Zlomenina stehennej kosti: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Zlomeniny stehennej kosti tvoria 1 až 10,6 % všetkých poranení kostí. Delia sa na proximálne, diafyzárne a distálne zlomeniny.

[ 1 ], [ 2 ]

Zlomeniny proximálneho femuru

Kód MKCH-10

• S72.0. Zlomenina krčka stehennej kosti.
• S72.1. Pertrochanterická zlomenina.
• S72.2. Subtrochanterická zlomenina.

Klasifikácia

Rozlišuje sa medzi mediálnymi (intraartikulárnymi) a laterálnymi (extraartikulárnymi) zlomeninami. Medzi prvé patria zlomeniny hlavy a krčka stehennej kosti, medzi druhé intertrochanterické, transtrochanterické a izolované zlomeniny veľkého a malého trochanteru.

Mediálne zlomeniny stehennej kosti

Epidemiológia

Zlomeniny hlavice stehennej kosti sú zriedkavé. Porušenie integrity krčka stehennej kosti predstavuje 25 % všetkých zlomenín stehennej kosti.

Klasifikácia

V závislosti od priebehu lomovej línie sa rozlišujú subkapitálne, transcervikálne a zlomeniny bázy krku (bazálne zlomeniny).

V závislosti od polohy končatiny v čase poranenia sa zlomeniny krčka stehennej kosti delia na abdukčné a addukčné.

Dôvody

Abdukčné zlomeniny vznikajú pri páde na nohu abdukovanú v bedrovom kĺbe. V tomto prípade sa zväčšuje krčno-diafyzárny uhol, ktorý je normálne 125 – 127°, preto sa takéto zlomeniny nazývajú aj valgus.

Pri páde na addukovanú nohu sa zmenšuje uhol medzi krkom a diafyzérou (addukčné alebo varózne zlomeniny). Varózne zlomeniny sú 4-5-krát častejšie.

Príznaky

Zlomeniny mediálneho krčka stehennej kosti sú častejšie u starších ľudí pri páde na addukovanú alebo abdukovanú nohu. Po úraze sa objaví bolesť v bedrovom kĺbe a stratí sa schopnosť podopierať končatinu.

Diagnostika

Anamnéza

Anamnéza ukazuje charakteristické poranenie.

Inšpekcia a fyzické vyšetrenie

Poranená končatina je rotovaná smerom von, mierne skrátená. Oblasť bedrového kĺbu je nezmenená. Palpácia odhaľuje zvýšenú pulzáciu stehenných ciev pod trieslovým väzom (symptóm SS Girgolava) a bolesť. Pozitívne príznaky axiálneho zaťaženia a „zaseknutej päty“: pacienti nemôžu zdvihnúť nohu natiahnutú v kolennom kĺbe. Končatina je skrátená kvôli svojej funkčnej dĺžke.

Laboratórne a inštrumentálne štúdie

Poloha zlomeniny a veľkosť krčno-diafyzárneho uhla sa určia z röntgenového snímku.

Liečba

Pacienti so zlomeninami krčka stehennej kosti sa liečia chirurgicky, s výnimkou zlomenín typu impaktovaný valgus a poranení na pozadí všeobecných kontraindikácií chirurgického zákroku.

Konzervatívna liečba

Konzervatívna liečba u mladých ľudí spočíva v aplikácii veľkej sadrovej obväzy Whitmanovho bedrového kĺbu s 30° abdukciou a rotáciou dovnútra počas 3 mesiacov. Následne je povolená chôdza o barlách bez zaťaženia poranenej končatiny. Zaťaženie je povolené najskôr 6 mesiacov po úraze. Pracovná kapacita sa obnoví po 7 – 8 mesiacoch.

U starších ľudí spôsobuje rozsiahly obväz bedrového kĺbu rôzne komplikácie, preto je vhodnejšie aplikovať kostrovú trakciu za femorálne kondyly počas 8-10 týždňov so záťažou 3-6 kg. Končatina sa uberá o 20-30 ° a mierne sa rotuje dovnútra. Predpisuje sa včasná terapeutická gymnastika. Od 7. do 10. dňa sa pacientom dovoľuje vstávať na lakte, postupne ich učiť sedieť v posteli a po 2 mesiacoch stáť na barlách bez zaťaženia končatiny. Ďalšia taktika je rovnaká ako po odstránení sadry.

Chirurgická liečba

Kostný kalus, ako už bolo spomenuté, sa vyvíja z endostu, periostu, intermediárneho, paraoseálneho tkaniva zo susedných svalov a primárnej krvnej zrazeniny a pre úplnú reparatívnu regeneráciu je nevyhnutné dobré prekrvenie. V prípade zlomeniny krčka stehennej kosti je centrálny fragment takmer úplne zbavený výživy, pretože prekrvenie pochádza z metafýzy z miesta úponu puzdra. Tepna okrúhleho väzu stehennej kosti je obliterovaná vo veku 5-6 rokov. Krčok stehennej kosti nie je pokrytý periostom, je oddelený od najbližších svalov kĺbovým puzdrom a primárna krvná zrazenina je odplavená synoviálnou tekutinou, takže zdrojom regenerácie zostáva iba endost. Toto všetko sa stáva hlavnou príčinou posttraumatickej aseptickej nekrózy hlavy a krčku stehennej kosti u 25 % a viac obetí.

Aby teda došlo ku konsolidácii zlomeniny krčka stehennej kosti za takýchto nepriaznivých podmienok, je nevyhnutné dobré zarovnanie a pevná fixácia fragmentov, čo sa dá dosiahnuť iba chirurgicky.

Pri chirurgickej liečbe existujú dva typy osteosyntézy krčka stehennej kosti: otvorená a uzavretá.

Pri otvorenej metóde sa vykoná artrotómia bedrového kĺbu, fragmenty sa odkryjú a premiestnia. Potom sa z subtrochanterickej oblasti vyrazí kolík, ktorým sa fragmenty pod vizuálnou kontrolou upevnia. Rana sa zošije. Otvorená alebo intraartikulárna metóda sa používa zriedkavo, pretože často vedie k ťažkej koxartróze. Metóda je traumatická.

Rozšírila sa uzavretá alebo extraartikulárna metóda osteosyntézy krčka stehennej kosti. Pacient sa uloží na ortopedický stôl. V lokálnej alebo celkovej anestézii sa fragmenty premiestnia abdukciou končatiny o 15-25°, trakciou pozdĺž osi a vnútornou rotáciou o 30-40° oproti normálnej polohe chodidla. Dosiahnutá repozícia sa potvrdí röntgenovým vyšetrením.

Mäkké tkanivá v subtrochanterickej oblasti sa prerežú až na kosť, z tohto miesta sa zatĺka kolík, ktorý by mal upevniť fragmenty bez toho, aby sa odchýlili od osi krčka stehennej kosti. Nie je to jednoduchá úloha, pretože chirurg fragmenty nevidí. Aby sa predišlo prehliadnutiu, používajú sa rôzne vodidlá. Mnohí chirurgovia nepoužívajú vodidlá, ale postupujú nasledovne. Rovnobežne s trieslovým väzom sa na kožu brucha pacienta prišije kovový pásik s otvormi. Z subtrochanterickej oblasti sa prevlečú dva lúče so zameraním na očakávaný výčnelok krčka stehennej kosti. Vykoná sa röntgenová kontrola. Ak sú lúče v dobrej polohe, zatĺkne sa cez ne trojčepeľový klinec. Ak nie, poloha klinca sa koriguje so zameraním na lúče a dlahu s otvormi. Po upevnení fragmentov sa eliminuje trakcia pozdĺž osi končatiny, fragmenty sa zatĺkajú špeciálnym nástrojom (impaktorom) a na trojčepeľový klinec sa priskrutkuje diafyzárna dlaha, ktorá sa potom upevní k stehennej kosti skrutkami. Rana sa zašije. Od uhla lopatky až po končeky prstov sa na 7 – 10 dní aplikuje zadná sadrová dlaha. Od prvého dňa po operácii sa začína s respiračnou gymnastikou. Po odstránení imobilizácie končatiny sa zavedie derotačná poloha. Pacientovi sa dovolí postaviť sa na lakte a potom si sadnúť na posteľ. Po 4 týždňoch môže postihnutý chodiť o barlách bez toho, aby zaťažoval operovanú končatinu. Nosenie váhy je povolené najskôr 6 mesiacov po operácii. Pracovná kapacita sa obnoví po 8 – 12 mesiacoch.

Telerádiologická kontrola optimálne zjednodušuje techniku uzavretej osteosyntézy krčka stehennej kosti. Pomáha výrazne skrátiť čas zákroku, čo je mimoriadne potrebné pri operáciách starších pacientov zaťažených sprievodnými ochoreniami. Po repozícii sa vykoná rez do kosti v oblasti subtrochanterickej jamky dlhý 2-3 cm. Fragmenty sa upevnia dvoma alebo tromi dlhými spongióznymi skrutkami. Na kožu sa aplikujú stehy.

Spoľahlivejším a odolnejším typom osteosyntézy krčných a trochanterických zlomenín je fixácia dynamickou krčnou skrutkou DHS, o ktorej sa bude hovoriť v časti „Laterálne zlomeniny“.

Ak pacient odmietne operáciu alebo sa sprievodné ochorenia považujú za kontraindikáciu chirurgického zákroku, liečba by mala byť zameraná na aktiváciu pacienta. Odmietnutie operácie neznamená odmietnutie liečby. Začína sa prevenciou tromboembolických komplikácií (bandážovanie končatín, antikoagulanciá). Pacient by mal sedieť v posteli, a to od 2. dňa po úraze, na 3. deň - sedieť s nohami visiacimi z postele. Pacient by sa mal čo najskôr naučiť stáť a pohybovať sa o barlách s končatinou zavesenou na vlastnom krku pomocou látkového popruhu.

V súčasnosti sa pri liečbe mediálnych subkapitálnych zlomenín u starších ľudí s vysokým stupňom pravdepodobnosti vzniku aseptickej nekrózy čoraz viac uznáva kĺbová endoprotéza. Môže byť unipolárna (s náhradou iba hlavice stehennej kosti) alebo bipolárna (s náhradou hlavice a acetabula). Na tento účel sa používajú protézy Sivash, Sherscher, Moore a ďalšie. Prednosť sa dáva totálnej endoprotéze.

Laterálne zlomeniny stehennej kosti

Epidemiológia

Laterálne zlomeniny tvoria 20 % všetkých zlomenín bedrového kĺbu.

Intertrochanterické a pertrochanterické zlomeniny stehennej kosti

Klinický obraz a diagnostika. Bolesť v oblasti poranenia, dysfunkcia končatiny. Pri vyšetrení sa zistí opuch v oblasti veľkého trochanteru, jeho palpácia je bolestivá. Pozitívny príznak axiálneho zaťaženia. RTG snímka odhalí zlomeninu, ktorej línia je extraartikulárna - laterálna od úponu kĺbového puzdra.

Légia. Veľká plocha zlomeniny, a teda aj plocha kontaktu fragmentov, ako aj dobré prekrvenie umožňujú úspešnú konzervatívnu liečbu trochanterických zlomenín.

Na femorálne epikondyly sa aplikuje skeletálna trakcia so záťažou 4 – 6 kg. Končatina sa umiestni na funkčnú dlahu a abdukuje sa o 20 – 30°. Trakcia trvá 6 týždňov, potom sa noha fixuje sadrovým obväzom bedrového kĺbu na ďalšie 4 – 6 týždňov. Celková doba imobilizácie je najmenej 12 týždňov. Práca je povolená po 4 – 5 mesiacoch.

U starších ľudí môže liečba skeletálnou trakciou pokračovať až 8 týždňov. Potom sa počas 4 týždňov používa manžetová trakcia so záťažou 1 – 2 kg alebo sa končatina uvedie do derotačnej polohy pomocou derotačnej topánky. Rotáciu končatiny možno eliminovať pomocou vriec s pieskom alebo derotačnej topánky, manžety A. P. Černova.

Chirurgická liečba trochanterických zlomenín sa vykonáva s cieľom aktivovať postihnutého, skrátiť čas strávený v posteli a rýchlo sa naučiť chodiť o barlách a starať sa o seba.

Operácia zahŕňa vloženie dvoj- alebo trojčepeľového klinca do krčka stehennej kosti, ktorý spája fragmenty k sebe, a na zabezpečenie tuhosti konštrukcie sa používa veľká diafyzárna podložka. Namiesto klincov sa môže použiť doska v tvare L. Obdobie liečby a rekonvalescencie je rovnaké ako pri konzervatívnej liečbe.

U oslabených pacientov sa operácia zjednoduší nahradením trojčepeľového klinca tromi dlhými špongiovitými skrutkami.

Jedným z optimálnych fixátorov pre trochanterické zlomeniny je dynamická DHS skrutka. Niektoré fázy jej aplikácie sú znázornené na obr. 8-6.

Po zákroku nie je potrebná vonkajšia imobilizácia. Pacient chodí o barlách s odmeraným zaťažením končatiny, počnúc 3. až 4. týždňom.

Pri súčasných zlomeninách krčka stehennej kosti a trochanterov sa používa gama klinec s poistnými skrutkami (GN). Gama klinec sa vyznačuje robustnou konštrukciou a kvalitatívne je lepší ako klinec DHS. Je tiež dobrý, pretože pri subtrochanterickej zlomenine stehennej kosti je možné použiť jeho predĺženú verziu (LGN). Hlavnou výhodou klinca je, že pacientovi je už na 6. deň po operácii povolená odmeraná záťaž na barlách.

Izolované zlomeniny trochanterov

Zlomenina veľkého trochanteru sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku priameho mechanizmu poranenia a je charakterizovaná lokálnou bolesťou, opuchom a obmedzením funkcie končatiny. Krepitus a pohyblivý kostný fragment možno zistiť palpáciou. Následne sa urobia röntgenové snímky.

Do miesta zlomeniny sa vstrekne 20 ml 1 % roztoku prokaínu. Končatina sa umiestni na funkčnú dlahu s 20° abdukciou a miernou vonkajšou rotáciou.

Zlomenina malého trochanteru je výsledkom prudkého stiahnutia iliopsoasového svalu. V tomto prípade sa na vnútornom povrchu stehna nachádza opuch a bolesť, porušenie flexie bedrového kĺbu - "príznak zaseknutej päty". Spoľahlivosť diagnózy potvrdzuje röntgenové vyšetrenie.

Po anestézii miesta zlomeniny sa končatina uloží na dlahu v polohe flexie v kolennom a bedrovom kĺbe do uhla 90° a miernej vnútornej rotácie. V oboch prípadoch sa aplikuje disciplinárna trakcia manžetou so záťažou do 2 kg.

Doba imobilizácie pri izolovaných trochanterických zlomeninách je 3-4 týždne.

Obnovenie pracovnej kapacity nastáva do 4-5 týždňov.

Diafyzárne zlomeniny stehennej kosti

Kód MKCH-10

S72.3. Zlomenina diafýzy stehennej kosti.

Epidemiológia

Predstavujú približne 40 % všetkých zlomenín stehennej kosti.

Dôvody

Vznikajú z priamych a nepriamych mechanizmov poranenia.

Príznaky a diagnostika

Diagnóza typickej diafyzárnej zlomeniny sa vyznačuje všetkými jej inherentnými znakmi. Zvláštnosťou poranenia je častý rozvoj šoku a krvácania do mäkkých tkanív, dosahujúceho stratu 0,5-1,5 litra.

V závislosti od úrovne poškodenia sa rozlišujú zlomeniny hornej, strednej a dolnej tretiny a posunutie fragmentov, a teda aj taktika narušenia integrity každého segmentu, sa bude líšiť.

• Pri zlomeninách v hornej tretine sa pôsobením svalovej trakcie centrálny fragment posunie dopredu, von a otočí smerom von. Periférny fragment sa addukuje a ťahá nahor.
• Pri zlomenine v strednej tretine je centrálny fragment mierne vychýlený dopredu a von, periférny fragment je posunutý smerom nahor a mierne addukovaný. Deformácia končatiny nastáva v dôsledku prevažného posunu pozdĺž dĺžky a mierneho uhlového zakrivenia.
• Zlomenina v dolnej tretine stehennej kosti sa vyznačuje posunutím centrálneho fragmentu dopredu a dovnútra v dôsledku ťahu flexorov a silných adduktorov. Krátky periférny fragment je v dôsledku kontrakcie lýtkových svalov vychýlený dozadu. Možné je poškodenie neurovaskulárneho zväzku kostným fragmentom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikácie zlomeniny bedrového kĺbu

Po zlomeninách bedrového kĺbu, najmä po zlomeninách liečených starými metódami, sa často vyvíjajú pretrvávajúce extenzné kontraktúry kolenného kĺbu. Sú spôsobené dlhodobou imobilizáciou, poškodením kĺbu alebo myofasciotendózou. Pri myofasciotendóze dochádza k zrasteniu hláv štvorhlavého stehenného svalu s kosťou, ako aj k zrasteniu rôznych vrstiev mäkkých tkanív, čo vedie k porušeniu funkcií kolenného kĺbu. Niekedy sa myofasciotendóza kombinuje s patelodézou - zrastením pately s femorálnymi kondylmi.

Myofasciotenodéza sa líši od imobilizácie a artrogénnych kontraktúr tým, že sa vyskytuje po krátkodobej (2-3 mesiace) fixácii končatiny a pri neporušenom kolennom kĺbe.

Diagnostika sa vyznačuje pocitom prekážky v mieste zrastu, absenciou bolesti počas vývoja, atrofiou stehenných svalov, najmä v strednej tretine, a zhoršenou pohyblivosťou kožno-fasciálneho puzdra stehna. Pohyblivosť sa kontroluje pohybom mäkkých tkanív rukami hore, dole a okolo pozdĺžnej osi. Existujúce jazvy po operáciách sa stiahnu a pri pokuse o pohyb kolenného kĺbu sa ešte viac stiahnu. Zaznamenáva sa posun pately smerom nahor a von, ako aj obmedzenie jej pohyblivosti.

Pri dlhodobých kontraktúrach sa vyvíja valgózna odchýlka holennej kosti a rekurvácia kolenného kĺbu.

Charakteristické sú príznaky poruchy napätia a nerovnomerného svalového tonusu. V prvom prípade pasívna flexia holene vedie k dobre definovanému svalovému napätiu až po miesto zrastu. Napätie sa nerozširuje do proximálnych častí. V druhom prípade, pri aktívnej flexii holene, sa svalové napätie vyskytuje nad miestom zrastu a chýba v distálnych častiach.

Rádiograficky sa zistí nadmerný kostný kalus s výrastkami v tvare šidla, stiahnutie mäkkých tkanív, svalová atrofia a zväčšenie podkožnej tukovej vrstvy.

V oblasti kolenného kĺbu je regionálna osteoporóza, femorálne kondyly sú deformované: znížené a natiahnuté v predozadnom smere (príznak „čižmy“). Obzvlášť postihnutý je laterálny kondyl.

Uhol pately sa mení. Ak je normálny uhol medzi zadnou plochou pately a osou stehennej kosti 27,1°, potom pri myofasciotinódéze sa uhol zmenšuje na 11,1°. Samotná patela mení svoju štruktúru a tvar. Kortikálna vrstva sa stenčuje, telo sa stáva poréznym a zaobleným - príznak "šošovky". Na elektromyograme nad miestom zrastu sú zmeny minimálne, ale pod zrastom sú kmity prudko znížené, nerovnomerné vo výške a frekvencii a niekedy sa krivka blíži k priamke.

Všetky identifikované príznaky dysfunkcie kolenného kĺbu sú zoskupené do diferenciálnej diagnostickej tabuľky, ktorá je potrebná na rozlíšenie troch najbežnejších kontraktúr: imobilizácie, artrogénnej a myofasciotendózy.

Treba poznamenať, že myofasciotinodéza kolenného kĺbu vo väčšine prípadov nereaguje na konzervatívnu liečbu a vyžaduje chirurgický zákrok. Operácia spočíva v tenomyolýze, oddelení hláv štvorhlavého svalu stehenného svalu a následnej plastickej operácii. V pooperačnom období je včasná funkčná liečba povinná.

Na klinike Samarskej štátnej lekárskej univerzity sa chirurgická liečba myofasciotinodézy kolenného kĺbu vykonáva od roku 1961 rôznymi metódami: Payra, Jude, Thompson-Kaplan. V posledných rokoch sa operácie vykonávajú technikou vyvinutou A. F. Krasnovom a V. F. Miroshnichenko.

Hlava priameho a stredného svalu stehna sa pozdĺžne oddelí od širokých svalov stehna a čo najviac sa mobilizuje za hranice adhézie. Následne sa šľacha priameho a stredného svalu stehna rozdelí v čelnej rovine a odreže od pately. Trakciou pozdĺž dĺžky a flexiou dolnej končatiny sa tieto svaly natiahnu a dolná končatina sa ohne do maximálneho možného uhla, zvyčajne do normy (30-40°). Šľacha stredného svalu stehna sa pozdĺžne prereže a konce sa vyvedú doprava a doľava od priameho svalu stehenného. Noha sa ohne pod uhlom 90-100° a vykoná sa plastika štvorhlavého svalu stehenného, pričom sa laloky šľachy stredného svalu stehenného používajú nielen na obnovenie funkcií, ale aj na plastiku defektov, ktoré vznikajú pri flexii v kolennom kĺbe. Potom sa tkanivá na poloohnutom kolennom kĺbe zošijú po vrstvách, aplikuje sa sadrový obväz na 2-3 týždne, potom odnímateľný na ďalších 10-12 dní. V rane sa ponechajú dve drenážne trubice na 1-2 dni, najlepšie s aktívnou aspiráciou. Od 2.-3. dňa je indikovaná fyzioterapia a pasívna cvičebná terapia. Od 4.-5. dňa sa vykonáva cvičebná terapia kolenného kĺbu: aktívna flexia a pasívna extenzia holene. Od 7.-8. dňa pacient extenziu holene vykonáva v ľahu na boku a od 10.-12. dňa v sede. Po odstránení sadry je indikovaná mechanoterapia, bazén a cvičebná terapia vo vode, cvičenia na posilňovacích strojoch a barle pri chôdzi. Zaťaženie končatiny je povolené 2-3 týždne po operácii, ale treba mať na pamäti, že v prvých mesiacoch po operácii pretrváva deficit aktívnej extenzie 10-15°.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba zlomeniny bedrového kĺbu

Konzervatívna liečba zlomeniny bedrového kĺbu

Liečba môže byť konzervatívna a chirurgická. Zlomeniny bez dislokácie sa liečia fixáciou končatiny veľkým obväzom bedrového kĺbu, pričom sa dodržiava pravidlo: „Čím vyššie je zlomenina, tým väčšia je abdukcia bedrového kĺbu.“

Pri šikmých a špirálových zlomeninách sa odporúča použiť skeletálnu trakciu. Ihla sa zavedie cez femorálne epikondyly pomocou závažia s hmotnosťou 8 – 12 kg. Končatina sa umiestni na dlahu. S ohľadom na posunutie centrálneho fragmentu a aby sa predišlo uhlovej deformácii „nohavíc“ pri vysokých zlomeninách stehennej kosti, končatina sa abdukuje najmenej o 30° od osi tela. Pri zlomeninách v strednej tretine abdukcia nepresahuje 15 – 20°. V oboch prípadoch flexia v kolennom a bedrovom kĺbe zodpovedá 140°, v členku – 90°.

V prípade zlomenín bedrového kĺbu v dolnej tretine je potrebné, aby sa predišlo poškodeniu neurovaskulárneho zväzku a aby sa získala porovnateľná snímka fragmentov, umiestniť addukovanú končatinu na funkčnú dlahu a ohnúť ju v uhle 90-100° v kolennom a bedrovom kĺbe. Pod periférny fragment sa umiestni mäkký vankúš. Monitoruje sa stav neurovaskulárneho zväzku.

Trvanie imobilizácie pri konzervatívnych metódach liečby je 10-12 týždňov.

Chirurgická liečba zlomeniny bedrového kĺbu

Otvorená repozícia sa dokončí upevnením fragmentov jedným zo spôsobov. Najčastejšie sa používa intramedulárna kovová osteosyntéza, menej často - extramedulárna. Operácia sa dokončí zošitím rany katgutom a aplikáciou sadrového obväzu na bedrový kĺb.

U operovaných pacientov fixácia končatiny pokračuje 12 týždňov.

V súčasnosti sa možnosti traumatológov v liečbe zlomenín stehennej kosti výrazne rozšírili. Rezervovaný postoj lekárov k používaniu lúčových zariadení na bedrový kĺb kvôli častému hnisaniu mäkkých tkanív bol nahradený aktívnym používaním tyčových zariadení na externú fixáciu, a to ako samostatnej metódy liečby, tak aj na prípravu budúcich zákrokov. Objavila sa séria silných a veľkých platničiek, ktoré umožňujú úspešnú liečbu viacfragmentových zlomenín stehennej kosti. Osobitná pozornosť by sa mala venovať modernej, najsľubnejšej metóde intramedulárnej osteosyntézy s blokovacími čapmi.

Existujú štyri metódy intramedulárnej osteosyntézy stehennej kosti: rekonštrukčná, kompresná, dynamická a statická.

Kolíček sa môže zaviesť do stehennej kosti antegrádne (cez proximálnu časť) alebo retrográdne (cez distálnu časť).

Antegrádna metóda

Operácia sa vykonáva na výsuvnom operačnom stole pod röntgenovou kontrolou. Pacient je uložený na chrbte.

Nad vrcholom veľkého trochanteru sa urobí 8-10 cm dlhý rez. Vrchol veľkého trochanteru sa uvoľní. O niečo mediálnejšie a anteriornejšie sa nachádza priehlbina, cez ktorú sa do miechového kanála zavedie Kirschnerov drôt.

Otvor sa pozdĺž lúča rozšíri kanylovaným šidlom a potom sa prehĺbi o 8 cm. Priemer otvoru by mal byť o 2 mm väčší ako priemer čapu. Hĺbka dreňového kanála sa meria po distálny úsek. Intraoseálna tyč sa spojí s proximálnym a distálnym vedením a po premiestnení fragmentov sa zavedie do dreňového kanála.

Rekonštrukčné klince sa používajú na intraoseálnu osteosyntézu proximálneho femuru pri zlomeninách krčka stehennej kosti a trochanterických zlomeninách. Vďaka uhlovej inštalácii rekonštrukčných skrutiek sú hlava a trochanterická oblasť v anatomickej polohe vzhľadom na telo kosti. Najprv sa blokuje proximálna časť a potom distálna časť.

Na intraoseálnu osteosyntézu stehennej kosti sa používajú kompresné tyče, pričom zlomenina musí byť umiestnená vo vzdialenosti najmenej 3 cm od zaisťovacej skrutky.

Konštrukcia tyče umožňuje použitie kompresných, dynamických a statických metód a zaisťovacie skrutky sa pri týchto metódach umiestňujú najprv do distálnej a potom do proximálnej časti kosti. Cieľové vodidlá sa odstránia. Pri kompresnej metóde sa do závitového otvoru vo vnútri tyče zaskrutkuje kompresná skrutka, pri dynamických a iných metódach sa tam zaskrutkuje slepá skrutka.

Retrográdna metóda

Používa sa pri nízkych diafyzárnych zlomeninách stehennej kosti alebo pri nemožnosti pracovať na proximálnej časti - prítomnosť kovových konštrukcií, endoprotézy atď.

Pred operáciou sa pomocou röntgenových snímok určí povaha zlomenín a veľkosť implantovanej tyče. Pacient leží na stole s kolenným kĺbom ohnutým o 30°. Kolenný kĺb sa otvorí z mediálnej strany malým Payreovým rezom. Odkryje sa interkondylárna jamka, cez ktorú sa v stehennej kosti vytvorí kanálik, ktorý sa stáva pokračovaním dreňového kanálika. Jeho hĺbka by mala byť 6 cm, šírka o 1,5-2 cm väčšia ako priemer tyče. Tá sa spojí s cieľovým vodidlom a zavedie sa do dreňovej dutiny. Blokovanie tyče sa začína najdistálnejším otvorom a potom v proximálnej časti. Operácia sa dokončí zavedením slepej skrutky do distálneho konca intraoseálnej tyče a zošitím rany kolenného kĺbu. Externá imobilizácia nie je potrebná.

Približná doba práceneschopnosti

Pri konzervatívnych metódach liečby sa pracovná kapacita obnoví za 14 – 18 týždňov. U operovaných pacientov sa pracovná kapacita obnoví za 16 – 20 týždňov.

[ 14 ], [ 15 ]