Zvyčajné vykĺbenie ramena: príčiny, príznaky, diagnóza, liečba

Kód MKCH-10

S43.0. Vykĺbenie ramenného kĺbu.

Epidemiológia opakovanej dislokácie ramena

Frekvencia habituálnej dislokácie po traumatickej dislokácii môže dosiahnuť 60 %. V priemere je to 22,4 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje opakované vykĺbenie ramena?

Niekedy sa opakované vykĺbenia vyskytujú bez väčšej sily - stačí abdukcia a rotácia ramena smerom von. Napríklad mávnutie rukou pri odpálení lopty, pokus o hodenie kameňa, založenie rúk za hlavu, obliekanie, česanie vlasov atď. Periodicky sa vykĺbenie ramena môže vyskytnúť aj v spánku. Takéto vykĺbenia sa nazývajú habituálne.

Vývoj habituálnej dislokácie ramena môže byť uľahčený poškodením cievno-nervového zväzku, labra glenoida a zlomeninami glenoidálnej dutiny lopatky. Najčastejšie sa však habituálna dislokácia vyvíja ako komplikácia traumatickej prednej dislokácie v dôsledku umelých chýb: zanedbanie anestézie alebo jej nedostatočnosť, hrubé metódy redukcie, nedostatočná imobilizácia alebo jej absencia, skorá fyzická aktivita. V dôsledku toho sa poškodené tkanivá (puzdro, väzy a svaly obklopujúce kĺb) hoja sekundárnym napätím s tvorbou pretrvávajúcich jaziev, objavuje sa svalová nerovnováha. Vyvíja sa nestabilita ramenného kĺbu, ktorá vedie k habituálnej dislokácii.

Príznaky habituálneho vykĺbenia ramena

Vykĺbenia sa opakujú a s ich zvyšujúcou sa frekvenciou sa znižuje záťaž potrebná na ich vznik a spôsob ich odstránenia sa zjednodušuje. V dôsledku toho pacient odmieta lekársku starostlivosť a vykĺbenia eliminuje samostatne alebo s pomocou iných. Po repozícii zvyčajne obťažuje bolesť v ramennom kĺbe, ktorá ustúpi v priebehu niekoľkých hodín, niekedy 1-2 dní. Pozorovali sme pacientov, ktorí mali 500 alebo viac vykĺbení, ku ktorým dochádzalo 1-3-krát denne. Pacienti si rameno repozujú sami rôznymi spôsobmi: trakciou zdravej ruky na vykĺbenom ramene, abdukciou a rotáciou vykĺbenej ruky, trakciou na vykĺbenej ruke, ktorej ruka je zovretá medzi kolenami pacienta atď.

Klasifikácia habituálnej dislokácie ramena

Podľa G. P. Kotelnikova by sa nestabilita ramenného kĺbu mala rozdeliť na kompenzovanú a dekompenzovanú formu, pričom prvá má tri štádiá: subklinickú, mierne klinické a výrazné klinické prejavy. Takáto gradácia umožňuje jemnejšie posúdenie stavu pacienta a na patogenetickom základe výber optimálnej metódy chirurgickej liečby a komplexu následnej rehabilitačnej terapie. Najmä v štádiu subklinických prejavov sa používa konzervatívna liečba, ktorá podľa výskumníka zabraňuje prechodu do ďalšieho štádia patologického procesu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza habituálnej dislokácie ramena

Anamnéza

Anamnéza traumatického vykĺbenia ramena, po ktorom sa vykĺbenia začali opakovať bez primeranej záťaže. Retrospektívna štúdia liečby primárneho poranenia spravidla odhalí množstvo hrubých chýb.

Inšpekcia a fyzické vyšetrenie

Pri vonkajšom vyšetrení sa prejavuje atrofia svalov deltového a lopatkového kĺbu; konfigurácia ramenného kĺbu nie je zmenená, ale jeho funkcie sú výrazne narušené. Existuje obmedzenie aktívnej vonkajšej rotácie ramena pri jeho abdukcii na 90° a ohnutí predlaktia zo strachu z vykĺbenia (Weinsteinov príznak) a pasívnej rotácie v rovnakej polohe a z rovnakého dôvodu (Babichov príznak). Charakteristický je pozitívny Stepanovov príznak. Kontroluje sa rovnakým spôsobom ako Weinsteinov príznak, ale s tým rozdielom, že pacient je uložený na gauči na chrbát. Pri rotácii ramien pacient nedosiahne chrbtom postihnutej ruky povrch, na ktorom leží.

Pokus o pasívne pritiahnutie ruky k telu s aktívnym odporom pacienta na postihnutej strane je jednoduchý, na zdravej strane nie (príznak zníženej sily deltového svalu). Zdvihnutie rúk nahor a ich súčasné odchýlenie dozadu odhaľuje obmedzenie týchto pohybov na postihnutej strane (príznak „nožníc“). Existuje množstvo ďalších príznakov habituálneho vykĺbenia ramena, ktoré sú podrobne opísané v monografii A. F. Krasnova a R. B. Achmedzjanova „Vykĺbenie ramena“ (1982).

Laboratórne a inštrumentálne štúdie

Pomocou elektromyografie sa zistí zníženie elektrickej excitability deltového svalu (Novotelnovov príznak).

Röntgenový snímok ramenného kĺbu odhaľuje miernu osteoporózu hlavice ramennej kosti. Niekedy sa na jej posterolaterálnej ploche pozoruje vpadnutý defekt, ktorý sa nachádza za vrcholom veľkého tuberkulu. Defekt je jasne viditeľný na axiálnom röntgenovom snímku. Podobný, ale menej výrazný defekt možno zistiť v oblasti anterolaterálneho okraja glenoidálnej dutiny lopatky.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba habituálneho vykĺbenia ramena

Konzervatívna liečba habituálnej dislokácie ramena

Pacienti s habituálnou vykĺbením ramena musia byť operovaní, pretože konzervatívne metódy liečby habituálnej vykĺbenia ramena nie sú úspešné.

Chirurgická liečba habituálnej dislokácie ramena

Existuje viac ako 300 metód chirurgickej liečby habituálneho vykĺbenia ramena. Všetky zákroky možno rozdeliť do piatich hlavných skupín, nepočítajúc metódy, ktoré majú iba historický význam. Tieto skupiny uvádzame s ilustráciou každej z nich (1-2 metódy, ktoré sa stali najrozšírenejšími).

Operácie kĺbového puzdra sú predchodcami zákrokov pri habituálnej dislokácii ramena, počas ktorých chirurgovia odstraňujú prebytočné puzdro s následným zvlnením a zošitím.

Bankart (1923) poznamenal, že pri habituálnej dislokácii ramena sa predo-dolný okraj chrupavčitého labra odtrhne od kosteného okraja glenoidálnej dutiny lopatky a navrhol nasledujúcu metódu chirurgickej liečby. Vrchol korakoidného výbežku sa odreže predným prístupom a svaly, ktoré sa k nemu pripájajú, sa stlačia nadol, čím sa otvorí ramenný kĺb. Potom sa odtrhnutý okraj chrupavčitého labra fixuje transoseálnymi hodvábnymi stehmi. Kĺbové puzdro sa zošije, čím sa vytvorí duplikát, cez ktorý sa zošijú konce predtým preparovanej šľachy subscapularis. Vrchol korakoidného výbežku lopatky sa zošije transoseálne a potom sa na kožu aplikujú stehy. Chirurgický zákrok sa ukončí sadrovou imobilizáciou.

Operácia Putti-Platta je z technického hľadiska jednoduchší zákrok. Prístup ku kĺbu je podobný predchádzajúcej operácii, ale disekcia šľachy a puzdra subscapularis sa vykonáva nezhodnými rezmi, po ktorých nasleduje oddelenie týchto útvarov od seba. Stehy sa aplikujú so silnou vnútornou rotáciou ramena, čím sa vytvorí duplikácia puzdra a pred ňou duplikácia šľachy subscapularis.

V našej krajine tieto operácie nenašli široké uplatnenie kvôli relapsom: ich frekvencia sa v prvom prípade pohybuje od 1 do 15 % a v druhom zákroku až do 13,6 %.

Operácie na vytvorenie väzov fixujúcich hlavu ramennej kosti. Táto skupina operácií je najobľúbenejšia a najpočetnejšia, s približne 110 variantmi. Väčšina chirurgov použila šľachu dlhej hlavy bicepsového svalu na stabilizáciu ramenného kĺbu. Avšak pri metódach, kde bola šľacha pri vytváraní väzu prerezaná, bol zaznamenaný značný počet neuspokojivých výsledkov. Výskumníci to spájali s narušením výživy prerezanej šľachy, jej degeneráciou a stratou pevnosti.

A. F. Krasnov (1970) navrhol metódu chirurgickej liečby habituálneho vykĺbenia ramena, ktorá je zbavená tejto nevýhody. Intertuberkulárna drážka sa odkryje predným rezom. Šľacha dlhej hlavy bicepsu sa izoluje a uchytí na držiak. Časť veľkého tuberkulu sa podreže zvnútra a vychýli smerom von vo forme chlopne. Pod ňou sa vytvorí zvislá drážka s oválnymi koncami, do ktorej sa prenesie šľacha dlhej hlavy. Kostná chlopňa sa umiestni na miesto a fixuje transoseálnymi stehmi. Šľacha umiestnená intraoseálne sa tak následne tesne zrastie s okolitou kosťou a vytvorí zdanie okrúhleho väzu stehennej kosti, čím sa stáva jednou z hlavných zložiek, ktoré zabraňujú následným vykĺbeniam ramena.

Po operácii sa aplikuje sadrový obväz na 4 týždne.

Operácia bola vykonaná na viac ako 400 pacientoch, boli sledovaní 25 rokov, iba 3,3 % z nich malo relapsy. Retrospektívna štúdia príčin relapsov ukázala, že na vytvorenie väzu boli použité degeneratívne zmenené, stenčené, rozstrapkané šľachy, ktoré sa pri opakovanej traume natrhli.

Aby sa predišlo tejto príčine relapsu, A. F. Krasnov a A. K. Povelikhin (1990) navrhli posilnenie šľachy bicepsu. Implantuje sa do zachovanej alošľachy. Alotransplantát sa prišije k šľache po celej jej dĺžke a spodný koniec sa ponorí do svalového brucha bicepsu a až potom sa posilnená šľacha presunie pod chlopňu.

Operácie kostí. Tieto chirurgické zákroky zahŕňajú obnovu kostných defektov alebo vytvorenie artrózy - dodatočných kostných zarážok, výčnelkov, ktoré obmedzujú pohyblivosť hlavice ramennej kosti. Presvedčivým príkladom takýchto metód je Edenova operácia (1917) alebo jej variant navrhnutý Andinom (1968).

V prvom prípade sa z hrebeňa holennej kosti odoberie autotransplantát a pevne sa zavedie do priehlbiny vytvorenej v prednej časti krčka lopatky tak, aby koniec transplantovanej kosti stúpal 1-1,5 cm nad glenoidálnu dutinu.

Andina odobrala transplantát z bedrového krídla, zaostrila jeho spodný koniec a vložila ho do krčka lopatky. Horný vyhladený koniec vyčnieva dopredu a slúži ako prekážka pri posunutí hlavice ramennej kosti.

Ďalšia skupina kostných operácií zahŕňa subkapitálnu rotačnú osteotómiu, ktorá následne obmedzuje vonkajšiu rotáciu ramena a znižuje možnosť dislokácie.

Nevýhodou všetkých operácií kostí je obmedzenie funkcie ramenného kĺbu.

Operácie svalov zahŕňajú zmenu dĺžky svalu a korekciu svalovej nerovnováhy. Príkladom je Mangusson-Stackova operácia, ktorá zahŕňa prenos podlopatkového svalu do veľkého tuberkula, aby sa obmedzila abdukcia ramena a vonkajšia rotácia. Obmedzenie posledných dvoch pohybov o 30 – 40 % znižuje riziko vykĺbenia ramena, ale relapsy sa stále vyskytujú u 3,91 % pacientov.

V roku 1943 F. F. Andreev navrhol nasledujúcu operáciu. Časť korakoidného výbežku s pripojenými svalmi sa odreže. Táto kostno-svalová zložka sa prevlečie pod šľachu podlopatkového svalu a zošije sa späť na miesto. Pri Boychevovej modifikácii sa presunie aj vonkajšia časť malého prsného svalu. Recidívy pri Andreevovej-Boychevovej operácii boli zaznamenané iba u 4,16 % pacientov.

Kombinované operácie sú zákroky, ktoré kombinujú metódy z rôznych skupín. Najznámejšia je operácia V. T. Weinsteina (1946).

Mäkké tkanivá a puzdro ramenného kĺbu sa preparujú predným rezom v priemetke intertuberkulárnej drážky. Šľacha dlhej hlavy bicepsu brachii sa izoluje a posunie smerom von. Rameno sa otáča čo najviac, kým sa v rane neobjaví malý hrbolček. Podlopatkový sval, ktorý je tu pripojený, sa pozdĺžne prereže na 4-5 cm, vychádzajúc od hrbolčeka. Potom sa horný zväzok prekríži pri malom hrbolčeku a dolný zväzok na konci pozdĺžneho rezu. Šľacha dlhej hlavy bicepsu brachii sa podvedie pod oddelený pahýľ podlopatkového svalu, ktorý zostáva pri malom hrbolčeku, a fixuje sa stehom v tvare U a samotný pahýľ sa prišije k hornému koncu podlopatkového svalu. Po operácii sa v addukovanej polohe ramena na 10-12 dní aplikuje mäkký obväz. Miera recidívy sa podľa rôznych autorov pohybuje od 4,65 do 27,58 %.

Do tej istej skupiny patrí operácia Ju. M. Sverdlova (1968), vyvinutá v Centrálnom ústave traumatológie a ortopédie N. N. Priorova: tenodéza šľachy dlhej hlavy bicepsu brachii je spojená s vytvorením ďalšieho autoplastického väzu, ktorý fixuje hlavu ramennej kosti. Predný rez sa vykoná od korakoidného výbežku pozdĺž projekcie intertuberkulárnej drážky. Izolovaná šľacha dlhej hlavy bicepsu sa stiahne smerom von. Z šliach pripojených ku korakoidnému výbežku svalov sa vyreže lalok s rozmermi 7x2 cm so základňou smerom nahor. Výsledný defekt sa zašije. Lalok sa zošije katgutom v tvare trubice. Rameno sa stiahne o 90° a čo najviac sa otočí smerom von. Kĺbové puzdro sa otvorí mediálne od malého tuberkulu. V krčku ramennej kosti sa dlátom vytvorí pozdĺžna drážka, novovytvorené väzivo sa do nej umiestni a prišije k vonkajšiemu okraju kĺbového puzdra a odspodu k ramennej kosti. Vnútorný list kapsuly je zošitý s vonkajším.

Intertuberkulárna drážka sa vyčistí, vyvŕta sa veľa malých otvorov a do nej sa umiestni šľacha dlhej hlavy bicepsového svalu, ktorá sa stiahne smerom nadol a fixuje sa hodvábnymi transoseálnymi stehmi. Nižšie sa pretiahnutá šľacha zošije formou duplikátu a potom sa rana zošije vrstvu po vrstve. Aplikuje sa sadrový obväz na 4 týždne.

V prípade defektu odtlačku hlavy humeru sa chirurgický zákrok vykonáva metódou R. B. Akhmedzyanova (1976) - kostná autoplastika typu „strecha domu“.

Aby sme zhrnuli časť o chirurgickej liečbe habituálnej dislokácie ramena, domnievame sa, že výber optimálnej metódy je náročné rozhodnutie. Problémom je, že výsledky sa vo väčšine prípadov posudzujú na základe údajov výskumníka (ktorého výsledky budú určite lepšie) a jedného testu na recidívy. A hoci je to dôležitý, nie je to jediný ani hlavný ukazovateľ. Napríklad kombinovaná Langeho operácia - kombinácia Zhdenovej a Megnussonovej-Stackovej operácie - poskytuje iba 1,06-1,09 % recidív. Avšak po operáciách kostí a svalov samostatne, a najmä v kombinácii (Langeho metóda), sa veľmi často vyvinie stuhnutosť v ramennom kĺbe a prirodzene nedôjde k recidíve dislokácie.

Nebezpečné sú aj zákroky, ktoré vyžadujú (bez osobitných indikácií) otvorenie ramenného kĺbu.

Nebudeme vyvracať štandardnú pravdu zo služby, že výber metódy by mal byť v každom konkrétnom prípade individuálny a že metóda, ktorú chirurg dokonale ovláda, je dobrá. Toto všetko je pravda. Ale ako nájsť optimálnu metódu v danom prípade? Aby sa pre konkrétneho pacienta vybrala prijateľná metóda chirurgickej liečby a dosiahli sa priaznivé výsledky, sú potrebné nasledujúce podmienky.

• Presná diagnóza patológie ramenného kĺbu:
  • typ dislokácie - predná, dolná, zadná;
  • sú prítomné nejaké intraartikulárne poranenia - ruptúra chrupavkového labra, defekt impresie hlavice ramennej kosti, defekt glenoidálnej dutiny lopatky;
  • Existujú nejaké extraartikulárne poranenia - natrhnutie rotátorovej manžety?
• Metóda musí byť technicky jednoduchá a chirurgický zákrok musí byť šetrný, s minimálnym stupňom traumy, fyziologický vo vzťahu k väzivovo-kapsulárnemu a svalovému aparátu.
• Metóda by nemala zahŕňať vytváranie obmedzení pohybu v ramennom kĺbe.
• Dodržiavanie podmienok a rozsahu imobilizácie.
• Primeraná komplexná liečba počas obdobia imobilizácie a po jej odstránení.
• Správna pracovná odbornosť.

Zdá sa nám, že metóda operácie podľa A. F. Krasnova (1970) má väčšinu uvedených výhod. Je technicky jednoduchá, šetrná a vysoko účinná z hľadiska dlhodobých výsledkov. 35 rokov pozorovania a chirurgickej liečby viac ako 400 pacientov ukázalo, že funkcie ramenného kĺbu boli vo všetkých prípadoch zachované a relapsy boli iba 3,3 %.