Zlomeniny ramennej kosti: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Kód MKCH-10

S42.3. Zlomenina diafýzy ramennej kosti.

Epidemiológia zlomeniny humeru

Zlomeniny diafýzy humeru tvoria 2,2 až 2,9 % všetkých zlomenín kostry.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje zlomeninu humeru?

Mechanizmus poranenia môže byť priamy a nepriamy. V prvom prípade - úder do ramena alebo ramena o tvrdý predmet, v druhom - pád na zápästie alebo lakťový kĺb abdukovanej ruky, nadmerná rotácia pozdĺž osi.

Príznaky zlomeniny humeru

Príznaky sú identické s akoukoľvek zlomeninou dlhej tubulárnej kosti: bolesť, zhoršená funkcia.

Anamnéza

Anamnéza naznačuje zodpovedajúce poranenie.

Inšpekcia a fyzické vyšetrenie

Medzi charakteristické znaky patrí deformácia a skrátenie končatiny, patologická pohyblivosť, krepitus, znížená zvuková vodivosť kosti a pozitívny príznak axiálneho zaťaženia.

Poranenia ramena môžu byť sprevádzané poškodením neurovaskulárneho zväzku; radiálny nerv je najčastejšie postihnutý zlomeninami diafýzy ramennej kosti. Preto je potrebné skontrolovať citlivosť kože a motorické funkcie v inervačnej zóne radiálneho, lakťového a stredového nervu.

Laboratórne a inštrumentálne štúdie

Na objasnenie tvaru zlomeniny, prítomnosti fragmentov a stupňa posunutia fragmentov je potrebné vykonať röntgen ramena v dvoch projekciách.

Pri zlomeninách diafýzy humeru sa v závislosti od úrovne poškodenia rozlišujú tri typy typických posunov fragmentov.

• Prvý typ. Línia zlomeniny prechádza nad úponom veľkého prsného svalu. V dôsledku kontrakcie svalov supraspinatus, infraspinatus a teres minor, ktoré sú pripojené k veľkému tuberkulu, centrálny fragment zaujme abdukčnú polohu smerom von a dopredu a je rotovaný smerom von. Periférny fragment je silou veľkého prsného svalu privedený dovnútra, ťahaný nahor a pôsobením svalov biceps a triceps brachii je rotovaný dovnútra (s natiahnutým lakťovým kĺbom) pod vplyvom fyziologickej polohy končatiny - pronácie.
• Typ 2. Línia zlomeniny prechádza pod úponom veľkého prsného svalu, ale nad deltovým svalom (stredná tretina ramena). Centrálny fragment je addukovaný a mierne rotovaný dovnútra silou veľkého prsného svalu.
• Periférny fragment je mierne abdukovaný smerom von a ťahaný smerom nahor v dôsledku kontrakcie deltového svalu a celého svalového puzdra ramena.
• Typ III. Línia zlomeniny prechádza pod miestom úponu deltového svalu, ktorý má maximálny vplyv na centrálny fragment a vychyľuje ho smerom von a dopredu. Periférny fragment je v dôsledku kontrakcie svalovej pošvy ramena ťahaný smerom nahor.

Liečba zlomeniny tela humeru

Existujú konzervatívne a chirurgické metódy liečby, z ktorých každá má svoje vlastné indikácie.

Indikácie pre hospitalizáciu

Liečba diafyzárnych zlomenín humeru sa vykonáva v nemocničnom prostredí.

Konzervatívna liečba zlomeniny humeru

V prípade zlomenín bez posunutia fragmentov spočíva liečba v anestézii miesta zlomeniny 1% roztokom prokaínu a aplikácii sadrového torakobrachiálneho obväzu vo funkčne výhodnej polohe. Od 3. dňa sa predpisuje UHF, cvičebná terapia pre prsty a zápästný kĺb. Následne sa vykonáva medikamentózna a fyzioterapia zameraná na vytvorenie optimálnych podmienok pre regeneráciu. Trvanie trvalej imobilizácie je 6-8 týždňov, prerušovanej - 2-3 týždne. Po odstránení imobilizácie sa vykoná röntgenová kontrola a začne sa komplexná regeneračná liečba. Práca je povolená po 9-11 týždňoch.

V prípade zlomenín s posunutím fragmentov existujú dve metódy konzervatívnej liečby: jednostupňová repozícia a trakcia.

Uzavretá jednostupňová manuálna repozícia sa vykonáva v prípadoch, keď sa línia zlomeniny nachádza bližšie k metafýze, má prierez a existuje záruka, že po zosúladení fragmentov nedôjde k ich sekundárnemu posunutiu. Manipulácia sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii, pričom sa berie do úvahy posunutie fragmentov a dodržiavajú sa základné zákony repozície. Zosúladené fragmenty sa fixujú sadrovým torakobrachiálnym obväzom, ďalšia taktika sa nelíši od liečby pacientov so zlomeninami humeru bez posunutia fragmentov.

Trakcia je indikovaná pri šikmých a špirálových zlomeninách humeru, keď sa úlomky ľahko zarovnajú, ale tiež sa ľahko posunú po zastavení pôsobenia repozičnej sily. Trakcia môže byť kostrová, adhézna a Caldwell-Ilyinovou metódou.

• Pri skeletálnej trakcii sa ihla zavádza cez olekranón kolmo na jeho dlhú os a zaisťuje sa v držiaku. Končatina sa umiestni na abdukčnú dlahu. K držiaku sa priviaže šnúra, prehodí sa cez dlahový blok a upevní sa na pružinovú alebo gumenú trakciu, čím sa vytvorí napínacia sila 3 – 4 kg. Skeletálna trakcia sa vykonáva 3 – 4 týždne (kým sa nevytvorí primárny, mäkký kalus), potom sa aplikuje sadrový torakobrachiálny obväz až do konca konsolidačného obdobia.
• Naťahovanie lepidlom sa používa, keď z nejakého dôvodu nie je možné prejsť pletacou ihlicou.
• Caldwell-Ilyinova trakcia má rovnaké indikácie ako predchádzajúce dve metódy, ale je vhodnejšia pre ľudí so zraneniami alebo ochoreniami hrudníka, dýchacích orgánov a krvného obehu, pretože nezahŕňa aplikáciu objemných abdukčných dlah sadrových torakobrachiálnych obväzov. Metóda by mala byť zahrnutá do sekcie o medicíne katastrof ako súčasť liečby mnohopočetných poranení. Kruhový sadrový obväz sa aplikuje od ramenného kĺbu k hlavám metakarpálnych kostí so sadrovými drôtenými krúžkami v oblasti olekranonu a radiálnej plochy zápästia. V axilárnej oblasti sa umiestni valček z vaty a gázy, aby sa dosiahla abdukcia končatiny o 30-40°. Metóda je založená na konštantnej trakcii.

Trvalá imobilizácia pri zlomeninách humeru s posunom fragmentov trvá 8-10 týždňov, odnímateľná - 4 týždne.

Pracovná kapacita sa obnoví do 12-14 týždňov.

Chirurgická liečba zlomeniny tela humeru

Chirurgická liečba pacientov so zlomeninami diafýzy humeru je indikovaná v prípadoch poškodenia neurovaskulárneho zväzku, interpozície mäkkých tkanív, otvorených, trieštivých alebo segmentálnych zlomenín s nekontrolovateľnými fragmentmi. Medzi tieto patria kostné fragmenty, ktoré nemajú úponové body pre svaly.

Chirurgická liečba spočíva v otvorenej repozícii a fixácii fragmentov jedným z nasledujúcich spôsobov: intraoseálny, extraoseálny, kombinovaný alebo extrafokálny.

Mäkké tkanivá sa prerežú, čím sa odhalí miesto zlomeniny. Klinec sa zatĺka do centrálneho fragmentu, až kým sa nevynorí pod kožu nad veľkým tuberkulom. Koža nad horným koncom sa prereže a klinec sa úplne zatĺka do centrálneho fragmentu, pričom zostane 0,5 – 1 cm. Fragmenty sa zarovnajú a klinec sa zatĺka retrográdne, zhora nadol, do periférneho fragmentu.

Kolíček je možné zaviesť do humeru aj z iných bodov: z dodatočných rezov v oblasti veľkého tuberkulu alebo z jamky olecranu nad výbežkom olecranu, kde sa kosť šikmo a rovnobežne s pozdĺžnou osou prevŕta, aby sa spojila s miechovým kanálom. Po premiestnení sa cez tieto otvory zatĺkne kovový klinec, ktorý prejdením miechovými kanálmi oboch fragmentov ich pevne upevní.

V posledných rokoch sa v traumatických nemocniciach s príslušným vybavením používa uzavretá intramedulárna osteosyntéza ramena v statickom alebo dynamickom prevedení. Tyč sa môže zaviesť do kosti z proximálneho alebo distálneho konca.

Ak začínate od proximálneho konca, urobte 2-3 cm rez, čím odhalíte veľký tuberkul, a otvorte dreňový kanál trochu mediálne pomocou kanylovaného šidla pozdĺž predtým zavedeného Kirschnerovho drôtu do hĺbky 6 cm. Po príprave kanála (meranie atď.) fixujte tyč vo vodiacom prvku, nainštalujte cieľový vodiaci prvok a vložte ho do dreňového kanála pomocou zasúvača. Umiestnite distálne a potom proximálne zaisťovacie skrutky (alebo skrutku). Odpojte tyč od vodiacej lišty. Nainštalujte kompresnú alebo zaslepovaciu skrutku. Imobilizácia nie je potrebná.

Fixácia fragmentov do kosti sa vykonáva pomocou cerkláží a všetkých druhov dlah. Cerkláže sú prijateľné pre šikmé a špirálové zlomeniny s líniou zlomeniny smerujúcou pod ostrým uhlom a veľkou plochou kontaktu medzi fragmentmi. Táto metóda však nie je široko používaná kvôli vzniku kruhových „škrtiacich“ častíc a narušeniu kostného trofizmu. Dlahy sa najlepšie používajú pri priečnych zlomeninách v miestach s plochým povrchom, ktorý umožňuje tesný kontakt medzi fixátorom a kosťou.

Technika fixácie fragmentov pomocou dlahy je jednoduchá: fragmenty sa zarovnajú a zaistia kostnými držiakmi. Na kosť sa umiestni dlaha, ktorá prekrýva líniu zlomeniny, cez jej otvory sa do kosti vyvŕtajú kanály, pričom je potrebné prevŕtať obe kortikálne vrstvy. Dlaha sa priskrutkuje ku kosti a kostné držiaky sa odstránia.

Osteosyntéza pomocou platničiek nie vždy viedla k požadovaným výsledkom, preto sa začiatkom 50. rokov 20. storočia začalo hľadanie spôsobov ich vylepšenia. V nasledujúcich rokoch boli vyvinuté samokompresné platničky rôznych tvarov, ktoré dokážu fixovať fragmenty akejkoľvek oblasti kosti. Objavili sa minimálne invazívne platničky, inštalované z minimálnych (niekoľko centimetrov dlhých) rezov, upevňované skrutkami z bodových vpichov pozdĺž špeciálnych vodítok. Niektoré platničky sú spojené dynamickými skrutkami, majú dodatočnú uhlovú stabilitu a úplne vytlačili staré platničky, trámy, cerkláže atď. z každodenného života traumatológov.

Osteosyntéza s modernými platničkami nevyžaduje dodatočnú vonkajšiu imobilizáciu.

A napriek tomu, v prípade zlomenín so šikmou alebo špirálovitou dlhou lomovou líniou, viacfragmentárnych a segmentálnych zlomenín diafýzy ramennej kosti, keď je chirurg nútený použiť na fixáciu dlahy viac ako 6 skrutiek, sa zvyšuje riziko operačnej traumy a komplikácií. Preto by sme mali súhlasiť s chirurgmi, ktorí sa domnievajú, že dlahy na ramene by sa mali používať v prípadoch, keď nie je možné použiť intramedulárnu osteosyntézu s externými fixačnými zariadeniami. Externé fixačné zariadenia s lúčmi a tyčami zostávajú jednou z pokročilých metód liečby zlomenín ramena.