Polydrogová závislosť

Polydrogová závislosť (polydependencia) je ochorenie spojené s užívaním dvoch alebo viacerých drog súčasne alebo v určitom poradí, pričom sa od všetkých vytvorí závislosť.

Kód MKCH-10

E19 Duševné a behaviorálne poruchy spôsobené súčasným užívaním viacerých drog a užívaním iných psychoaktívnych látok.

Kombinované užívanie rôznych psychoaktívnych látok mení klinický obraz ochorenia, ovplyvňuje rýchlosť vzniku hlavných symptómov a syndrómov a vedie k závažnejším zdravotným a sociálnym následkom.

Najčastejšie sú prvými psychoaktívnymi látkami, ktoré sa vyskúšajú, alkohol a prípravky z kanabisu. Bolo zistené, že väčšina ľudí so závislosťou od opioidov predtým, ako ich začali užívať, tieto látky zvyčajne užívala epizodicky alebo, oveľa menej často, systematicky. Niekedy drogovo závislí užívajú niekoľko psychoaktívnych látok dlhodobo od samého začiatku, v takýchto prípadoch nie je možné identifikovať „preferovanú“ drogu (ani v čase vzniku AS), badateľná je iba túžba zmeniť svoj stav a dosiahnuť akúkoľvek eufóriu, a nie nejakú špecifickú pre konkrétnu látku. Pri náhodnom užívaní rôznych drog závisí povaha eufórie od hlavnej drogy.

Čas vzniku AS pri polydrogovej závislosti závisí od kombinácie užívaných látok, ich jednorazových a denných dávok a spôsobu podávania. Vo všeobecnosti opísaní pacienti vykazujú relatívne rýchly rozvoj syndrómu závislosti. Najrýchlejší vznik všetkých príznakov ochorenia sa pozoruje najmä v prípadoch, keď hlavnými látkami sú opioidy. V najkratšom čase sa AS tvorí u pacientov s polyzávislosťou od heroínu a kokaínu, od heroínu a amfetamínu, čo naznačuje rýchly postup týchto foriem ochorenia.

Na rozdiel od monodrogových závislých, ktorí sa snažia zmierniť abstinenčné príznaky iba užívaním svojej obvyklej látky a iné užívajú iba v jej neprítomnosti, polyzávislí používajú od samého začiatku akékoľvek dostupné prostriedky na zmiernenie svojho stavu. Na tento účel sa často používa alkohol.

Klinické prejavy abstinenčného syndrómu pri polydependencii sú rôznorodé (najmä v prípadoch počiatočného užívania rôznych drog). Ak je však hlavnou látkou opioid, klinický obraz abstinenčného stavu je určený najmä ním a iné intoxikačné drogy menia iba individuálne znaky.

Najbežnejšie kombinácie omamných a intoxikačných látok sú:

• alkohol so sedatívami, menej často s marihuanou a kokaínom;
• opioidy s marihuanou, kokaínom a amfetamínmi, s alkoholom.

Kombinované užívanie alkoholu a sedatív

Najčastejšie sa s alkoholom užívajú trankvilizéry, najmä benzodiazepíny. Existuje veľká skupina ľudí, ktorí kombinujú pitie alkoholických nápojov s užívaním kombinovaných liekov obsahujúcich barbituráty alebo antihistaminiká, ktoré majú výrazný sedatívny účinok.

Klinické prejavy chronického alkoholizmu pri kombinovanom užívaní etanolu a sedatív-hypnotík majú množstvo charakteristík. Hlavnými motívmi pre počiatočné užívanie sedatív sú odstránenie alkoholovej intoxikácie, zmiernenie abstinenčných príznakov a normalizácia spánku a u dospievajúcich túžba po zmene duševného stavu.

Prechod od zneužívania alkoholu k užívaniu psychoaktívnych látok nastáva tak počas období remisie chronického alkoholizmu, ako aj na pozadí dlhodobého užívania alkoholu. Charakteristickým znakom klinických prejavov alkoholizmu u väčšiny takýchto pacientov je neustály typ primárnej patologickej túžby po zmene ich duševného stavu, realizovanej niekoľkými spôsobmi.

Počiatočné užívanie psychoaktívnych látok na dosiahnutie eufórie je jednou z najbežnejších možností. Zmena charakteru alkoholovej intoxikácie, keď alkohol stráca svoj euforický a aktivačný účinok a spôsobuje výrazné dysforické poruchy, agresivitu, vedie k tomu, že pacienti s chronickým alkoholizmom postupne zvyšujú dávky konzumovaného alkoholu, aby oživili pozitívne zážitky. Užívanie veľkého množstva alkoholu však iba zvyšuje afektívne a psychopatické symptómy a neodstraňuje vznikajúcu túžbu po intoxikácii. Na dosiahnutie požadovaného účinku pacienti začínajú užívať rôzne sedatíva a lieky na spanie.

Užívanie psychoaktívnych látok na terapeutické účely počas obdobia remisie chronického alkoholizmu je ďalšou častou príčinou ich zneužívania. Alkoholici užívajú trankvilizéry, barbituráty a iné sedatíva podľa pokynov lekára na odstránenie somatovegetatívnych porúch. Záchvaty zvýšenej túžby po alkohole sa môžu vyskytnúť vo forme „výbuchov“ dysfórie, zvýšenej podráždenosti, úzkosti, nepokoja a pocitu nemotivovaného strachu. Predpísané lieky poskytujú pozitívny účinok na určitý čas, ale postupný rozvoj rezistencie na ne si vyžaduje zvýšenie jednotlivých dávok 2-3-násobne. Lieky v takomto množstve však majú na alkoholikov intoxikačný účinok, čo môže viesť k vzniku závislosti.

Užívanie edematóznych hypnotík so substitučným účelom na zmiernenie prejavov abstinenčného syndrómu po alkohole môže tiež slúžiť ako dôvod ich zneužívania. Vzhľadom na zvýšenú odolnosť pacientov voči liekom na spanie, trankvilizérom a iným sedatívam nie sú terapeutické dávky vždy účinné, čo si vyžaduje ich prekročenie. Vďaka výraznému anxiolytickému účinku tieto látky odstraňujú úzkosť, stres, napätie a pocity viny. Vďaka hypnotickému a antikonvulzívnemu účinku nespavosť prechádza a zabraňuje sa rozvoju epileptiformných záchvatov. Dochádza ku korekcii somatovegetatívnych funkcií: mizne bolesť v oblasti srdca, tremor, znižuje sa hyperhidróza, zmierňuje sa pocit únavy a letargie. Účinok liekov však zriedka presahuje 2-3 hodiny, po ktorých sa opäť vyskytujú abstinenčné príznaky, čo núti pacientov ich opäť užívať. Treba poznamenať, že pri ťažkých abstinenčných stavoch užívanie liekov v dávkach presahujúcich terapeutické dávky 2-3-krát nespôsobuje pozitívne skúsenosti. Čím sú však prejavy abstinenčného syndrómu miernejšie, tým silnejšia je eufória. Takáto vlastnosť slúži ako základ pre pokračovanie v zneužívaní drog a vznik závislosti.

Náhradné (vikarické) epizodické užívanie liekov na spanie, trankvilizérov a sedatív v dávkach presahujúcich terapeutické dávky na dosiahnutie eufórie nespôsobuje závislosť od nich.

Doba vzniku závislosti od sedatív a hypnotík u pacientov s alkoholizmom je výrazne skrátená a v priemere je 2-3 týždne 3-4 mesiace. Jej vznik je významne ovplyvnený premorbidnými osobnostnými črtami, závažnosťou primárnej patologickej túžby po alkohole, vlastnosťami produkujúcimi drogy, dávkou a povahou príjmu psychoaktívnych látok.

Kombinované užívanie etanolu a sedatív zhoršuje priebeh chronického alkoholizmu. V prvom rade sa zaznamenáva zvýšená tolerancia na alkohol a zhoršenie amnézie. Pokračujúce zneužívanie vedie k prehlbovaniu a predlžovaniu záchvatov, postupnému približovaniu opitosti k trvalej. Zaznamenáva sa zhoršenie alkoholického AS - prevalencia psychopatologických porúch, ktoré sa prejavujú emocionálnymi poruchami s melancholicko-hnevavou náladou, agresivitou, úzkosťou, nepokojom. Charakteristické sú výrazné poruchy spánku: pacienti nemôžu dlho zaspať; spánok sa skracuje na 2-3 hodiny, je povrchný, nepokojný, s nepríjemnými, často nočnými morami. Zvyšuje sa frekvencia pokusov o samovraždu, epileptiformných záchvatov, akútnych psychotických porúch. Trvanie abstinenčného stavu je 2-3 týždne.

Pri prechode z alkoholizmu na sedatívne a hypnotické lieky sa pozoruje postupná transformácia abstinencie od alkoholu na abstinenčný syndróm po užívaní liekov na spanie a trankvilizérov. Vo všeobecnosti je priebeh závislosti od iných psychoaktívnych látok na pozadí chronického alkoholizmu charakterizovaný malignitou, rýchlou progresiou, skorým výskytom somatických, neurologických a psychických komplikácií.

Veľmi rýchlo sa prejavujú aj zdravotné a sociálne následky. Charakteristické sú pretrvávajúce psychopatologické poruchy: afektívne poruchy vo forme dysfórie, s dennými výkyvmi nálad, často so samovražedným správaním. Zároveň dochádza k prehlbovaniu intelektuálnych a mnestických porúch: prudký pokles pamäti, inteligencie, pozornosti, spomalenie a sťaženie myšlienkových procesov, ochudobnenie slovnej zásoby, psychické vyčerpanie. Dochádza k radikálnej zmene osobnosti, pacienti sa stávajú egocentrickými, klamlivými, zatrpknutými, strácajú všeobecne akceptované morálne a etické štandardy. Rozvíja sa organická demencia a úplná sociálna a pracovná neprispôsobivosť, ktorá vedie k invalidite.

[ 1 ], [ 2 ]

Kombinované užívanie opioidov a alkoholu

Koexistencia alkoholizmu a drogovej závislosti je v klinickej praxi pomerne bežná. Skorý vek začiatku zneužívania alkoholu je nepriaznivým prognostickým znakom a rizikovým faktorom pre rozvoj drogovej závislosti v budúcnosti. Prvé testy na opioidy v prípade preukázanej závislosti na alkohole sa často vyskytujú na zmiernenie opice. Možný je však aj opak: závislosť na alkohole je častým dôsledkom závislosti na opioidoch, pretože pacienti začínajú zneužívať alkohol s cieľom prekonať abstinenčné poruchy, ako aj v remisii.

Konzumácia alkoholu u pacientov so závislosťou od opioidov často vedie k zmeneným formám intoxikácie s dysfóriou a agresiou. Najmasívnejšia konzumácia alkoholu sa pozoruje počas abstinencie od opioidov a v období po abstinencii. Túžba po alkohole je v tomto štádiu zvyčajne spôsobená túžbou pacientov zmierniť svoj fyzický a psychický stav. Vývoj alkoholizmu na pozadí závislosti od opioidov je rýchlo progresívny, často bleskovo rýchly. Prvé príznaky abstinenčného syndrómu od alkoholu sa zaznamenajú v priebehu niekoľkých týždňov, menej často - mesiacov, po začiatku zneužívania. Charakteristickým znakom je jeho abnormálny priebeh: možný je výskyt bolesti a vegetatívnych porúch typických pre abstinenčný syndróm od opioidov. Navyše, ich subjektívna závažnosť často slúži ako dôvod na obnovenie užívania drog. Kombinované užívanie opioidov a alkoholu výrazne zhoršuje somatický stav pacientov a naznačuje nepriaznivú prognózu ochorenia.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kombinované užívanie opioidov a psychostimulancií (amfetamíny, kokaín)

Užívanie opioidov spolu s psychostimulanciami, najmä s amfetamínmi, je jedným z najbežnejších variantov polydrogovej závislosti. Pacienti so závislosťou od opioidov najčastejšie užívajú amfetamíny buď pri hľadaní nových pocitov (chcú porovnať účinky drog navzájom), alebo na zmiernenie priebehu opiátových abstinenčných príznakov.

Kombinované užívanie opioidov a psychostimulancií významne mení eufóriu a klinický obraz intoxikácie. Amfetamíny a kokaín znižujú dávku opioidov potrebnú na dosiahnutie účinku. Kombinovanému užívaniu drog spravidla predchádzajú štádiá užívania jednej z látok a rozvoja závislosti od nej. Najčastejšie je takouto látkou droga zo skupiny ópia.

Klinický obraz zmiešanej intoxikácie pri intravenóznom podaní opioidov a amfetamínov pozostáva z dvoch striedajúcich sa fáz.

1. Prvá fáza (tzv. rush) je prudko zintenzívnená, trvá dlhšie ako účinok každého lieku samostatne, jej trvanie je v priemere 4-10 minút.
2. Druhá fáza (intoxikácia). Charakterizovaná zvýšenou náladou s dobrou povahou, príjemnou relaxáciou a malátnosťou, pocitom úplného pokoja a ľahostajnosti ku všetkému, blaženosťou, teda pocitom typickým pre ópiovú intoxikáciu, ale pri zmiešanej intoxikácii pacienti navyše pociťujú nával sily, pocit aktivity, vlastnej všemohúcnosti. Sú vzrušení (vrátane sexuálneho), usilujú sa o aktivitu, o komunikáciu medzi sebou, pociťujú mimoriadnu jasnosť a zreteľnosť myšlienok a súčasne s pocitom ľahkosti a letu pociťujú príjemnú tiaž vlastného tela.

Charakteristická eufória často slúži ako motivácia pre pokračovanie v nepretržitom užívaní drog počas niekoľkých dní. Počas tohto obdobia dochádza k rýchlemu rozvoju psychickej závislosti od novej látky, zvyšovaniu jednorazových a denných dávok a zvyšovaniu frekvencie podávania. Nepretržité užívanie psychostimulancií môže viesť k vyčerpaniu pacientov, čo spôsobuje krátkodobé zníženie tolerancie na opioidy. Pri ich ďalšom užívaní sa však tolerancia opäť rýchlo zvyšuje a dosahuje svoje pôvodné hodnoty. Jedným z charakteristických znakov účinku amfetamínov je schopnosť zmierniť priebeh abstinenčného syndrómu po opioidoch. Okrem toho dochádza k úplnej eliminácii bolesti, celkovej slabosti, pocitu vyčerpania, pacienti pociťujú zlepšenie nálady, nával sily a vitality. Zaznamenáva sa zachovanie niektorých abstinenčných príznakov po opioidoch, predovšetkým výraznej mydriázy, porúch spánku, motorického nepokoja a jednotlivých vegetatívnych porúch. Amfetamíny tiež znižujú podozrievavosť a hypochondriu, charakteristické pre pacientov so závislosťou od opioidov počas ich abstinenčných príznakov. Túžba po opioidoch nie je potlačená, ale na vrchole intoxikácie psychostimulanciami stráca svoj význam.

Pacienti postupne začínajú užívať drogy, náhodne sa striedajú alebo kombinujú, pričom nie je možné izolovať prevládajúcu látku. Navyše, túžba po opioidoch pretrváva, najmä sa zvyšuje v prípade ich dostupnosti alebo neprítomnosti psychostimulancií.

V prípade prerušenia kombinovaného užívania omamných látok, 12 hodín po poslednom užití, sa pozoruje rozvoj abstinenčného syndrómu. Jeho prejavy sú veľmi rôznorodé a závažnosť určitých symptómov závisí od toho, ktorý z dvoch liekov pacient v poslednom čase uprednostňoval. Ak prevládali opioidy, potom v štruktúre abstinenčného syndrómu prevláda bolesť a autonómne poruchy, ale ak sa prevažne používali psychostimulanciá, astenodepresívne poruchy. Pacienti zaznamenávajú zhoršenie nálady, stávajú sa letargickými, apatickými, charakteristické je nestabilné emocionálne pozadie s častými, rýchlo miznúcimi výbuchmi podráždenosti, rýchle vyčerpanie duševných procesov, spomalené myslenie, ospalosť. Po 1-2 dňoch ospalosť postupne ustupuje nespavosti: pacienti nemôžu zaspať bez liekov na spanie; spánok je povrchný, s častými prebúdzaniami; sny majú nočnú moru alebo sú narkotické. Typické je skoré prebúdzanie a nedostatok pocitu odpočinku po spánku, ako aj zvrátenie rytmu spánku a bdenia (pacienti sú ospalí cez deň a nemôžu zaspať v noci). Zaznamenáva sa postupný nárast podráždenosti a dysfórie, môže sa vyskytnúť nemotivovaná úzkosť, vnútorné napätie a zvýšená citlivosť na vonkajšie podnety. Chuť do jedla netrpí. Užívanie psychostimulancií významne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku bludných porúch (prakticky sa nevyskytujú pri izolovanom opiátovom AS).

Po uplynutí akútnych abstinenčných porúch sa dlhodobo prejavujú afektívne poruchy - depresívna nálada, emocionálna nestabilita, slabé vôľové reakcie, rýchle vyčerpanie duševných procesov, slabá koncentrácia, túžba po drogách. Vo všeobecnosti kombinované zneužívanie opioidov a psychostimulancií zhoršuje priebeh drogovej závislosti: zvyšuje sa počet závažných somatoneurologických komplikácií. Zmeny osobnosti sa vyskytujú rýchlo.

[ 7 ], [ 8 ]

Kombinované užívanie opioidov a trankvilizérov

Lieky a trankvilizéry najčastejšie používajú v kombinácii pacienti s už vytvorenou závislosťou od opioidov. Dôvodom je rozvoj rezistencie na liek a strata jeho euforického účinku. Pridanie trankvilizérov umožňuje pacientom znížiť dávku opioidov, ktoré spôsobujú eufóriu. Na určitý čas sa tak pozoruje účinok zastavenia rastu rezistencie na liek. Pri kombinovanom užívaní opioidov a trankvilizérov sa obraz intoxikácie mení:

• prvá fáza eufórie („nával“) sa stáva „jemnejšou“ a dlhšie trvajúcou;
• Druhá fáza (intoxikácia) pozoruje pokles stimulačného účinku, charakteristického pre vzniknutú závislosť od opioidov.

Neskôr, s rozvojom závislosti od trankvilizérov, pacienti strácajú schopnosť prežívať potešenie z opioidov samotných (aj pri užívaní veľmi vysokých dávok) a jednotlivé príznaky abstinenčných príznakov po sedatívach sa vyskytujú na pozadí intoxikácie ópiom. Prevažná väčšina pacientov v stave AS sa vyznačuje pochmúrno-depresívnou náladou s podráždenosťou, sklonom k dysforickým reakciám a hyperakúziou. Mnoho pacientov sa sťažuje na úzkosť, vnútorný nepokoj. Významná časť pacientov pociťuje v abstinenčnom stave motorický nepokoj. Pacienti často popri podráždenosti a úzkosti zaznamenávajú ľahostajnosť ku všetkému, nedostatok túžob, motivácií a záujmov. Psychopatologické poruchy počas abstinenčných príznakov sú sprevádzané závažnými poruchami spánku (pozorujú sa takmer u všetkých pacientov, u niektorých z nich dosahujú úroveň nespavosti). Kombinované užívanie trankvilizérov a opioidov významne zvyšuje riziko predávkovania liekmi, čo môže vyžadovať neodkladnú lekársku pomoc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]