Poranenie krčnej chrbtice

Poranenie krčnej chrbtice, najmä u dospelých, je jedným z najzávažnejších typov poranení. Takéto poranenia sa vyznačujú:

• vysoké riziko vzniku závažných neurologických komplikácií vrátane tetraplégie;
• vysoká frekvencia smrteľných úrazov, pričom k úmrtiu často dochádza v prednemocničnej fáze;
• rôznorodá povaha poškodenia kostí spôsobená jedinečnou anatomickou štruktúrou krčnej chrbtice.

Závažnosť poranenia krčnej chrbtice je často zhoršená nedostatočnou lekárskou starostlivosťou. Je to spôsobené niekoľkými faktormi, objektívnymi aj subjektívnymi:

• lekári vrátane traumatológov a neurochirurgov prakticky nevedia o charakteristikách poranení krčnej chrbtice a metódach ich liečby;
• V súčasnosti nie je „trh“ s cervikálnymi ortézami dostatočne naplnený, ktorého úlohu v štádiách liečby poranení krčnej chrbtice je ťažké preceňovať;
• Pretrváva jednoznačný nedostatok moderných domácich nástrojov na nízkotraumatické operácie krčnej chrbtice vrátane prostriedkov na jej vnútornú inštrumentálnu fixáciu. To neumožňuje dostatočný objem plnohodnotných chirurgických zákrokov na všetkých častiach krčných stavcov a v kraniovertebrálnej zóne.

Všetky uvedené skutočnosti si vyžiadali potrebu oboznámiť čitateľa s najčastejšími typmi poranení atlantoaxiálneho kĺbu a krčných stavcov, niektorými typickými mechanizmami ich vzniku, ako aj so základnými princípmi ich liečby.

Predná dislokácia Q, sprevádzaná ruptúrou priečneho väzu a prudkým zúžením retrodentálnej vzdialenosti (SAC, pozri skratku), je vo väčšine prípadov smrteľným poranením v dôsledku kompresie distálnej časti predĺženej miechy a lebečnej miechy zubom C2. Tento typ poranenia vyžaduje fixáciu krčnej chrbtice a hlavy v polohe na extenziu hlavy. Konzervatívne metódy spravidla nedosahujú dostatočnú stabilitu segmentu Q-C2, čo vedie k rozvoju chronickej atlantoaxiálnej instability, ktorá je v tomto prípade potenciálne smrteľná a vyžaduje si skorú alebo oneskorenú chirurgickú fixáciu.

Predná subluxácia zuba C1 so zlomeninou bázy zuba C2 je z hľadiska neurologických komplikácií priaznivejším poranením v porovnaní s prednou dislokáciou zuba C1. U detí je analógom zlomeniny zuba C2 ruptúra korporodentálnej synchondrózy alebo epifyziolýza zuba C1. Liečba tohto poranenia spočíva v trakcii na Glissonovej slučke alebo v Halo aparáte v polohe na extenziu hlavy. Po odstránení subluxácie, potvrdenej rádiografickým vyšetrením, sa vykonáva sadrová alebo ortotická fixácia po dobu 12-16 týždňov u dospelých alebo 6-8 týždňov u detí v rigidnom kraniocervikálnom obväze, ako je Minerva alebo Halo-cast hardvérová fixácia. Pri absencii hojenia zlomeniny v dlhodobom horizonte, potvrdenom funkčnými röntgenovými snímkami v polohe na flexiu/extenziu, sa odporúča chirurgická stabilizácia kraniovertebrálnej zóny.

Zadná transdentálna dislokácia C1 je typická pre traumu sprevádzanú prudkým natiahnutím hlavy, často zaznamenaným pri údere do submandibulárnej zóny (u dospelých). U novorodencov sa toto poranenie vyskytuje pri nadmernom natiahnutí hlavy počas pôrodu, najmä pri použití rôznych pôrodníckych techník pri pôrode. Redukcia (zníženie) dislokácie sa dosahuje miernou axiálnou trakciou na hlave s následným extenčno-flexným pohybom hlavy. Priečny väz pri tomto type poranenia nie je poškodený, preto zvyčajne postačuje imobilizácia v korzete, ako je Minerva alebo Halo-cast, po dobu 6-8 týždňov. Chirurgická stabilizácia sa vykonáva pri patologickej mobilite segmentu dlhodobo alebo pri pretrvávajúcom bolestivom syndróme.

Rotačná subluxácia Q kĺbu je najčastejším typom poškodenia atlantoaxiálneho kĺbu, ktorého typickým klinickým prejavom je obmedzená pohyblivosť krčnej chrbtice, sprevádzaná syndrómom bolesti. Mechanizmus jej vzniku je rôzny, najčastejšie spojený s prudkým otočením hlavy. Pri súbežnej Kimerlyho anomálii (pozri pojmy) môže byť poranenie sprevádzané akútnou mozgovou príhodou. Liečba spočíva v odstránení subluxácie funkčnou trakciou na Glissonovej slučke, po ktorej nasleduje imobilizácia v Shantzovom golieri počas 7-10 dní.

Je potrebné venovať pozornosť tomu, že akákoľvek odchýlka hlavy od frontálnej roviny je na predozadných röntgenových snímkach atlantoaxiálnej zóny sprevádzaná projekčnou asymetriou parodentálnych priestorov, laterálnych atlantoaxiálnych kĺbov, laterálnych hmôt atlasu. To nám umožňuje usúdiť, že na rádiologické potvrdenie diagnózy rotačnej subluxácie stavca C1 je počítačová tomografia objektívnejšia ako tradičné rádiologické vyšetrenie tejto zóny cez otvorené ústa, ktoré je sprevádzané hyperdiagnostikou špecifikovanej patológie.

Zvláštnosť anatomickej štruktúry stavca C2 si vyžaduje pozornosť pri takom špecifickom poranení, ako je zlomenina jeho odontoidného výbežku. Existujú tri typické varianty takéhoto poškodenia: priečna alebo šikmá avulzná zlomenina vrcholu odontoidného výbežku na úrovni alárneho väzu (zlomenina typu I), priečna zlomenina bázy odontoidného výbežku (zlomenina typu II) a zlomenina prechádzajúca jedným alebo oboma hornými kĺbovými výbežkami (zlomenina typu III). Tieto typy poškodenia sa vyznačujú rôznym stupňom nestability atlantoaxiálneho segmentu. Avulzná zlomenina vrcholu odontoidného výbežku C2 je zriedkavo sprevádzaná dislokáciou fragmentu a nestabilitou segmentu d-C2, zatiaľ čo pre iné typy zlomenín je typická mechanická atlantoaxiálna nestabilita a neurologické komplikácie.

Už skôr sme spomenuli zvláštnosti tvorby corporo-dentálnej synostózy, ktorú možno zameniť za traumatické poranenie. Dodáme, že u detí možno anatomický variant vývoja, označený ako zubatá kosť (pozri pojmy), ako aj apofyzeálnu rastovú zónu jej osifikačného jadra, zameniť za zlomeninu stavca C2.

Subluxácie a dislokácie krčných stavcov sa môžu vyskytovať ako samostatné poranenia, tak aj v kombinácii so zlomeninami krčných stavcov komplikovanými pretrhnutím väzivového aparátu stavcovo-motorických segmentov. V závislosti od stupňa posunutia v medzistavcových kĺboch krčných stavcov sa rozlišuje jednoduchá a horná subluxácia, ako aj spojená dislokácia stavcov.

Rádiologické príznaky dislokácie (subluxácie) krčných stavcov, odhalené na röntgenovom snímku v predozadnej projekcii, sú:

• stupňovitá odchýlka línie tŕňových výbežkov, pričom:
• pri jednostrannom prednom posunutí vo fazetových kĺboch sa tŕňový výbežok odchyľuje smerom k postihnutej strane;
• pri jednostrannom zadnom posunutí sa tŕňový výbežok odchyľuje smerom k zdravej strane (treba mať na pamäti, že absencia deformácie tŕňových výbežkov nevylučuje možnosť porušenia vzťahu v kĺboch, čo podľa V. P. Selivanova a M. N. Nikitina (1971) možno vysvetliť variabilitou vývoja tŕňových výbežkov;
• rôzne veľkosti priečnych výbežkov vykĺbeného stavca vpravo a vľavo: priečny výbežok vyčnieva viac na strane otočenej dozadu a menej na strane otočenej dopredu;
• zvýšenie vzdialenosti medzi vrcholmi tŕňových výbežkov na úrovni poškodeného segmentu o viac ako 1,5-násobok;

Znaky dislokácií a subluxácií krčných stavcov, odhalené v laterálnej projekcii, sú veľkosť uhla tvoreného čiarami nakreslenými pozdĺž dolných okrajov susedných stavcov, viac ako 1G a lokálne zúženie miechového kanála.

Podľa charakteru stavcovej dislokácie existujú „prevrátené“ posuny krčných stavcov pod uhlom a „kĺzavé“ posuny v horizontálnej rovine. Kĺzavé dislokácie sú často sprevádzané poruchami chrbtice, čo je spojené so zúžením miechového kanála, ku ktorému dochádza pri tomto poranení.

Niektoré typy poranení krčnej chrbtice, a to zlomeniny krčných stavcov, dostali v vertebrologickej literatúre špeciálne názvy.

Jeffersonova zlomenina je zlomenina oblúkov a/alebo laterálnych hmôt atlasu C1. Typickým mechanizmom poranenia je axiálne vertikálne zaťaženie hlavy. Charakteristická je prítomnosť rozsiahlych pre- a paravertebrálnych hematómov, bolesti krku. Rozlišujú sa tieto typy poranení:

• typická Jeffersonova zlomenina - viacfragmentová burst („burst“) zlomenina alebo „pravá“ Jeffersonova zlomenina s poškodením predného a zadného polooblúka atlasu. Typická je prítomnosť párových zlomenín (dve vpredu a dve vzadu). Predné a zadné pozdĺžne väzy zvyčajne zostávajú neporušené, miecha nie je poškodená. Poranenie môže nastať bez pretrhnutia priečnych väzov (stabilné poranenie) a s pretrhnutím priečnych väzov (potenciálne nestabilné poranenie);
• atypická Jeffersonova zlomenina - zlomenina laterálnych mas atlasu, zvyčajne bilaterálna, ale môže byť jednostranná. Zlomenina je stabilná.

Zlomenina s dislokáciou šibenice (zlomenina šibenice) je traumatická spondylolistéza C2. Typickým mechanizmom poranenia je
prudké natiahnutie hlavy s axiálnym zaťažením. Historicky ustálený termín „zlomenina šibenice“ sa spája so skutočnosťou, že toto poranenie krčných stavcov je typické pre popravených obesením.

Poranenie krčnej chrbtice sa môže vyskytnúť aj pri dopravných nehodách (priamy náraz hlavy do čelného skla). V závislosti od stupňa listézy sa rozlišujú 3 typy poranení:

• I - predný posun menší ako 3 mm, bez pretrhnutia predných a zadných pozdĺžnych väzov; poranenie je stabilné;
• II - predný posun o viac ako 3 mm bez pretrhnutia predných a zadných pozdĺžnych väzov, poranenie je podmienečne stabilné;
• III - poškodenie s pretrhnutím predných a zadných pozdĺžnych väzov a medzistavcovej platničky: sprevádzané skutočnou nestabilitou motorického segmentu miechy a komplikované poranením miechy až po jej pretrhnutie vrátane.

Zlomenina bagra je avulzná zlomenina tŕňových výbežkov C7, C6, T (stavce sa klasifikujú podľa frekvencie poranenia pri tomto poranení). Typickým mechanizmom poranenia je prudké ohnutie hlavy a horných krčných stavcov s napätými krčnými svalmi. Názov sa spája s poranením, ktoré utrpí osoba v jame („bagra“), na ktorej hlavu, naklonenú dopredu, dopadne bremeno (zrútená zemina). Poranenie je klinicky sprevádzané lokalizovanou bolesťou spojenou iba s poranením zadného stĺpca chrbtice. Poranenie je mechanicky a neurologicky stabilné.

Potápačské poranenie je zlomenina krčných stavcov pod C2, ktorá je sprevádzaná pretrhnutím predných a zadných pozdĺžnych väzov, zadných medzikostných väzov a medzistavcovej platničky. Typickým mechanizmom poranenia je axiálne zaťaženie s náhlym ohnutím hlavy a krku. Poranenie je mechanicky a neurologicky nestabilné.

Poranenia krčnej chrbtice stavcov C3-C7, sprevádzané natiahnutím predného a zadného podporného komplexu, sú v klasifikácii AO/ASIF klasifikované ako typ „C“ (najzávažnejšie) z dôvodu najhoršej prognózy a potreby aktívnejšej chirurgickej liečby.

Nestabilita krčnej chrbtice. Pojem nestabilita sa v posledných rokoch obzvlášť často používa vo vzťahu ku krčnej chrbtici, čo súvisí so zvýšenou pozornosťou venovanou jej patológii. Diagnóza sa najčastejšie stanovuje na základe röntgenových údajov, pričom sa nezohľadňujú nielen vekové charakteristiky krčnej chrbtice (fyziologická pohyblivosť motorických segmentov krčnej chrbtice u detí je výrazne vyššia ako u dospelých), ale aj konštitučné znaky charakteristické pre niektoré systémové dysplázie, predovšetkým hypermobilita motorických segmentov chrbtice.

Klasifikácia poranení krčných stavcov NoAO/ASIF

Úroveň poškodenia	Typ zlomeniny
	A	VNÚTRI	S
Zlomenina atlasu (C1)	Zlomenina iba jedného oblúka	Zlomenina typu Burst (Jeffersonova zlomenina)	Vykĺbenie atlantoaxiálneho kĺbu
Zlomenina C2	Transistmálna zlomenina (zlomenina stavcového oblúka alebo zlomenina šibenice)	Zlomenina zubatého výbežku	Transistálna zlomenina kombinovaná so zlomeninou zuba
Zlomeniny (poškodenie)	Kompresívne zlomeniny	Poranenie predného a zadného podporného komplexu s rotáciou alebo bez nej	Akékoľvek poškodenie predného a zadného podporného komplexu pri naťahovaní

Na posúdenie závažnosti klinických prejavov cervikálnej myelopatie rôznych etiológií (spôsobených vrodenými chybami krčného miechového kanála, traumatickými poraneniami, spondylózou a inými degeneratívnymi ochoreniami) navrhla Japonská ortopedická asociácia (JOA, 1994) 17-bodovú hodnotiacu stupnicu. Stupnica vyzerá trochu exoticky (kvôli niektorým národným charakteristikám), ale to neznižuje jej význam a s vhodnou úpravou sa dá použiť v ktorejkoľvek inej krajine. Princípy stanovené v stupnici JOA sme použili pri vytváraní vlastnej stupnice na hodnotenie adaptačného stavu pacientov s patológiou chrbtice.

Ak nie je možné presne určiť hodnotený parameter („medzihodnota“), priradí sa mu najnižšie skóre. Ak existuje asymetria v hodnotených skóre na pravej a ľavej strane, aj tomuto prvku sa priradí najnižšia hodnota.

JOA stupnica na posúdenie závažnosti klinických prejavov cervikálnej myelopatie

Hodnotené ukazovatele	Hodnotiace kritériá	Body
Motorické funkcie horných končatín	Pacient...
	Nedokáže samostatne jesť jedlo pomocou príborov (lyžica, vidlička, paličky) a/alebo si nevie zapnúť gombíky akejkoľvek veľkosti;	0
	Dokáže sa samostatne kŕmiť lyžičkou a vidličkou, ale nevie používať paličky;	1
	Vie, ale takmer nikdy nepoužíva paličky, vie písať perom alebo si vie zapnúť manžety;	2
	Vie jesť paličky a aj je, píše perom a zapína si manžety;	3
	Nemá žiadne obmedzenia funkcií horných končatín.	4
Motorické funkcie dolných končatín	Pacient...
	Nemôže ani stáť, ani chodiť;	0
	Nemôže stáť alebo chodiť bez palice alebo inej vonkajšej opory na zemi;	1
	Dokáže samostatne chodiť po vodorovnom povrchu, ale potrebuje pomoc pri stúpaní po schodoch;	2
	Môže chodiť rýchlo, ale nemotorne.	3
	Nemá žiadne obmedzenia funkcií horných končatín.	4
Citlivosť
A. Horné končatiny	Zjavné senzorické poruchy	0
	Minimálne senzorické poruchy	1
	Norma	2
B. Dolné končatiny	Zjavné senzorické poruchy	0
	Minimálne senzorické poruchy	1
	Norma	2
S. Body	Zjavné senzorické poruchy	0
	Minimálne senzorické poruchy	1
	Norma	2
Močenie	Retencia moču a/alebo inkontinencia	0
	Pocit oneskorenia a/alebo zvýšenej frekvencie a/alebo neúplného vyprázdnenia a/alebo zriedenia prúdu	1
	Porušenie frekvencie močenia	2
	Norma	3
Maximálny počet bodov		17

Úroveň rádiodiagnostiky rôznych patologických stavov krčnej chrbtice, ktorá sa v posledných rokoch zvýšila, viedla k situácii, keď sa zistené zmeny a priori akceptujú ako príčina ťažkostí, najčastejšie všeobecnej mozgovej povahy. Nezohľadňujú sa ani klinické znaky symptómov, ani absencia patologických znakov odhalených inými objektívnymi výskumnými metódami - teda všetko, čo umožňuje spochybniť vertebrogénnu povahu prezentovaných ťažkostí. Diagnóza „poranenia krčnej chrbtice“ by sa mala stanoviť iba na základe kombinácie klinických symptómov, údajov z rádiologických diagnostických metód (predovšetkým röntgenového vyšetrenia a/alebo magnetickej rezonancie) a funkčného vyšetrenia prietoku krvi hlavnými cievami hlavy v oblasti krku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]