Výšková choroba

Výšková choroba zahŕňa niekoľko súvisiacich syndrómov spôsobených zníženým dostupným kyslíkom (O2) vo vzduchu vo vysokých nadmorských výškach. Akútna horská choroba (AMS), najmiernejšia forma, sa prejavuje bolesťou hlavy spolu s jedným alebo viacerými systémovými prejavmi. Mozgový edém vo vysokej nadmorskej výške (HACE) sa u ľudí s AMS prejavuje encefalopatiou.

Vysokohorský pľúcny edém (HAPE) je forma nekardiogénneho pľúcneho edému, ktorá spôsobuje ťažkú dýchavičnosť a hypoxémiu. U turistov a lyžiarov sa môžu vyskytnúť mierne formy akútnej horskej choroby. Diagnóza je založená na klinických príznakoch. Liečba miernej akútnej horskej choroby zahŕňa analgetiká a acetazolamid. V závažných prípadoch by mal byť postihnutý čo najrýchlejšie prenesený dole a ak je to možné, mal by mu byť podaný ďalší kyslík. Okrem toho môže byť dexametazón účinný pri vysokohorskom mozgovom edéme a nifedipín pri vysokohorskom pľúcnom edéme.

S rastúcou nadmorskou výškou sa atmosférický tlak znižuje, zatiaľ čo percento O2 vo vzduchu zostáva konštantné; parciálny tlak O2 sa teda s nadmorskou výškou znižuje a vo výške 5800 m (19 000 stôp) je približne polovica tlaku na hladine mora.

Väčšina ľudí dokáže počas dňa bez problémov vystúpiť do výšky 1 500 – 2 000 m (5 000 – 6 500 stôp), ale približne 20 % tých, ktorí vystúpia do výšky 2 500 m (8 000 stôp), a 40 % tých, ktorí dosiahnu 3 000 m (10 000 stôp), vyvinie nejakú formu výškovej choroby (VCH). Pravdepodobnosť vzniku VCH je ovplyvnená rýchlosťou výstupu, najvyššou dosiahnutou nadmorskou výškou a spánkom vo výške.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rizikové faktory pre výškovú chorobu

Vysoká nadmorská výška ovplyvňuje ľudí rôzne. Vo všeobecnosti však cvičenie a prípadne chlad zvyšujú riziko a riziko je vyššie u ľudí s anamnézou výškovej choroby a u tých, ktorí žijú v nízkej nadmorskej výške [<900 m (<3000 stôp)]. Zdá sa, že malé deti a mladí dospelí sú náchylnejší. Zdravotné stavy, ako je cukrovka, ischemická choroba srdca a stredne ťažká CHOCHP (chronická obštrukčná choroba pľúc), nie sú rizikovými faktormi pre výškovú chorobu, ale hypoxia môže nepriaznivo ovplyvniť jej priebeh. Fyzická zdatnosť nechráni pred výškovou chorobou.

Patofyziológia výškovej choroby

Akútna hypoxia (ktorá sa vyskytuje napríklad pri rýchlom výstupe do vysokej nadmorskej výšky v lietadle bez pretlaku) mení funkčný stav centrálneho nervového systému v priebehu niekoľkých minút. Vysokohorská choroba vzniká ako dôsledok neurohumorálnej a hemodynamickej reakcie na hypoxiu a vyvíja sa v priebehu hodín alebo dní.

Primárne sú postihnuté centrálny nervový systém a pľúca. V oboch systémoch sa zvyšuje kapilárny tlak a kapilárna priepustnosť s možným rozvojom edému.

V pľúcach spôsobuje hypoxiou vyvolané zvýšenie tlaku v pľúcnej artérii intersticiálny a alveolárny edém, čo zhoršuje okysličenie. Fokálna hypoxická vazokonstrikcia malých ciev spôsobuje hyperperfúziu so zvýšeným tlakom, poškodenie kapilárnej steny a kapilárny únik v oblastiach s menšou vazokonstrikciou. Boli navrhnuté rôzne ďalšie mechanizmy vzniku výškovej choroby; medzi ne patrí zvýšená sympatická aktivita, endotelová dysfunkcia, znížené alveolárne koncentrácie oxidu dusnatého (pravdepodobne v dôsledku zníženej aktivity syntázy oxidu dusnatého) a porucha sodíkového kanála citlivého na amilorid. Niektoré z týchto faktorov môžu mať genetickú zložku.

Patofyziologické mechanizmy v CNS nie sú tak jasné, ale môžu zahŕňať kombináciu hypoxickej mozgovej vazodilatácie, narušenia hematoencefalickej bariéry a mozgového edému spôsobeného retenciou vody a Na ⁺. Predpokladá sa, že pacienti s nízkym pomerom mozgovomiechového moku k mozgu horšie tolerujú mozgový edém (t. j. vytesnenie mozgovomiechového moku), a preto je u nich väčšia pravdepodobnosť vzniku HAI. Úloha predsieňového natriuretického peptidu, aldosterónu, renínu a angiotenzínu pri HAI nie je jasná.

Aklimatizácia. Aklimatizácia je komplex reakcií, ktoré postupne obnovujú normálnu oxygenáciu tkanív u ľudí vo vysokej nadmorskej výške. Napriek aklimatizácii sa však hypoxia vyskytuje u každého vo vysokej nadmorskej výške. Väčšina ľudí sa aklimatizuje na nadmorskú výšku do 3 000 m (10 000 stôp) v priebehu niekoľkých dní. Čím vyššia nadmorská výška, tým dlhšie trvá adaptácia. Nikto sa však nedokáže úplne aklimatizovať na dlhodobý pobyt v nadmorskej výške > 5 100 m (> 17 000 stôp).

Aklimatizácia sa vyznačuje neustálou hyperventiláciou, ktorá zvyšuje okysličenie tkanív, ale zároveň spôsobuje respiračnú alkalózu. Alkalóza sa normalizuje do 24 hodín, pretože HCO3 _sa vylučuje močom. S normalizáciou pH sa môže objem ventilácie ďalej zvyšovať. Srdcový výdaj sa spočiatku zvyšuje; zvyšuje sa počet a funkčná kapacita erytrocytov. V priebehu mnohých generácií sa rôzne etnické skupiny žijúce vo vysokých nadmorských výškach prispôsobujú mierne odlišným spôsobom.

Príznaky a diagnostika výškovej choroby

Rôzne klinické formy výškovej choroby nepredstavujú odlišné prejavy výškovej choroby, ale vytvárajú spektrum, v ktorom sa môže vyskytovať jedna alebo viac foriem v rôznej miere závažnosti.

Akútna horská choroba

Najčastejšia forma sa vyskytuje v nižších nadmorských výškach, napríklad 2 000 m (6 500 stôp). AMS, pravdepodobne sekundárny k stredne silnému mozgovému edému, spôsobuje bolesť hlavy a aspoň jeden z nasledujúcich príznakov: únavu, gastrointestinálne príznaky (anorexia, nevoľnosť, vracanie), závraty a poruchy spánku. Fyzická námaha stav zhoršuje. Príznaky sa zvyčajne začínajú 6 – 10 hodín po výstupe a ustupujú po 24 – 48 hodinách, ale občas pregredujú do mozgového edému vo vysokej nadmorskej výške, pľúcneho edému alebo oboch. Diagnóza je klinická; laboratórne testy sú nešpecifické a vo všeobecnosti zbytočné. AMS je bežný v lyžiarskych strediskách a niektorí pacienti si ho mýlia s účinkami nadmernej konzumácie alkoholu (opica) alebo akútnej vírusovej infekcie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mozgový edém vo vysokej nadmorskej výške

Mozgový edém vo vysokej nadmorskej výške sa prejavuje bolesťami hlavy a difúznou encefalopatiou so zmätenosťou, ospalosťou, stuporom a kómou. Ataxická chôdza je spoľahlivým včasným varovným signálom. Záchvaty a neurologické deficity (napr. obrna hlavového nervu, hemiplégia) sú menej časté. Papiloma a krvácanie do sietnice sú možné, ale nie sú nevyhnutné pre diagnózu. Kóma a smrť sa môžu vyskytnúť v priebehu niekoľkých hodín. Mozgový edém vo vysokej nadmorskej výške sa zvyčajne odlišuje od kómy iných etiológií (napr. infekcia, ketoacidóza). Horúčka a stuhnutosť šije chýbajú a krvné testy a testy mozgovomiechového moku sú normálne.

Pľúcny edém vo vysokej nadmorskej výške

Vysokohorský pľúcny edém sa zvyčajne vyvíja v priebehu 24 – 96 hodín po rýchlom výstupe do výšky > 2 500 m (> 8 000 stôp) a s väčšou pravdepodobnosťou spôsobí smrť ako iné formy výškovej choroby. Respiračné infekcie, aj tie mierne, zvyšujú riziko vzniku vysokohorského pľúcneho edému. Vysokohorský pľúcny edém je častejší u mužov (na rozdiel od iných foriem výškovej choroby). Obyvatelia vysokých nadmorských výšok môžu po krátkom pobyte v nízkej nadmorskej výške po návrate domov vyvinúť vysokohorský pľúcny edém.

Pacienti sa spočiatku sťažujú na dýchavičnosť, zníženú toleranciu cvičenia a suchý kašeľ. Neskôr sa objaví ružové alebo krvavé spútum a syndróm respiračnej tiesne. Fyzikálne vyšetrenie odhalí cyanózu, tachykardiu, tachypnoe a mierne zvýšenie telesnej teploty (<38,5 °C). Časté je aj fokálne alebo difúzne sipot (niekedy počuteľné aj bez stetoskopu). Hypoxémia je často závažná, so saturáciou 40 až 70 % pomocou pulznej oxymetrie. RTG hrudníka, ak je k dispozícii, ukazuje normálne srdcové okraje a fokálny pľúcny edém (často stredné alebo dolné laloky), ktorý sa pri srdcovom zlyhaní zvyčajne nevyskytuje. Pľúcny edém vo vysokej nadmorskej výške môže rýchlo postupovať; kóma a smrť sa môžu vyskytnúť v priebehu niekoľkých hodín.

Iné porušenia

Vo vysokých nadmorských výškach sú bežné periférne edémy a edémy tváre. Bolesť hlavy bez iných príznakov akútnej horskej choroby je pomerne častá.

Retinálne krvácania sa môžu vyskytnúť už od 2 700 m (9 000 stôp), ale najčastejšie sa vyskytujú v nadmorských výškach nad 5 000 m (> 16 000 stôp). Retinálne krvácania sú zvyčajne asymptomatické, pokiaľ sa nevyskytnú v bielku; ustúpia rýchlo a bez komplikácií.

Ľudia, ktorí predtým podstúpili radiálnu keratotómiu, môžu pociťovať výrazné zhoršenie zraku v nadmorských výškach > 5 000 m (> 16 000 stôp) a dokonca aj nižšie [3 000 m (10 000 stôp)]. Tieto alarmujúce príznaky rýchlo vymiznú, ihneď po zostupe.

Chronická horská choroba (Mongeova choroba) je zriedkavá a postihuje ľudí, ktorí dlhodobo žijú vo vysokých nadmorských výškach. Je charakterizovaná únavou, dýchavičnosťou, bolesťou, ťažkou polycytémiou a niekedy tromboembolizmom. Ochorenie je často sprevádzané alveolárnou hypoventiláciou. Pacientov je potrebné umiestniť do spodnej polohy; zotavenie je pomalé a návrat do nadmorskej výšky môže spôsobiť recidívu. Opakované flebotómie môžu znížiť závažnosť polycytémie, ale recidíva je možná.

Liečba výškovej choroby

Akútna horská choroba. Výstup na vrcholky hôr by sa mal zastaviť a cvičenie by sa malo obmedziť, kým príznaky neustúpia. Ďalšia liečba zahŕňa tekutiny, analgetiká proti bolestiam hlavy a ľahkú stravu. Ak sú príznaky závažné, zvyčajne je účinný rýchly zostup do nadmorskej výšky 500 – 1 000 m (1 650 – 3 200 stôp). Acetazolamid 250 mg perorálne dvakrát denne môže zmierniť príznaky a zlepšiť spánok.

Mozgový edém a pľúcny edém vo vysokej nadmorskej výške. Pacient musí byť okamžite evakuovaný z nadmorskej výšky. Ak sa zostup oneskorí, je potrebný úplný pokoj a inhalácie O2. Ak zostup nie je možný, inhalácie O2, lieky a utesnenie v prenosnom hyperbarickom vaku môžu získať čas, ale nemôžu nahradiť terapeutický účinok zostupu.

Pri mozgovom edéme vo vysokej nadmorskej výške sa nifedipín 20 mg sublingválne, potom tablety s dlhodobým účinkom 30 mg znižujú tlak v pľúcnej artérii. Diuretiká (napr. furosemid) sú kontraindikované. Srdce nie je ovplyvnené mozgovým edémom vo vysokej nadmorskej výške a použitie digitalisu je nevhodné. Pri rýchlom zostupe mozgový edém vo vysokej nadmorskej výške zvyčajne ustúpi do 24 – 48 hodín. Ak je v anamnéze mozgový edém vo vysokej nadmorskej výške, je pravdepodobný relaps a o tom by sa malo vedieť.

Pri pľúcnom edéme vo vysokých nadmorských výškach (a ťažkej akútnej horskej chorobe) pomáha dexametazón, spočiatku 4-8 mg, potom 4 mg každých 6 hodín. Môže sa podávať perorálne, subkutánne, intramuskulárne alebo intravenózne. Acetazolamid sa môže pridať v dávke 250 mg 2-krát denne.

Prevencia výškovej choroby

Je dôležité piť veľa tekutín, pretože dýchanie veľkého objemu suchého vzduchu vo výške výrazne zvyšuje stratu vody a dehydratácia s miernou hypovolémiou zhoršuje príznaky. Najlepšie je vyhnúť sa pridávaniu soli. Alkohol zhoršuje AMS, zhoršuje dýchanie počas spánku a zhoršuje respiračné ťažkosti. Počas prvých dní sa odporúčajú časté malé jedlá obsahujúce veľa ľahko stráviteľných sacharidov (napr. ovocie, džemy, škroby). Hoci fyzická zdatnosť zvyšuje toleranciu voči stresu vo výške, nechráni pred rozvojom žiadnej formy výškovej choroby.

Výstup. V nadmorských výškach nad 2 500 m (> 8 000 stôp) je nevyhnutný postupný výstup. Prvá noc by mala byť vo výške < 2 500 – 3 000 m (8 000 – 10 000 stôp) a v prvom bivaku by sa mali stráviť 2 – 3 noci, ak sa plánujú ďalšie bivaky vo vyšších nadmorských výškach. Každý ďalší deň sa môže nadmorská výška bivaku zvýšiť na približne 300 m (1 000 stôp), hoci vyššie výstupy počas dňa sú prijateľné, ale zostupy na spanie sú povinné. Schopnosť výstupu bez vzniku príznakov výškovej choroby sa u jednotlivých osôb líši, pričom skupina sa zvyčajne zameriava na najpomalšieho člena.

Aklimatizácia končí rýchlo. Po niekoľkých dňoch pobytu v nižšej nadmorskej výške musia aklimatizovaní horolezci opäť postupne vystupovať.

Lieky. Acetazolamid 125 mg každých 8 hodín znižuje výskyt akútnej horskej choroby. Je dostupný vo forme kapsuly s predĺženým uvoľňovaním (500 mg jedenkrát denne). Acetazolamid sa môže začať užívať v deň výstupu; inhibuje karboanhydrázu, a tým zvyšuje pľúcnu ventiláciu. Acetazolamid 125 mg perorálne pred spaním znižuje frekvenciu dýchania (takmer univerzálna pomôcka pri spaní vo vysokej nadmorskej výške), čím zabraňuje akútnemu poklesu parciálneho tlaku O2 v krvi. Liek je kontraindikovaný u pacientov s alergiou na sulfónamidové lieky. Analógy acetazolamidu nemajú žiadne výhody. Acetazolamid môže spôsobiť znecitlivenie a parestéziu prstov; tieto príznaky sú neškodné, ale môžu byť pre pacienta obťažujúce. Sýtené nápoje môžu byť pre pacientov užívajúcich acetazolamid bez chuti.

Nízkoprietokové dodávanie O2 počas spánku vo vysokých nadmorských výškach je účinné, ale nepohodlné kvôli objemnosti zariadenia.

Pacientom s anamnézou mozgového edému vo vysokej nadmorskej výške sa má profylakticky podávať nifedipín s predĺženým uvoľňovaním perorálne v dávke 20 – 30 mg dvakrát denne. Účinné môžu byť inhalačné beta-adrenergné agonisty.

Analgetiká môžu zabrániť bolestiam hlavy spôsobeným výškou. Profylaktické použitie dexametazónu sa neodporúča.