Zápalové ochorenie čriev u dospelých

Zápalové ochorenie čriev zahŕňajúce Crohnova choroba a ulcerózna kolitída, sú opakujúce sa ochorenie s remisiami obdobia a charakterizovaná chronickým zápalom gastrointestinálneho traktu rôznych častí, čo vedie k hnačke a bolesti brucha.

Zápal je výsledkom bunkovej sprostredkovanej imunitnej odpovede v sliznici gastrointestinálneho traktu. Presná etiológia nie je známa; niektoré štúdie naznačujú, že normálna črevná flóra vyvoláva imunitnú odpoveď u pacientov s multifaktoriálnou genetickou predispozíciou (pravdepodobne porušenie epiteliálnej bariéry a imunitná ochrana sliznice). Neboli identifikované žiadne špecifické, environmentálne, nutričné alebo infekčné príčiny. Imunitná odpoveď zahŕňa uvoľňovanie zápalových mediátorov, vrátane cytokínov, interleukínov a faktora nekrózy nádorov (TNF).

Hoci symptómy Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy sú podobné, môžu byť vo väčšine prípadov rozlíšené. Približne 10% prípadov kolitídy sa považuje za nešpecifické. Výraz "kolitída" je aplikovateľný iba na zápalové ochorenia hrubého čreva (napr. Ulcerózny, granulomatózny, ischemický, ožarovací, infekčný). Pojem "spastická (sliznica) kolitída" sa niekedy používa nesprávne, pretože sa nevzťahuje na zápalové, ale na funkčné ochorenia čriev.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiológia zápalového ochorenia čriev

Zápalová črevná choroba postihuje ľudí všetkých vekových skupín, ale zvyčajne sa prejavuje vo veku 30 rokov s najvyššou incidenciou od 14 do 24 rokov. Ulcerózna kolitída môže mať druhú, ale menšiu incidenciu medzi 50 a 70 rokmi; tento neskorší výskyt vrcholov však môže zahŕňať niektoré prípady ischemickej kolitídy.

Zápalové ochorenia čriev u dospelých sú najčastejšie u ľudí severoeurópskeho a anglosaského pôvodu a niekoľkokrát častejšie medzi Židmi. Incidencia zápalových ochorení čriev je nižšia v strednej a južnej Európe a ešte nižšia v Južnej Amerike, Ázii a Afrike. Avšak nárast výskytu černochov a hispáncov žijúcich v Severnej Amerike. Obidve pohlavia sú postihnuté rovnako. U príbuzných prvej generácie pacientov so zápalovým ochorením čriev sa riziko ochorenia zvyšuje 4 až 20 krát; absolútne riziko ochorenia môže byť vyššie ako 7%. Rodinná anamnéza je oveľa vyššia u Crohnovej choroby než pri ulceratívnej kolitíde.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Čo spôsobuje zápalové ochorenie čriev u dospelých?

Bola identifikovaná špecifická génová mutácia, ktorá určuje vysoké riziko Crohnovej choroby (ale nie ulceróznej kolitídy).

Fajčenie môže prispieť k rozvoju alebo exacerbácii Crohnovej choroby, ale znižuje riziko ulceróznej kolitídy. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) môžu zhoršiť zápalové ochorenia čriev.

Symptómy zápalového ochorenia čriev

Crohnova choroba a ulceratívna kolitída ovplyvňujú okrem čreva aj iných orgánov. Väčšina extra-intestinálnych prejavov je charakteristická kolitída NK a kolitídy ako Crohnova choroba, obmedzená na tenké črevo. Extra-intestinálne príznaky zápalových ochorení čriev sú rozdelené do troch kategórií:

1. Poruchy, ktoré sa obvykle vyskytujú paralelne (tj zvyšujú a znižujú), exacerbácie zápalových ochorení čriev. Patria k nim periférna artritída, episkleritída, aftózna stomatitída, erythema nodosum a pyoderma gangrenosum. Artritída má zvyčajne sťahovavú, prechodnú povahu zahŕňajúcu veľké kĺby. Jedna alebo viac takýchto súbežných porúch sa vyvíja u viac ako jednej tretiny pacientov hospitalizovaných so zápalovými ochoreniami čriev.
2. Poruchy, ktoré sú pravdepodobne dôsledkom zápalových ochorení čriev, ale objavujú sa bez ohľadu na obdobia exacerbácií zápalových ochorení čriev. Tieto zahŕňajú ankylozujúcu spondylitídu, sakroiliitídu, uveitídu a primárnu sklerotizujúcu cholangitídu. Ankylozujúca spondylitída je častejšia u pacientov so zápalovým ochorením čriev a antigénom HLA-B27. Väčšina pacientov s poranením miechy a iliac-sakrálnou oblasťou vykazuje príznaky uveitídy a naopak. Primárna sklerotizujúca cholangitída je rizikovým faktorom rakoviny žlčových ciest, ktorý sa môže objaviť dokonca 20 rokov po colectómii. Pečeňové ochorenia (napr., steatóza, autoimunitné hepatitída, pericholangitida, cirhóza), sú pozorované u 3-5% pacientov, aj keď typickejší malej zmeny v pečeňových testov. Niektoré z týchto porúch (napr., Primárne sklerotizujúcej cholangitída) môže predchádzať zápalové črevné ochorenia, a v prípade diagnózy je nutné vyhodnotiť možnosť prejavu zápalového ochorenia čriev.
3. Porušenia, ktoré sú výsledkom ničivých zmien v čreve. Vyvíjajú sa hlavne v ťažkom priebehu Crohnovej choroby tenkého čreva. Malabsorpcia môže byť výsledkom rozsiahleho resekcii ilea a spôsobujú nedostatok vitamínu B ₁₂ a minerálnych látok, čo vedie k anémii, hypokalciémiu, hypomagneziémia, poruchy koagulácie, demineralizáciu kostí u detí - k nedostatočným rastom a vývojom. Ďalšie poruchy zahŕňajú obličkové kamene z dôvodu nadmernej absorpciu oxalát, hydroureter a hydronefróza v dôsledku stlačenia močovodu, zápalové črevné cholelitiáza následne narušená reabsorpcie žlčových solí v ileu a amyloidózy ako dôsledok dlhodobého tečúca hnisavá zápalového procesu.

Vo všetkých troch skupinách sa môže vyvinúť tromboembolické ochorenie v dôsledku vplyvu rôznych faktorov.

Liečba zápalových ochorení čriev

Niekoľko tried liečiv je účinných pri liečbe zápalových ochorení čriev. Podrobné informácie o ich výbere a používaní sa diskutujú o každej chorobe.

5-aminosalicylovej kyseliny

(5-ASA, mesalamín). 5-ASA blokuje produkciu prostaglandínov a leukotriénov a má ďalšie priaznivé účinky na zápalovú kaskádu. Vzhľadom k tomu, 5-ASA je aktívna len v črevnom lumen, a je rýchlo absorbovaný v proximálnom tenkom čreve, malo by to byť vzaté do úvahy pre vytvorenie podmienok pre oneskorené absorpciu pri orálnom podávaní. Sulfasalazín, pôvodný liek v tejto triede, oneskorené absorpcie komplexu 5-ASA sa sulfagruppoy sulfapyridínu. Komplex je rozdelený bakteriálnou flórou v terminálnych sekciách ilea a hrubého čreva, čím sa uvoľňuje 5-ASA. Sulfagruppa však vyvoláva množstvo nežiaducich účinkov (napr., Nevoľnosť, dyspepsia, bolesti hlavy) dáva absorpciu kyseliny listovej a niekedy spôsobuje vážne vedľajšie účinky (napr., Hemolytická anémia, agranulocytóza a a, zriedka, hepatitída alebo pneumónie).

V 80% mužov sa pozoruje reverzibilný pokles spermií a ich pohyblivosť. Pri používaní sulfasalazínu sa musí užívať s jedlom, najprv v nízkej dávke (napr. 0,5 g perorálne 2 krát denne) a postupne zvyšovať dávku niekoľko dní na 1-2 g 2-3 krát denne. Pacienti by mali navyše užívať dennú dávku 1 mg folátu perorálne a sledovať celkový krvný test a pečeňové testy každých 6 až 12 mesiacov.

Modernejšie prípravky pozostávajúce z komplexu 5-ASA a iných vozidiel sú tiež účinné, ale majú menej nepriaznivých účinkov. Olsalazín (dimér 5-ASA) a balsalazín (5-ASA konjugovaný s neaktívnou zložkou) sa štiepia bakteriálnou azo reduktázou (ako sulfasalazín). Tieto lieky sa aktivujú hlavne v hrubom čreve a sú menej účinné pri léziách proximálnych častí tenkého čreva. Dávkovanie olsalazínu je 500 - 1500 mg dvakrát denne a balsalazín - 2,25 g trikrát denne. Olsalazín niekedy spôsobuje hnačku, najmä u pacientov s panokolitídou. Tento problém je minimalizovaný postupným zvyšovaním dávky a príjmu liečiva jedlom.

Iné formy 5-ASA zahŕňajú povlaky na oneskorené uvoľňovanie liečiva. Asacol (Zvyčajná dávka 800-1200 mg trikrát denne) je 5-ASA potiahnuté akrylovým polymérom, ktorého pH oneskoruje výstupný rozpustnosť liečiva na distálnom ileu a hrubom čreve. Pentáza (1 g 4 krát denne) je 5-ASA zapuzdrená v mikrogranulách etylcelulózy a iba 35% liečiva sa uvoľňuje v tenkom čreve. Sekundárna akútna intersticiálna nefritída sa zriedkavo vyvíja v dôsledku používania mesalamínu; je žiaduce pravidelné monitorovanie funkcie obličiek, pretože vo väčšine prípadov sú poruchy reverzibilné s včasnou detekciou komplikácií.

Keď proktitída a poraziť ľavú polovicu hrubého čreva je možné využiť 5-ASA vo forme čapíkov (500 mg 2-3 x denne) alebo vo forme klystíru (4 g spaním alebo 2-krát denne). Rektálne podávanie liečiva je účinné pri akútnom priebehu ochorenia a dlhodobom používaní a môže byť vhodné v kombinácii s orálnym podaním 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glyukokortikoidы

Glukokortikoidy sú indikované v akútnych prípadoch väčšiny zápalových ochorení čriev, ak prípravky 5-ASA nie sú dostatočné, ale nie sú určené na udržiavaciu liečbu. V závažných prípadoch sa intravenózny hydrokortizón 300 mg / deň alebo metylprednizolón 60-80 mg / deň kontinuálne podáva kvapkanie alebo rozdelené dávky; Pri priemernej závažnosti sa môže použiť perorálny prednizolón alebo prednizolón 40-60 mg jedenkrát denne. Zápalové liečba ochorenie čriev sa pokračuje, až kým symptómy (obvykle 7-28den) a dávka sa postupne znižuje od 5 do 10 mg týždenne až 20 mg jedenkrát denne 1, s následnou redukciou 2,5 až 5 mg týždenné udržiavacia terapia s účelom 5-ASA alebo imunomodulátory. Nežiaduce účinky krátkodobej liečby glukokortikoidmi vo vysokých dávkach zahŕňajú hyperglykémiu, hypertenziu, nespavosť, zvýšenú aktivitu a akútne epizódy psychotických porúch.

Enemy s hydrokortizonom alebo zavlažovaním môžu byť použité na proktitídu a lézie ľavého boku hrubého čreva; Vo forme klyzmatu sa 100 mg liečiva injikuje do 60 ml izotonického roztoku 1-2 krát denne. Táto kompozícia by mala byť zachovaná v čreve čo najdlhšie; instilácia pred spaním, keď pacientova pozícia na ľavej strane s bokmi priniesla do žalúdka, umožňuje predĺženie času oneskorenia roztoku a zvýšenie plochy vplyvu. V prípade účinnosti by sa denná liečba mala pokračovať približne 2 až 4 týždne, potom každý druhý deň po dobu 1-2 týždňov, po ktorej nasleduje postupné zrušenie po dobu dlhšiu ako 1-2 týždne.

Budesonid je glukokortikoid s vysokým (> 90%) metabolizmom v pečeni počas prvého cyklu; Orálne podávanie môže mať teda významný účinok na ochorenie GI, ale na minimálny potlačujúci účinok na nadobličkové žľazy. Perorálne podávanie budesonidu má menej nežiaducich účinkov ako prednizolón, ale je menej účinné a zvyčajne sa používa v menej závažných prípadoch ochorenia. Jeho dávka je 9 mg jedenkrát denne. Jeho použitie je k dispozícii aj mimo USA, rovnako ako klystír. Tak ako ostatné glukokortikoidy, budesonid sa neodporúča na dlhodobé užívanie.

Imunomodulačné lieky

Azatioprín a jeho metabolit 6-merkaptopurín inhibujú funkciu T buniek. Sú účinné pre dlhodobé užívanie a môžu znížiť potrebu glukokortikoidov a zachovať remisiu po mnoho rokov. Na dosiahnutie klinického účinku je často potrebné tieto lieky používať počas 1-3 mesiacov, takže glukokortikoidy nemôžu byť vylúčené z liečby aspoň 2 mesiace. Azatioprin obvyklé dávkovanie lieku 2,5-3,0 mg / kg perorálne raz denne 1, a 6-merkaptopurín 1,5-2,5 mg / kg, podávaný orálne 1 krát denne, ale dávka sa môže individuálne líšiť od zavismosti metabolizmu. Známky potlačenia kostnej drene by sa mali pravidelne monitorovať počítaním leukocytov (každé dva týždne v prvom mesiaci, potom každé 1-2 mesiace). Pankreatitída alebo vysoká horúčka sa pozoruje u približne 3-5% pacientov; akákoľvek z nich je absolútnou kontraindikáciou pre opakované použitie. Hepatotoxicita sa vyvíja zriedkavejšie a môže byť kontrolovaná biochemickými krvnými testami každých 6 až 12 mesiacov.

U niektorých pacientov, citlivé na glukokortikoidy, môže byť úspešné použitie metotrexátu podávať orálne, vnútrosvalovo alebo podkožne v dávke 15-25 mg, a to aj v tých pacientov, ktorí boli citliví na azatioprin alebo 6-merkaptopurín. Charakteristická nevoľnosť, zvracanie a asymptomatické zmeny funkčných pečeňových testov. Perorálne podávanie folátu 1 mg raz denne môže znížiť niektoré nežiaduce účinky. Použitie alkoholu, obezity a cukrovky sú rizikovými faktormi pre vývoj hepatotoxicity. Pacienti s týmito rizikovými faktormi potrebujú vykonať biopsiu pečene po plnej dávke 1,5 g.

Cyklosporín, ktorý blokuje aktiváciu lymfocytov, môže byť účinný u pacientov s ťažkou ulceróznou kolitídou, necitlivou na glukokortikoidy a vyžadujúcou kolektómiu. Jeho použitie je absolútne indikované u pacientov s Crohnovou chorobou a neliečenou píšťalkou alebo pyodermiou.

Počiatočná dávka je 4 mg / kg intravenózne jedenkrát denne; s účinnosťou pacientov prenesených na perorálny príjem 6-8 mg / kg 1 denne a potom rýchlo prenesené na azatioprín alebo 6-merkaptopurín. Početné nežiaduce účinky (napr. Renálna toxicita, epileptické záchvaty, oportúnne infekcie) sú kontraindikáciou dlhodobého užívania lieku (> 6 mesiacov). Vo všeobecnosti sa pacientom neposkytuje liečba cyklosporínom, ak nie je dôvod vyhnúť sa bezpečnejšej liečbe ako kolektómia. Pri používaní lieku by sa jeho hladina v krvi mala udržiavať medzi 200-400 ng / ml, a preto by sa mala považovať za profylaxiu Pneumocystis jiroveci (predtým nazývaná P. Carinii). Takrolimus, imunosupresívum, ktoré sa používa v transplantológii, je rovnako účinné ako cyklosporín.

Antiktokínové prípravky

Infliximab, CDP571, CDP870 a adalimumab sú anti-TNF protilátky. Natalizumab je protilátka proti molekule adhézie leukocytov. Tieto látky môžu byť účinné pri Crohnovej chorobe, ale ich účinnosť s YaK nie je známa.

Infliximab sa podáva v samostatnej intravenóznej infúzii v dávke 5 mg / kg počas 2 hodín. Niektorí lekári začnú liečbu s paralelným priradením 6-merkaptopurínu použitím infliximabu ako udržiavajúceho liečiva, až kým účinnosť primárneho liečiva nedosiahne svoju najvyššiu aktivitu. Hladké zníženie dávky glukokortikoidov sa môže začať po 2 týždňoch. Ak je to potrebné, opakované injekcie infliximabu sa môžu opakovať každých 8 týždňov. Nežiaduce účinky zahŕňajú oneskorené reakcie z precitlivenosti, bolesti hlavy a nevoľnosť. Niekoľko pacientov zomrelo na sepsu po použití infliximabu, takže generalizovaná bakteriálna infekcia je kontraindikáciou užívania lieku. Okrem toho na pozadí použitia tejto liečiva reaktivovanej tuberkulózy; preto pred podaním lieku je potrebné vykonať tuberkulínový test s PPD a RTG hrudníka.

Thalidomid znižuje tvorbu aTNF a interleukínu 12 a do istej miery inhibuje angiogenézu. Liek môže byť účinný pri Crohnovej chorobe, ale teratogénnosť a ďalšie nepriaznivé účinky (napr. Vyrážka, hypertenzia, neurotoxicita) obmedzujú jeho použitie doteraz iba vedeckým výskumom. Účinnosť iných antiktokínov, antineutrínových protilátok a rastových faktorov sa skúma.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antibiotiká a probiotiká

Antibiotiká sú účinné pri Crohnovej chorobe, ale ich použitie je obmedzené pri ulceróznej kolitíde. Metronidazol v dávke 500 - 750 mg orálne 3-krát denne počas 4-8 týždňov, zvráti prejavy ochorenia pri priemernej závažnosti a je celkom účinný pri vývoji fistúl. Avšak nepriaznivé účinky (najmä neurotoxicita) môžu interferovať s kompletným priebehom liečby. Ciprofloxacín v dávke 500 - 750 mg perorálne 2 krát denne je menej toxický. Niektorí odborníci odporúčajú kombinované použitie metronidazolu a ciprofloxacínu.

Rôzne mikroorganizmy nepatogénny (napr., Komenzální Escherichia coli, Lactobacillus, Saccharomyces), denne používajú ako probiotiká, a môžu byť účinné v prevencii syndrómu zápalových ileo-análny zásobníkom (pouchitis syndróm), ale stále je potrebné jasne definovať a druhá ich úloha v liečbe ,

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Substitučná liečba

Väčšina pacientov a ich rodiny sa obávajú stravovania a vplyvu stresu. Napriek tomu, že existujú izolované správy o klinickom účinku niektorých diét vrátane jedného s výrazným obmedzením hladiny uhľohydrátov, kontrolné štúdie nepreukázali žiadnu účinnosť. Odstránenie stresových preťažení môže byť účinné.