických prípadoch ventily, zmeny v protokole antikoagulačný. Vyvinie po mitrálnej chlopne s malým objemom ľavej siene, a normálny sínusový rytmus srdcového výdaja relatívne vzácne u pacientov. Okrem toho pacienti s starších typov protézy ventilu, užívajúcich intenzívnejšie antikoagulačnej terapie vyvinúť závažné krvácanie hypocoagulation.

Medzi mnohými etiologických rizikovými faktormi pre vznik trombózy identifikovať jadro: neadekvátne antikoagulačnú aktivitu reumatických procesu a infekčné endokarditídu, najmä protetické endokarditídy s veľkými vegetácie; spomalenie a hromadenie prietoku krvi spojené s objemom nízkym minút krvného obehu, hypovolémia, fibrilácia predsiení, porušenie kontraktility myokardu. Spotreba koagulopatie a syndróm roztrúsenej intravaskulárnej koagulácie, pľúcnej hypertenzie môže viesť k zvýšeniu fibrinogénu, nerovnováhou thromboxanu a prostacyklínu, endotelín-1, endoteliálny dysfunkcie a prispievajú k trombóze. Okrem toho, fistuly a paraklapannye regurgitácia v umelej srdcovej chlopne, viesť k ďalšiemu narušeniu štruktúry prúdenia s rozvojom zvýšenej oddelených tokov, šmyku, turbulencie, kavitácie, spôsobujú endoteliálny dysfunkciu, chronickou intravaskulárnej hemolýzy a trombu.

Zriedkavé a extrémne nebezpečné komplikácie je trombóza protetického ventilu, z ktorých je riziko neprekračuje 0,2% pacientorokov, to je častejšia u pacientov s mechanickými ventilmi. Frekvencia a matematické ukazovatele kolineárne trombóza mechanické protetické srdcové chlopne sa pohybuje v rozmedzí od 97% do 100%, a od 0% do 1,1% pacientov a rok, a v mitrálnej polohe, sú tieto ceny sú vyššie ako v aorty. Tieto významné rozdiely trombózy umelej srdcovej chlopne a tromboembolických komplikácií, možno vysvetliť tým, odlišných základných rizikových faktorov a úrovne antikoagulácie u pacientov. Podľa súhrnných údajov multicentrickej randomizovanej štúdii zahraničných kardiochirurgických centier, všetky prípady trombózy Carbomedics umelých chlopní popísané u pacientov s poruchou antikoagulačnú režim pod odporúčanou úrovňou MHO (INR) (2,5-3,5) a protrombínový čas (1.5) u niektorých pacientov bola prerušená antikoagulačná liečba. V tomto ohľade je vypočítaná početnosť ventil trombózy u pacientov s protetických srdcových chlopní Carbomedics bol piaty rok 97%, lineárne - 0,64% pacientskych rokov v polohe mitrálnej a v aortálnou pozícii - trombózy, boli zaznamenané srdcové protetických chlopní. Pri 4000 implantáciách umelých srdcových chlopní bola trombóza Lix-2 a Emix 1%.