Poranenie miechy u starších ľudí: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Pokročilý vek obetí vnucuje svoje vlastné charakteristiky mechanizmu výskytu, klinickým formám a klinickým prejavom, priebehu a liečbe poranenia chrbtice.

V dôsledku sociálno-ekonomických zmien v našej krajine sa počet starších ľudí výrazne zvýšil.

Anatomické a fyziologické charakteristiky starších ľudí si vyžadujú špeciálny, jedinečný prístup k liečbe poranení, s ktorými sa u nich vyskytujú, vrátane poranenia chrbtice. Spolu so zmenami, ku ktorým dochádza vo všetkých systémoch a orgánoch staršieho človeka, kostné tkanivo a kĺby prechádzajú veľmi významnými zmenami. Treba mať na pamäti, že involučné procesy v tele, vrátane pohybového aparátu, prebiehajú postupne. Tieto zmeny nie sú vždy rovnaké u ľudí rovnakého veku: u niektorých, starších, sú menej výrazné, u iných, menej starších - viac. To nám umožňuje hovoriť o predčasnom alebo neskorom starnutí, a preto by sa senilné involučné procesy nemali spájať iba s vekom človeka.

[ 1 ], [ 2 ]

Zmeny chrbtice súvisiace s vekom

Vekom podmienené zmeny chrbtice sú charakterizované senilnou osteoporózou v kostných prvkoch chrbtice a vekom podmienenými degeneratívnymi zmenami medzistavcových platničiek.

Senilná osteoporóza je povinným príznakom starnutia kostí a vyskytuje sa u všetkých ľudí nad 60 – 70 rokov. Jej podstatou je kvantitatívna a kvalitatívna porucha proteínovej matrice kosti pri absencii výrazných porúch metabolizmu vápnika a fosforu. Little a Kelly pomocou elektrónovej mikroskopie ukázali, že podstata zmien v kostnej matrici pri osteoporóze spočíva v tesnejšom priliehaní kolagénových zväzkov k sebe, v miznutí kanálikov a v premene matrice na bezštruktúrnu hmotu. V dôsledku toho primárnou príčinou osteoporózy nie je nedostatok vápnika v kostnom tkanive, ale nedostatok bielkovín.

Klinicky sa osteoporóza v oblasti chrbtice prejavuje vo forme rôznych deformácií v oblasti chrbtice. U žien sa prejavuje ako zvýšenie hrudnej kyfózy, u mužov ako narovnanie bedrovej lordózy, čo je v podstate tiež tendencia k rozvoju kyfotickej deformácie.

Anatomickým základom senilnej osteoporózy je progresívna transformácia hustej kostnej hmoty na špongióznu kosť v dôsledku nerovnováhy medzi osteoblastickými a osteoklastickými procesmi v prospech osteoklastických procesov. Dochádza k stenčeniu a kvantitatívnemu zníženiu kostných trámov v špongióznej kosti. Zložitý systém kostných trámov - kostná architektonika - sa zjednodušuje v dôsledku vymiznutia niektorých kostných trámov. Stupeň stenčenia kortikálnej kosti a kvantitatívne zníženie kostných trámov dosahujú také hranice, že prispievajú k vzniku celých území bez kostných prvkov, zriedeniu a zväčšeniu buniek špongióznej hmoty a oslabeniu silových čiar kosti. A. V. Kaplan pri štúdiu rezov špongióznej kosti ukázal, že s pribúdajúcim vekom sa steny buniek špongióznej hmoty výrazne stenčujú.

Všetky tieto zmeny vedú k zvýšenej krehkosti starnúcej kosti, o čom svedčí frekvencia zlomenín u starších ľudí pri vystavení násiliu, čo nikdy nespôsobuje zlomeniny kostí u detí, dospievajúcich a ľudí stredného veku.

Oveľa skôr a jemnejšie zmeny sa vyskytujú na medzistavcových platničkách. Ako už bolo spomenuté, medzistavcová platnička pozostáva z vláknitého prstenca, pulpózneho jadra a hyalínových platničiek. Histologické štúdie ukázali, že vláknitý prstenec pozostáva z hustých kolagénových vlákien, ktoré sú vo vonkajších častiach vláknitého prstenca sústredne umiestnené platničky. Pulpózne jadro pozostáva z amorfnej látky, v ktorej sa nachádzajú kolagénové vlákna a bunkové prvky. Koncové platničky tvoria hyalínové chrupavky.

Väčšina výskumníkov sa domnieva, že všetky tkanivové zložky medzistavcovej platničky sa tvoria počas prenatálneho života. Vláknité štruktúry platničky sa u detí objavujú v prvých mesiacoch života pod vplyvom záťaže na chrbticu. S vekom platnička „vysychá“, najmä jej pulpózne jadro. „Vysychanie“ platničky s vekom nastáva preto, že pulpózne jadro mení svoju štruktúru a približuje sa k štruktúre vláknitého prstenca a v starobe – k štruktúre hyalínovej chrupavky. S vekom sa počet chrupavkových buniek v platničkách zvyšuje a tie majú tendenciu byť umiestnené vo forme hniezd. Dochádza k hyalinizácii vláknitého prstenca, v hyalínnych platničkách sa objavujú praskliny a štrbiny.

Na základe biochemickej štúdie tkaniva medzistavcovej platničky sa preukázalo, že nucleus pulposus obsahuje mukopolysacharidy, najmä typu chondroitínsulfátu. S vekom sa obsah mukopolysacharidov znižuje a koncentrácia chondroitínsulfátov klesá rýchlejšie ako koncentrácia keratosulfátu.

Histochemické štúdium polysacharidov v medzistavcových platničkách je reprezentované ojedinelými štúdiami a bolo vykonané bez dostatočnej histochemickej analýzy a s použitím malého počtu metód.

Ako je známe, nucleus pulposus medzistavcovej platničky obsahuje veľké množstvo tekutiny, čo možno histochemicky vysvetliť vysokým obsahom kyslých mukopolysacharidov v jej tkanive a ich vysokou schopnosťou zadržiavať vodu. Významný pokles obsahu kyslých mukopolysacharidov a pravdepodobne aj zmena ich zloženia smerom k zvýšeniu obsahu keratosulfátu vedie k zníženiu hydrofilných vlastností hlavnej látky a zníženiu vodnej zložky v nucleus pulposus. Tieto javy zase vedú k spomaleniu a zhoršeniu difúznych procesov, ktoré sú hlavným faktorom trofizmu avaskulárnych tkanív platničky. Pravdepodobne zhutnenie tkanív platničky v dôsledku zvýšenia počtu kolagénových vlákien ovplyvňuje aj spomalenie difúzie a zníženie prísunu živín. Treba predpokladať, že zhoršenie výživy ovplyvňuje stav jemných molekulárnych a submikroskopických štruktúr. Zrejme dochádza k oddeleniu proteín-mukopolysacharidového komplexu od kolagénu a jeho rozpadu. Kolagénové vlákna, zbavené spojivovej látky, podliehajú dezorganizácii a rozpadajú sa na samostatné fibrily, ktoré sú v podstate kolastromínom s alebo bez zvyškov prekolagénu. To pravdepodobne súvisí so zmenou farbenia pikro-fuchsínom a zvýšením argyrofílie v ložiskách dystrofie.

Je možné, že depolymerizácia mukopolysacharidov zohráva určitú úlohu vo vývoji dystrofie, pretože čím dlhšie a polymerizovanejšie sú makromolekuly, tým silnejšie gél, ktorý tvoria, zadržiava vodu. Pravdepodobne iba integrálna štruktúra komplexu proteín-mukopolysacharid určuje charakteristické fyzikálno-chemické a mechanické vlastnosti tkaniva medzistavcovej platničky. Enzýmové systémy majú veľký význam pre integritu komplexu proteín-mukopolysacharid.

V dôsledku vyššie opísaných biochemických a biofyzikálnych zmien sa znižuje elasticita a pružnosť disku a oslabujú sa jeho tlmiace vlastnosti.

V procese štúdia ľudských medzistavcových platničiek sa pozornosť upriamila na niektoré znaky v štruktúre vonkajších platničiek vláknitého kruhu a chrupavkovej hyalínovej platničky. Obe takmer nevnímajú fuchsín pri farbení podľa van Giesona, kyslé mukopolysacharidy sú v nich v porovnaní s inými zónami platničky detegované veľmi slabo a neutrálne mukopolysacharidy sú prítomné vo veľkom množstve.

Možnými príčinami štrukturálnych zmien „starých“ platničiek sú zmeny v charaktere väzby medzi kyslými a neutrálnymi mukopolysacharidmi a proteínmi, premiestnenie a určitá zmena v zložení kyslých mukopolysacharidov. Tieto príčiny môžu spôsobiť narušenie procesov výživy tkanív, tvorby kolagénu, elasticity a mechanickej pevnosti platničky, čo následne nevyhnutne ovplyvní zmenu vláknitých štruktúr medzistavcovej platničky.

Histochemické zmeny opísané vyššie schematicky zodpovedajú dynamike morfologických zmien.

Nucleus pulposus medzistavcovej platničky novorodenca a dieťaťa v prvých rokoch života je mimoriadne bohatý na látku, ktorá má pod mikroskopom homogénny, amorfný vzhľad. Táto látka je bledo zafarbená a na preparátoch je sotva viditeľná. Na pozadí tejto bezštruktúrnej hmoty sa nachádzajú tenké kolagénové vlákna. Bunkové prvky nucleus pulposus sú reprezentované fibroblastmi, chrupavčitými bunkami a skupinami chrupavčitých buniek. Niektoré chrupavčité bunky majú eozinofilnú kapsulu. V nucleus pulposus prvých rokov života sa stále nachádza veľa chordálnych buniek, ktoré do 12. roku života miznú.

Ako dieťa rastie a následne rastie aj medzistavcová platnička, kolagénové vlákna v nej hustnú a tvorba vlákien v pulpoznom jadre sa zvyšuje. V 3. dekáde života človeka sa platničky a zväzky vlákien fibrózneho prstenca v medzistavcovej platničke hustnú a čiastočne hyalinizujú. Pulpozné jadro pozostáva takmer výlučne z jemnovláknitej, plsti podobnej siete kolagénových vlákien s veľkým počtom chrupavkových buniek a izogénnych skupín. V dospelosti, najmä v starobe, sa zvyšuje hyalinizácia a zhrubnutie zväzkov a platničiek vláknitého prstenca a zvyšuje sa počet chrupavkových prvkov v pulpoznom jadre. V pulpoznom jadre a vláknitom prstenci sa objavujú ložiská granulárneho a hrudkovitého rozpadu základnej hmoty a jej osifikácie. V hrúbke hyalínových platničiek sa nachádza tkanivo pulpozného jadra vo forme chrupavkových uzlíkov, ktoré opísal Schmorl. Všetky opísané javy sa začínajú pozorovať od konca, a niekedy aj začiatku 3. dekády života človeka, postupujú s vekom a dosahujú extrémne stupne v starobe.

Opísané zmeny stavcov a medzistavcových platničiek súvisiace s vekom vedú k tomu, že chrbtica staršieho človeka prechádza významnými zmenami súvisiacimi s vekom. Okrem vyššie uvedených klinicky zistiteľných deformácií chrbtice sa stáva tuhou, nepružnou, menej pohyblivou, menej odolnou voči vertikálnemu zaťaženiu, ktoré je pre ňu obvyklé. To sa prejavuje pocitom únavy, neschopnosťou dlhodobo udržať telo vo vzpriamenej polohe. Senilná osteoporóza a involučné zmeny medzistavcových platničiek vedú k tomu, že s vekom sa znižuje dĺžka chrbtice a v dôsledku toho aj výška človeka ako celku. Všetky tieto javy zhoršujú zmeny súvisiace s vekom: v svalovom systéme.

Pri röntgenovom vyšetrení sa zmeny stavcov súvisiace s vekom prejavujú ako „priehľadnosť“ stavcov, výrazný pokles intenzity ich röntgenového tieňa. Bedrové stavce často nadobúdajú tvar rybieho stavca, medzi ktorými sú viditeľné medzistavcové priestory, ktoré sa zdajú byť výrazne zväčšené na výšku a pripomínajú tesné pneumatiky automobilov.

Hrudné stavce môžu nadobudnúť klinovitý tvar v dôsledku výrazného zníženia výšky ich ventrálnych častí. Vtedy sú medzistavcové priestory v hrudnej časti výrazne zúžené a niekedy ťažko rozlíšiteľné. Významný počet osteofytov sa objavuje v bedrovej aj hrudnej časti, ako aj v krčnej chrbtici, najmä v oblasti ventrálnych častí tiel stavcov. Osteofyty často vznikajú pozdĺž zadných okrajov tiel. V krčnej chrbtici tieto osteofyty smerujú k medzistavcovým otvorom. S vekom súvisiacim znakom krčnej chrbtice je rozvoj unkovertebrálnej artrózy. V medzistavcových synoviálnych kĺboch sa vyvíja degeneratívny proces vo forme spondyloartrózy, ktorý sa rádiologicky prejavuje ako nerovnomerné kĺbové štrbiny, zvýšená intenzita röntgenového tieňa v oblasti subchondrálnych zón a zvýraznenie a zaostrenie koncov kĺbových výbežkov.

Hrubé zmeny sa zisťujú zo strany medzistavcových platničiek. Ich výška sa spravidla znižuje. Narovnanie bedrovej lordózy, ku ktorému dochádza s vekom, vedie k tomu, že na predných spondylogramoch sú medzistavcové priestory jasne viditeľné a umiestnené rovnobežne. V hrudnej oblasti sú tieto priestory v dôsledku zvýšenej hrudnej kyfózy na prednom spondylograme naopak zle diferencované a vytvára sa falošný dojem o ich absencii. V krčnej oblasti starších ľudí možno pozorovať úplné vymiznutie medzistavcových priestorov, čo vytvára dojem prítomnosti bloku tela susedných stavcov. V krčnej oblasti a o niečo menej často v hornej hrudnej oblasti možno pozorovať kalcifikáciu predného pozdĺžneho väzu až po jeho úplnú osifikáciu. Krčná chrbtica tiež s vekom stráca svoju charakteristickú lordózu, nadobúda striktne vertikálny tvar a niekedy dokonca uhlovú kyfotickú deformáciu.

Okrem osteofytov umiestnených kolmo na dlhú os chrbtice a vyplývajúcich z degeneratívnych zmien medzistavcových platničiek súvisiacich s vekom, možno pozorovať kostné výrastky v prednom pozdĺžnom väze, ktoré prebiehajú striktne rovnobežne s dlhou osou chrbtice. Tieto prejavy spondylózy sú odrazom lokálnej degenerácie vonkajších častí fibrózneho prstenca medzistavcovej platničky, na rozdiel od osteochondrózy, pri ktorej dochádza primárne k degeneratívnym procesom v nucleus pulposus.

V subchondrálnych zónach stavcov sú na pozadí osteoporózy jasne definované zóny výraznej subchondrálnej sklerózy kostného tkaniva.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky poranenia chrbtice u starších ľudí

Príznaky traumy chrbtice u starších a starších ľudí sú veľmi zriedkavé, čo niekedy spôsobuje značné ťažkosti pri stanovení správnej diagnózy.

Najtypickejšie a najstálejšie sťažnosti sa týkajú lokálnej bolesti v chrbtici. Bolesť môže vyžarovať do medzirebrových priestorov a v prípade zlomeniny hrudného stavca aj do končatín. Intenzita bolesti sa líši. Zvyčajne je táto bolesť nevýznamná. Veľká stálosť tejto bolesti a jej lokalizácia dávajú dôvod na podozrenie na prítomnosť zlomeniny. Štúdium pohyblivosti chrbtice môže k potvrdeniu klinickej diagnózy pridať len málo. Chrbtica staršieho, starého človeka je už mierne pohyblivá, rigidná a všetky typy pohybu v nej sú výrazne obmedzené. Detekcia lokálnej bolesti palpáciou tiež neumožňuje získať jasné údaje, pretože u starších a starých ľudí je palpácia zadnej časti chrbtice často bolestivá aj bez prítomnosti zlomeniny. Iba výrazná lokálna bolesť môže pomôcť potvrdiť diagnózu. Axiálne zaťaženie chrbtice a poklepávanie na oblasť tŕňových výbežkov poskytujú málo informácií.

V dôsledku toho sú pri najčastejších kompresných klinových zlomeninách stavcov u starších a starých ľudí klinické prejavy a symptómy týchto poranení veľmi skromné a nemajú jasný klinický obraz. To si vyžaduje, aby lekár venoval osobitnú pozornosť sťažnostiam obete a čo najpodrobnejšie objektívne vyšetrenie.

Klinické formy poranenia chrbtice u starších ľudí

Starší a starí ľudia nemajú všetky rozmanité klinické formy poranenia chrbtice, ktoré sú typické pre ľudí v mladom a strednom veku. Vysvetľuje to zvláštnosť životného rytmu a správania staršieho a starého človeka. Ťažké poranenie chrbtice sa u starších a starších ľudí vyskytuje najmä pri dopravných a železničných nehodách.

Preto prvou okolnosťou, ktorá obmedzuje možnosť výskytu rôznych klinických foriem traumy chrbtice u starších a starých ľudí, sú podmienky, v ktorých sa nachádzajú, ich správanie a životný štýl. Druhou, nemenej dôležitou okolnosťou sú zmeny súvisiace s vekom, ktoré sa vyskytujú v prvkoch chrbtice staršieho človeka a ktoré sme opísali vyššie.

Typickým poranením chrbtice pozorovaným v starobe a senilnom veku sú kompresné klinovité, zvyčajne nekomplikované zlomeniny stavcov. Jedným zo znakov týchto poranení je relatívne malý stupeň zníženia výšky zlomeného tela - kompresia stavca a nedostatočná sila spôsobujúca poranenie vzhľadom na povahu zlomeniny. Charakteristickým znakom týchto poranení u starších ľudí je, že často zostávajú bez povšimnutia a zisťujú sa neskôr alebo počas náhodného röntgenového vyšetrenia, alebo v neskorom období po poranení v dôsledku vzniknutej bolesti.

Najčastejšími miestami poranení chrbtice u starších ľudí sú stredné, dolné hrudné a horné bedrové stavce. Obzvlášť často sú poškodené stavce nachádzajúce sa v prechodnej hrudno-bedrovej oblasti.

[ 8 ]

Diagnostika poranenia chrbtice u starších ľudí

Röntgenové vyšetrenie je obzvlášť dôležité pri diagnostike zlomenín chrbtice u starších a starých ľudí. Táto metóda vyšetrenia však nie vždy rieši diagnostické ťažkosti. Vzhľadom na výraznú senilnú osteoporózu je pomerne ťažké získať kvalitný obraz, najmä u starších obéznych pacientov a najmä u žien. Ťažkosti zhoršuje prítomnosť zmien chrbtice súvisiacich s vekom. Na profilovom spondylograme nie je ľahké rozlíšiť senilný klinovitý stavec od klinovitého stavca, ktorý vznikol v dôsledku zlomeniny tela stavca. Iba významný stupeň kompresie tela stavca nám umožňuje považovať podozrenie na diagnózu za spoľahlivé. Pri nevýznamnom a miernom stupni kompresie to predstavuje určité ťažkosti. Preto spoľahlivé spondylogramické údaje potvrdzujú diagnózu zlomeniny chrbtice; negatívne údaje so zodpovedajúcimi klinickými príznakmi ju nevyvracajú.

Senilná chrbtica sa vyznačuje osteofytmi rôznych lokalizácií. Tieto osteofyty môžu niekedy dosiahnuť značné veľkosti.

Starostlivá analýza spondylogramov najčastejšie umožňuje presnejšiu klinickú diagnózu. V niektorých prípadoch môže byť užitočná tomografia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba poranenia chrbtice u starších ľudí

Pri liečbe zlomenín chrbtice u starších a starých ľudí zvyčajne nie je cieľom obnoviť anatomický tvar zlomeného stavca a plnú funkciu chrbtice. Telo staršieho a najmä starého človeka prechádza známymi involučnými procesmi charakterizovanými menejcennosťou kardiovaskulárneho a pľúcneho systému, poruchami hormonálnych funkcií, funkciou gastrointestinálneho traktu, zmenami vo vylučovacom systéme, centrálnom a periférnom systéme, mentálnymi odchýlkami a vyššie uvedenými zmenami v pohybovom aparáte. Vyššie uvedené zmeny, výrazné zníženie reaktivity, menejcennosť reparačných procesov, zmeny v krvi a krvotvorných orgánoch, sklon k trombóze a iným okluzívnym procesom v cievach, nedostatok vitamínov, metabolické poruchy, sklon k kongestívnym procesom v pľúcach, ľahko sa vyskytujúca dekompenzácia srdcovej činnosti atď. robia telo staršieho a starého človeka ľahko zraniteľným. To všetko núti lekára zamerať svoje úsilie predovšetkým na prevenciu možných komplikácií a boj proti nim, aby sa zachránil život pacienta. Liečbe senilnej osteoporózy je potrebné venovať pochopenie. To sa dá do istej miery dosiahnuť plnohodnotnou bielkovinovou stravou, podávaním veľkých dávok vitamínu C do tela pacienta a hormonálnou terapiou.

Včasná fyzická aktivita starších ľudí zohráva dôležitú úlohu v prevencii komplikácií.

Z vyššie uvedených dôvodov sú všetky metódy a techniky liečby zlomenín chrbtice, ktoré zahŕňajú dlhodobý pobyt obete v lôžkovej polohe v nútenej polohe, a liečebné metódy, ktoré zahŕňajú nosenie sadrových korzetov, úplne neprijateľné. Pre týchto pacientov sú zaťažujúce, zle ich tolerujú a môžu spôsobiť komplikácie.

Metódy liečby zlomenín chrbtice u starších a senilných ľudí

Metóda liečby kompresných klinovitých zlomenín bedrových a hrudných stavcov u starších a senilných ľudí má nasledujúce znaky. Lokálna anestézia oblasti zlomeniny stavca sa zvyčajne nevykonáva. Bolesť sa zmierni alebo výrazne zmierni podaním analgetík per os alebo subkutánnym podaním promedolu. Ak je potrebná úľava od bolesti, dobrý účinok majú intradermálne alebo paravertebrálne novokaínové blokády. Postihnutý sa uloží na posteľ s pevným matracom. Uloženie na tvrdú dosku nie je vždy možné kvôli vekom podmieneným deformáciám chrbtice. Dodržiavanie tohto zdanlivo povinného ustanovenia vedie k tomu, že bolesť postihnutého sa výrazne zvyšuje. Odľahčenie chrbtice trakciou za podpazušie a najmä za Glissonovu slučku nie je vždy možné. Preto sa postihnutým s klinovitými kompresnými zlomeninami bedrových a hrudných stavcov predpisuje relatívne voľný režim. Môžu meniť svoju polohu v ľahu na chrbte, na boku a otočiť sa na brucho. Len v ojedinelých prípadoch sa vykladanie vykonáva pomocou trakcie alebo postupného ľahkého nakláňania sa na mäkkú hojdaciu sieť, za predpokladu, že tieto postupy sú dobre tolerované a nezvyšujú bolesť. Včas sa predpisujú masáže a terapeutické cvičenia.

Predpísaním včasných terapeutických cvičení sledujeme trochu iné ciele ako u mladých obetí. Z pochopiteľných dôvodov nemôžeme počítať s vytvorením svalového korzetu u starších a starých ľudí. Terapeutické cvičenia týchto pacientov prevažne aktivujú, zlepšujú dýchanie a zvyšujú ich vitalitu. Takáto liečba, doplnená vhodnou symptomatickou medikamentóznou liečbou, sa vykonáva 6-8 týždňov. Po uplynutí tejto doby sa postihnutý postaví na nohy v ľahkom skeletálnom snímateľnom ortopedickom korzete alebo v mäkkom korzete typu „grace“. 3-4 týždne nesmie sedieť. Individuálne, v závislosti od podmienok a stavu postihnutého, trávi posledné 3-4 týždne v nemocnici alebo doma.

Doma po prepustení z nemocnice by sa mala vykonávať liečba zameraná na boj proti senilnej osteoporóze, ako preventívne opatrenie proti možným opakovaným zlomeninám chrbtice. Pri silnej bolesti je užitočné nosiť „milosť“ dlhodobo, najmä u obéznych starších ľudí a starnúcich žien.

Anatomické výsledky tejto liečebnej metódy nie sú vždy dobré, ale funkčné výsledky sú celkom uspokojivé. Pri ťažkých poraneniach chrbtice sa používajú všetky liečebné metódy opísané v predchádzajúcich kapitolách.