Zvyčajná dislokácia ramena: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba

Kód ICD-10

S43.0. Vykĺbenie ramenného kĺbu.

Epidemiológia zvyčajného vykĺbenia ramien

Frekvencia zvyčajnej dislokácie po traumatizme môže dosiahnuť 60%. V priemere je to 22,4%.

[1], [2], [3],

Čo spôsobuje zvyčajnú dislokáciu ramena?

Niekedy sa objavujú opakujúce sa dislokácie bez špeciálneho násilia - stačí vytiahnuť a otočiť rameno smerom von. Napríklad, švihnutím ruky, aby zasiahla loptičku, pokúšala sa hodiť kameň, položila si ruky na hlavu, obliekla oblečenie, česala atď. Pravdepodobne sa vyskytujú dislokácie ramena vo sne. Takéto dislokácie sa nazývajú zvyčajné.

Vývoj obvyklé vykĺbenie ramena môže podporovať poškodenie neurovaskulárnych zväzku, Labro, zlomenín, kĺbových dutinách lopatky. Ale väčšina obvyklé vykĺbenie vyvíja ako komplikácia traumatického predné luxácii umelé kvôli chybám: zanedbanie anestézii alebo menejcennosti, hrubých metód na stanovenie, nedostatočné znehybnenie alebo jej neprítomnosti, na začiatku cvičenia. V dôsledku poškodeného tkaniva (kapsule, väzy a svaly okolo kĺbu) liečiť secundam produkovať trvalé jazvy objavia svalovej nerovnováhy. Nestabilita ramenného kĺbu sa vyvíja s výsledkom v bežnej dislokácii.

Symptómy zvyčajnej dislokácie ramena

Dislokácie sa opakujú, pretože ich frekvencia rastie, zaťaženie potrebné na ich výskyt klesá a metóda ich eliminácie je zjednodušená. Výsledkom je, že pacient odmieta lekársku pomoc a eliminuje dislokácie samotné alebo s pomocou iných. Po premiestnení je spravidla bolesť v ramennom kĺbe, ktorá trvá niekoľko hodín, niekedy 1-2 dni. Pozorovali sme pacientov, ktorí mali 500 alebo viac dislokácií, ktoré sa vyskytli 1-3 krát denne. Samovpravlenie pacienti ramenné rôznymi spôsobmi: trakčnými dobrú ruku pre dislokované ramien, únosu a otáčanie sprained ramená, pre trakčné dislokovaná rameno, ktoré je kefa vložená medzi kolenami pacienta, atď.

Klasifikácia zvyčajného vykĺbenia ramena

Podľa G.P. Kotel'nikova, ramenný kĺb nestabilita by mal byť rozdelený do kompenzované dekompenzovaných foriem, a v prvých troch stupňoch sa rozlišujú: subklinické, pľúc a klinické prejavy. To umožňuje jemnejšie odstupňovanie pre vyhodnotenie stavu pacienta a na patogenetické základe najlepší spôsob, ako zvoliť chirurgickú liečbu zložitú a následnej rehabilitácie. Najmä vo fáze subklinických prejavov sa používa konzervatívna liečba, ktorá podľa názoru výskumného pracovníka zabraňuje prechodu na ďalšiu fázu patologického procesu.

[4], [5], [6], [7],

Diagnóza zvyčajného vykĺbenia ramien

Histórie

V anamnéze - traumatická dislokácia ramena, po ktorej sa disky začali opakovať bez primeraného zaťaženia. Retrospektívna štúdia liečby primárnej traumy zvyčajne odhaľuje celý rad hrubých chýb.

Vyšetrenie a fyzické vyšetrenie

Na vonkajšom ohliadka ukáže atrofiu deltového svalu a oblasti ramien; konfigurácia ramenného kĺbu sa nezmení, ale jeho funkcie sú vážne ovplyvnené. Poznámka: obmedzenie aktívny vonkajšie rameno otáčania abdukčný pri až do 90 ° a ohnuté predlaktie strachu dislokácie (Weinstein príznaku) a pasívne otáčanie v rovnakej polohe a z rovnakého dôvodu (Babic príznaku). Pozitívny symptóm Stepanov je charakteristický. Overte si to rovnako ako symptóm Weinstein, avšak s tým rozdielom, že pacient je umiestnený na gauči na chrbte. Prevedenie otáčanie ramena, môže pacient nedosiahne zadnej kefy boľavé ruky s povrchom, na ktorom leží.

Pokus o prechod ruky tela pasívne s aktívnym odporom pacienta na strane porážky je ľahké, na zdravú stranu - nie (príznak zníženia sily deltového svalu). Zvýšenie ramien a zároveň ich odklonenie dozadu odhaľuje obmedzenie týchto pohybov na strane lézie (symptóm "nožníc"). Existuje niekoľko znakov zvyčajnej dislokácie ramena, ktoré sú podrobne opísané v monografii A.F. Krasnov a R.B. Akhmedzyanova "Dislokácia ramena" (1982).

Laboratórny a inštrumentálny výskum

Pomocou elektromyografie sa zistí pokles elektrickej excitability deltového svalu (Novotnova symptóm).

Na roentgenograme ramenného kĺbu sa určí mierna osteoporóza hlavy humeru. Niekedy na zadnej ploche sa nachádza stlačený defekt umiestnený za vrcholom veľkého tuberkulózy. Vada je zreteľne viditeľná na axiálnom snímku. Podobná, ale menej výrazná porucha sa môže zistiť v zóne predného okraja kĺbovej dutiny lopatky.

[8], [9], [10]

Liečba zvyčajného vykĺbenia ramien

Konzervatívna liečba zvyčajnej dislokácie ramena

Pacienti, ktorí majú zvyčajnú dislokáciu ramena, by mali byť operovaní, keďže konzervatívne metódy liečenia zvyčajnej dislokácie pleca nedávajú úspech.

Chirurgická liečba zvyčajnej dislokácie ramena

Existuje viac ako 300 spôsobov chirurgickej liečby zvyčajnej dislokácie ramena. Všetky zásahy možno rozdeliť do piatich hlavných skupín, pričom sa nepočítajú metódy, ktoré majú iba historický význam. Tieto skupiny poskytujeme s ilustráciou každého z nich (1-2 spôsoby, ktoré získali najväčšiu distribúciu).

Operácie na kapsule kĺbu sú predchodcami intervencií s obvyklou dislokáciou ramena, počas ktorej chirurgovia vyrezali prebytok kapsuly s následným zvlnením a šitím.

Bankart (1923) zistili, že obvyklé rameno dislokácie dôjde k oddeleniu anteroinferior okraj okraj chrupavky z kostnej okraja kĺbovej dutiny lopatky, a navrhol nasledujúce metódy chirurgickej liečby. Predný prístup odrezáva vrchol zobáku a spúšťa svaly, čím sa otvára ramenný kĺb. Potom, hedvábné transosálne stehy fixujú roztrhané okraje chrupavkového pera do svojej pôvodnej polohy. Kapsula spoja je šitá, čo vytvára duplikáciu, cez ktorú sú konce odrezanej skoršej šľachy podkapulárneho svalu zošité. Transkutánne šiť špičku lopatky v tvare zobáku a potom prekrývať pokožku. Kompletná chirurgická intervencia s imobilizáciou sadry.

Prevádzka metódou Putti-Plyatt je z technického hľadiska jednoduchším zásahom. Prístup do kĺbu je podobný predchádzajúcej operácii, ale disekcia šľachy šupinového svalu a kapsuly sa uskutočňuje nekompatibilnými rezmi s následným oddelením týchto tvarov od seba. Stehy sú uložené so silnou vnútornou rotáciou ramena, vytvárajúc duplicitnú kapsulu a pred sebou - duplikáciu šľachy šupinového svalu.

V našej krajine tieto operácie nenašli širokú aplikáciu kvôli relapsom: ich frekvencia kolísala v prvom prípade od 1 do 15% a pri druhej intervencii až 13,6%.

Operácie na vytvorenie väzov, ktoré fixujú hlavu ramena. Táto skupina operácií - najpopulárnejšia a početnejšia, má asi 110 možností. Väčšina lekárov použila šľachu dlhej hlavy bicepsového svalu na stabilizáciu ramenného kĺbu. Avšak pri technikách, pri ktorých bola pri vytváraní väzov prekrížená šlacha, bolo zaznamenaných značný počet neuspokojivých výsledkov. Vedci to pripísali narušeniu výživy prekríženej šľachy, jej degenerácii a strate sily.

AF Krasnov (1970) navrhol spôsob chirurgickej liečby zvyčajnej dislokácie ramena, ktorý nemá tento nedostatok. Predná zóna intertuberkulárneho sulca je vystavená predným rezom. Izolujte a vezmite držiak šľachy dlhej hlavy svalov bicepsu. Zo zvnútra sa časť veľkého tuberkulu odreže a odchýli sa zvonka vo forme listu. Pod ním vytvorte vertikálnu drážku s oválnymi koncami, do ktorej sa prenáša šľacha dlhej hlavy. Kosti sú položené na mieste a fixované transosálnymi stehmi. Takto umiestnený intraosseálnej šľachy následne dôkladne pripájané k okolitej kosti a tvorí okrúhly väz stehennej podobnosť, stáva jedným z hlavných zložiek zadržiavacieho ramenné dislokácie nasledovať.

Po operácii sa aplikuje omietková bandáž po dobu 4 týždňov.

Operáciu vykonali viac ako 400 pacientov, po ktorých nasledovalo 25 rokov, iba 3,3% z nich malo relapsy. Retrospektívna štúdia príčin recidívy ukázala, že na vytvorenie väzby boli odobraté degeneratívne-zmenené, zúžené, odklonené šľachy, ktoré boli roztrhané v prípade opakovaného traumy.

Aby sa zabránilo takej príčine recidívy, A.F. Krasnov a A.K. Polyhikhin (1990) navrhuje posilnenie šľachy bicepsového svalu. Implantuje sa do konzervovaného alkohol-alkoholu. Alotransplantát je šitý na šľachu po celej jej dĺžke a spodný koniec je ponorený do svalnatého brucha bicepsu a až potom sa zosilnená šľacha pohybuje pod krídlom.

Operácie na kostiach. Tieto chirurgické zákroky zahŕňajú obnovenie kostných defektov alebo tvorbu artritídy - dodatočné kostné opory, výčnelky, ktoré obmedzujú pohyblivosť hlavy na humerus. Presvedčivým príkladom takýchto techník môže byť operácia Eden (1917) alebo jej verzia, ktorú navrhla Andina (1968).

V prvom prípade autograft preberajú z hrebeňa kosti holennej a pevne ju zaviesť do vybrania, vytvoreného v prednej krčku čepele s očakávaním, že koniec transplantované kostnej 1-1,5 cm vežami cez kĺbovej dutiny.

Andina odobrala transplantát z krídla ilium, zaostrila svojim dolným koncom a implantovala lopatky do krku. Horný vyhladený koniec je orientovaný dopredu a slúži ako prekážka na posúvanie hlavy humerusu.

Ďalšia skupina operácií na kostiach pozostáva z podkapitálnej rotačnej osteotómie, ktorá neskôr obmedzuje vonkajšiu rotáciu ramena a znižuje možnosť vylúčenia.

Nedostatok všetkých operácií na kostiach - obmedzenie funkcie ramien.

Operácie na svaloch zahŕňajú zmenu dĺžky svalov a odstránenie svalovej nerovnováhy. Príkladom je operácia Menguson-Stack, ktorá spočíva v transplantácii scapulárneho svalu do veľkého tuberkulu, aby sa obmedzil návrat ramien a vonkajšia rotácia. Obmedzenie posledných dvoch pohybov o 30-40% znižuje riziko dislokácie ramena, ale stále dochádza k relapsom u 3,91% operovaných pacientov.

FF Andreev v roku 1943 navrhol nasledujúcu operáciu. Odrežte časť korakodného procesu s pripojenými svalmi. Táto muskuloskeletálna zložka sa nesie pod šľachou podkapulárneho svalu a je šitá na rovnakom mieste. Pri modifikácii Boychev sa pohybuje aj vonkajšia časť malého prsného svalu. Relapsy v Andreev-Boychevovom postupe boli zaznamenané len u 4,16% pacientov.

Kombinované operácie sú zásahy, ktoré kombinujú techniky rôznych skupín. Najslávnejšia bola operácia V.T. Weinstein (1946).

Predný rez je odrezaný v projekte medzibarbeného sulca mäkkými tkanivami a kapsulou ramenného kĺbu. Izolujte a oddeľte šľachu od dlhej hlavy svalov ramena bicepsu smerom von. Vytvorte maximálnu rotáciu ramena pred objavením sa malého tuberkulózy v rane. Tu sa pripevňuje brušný sval na 4-5 cm, počínajúc od tuberkulózy. Potom sa horná časť kríža prekríži na malom tuberkulu a spodná časť na konci pozdĺžneho rezu. Podľa otseparovannuyu zostávajúce v malých tuberkulózy peň subscapularis svalu je dodávaný šľachu dlhé hlavy bicepsu a fixovať v tvare písmena U šev, a veľmi pahýľ prišitá k hornému koncu subscapularis svalu. Po operácii naneste jemnú bandáž v nastavenej polohe ramena počas 10-12 dní. Frekvencia relapsov sa podľa rôznych autorov pohybuje od 4,65 do 27,58%.

Rovnaká skupina môže zahŕňať operáciu Yu.M. Sverdlov (1968), vyvinutý na CITO. NN Priorov: Tenodéza šľachy dlhej hlavy svalov ramena bicepsu je kombinovaná s vytvorením ďalšieho autoplastického ligamentu, ktorým sa fixuje hlava ramena. Vytvorte predný rez od coracoidného procesu pozdĺž projekcie medzikampe drážky. Izolovaná šľachačka dlhej bicepsovej hlavy sa odstráni von. Z šľachy pripevnenej k korakóznemu prídavku svalov vyrežte chlopňu o veľkosti 7x2 cm od základne až po vrch. Vznikajúca chyba je šitá. Klapka klapky je šitá ako rúrka. Rameno je zasunuté na 90 ° a čo najviac sa otáča von. Vnútri malého tuberkulózy sa kapsula spoja otvorí. Na krku humerusu je dlaha vytvorená pozdĺžnou drážkou, v nej je umiestnená novovytvorená partička a prišitá na vonkajší okraj kapsuly spoja a pod ňou na humerus. Vnútorná fólia kapsuly je šité s vonkajšou.

Intertuberkulární brázda vyčistí nasverlivayut mnoho malých dier a dať do nej šľachu dlhej hlavy bicepsu, ktorý búrať a opraviť transossalnymi hodvábne stehy. Pod pretiahnutou šľachou sa šité v podobe duplikátu a potom sa navlečie vrstva vrstvou. Naneste omietkovú bandáž na 4 týždne.

Za prítomnosti defektov hlavy hlavy humerusu sa chirurgický zákrok uskutočňuje podľa metódy R.B. Akhmedzyanova (1976) kostná autoplastika podľa typu "strechy domu".

Zhrnutie časti o chirurgickom ošetrení zvyčajnej dislokácie ramien, sme presvedčení, že výber optimálnej metódy je ťažké rozhodnutie. Obtiažnosť spočíva v tom, že výsledky sú vo väčšine prípadov hodnotené podľa údajov výskumného pracovníka (ktoré, samozrejme, budú mať lepšie výsledky) a jedného testu na relapsy. A to je dôležitý, ale nie jediný a nie hlavný ukazovateľ. Napríklad kombinovaná činnosť Lange - kombinácie operácií ZHden a Megnusson-Stack - poskytuje len 1,06-1,09% relapsov. Avšak, po chirurgickom zákroku na kosti a svaly jednotlivo, a to najmä v kombinácii (metóda Lange) sa často vyvíja stuhnutosť v ramennom kĺbe a, samozrejme, nebude relapsu dislokácie.

Nebezpečné a tie zásahy, keď je potrebné (bez špeciálnych dôkazov) otvoriť ramenný kĺb.

Nebudeme vyvrátiť štandardnú službu, že výber metódy by mal byť individuálny v každom konkrétnom prípade a že metóda, ktorú doktor dokonalý, je dobrý. To všetko je tak. Ale ako môžeme nájsť optimálnu metódu v tomto prípade? Pri výbere prijateľnej metódy chirurgického zákroku pre konkrétneho pacienta a dosiahnutí priaznivých výsledkov sú potrebné nasledujúce podmienky.

• Presná diagnóza patológie ramenného kĺbu:
  • typ vykĺbenia - predná, dolná, zadná;
  • či sa vyskytujú intraartikulárne lézie - oddelenie chrupavkového pera, nerovnováha hlavy hrudníka, chyba kĺbovej dutiny lopatky;
  • či existujú mimočlánkové poškodenia - oddelenie manžety šlach rotátorov.
• Metóda by mala byť technicky jednoduchá a chirurgická intervencia šetriaca s minimálnym pomerom traumy, fyziologickým vo vzťahu k kapsulárnemu a svalovému aparátu.
• Metóda by nemala predpokladať vytvorenie obmedzenia pohybu v ramennom kĺbe.
• Súlad s podmienkami a objemom imobilizácie.
• Primeraná komplexná liečba v období imobilizácie a po jej odstránení.
• Správna odborná prax.

Zdá sa nám, že väčšina uvedených výhod je obsiahnutá metódou operácie AF. Krasnov (1970). Je to technicky jednoduché, úsporné a vysoko účinné pre dlhodobé výsledky. 35-ročná skúsenosť s pozorovaním a chirurgickou liečbou u viac ako 400 pacientov ukázala, že funkcia ramenného kĺbu sa vo všetkých prípadoch zachovala a relapsy predstavovali len 3,3%.