Zvláštnosti pneumónie v tehotenstve

Jednou z priorít rozvoja národného zdravia je zabezpečenie bezpečného materstva a detstva. Táto otázka je mimoriadne dôležitá kvôli poklesu populácie zdravých žien, ktoré vedie k zvýšeniu perinatálnej patológie.

Formácia perinatálnej patológie v 99,5% prípadov z dôvodu podmienky vznikajúce v priebehu tehotenstva, pri pôrode a rozvíjajúcich sa v čase narodenia dieťaťa, a iba 0,5% prípadov sa vyskytuje v prvom týždni života.

K dnešnému dňu, sa ukázalo, že takmer všetky existujúce pred tehotenstvom chronické ochorenia spôsobiť systémové zmeny hemodynamiky a mikrocirkulácie vo formácii fetoplacentárnu obehu, čím sa vyvíja placentofetal zlyhania (FHF). Fetoplacentárnu zlyhanie je klinický syndróm, ktorý je v dôsledku morfologických a funkčných zmien v placente na pozadí Poruchy stav tela matky a zobrazí fetálnej hypoxie a zhoršenie rastu a vývoja. Najčastejšou príčinou placentárnu nedostatočnosti - extragenital patológia matka.

Extragenital patológia - veľká skupina ochorení alebo stavov, ktoré sú v rôznej miere vplyvu na materskej a perinatálnej mortality, výskyt komplikácií tehotenstva, pôrodu a šestonedelia, perinatálnej morbidity.

V štruktúre príčin materskej úmrtnosti na Ukrajine v roku 2007 bola extragenitálna patológia 27,7%; krvácanie - 25,3%; preeklampsia / eklampsia - 14,4%; embólia s plodovou vodou - 10,9%; tromboembolizmus pľúcnej artérie - 12,1%; sepsa - 4,8%; z iných dôvodov - 4,8%. Ako je zrejmé z uvedených údajov, takmer tretina žien zomrie na extragenitálnu patológiu.

Medzi príčinami úmrtí matiek z extragenitálnej patológie je infekcia na prvom mieste - 36,3%; ďalej - choroby obehového systému - 31,8%, tráviace orgány - 13,6%; malígnych novotvarov - 13,6%.

Úmrtnosť gravidných a materských pacientov z pľúcnych ochorení (hlavne z pneumónie) je tretí (13%) po kardiovaskulárnych ochoreniach (28,5%) a akútnej vírusovej hepatitíde (18,6%). Medzi príčiny úmrtia na infekčné ochorenia patrí pneumónia.

Prevalencia extragenital a rad klinických jednotiek, komplikujúce tehotenstvo, požadoval povinné začlenenie do klasického reťazca interakcie "pôrodníka - gynekológa - tehotná" novú úroveň - lekára alebo špecialistu. Táto interakcia prispieva k zabezpečeniu matky a deti na novú úroveň vďaka voľbe stratégie liečby extragenital patológie s prihliadnutím na fyziologické zmeny v ženskom tele, rozvoj taktiky, optimálne načasovanie a spôsoby dopravy pre maximálnu bezpečnosť pre život matky i dieťaťa.

Jednou z aktuálnych oblastí takejto interdisciplinárnej interakcie je manažment tehotenstva na pozadí patológie dýchacieho systému. V situácii, keď "matka dýcha dve osoby", je pneumónia osobitným nebezpečenstvom ako najbežnejšou príčinou vzniku akútneho respiračného zlyhania (DV) v tehotenstve.

Prevalencia mimonemocničnej pneumónie u tehotných žien sa pohybuje od 1,1 do 2,7 na 1000 narodených detí, čo nepresahuje miery u netehotných žien vo veku 20 až 40 rokov. Vývoj zápalu pľúc na pozadí tehotenstva zvyšuje riziko komplikácií u matky a plodu, zatiaľ čo miera úmrtnosti je porovnateľná s mortalitou v celej populácii.

Situácia sa mení, pokiaľ ide o obdobia epidémie chrípky A. Skúsenosti s najväčšou epidémiou chrípky v XX. Storočí. že najvyššia morbidita a úmrtnosť v období epidémie je typická pre tehotné ženy. Klinické prejavy akútnych respiračných vírusových infekcií (ARI) a chrípky u tehotných žien sa nelíšia od tých, v populácii vekovo tehotných žien, ale v treťom trimestri zvyšuje riziko hospitalizácie, a to aj u žien bez rizikových faktorov.

Podľa Kalifornského ministerstva verejného zdravia v apríli až auguste 2009 (obdobie chrípkovej epidémie "Kalifornia" H1N1) bolo 10% z 1 088 hospitalizovaných tehotných, z toho 57% v treťom trimestri.

Vývoj chrípky A na pozadí tehotenstva vždy zvýšil riziko komplikácií, ako je predčasný pôrod, syndróm akútnej respiračnej tiesne, zvýšená miera materskej a dojčenskej úmrtnosti.

Tehotné ženy tvoria len 1-2% z celkovej populácie a u pacientov hospitalizovaných počas pandémie chrípky H1N1 7 až 10%. Podľa FDA za obdobie od 14. Apríla do 21. Augusta 2009 boli všetci pacienti s potvrdenou chrípkou H1N15% tehotná.

Je dôležité zdôrazniť skutočnosť, že tehotenstvo ako fyziologický stav ženského tela nie je rizikovým faktorom vzniku pľúc, ale je spojené s veľkým počtom komplikácií choroby. Aby sme pochopili charakteristiky priebehu pneumónie u tejto skupiny pacientov, je potrebné podrobnejšie zvážiť rad fyziologických zmien ich respiračného systému, výmeny plynov a imunity.

Fyziologické vlastnosti dýchacieho systému počas tehotenstva. Zmeny v dýchacom systéme začínajú prvým týždňom tehotenstva. Vzhľadom na sekréciu progesterónu dochádza k zmenám objemu dýchania a niekedy k frekvencii dýchacích ciest. Podobné javy možno pozorovať u netehotných žien v luteálnej fáze cyklu alebo pri vymenovaní progesterónu.

Vzhľadom na tehotnú maternicu sa membrána zdvíha o 4 cm, zatiaľ čo jej prehliadka sa nemení. Funkčná reziduálna kapacita pľúc sa zníži o 20%. Maximálne vetranie sa zvyšuje v celej tehotenstva do termínu a rodenie na účely kompenzácie za respiračné alkalóze, ktorá sa vyvíja pod vplyvom progesterónu zvýšil o 20-40%, alveolárna ventilácia zvýši o 50-70%.

Zloženie krvi v plyne. Počas tehotenstva sa spotreba kyslíka zvyšuje o 33%.

Fyziologická hyperventilácia vedie k rozvoju respiračnej alkalózy - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Zatiaľ čo PaO2 by mala byť udržiavaná na hodnote 105 mm Hg. Art. Drobné zmeny v zložení matky v krvnom plyne vedú k významným zmenám v okysličovaní plodu. Potreba tela na kyslík počas tehotenstva sa zvyšuje o 15-20%, kým objem rezervného pľúca klesá. Zvýšená spotreba kyslíka a zníženie kompenzačnej kapacity dýchacieho systému sú teda faktory, ktoré predisponujú k vývoju závažného DV. Riziko prenosu na umelú ventiláciu pľúc s vývojom pneumónie u pacientov v tejto skupine sa zvyšuje o 10-20%. Vývoj ťažkej hypoxie proti pneumónii je treťou najbežnejšou indikáciou pre intubáciu u všetkých pôrodných pacientov.

Imunita. Na pozadí tehotenstva sa cytotoxická aktivita lymfocytov znižuje, množstvo T-helper sa znižuje a aktivita NK-killer klesá, čo zvyšuje náchylnosť na vírusové a plesňové infekcie. Pre tehotné ženy s prítomnosťou ohnisiek akútnej a chronickej infekcie je charakteristické potlačenie buniek a nedostatok adekvátnej odpovede zo strany humorálnej imunity. Tehotenstvo zvyšuje riziko komplikácií chrípky o 50%.

Zvýšený výskyt chrípky u tehotných žien súvisí nielen s fyziologickými a imunologickými zmenami v tele matky, ale aj s neustále sa meniacou antigénnou štruktúrou vírusu.

Pandémia chrípky H1N1 ukázala, že pacienti v treťom trimestri tehotenstva a ženy v počiatočnom období po pôrode sú najviac náchylní na tento vírus. Podľa pracovnej skupiny Kalifornskej pandémie (H1N1) 22% z celkového počtu pacientov (102 žien) potrebovalo vstup na jednotku intenzívnej starostlivosti (ICU) a podporu dýchania. Úmrtnosť gravidných žien po pandémii v roku 2009 dosiahla 4,3 materských úmrtí na 100 000 živonarodených.

Medzi rizikové faktory pneumónie nesúvisiace s fyziológiu tehotenstva, z ktorých najdôležitejšie sú HIV, cystickú fibrózu, anémia, steroidov, vrátane pre pôrodníckej indikácie, astma (označenú v 16% hospitalizácií u pneumónie tehotnej počas chrípkovej epidémie H1N1 Kalifornia) a treťom trimestri gravidity (podľa rôznych štúdií, 50 až 80% prípadov pneumónie sa vyskytujú v tomto období).

Ako dôsledok dychovej nedostatočnosti najzávažnejšie komplikácií pneumónia sú akútne plodu, smrť plodu, predčasný pôrod s nízkou pôrodnou hmotnosťou (menej ako 2500 g v 36% prípadov).

U novorodencov narodených matkám s pneumóniou chrípky H1N1 pozadí častejšie vnútromaternicových pneumónie, mozgovej ischémie, intraventrikulárne krvácanie, čierneho a vegetatívny-viscerálny syndróm, prechodné dysfunkcia myokardu. Komplikácie vznikajúce na pozadí tejto patológie vedú k zvýšeniu miery detskej úmrtnosti; v závislosti od štúdií je to od 1,9 do 12% o.

Cieľom tejto štúdie bolo zistiť charakteristiky pneumónie v tehotenstve a účinnosť váhy PSI, obrubník-65 a Coopland pri posudzovaní stavu tehotné ženy, a poukázať na skupinu rizikových faktorov pre ťažkú DN, rozvíjať algoritmus pacientov s príznakmi SARS z pozície praktického lekára.

Bolo vybraných 25 prípadov histórie tehotných žien, ktoré absolvovali intenzívnu starostlivosť a / alebo patológiu tehotenstva (OST) za obdobie od októbra 2009 do marca 2011. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín: pacienti, ktorí prešli cez ICU (n = 18), boli prvou skupinou a druhá skupina liečená v OPB (n = 7). Priemerný vek tehotných žien v prvej skupine bol 29 ± 3,3 rokov, v druhej skupine - 23 ± 6,7 rokov.

Analýza údajov ukázala, že 88% pacientov v čase ochorenia bolo v treťom trimestri gravidity. Rovnako ako v prvej a druhej skupine prevažovali ženy s extragenitívnou patológiou - 67% a 72%. Všetci pacienti, ktorí podstúpili liečbu JIS, boli hospitalizovaní počas epidémie chrípky v rokoch 2009-2010 iba v troch virologicky potvrdených chrípkach A H1N1.

Podľa rozkazu Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny od 19.03.2007 číslom 128 "o schválení klinických protokolov starostlivosti, špecialita" Pulmonology "" pre otsenki gravitácie STATUS patsyenta so zápalom pľúc a definície urovnja poskytnúť pomoc medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI a obmedziť-65.

Retrospektívne hodnotenie tehotných žien v čase prijatia na JIS alebo OPB ukázali, že v závislosti na výške CURB-65 50% pacientov hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti, boli predmetom ambulantné ošetrenie, 48,2% - hospitalizácia a iba 1,8% spĺňa podmienky pre liečbu na JIS. 100% pacientov druhej skupiny v skupine CURB-65 dosiahlo 0 bodov, tj podstúpilo ambulantnú liečbu.

Podobný obrázok bol získaný použitím stupnice PSI. Z 18 pacientov prijatých na JIS, 16 zaznamenal menej ako 70 bodov (I a II) - riziko indikácie pre liečbu pacientov, pacientov 1 priradená do skupiny III (staničného ošetrenie) a 1 - až IV (spracuje na jednotke intenzívnej starostlivosti). Všetky tehotné ženy liečené OPB boli klasifikované ako riziková skupina podľa stupnice PSI.

Podľa rozkazu Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny od 28.12.2002 číslom 503 "Na zlepšenie ambulatornoi pôrodníckej starostlivosti na Ukrajine" beremennыe otsenyvalys Scale Coopland pre definície urovnja medytsynskoy poskytnúť pomoc. Všetci pacienti sa zmieňovali o skupinách s vysokým alebo veľmi vysokým rizikom vzniku perinatálnej alebo materskej patológie. V prvej skupine bola väčšina (62%) tehotných žien vo veľmi vysoko rizikových skupinách, v druhej skupine bola táto kategória pacientov 42%.

Tehotné ženy, ktoré prešli na JIS, boli rozdelené do dvoch skupín: pacienti, ktorých prvá žiadosť o lekársku starostlivosť sa zhodovala s dátumom hospitalizácie na JIS (n = 12); Pacienti, ktorí boli prijatí do špecializovaných nemocníc (FBS, pôrodnícke oddelenie CRH) (n = 7).

Vlastnosti skupiny tehotných žien, ktoré boli na začiatku hospitalizované na JIS:

• 84% žien bolo vo veku od 30 do 40 rokov;
• Podľa stupnice Coopland boli 4 pacienti vysokí a 8 veľmi vysoko rizikové (7 až 17 bodov);
• u štyroch pacientov s najnižšou skupinou boli zaznamenané najdlhšie aplikácie na lekársku starostlivosť na stupnici Coopland (5-6 bodov) - 3-4 deň po nástupe choroby;
• 50% pacientov v skupine za veľmi vysokým rizikom Coopland hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti počas 24-48 hodín po začiatku ochorenia, čo naznačuje predispozície k tejto skupine tehotných žien k rozvoju akútnej Nam;
• extragenital štruktúra v celom súbore pacientov hospitalizovaných na JIS primárnej prevažoval chronická pyelonefritída, bakteriálne, anémia I-II umenia.

Hlavnou indikáciou pre hospitalizáciu na JIS bolo zníženie Sat 02 na 95%. Analýza zloženia plynov z venóznej krvi ukázala, že dokonca aj pri Sat 02 v 90-95% sa čiastočný tlak O2 žilovej krvi (PvO2) výrazne zníži. Napríklad pri Sat O2 rovnajúcom sa 94%, PvO2 je 26 mm Hg. Art. Pri rýchlosti 37 až 42 mm Hg. St, čo naznačuje prítomnosť "latentnej hypoxie", ktorá je spojená s charakteristikami krivky disociačnej hemoglobíny.

Oxygenácia sa vyznačuje dvomi faktormi: nasýtenia kyslíka hemoglobínom a napätie kyslíka v krvi. Tieto parametre sú medzi sebou v pomere určenom tvarom a polohou disociačnej krivky hemoglobínu (obrázok). Strmá časť krivky naznačuje možnosť hemoglobínu viazanie kyslíka v pľúcnom tkanive a jeho spätný ráz s malými zmenami parciálneho tlaku kyslíka (Pv O2). Plochá časť krivky naznačuje pokles afinity hemoglobínu na kyslík v oblasti vysokých hodnôt PvO2.

Mierna hypoxémia sa vyznačuje predovšetkým poklesom PvO2, zatiaľ čo saturácia kyslíkom krvou sa mení len málo. Teda so znížením PvOz z 90 na 70 mm Hg. Art. Saturácia klesá iba o 2-3%. To vysvetľuje, prečo niektorí autori uvoľní takzvaný "skrytý" alebo "latentné", hypoxia, keď je exprimovaný v rozpore s pľúcnou dýchacích hypoxémia, podľa nasýtenie krvi kyslíkom, nie je detekovaný.

Tieto údaje naznačujú, že použitie samotnej pulsoximetrie na stanovenie stupňa hypoxie, najmä u pacientov s extragenitálnou patológiou, môže viesť k podhodnoteniu závažnosti stavu tehotnej ženy. Z tohto dôvodu, v pláne vyšetrenia pacientov s respiračnou patológie v pozadí tehotenstve na hodnote nasýtenia nižší ako 95%, je potrebné zahrnúť analýzu krvných plynov.

Preto rizikové faktory rozvoja závažnej pneumónie, najmä počas epidémie chrípky, zahŕňajú: III. Trimester tehotenstva; vek od 30 do 40 rokov; prítomnosť extragenitálnej patológie, najmä anémie a ohniská chronickej infekcie (chronická pyelonefritída, bakteriálna vaginóza); vysoké a veľmi vysoké riziko na stupnici Coopland; neskôr hľadajú lekársku pomoc, čo vedie k zhoršeniu prognózy priebehu ochorenia, a to aj u pacientov bez extragenitálnej patológie.

Vzhľadom k týmto skutočnostiam, ženy v II a III trimestri tehotenstva by mali byť podporované, aby si chrípke, rovnako ako vykonávať pulzný oxymetria pre všetkých pacientov s pneumóniou v každej fáze starostlivosti s následným stanovením krvných plynov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Liečba pneumónie u tehotných žien bez ohľadu na tehotenstvo a prítomnosti alebo neprítomnosti extragenital patológie vyžaduje dynamické sledovanie ako Gynekológia a terapeuta. Preto je optimálny režim liečby pre túto kategóriu pacientov stacionárny.

Prof. TA Pertseva, doc. TV Kireeva, NK Kravčenko. Zvláštnosti pneumónie počas tehotenstva // International Medical Journal № 4 2012

[1], [2], [3]