Epidurálna anestézia

Epidurálna anestézia vypne všetky druhy funkčných nervových aktivít: motorické, senzorické a vegetatívne. Naproti tomu, spinálnej, pričom lokálne anestetikum roztok sa zmieša a zriedi mozgovomiechový mok, s epidurálna anestézia OH šírenie epidurálneho priestoru, časť opúšťa chrbticového kanála cez medzistavcových otvorov, čo umožňuje rozloženie epidurálna anestézia nie je vždy predvídateľné.

Roztok lokálneho anestetika, ktorý sa vstrekuje do epidurálneho priestoru, sa rozprestiera hore a dole v miechovom kanáli a blokuje chrbtové nervy z miechy na príslušnú medzistavcovú foramen. Anatómia

Lokalizácia epidurálneho priestoru môže byť na akejkoľvek úrovni, začínajúc medzi medzistavcovými priestormi C3-C4 až po sakrálnu štrbinu S4-S5. Keďže miecha končí na úrovni L1-L2, najčastejšie sa v dolnej bedrovej oblasti vykonáva punkcia epidurálneho priestoru. Korene konca chvosta klesajú v epidurálnom priestore pod koncom duralového vaku S1-S2. Takže bedrový prístup môže zabezpečiť blokáciu všetkých sakrálnych segmentov, kým lokálne anestetické riešenie je schopné dosiahnuť vyššie hrudné segmenty.

Miechové nervy inervujú určité dermatomy ľudského tela a pre rôzne chirurgické zákroky sú potrebné rôzne úrovne senzorickej epidurálnej anestézie. Navyše autonómny nervový systém má významný vplyv na fyziologické účinky blokády a kvalitu anestézie. Sympatické pregangliové nervové vlákna vychádzajú zo 14 segmentov chrbtice z Th1-L2, zatiaľ čo sakrálne parasympatické nervy sú S2-S4.

Zariadenie na epidurálnu anestéziu zahŕňa:

• súprava na antiseptickú úpravu pokožky;
• súbor sterilných plienok a obrúskov;
• Tuohy priemer ihly 16-18 Gauge veľká sacia priemer roztoky ampuliek, s malým priemerom pre anestéziu kože, veľký priemer pre prepichnutie kože v injekčnej ihly na vykonávanie postupu, ako je epidurálna;
• Striekačka s dobre osadeným piestom s jemným zdvihom;
• epidurálny katéter a bakteriálny filter.

Epidurálna anestézia sa vykonáva iba vtedy, ak je k dispozícii všetko potrebné vybavenie na celkovú anestéziu a kardiopulmonálnu resuscitáciu. Personál zapojený do epidurálnej anestézie by mal byť pripravený na diagnózu a pomoc v prípade systémovej toxickej reakcie alebo celkovej CA.

[1], [2], [3], [4], [5]

Poloha pacienta

Používajú sa dve polohy pacienta:

1. Pozícia na strane so zníženými kolenami a maximálnym ohybom chrbtice.
2. Sedenie, naklonené dopredu.

Pamiatky

Epidurálna anestézia v bedrovej medzistavcové odstupe sa koná v L2-L3, L3-L4. Pamiatky patria: stavec prominens - vyčnievajúce tŕňového výbežku siedmeho krčného stavca (C7), deformácia lopatky (Th 3), pričom uhol spodný nôž (Th 7) a priamku spájajúcu z hrebeňa bedrovej kosti (L 4), zadné horné spina iliaca (S 2 ).

Ako sa vykonáva epidurálna anestézia?

Pri použití tenkej ihly sa vykoná anestézia pokožky a podkožného tkaniva v mieste zamýšľaného podania. Miesto fikcie epidurálneho priestoru závisí od oblasti pôsobenia.

Použitím ostrého ihiel s veľkým priemerom sa vytvorí otvor v pokožke, aby sa uľahčil jej držanie. Pevne drží kožu nad tŕňovej výbežky medzi ukazovákom a prostredníkom z voľnej ruky, je ihla vložená presne na strednej čiare medzistavcové strednej medzery v pravom uhle k povrchu kože. Nemôžete dovoliť pohyb kože, inak sa môže pohybovať príliš ďaleko k boku. Ihla sa vedie cez nadspinálnu a intersticiálnu väzbu, až kým sa necíti elastická odolnosť žltého väzivu. Potom sa z nej vytrhne trn. Ak sa používa bedrový prístup, vzdialenosť od povrchu kože k žltému väzu je zvyčajne približne 4 cm (v rozmedzí 3,5-6 cm). V tejto oblasti má žltá strap pozdĺž strednej čiary hrúbku 5-6 mm.

Je nevyhnutné presne kontrolovať priebeh ihly tak, aby nedošlo k náhodnému prepichnutiu materiálu dura. Ak sa epidurálna anestézia vykonáva na úrovni hrudníka, kontrola jej pohybu je ešte dôležitejšia, pretože existuje nebezpečenstvo poškodenia miechy.

Identifikácia epidurálneho priestoru

Metóda straty rezistencie je najpoužívanejšou metódou. Je založená na skutočnosti, že keď je ihla vo vnútri väzov, potom existuje značná odolnosť voči zavádzaniu tekutiny. Táto rezistencia prudko klesá hneď, ako prechádza cez žlté väzivo a jeho hrot dosiahol epidurálny priestor. Ak chcete zistiť stratu odolnosti voči ihle, pripojte injekčnú striekačku s objemom 5 ml s dobre osadeným piestom obsahujúcou 2 až 3 ml fyziologického roztoku a vzduchovej bubliny (asi 0,2 až 0,3 ml). Najťažšie zvládnutie techniky takéhoto postupu ako epidurálna anestézia je kontrola pohybu ihly. Je dôležité vybrať pohodlnú pozíciu ruky. Jednou z možných variantov pavilónu ihla je držaná medzi palcom a ukazovákom valčekov, zatiaľ čo zadná plocha ukazovákom pevne pritlačená chrbta pacienta, vytvára doraz zabraňujúce nechcenému posunutiu. Zatiaľ čo sa pomaly pohybuje v smere epidurálneho priestoru, palec druhej ruky vytvára konštantný mierny tlak stláčajúci vzduchovú bublinu. Zatiaľ čo ihla je v hrúbke väzov, elastické stlačenie stlačeného plynu sa cíti pod piestom. Keď ihla prechádza do epidurálneho priestoru, roztok začne prúdiť tam prakticky bez odporu, pod piestom dochádza k pocitu zlyhania. Prietok tekutiny presúva dura mater od špičky ihly. Ak je odpor príliš veľký pokrok ihly vzhľadom na hustotu väzov, technika môže použiť krok, kedy sa ihla pohybuje obe ruky na minimálnu vzdialenosť, a po každom zavedení milimetra meraný odpor kvapaliny.

Metóda závesnej kvapky je založená na skutočnosti, že tlak v epidurálnom priestore je pod atmosférickým tlakom. Zatiaľ čo ihla je v hrúbke žltého väzba, kvapka fyziologického roztoku je zavesená z vonkajšieho otvoru. Keď je ihla vložená do epidurálneho priestoru, kvapka sa nasáva do ihly, čo indikuje správnu polohu ihly. Prítomnosť negatívneho tlaku v ňom je vysvetlená skutočnosťou, že v momente, keď ihla vstúpi tam, jeho bod tlačí dura mater od zadného povrchu pŕsového kanála. To uľahčuje absorpciu kvapky tekutiny suspendovanej z vonkajšieho konca ihly. Pri punkcii na úrovni hrudníka môže hrať úlohu negatívny tlak vo vnútri hrudníka, prenášaný cez venózny plexus. Výhodou tejto metódy je, že ihla môže byť držaná oboma rukami. Po dosiahnutí epidurálneho priestoru je správna poloha ihly potvrdená absenciou rezistencie pri zavádzaní roztoku alebo vzduchu.

Vykonávanie katétra

Bez ohľadu na spôsob identifikácie, ak je plánovaná katetrizačná liečba, aby sa uľahčilo vedenie katétra, môžete ihlu posunúť o 2-3 mm. Aby sa znížilo riziko zavedenia katétra do dutiny cievy, do epidurálneho priestoru sa pred jeho umiestnením môže dostať malé množstvo fyziologického roztoku alebo vzduchu. Katéter je vložený cez lumen ihly. V okamihu jeho výstupu cez hrot sa určí zvýšenie odporu. Zvyčajne to zodpovedá vzdialenosti približne 10 cm. Vzdialenosť ihly môže byť orientovaná kraniálne alebo kaudálne, v závislosti od smeru vloženia katétra. Nemali by ste ju minúť príliš ďaleko. Všeobecne platí, že pre analgéziu chirurgických postupov odporúča zaviesť katéter do priestoru, v hĺbke 2-3 cm, drží ak predĺženú epidurálnej anestézie a analgézie dodania - 4-6 cm zabezpečiť fixáciu katétra, keď sa pohybuje pacient. Ak je katéter vložený príliš hlboko, je možné jeho posun v laterálnom alebo prednom priestore, čo spôsobí, že epidurálna anestézia stratí svoju účinnosť. Po vložení katétra sa ihlica jemne odstráni, pretože katéter jemne poháňa dopredu. Po odstránení ihly sa katéter pripojil k bakteriálnemu filtru a systému na pripevňovanie injekčných striekačiek, pripevneným k pokožke pomocou lepiacej náplasti.

[6], [7], [8], [9]

Epidurálna anestézia: test dávky

Pred zavedením vypočítanej dávky lokálneho anestetika s epidurálnou anestézou, aby sa zabránilo možnej intratekálnej alebo intravaskulárnej polohe ihly alebo katétra, sa podáva malý dávkový test. Jeho veľkosť by mala byť taká, aby zaručovala detekciu účinku, ak je zavádzanie nesprávne. Zvyčajne sa používa 4-5 ml roztoku lokálneho anestetika s 0,1 ml riedenia adrenalínu v pomere 1: 1000, ktoré sa podáva. Potom sa starostlivo monitoruje 5 minút. Rýchlosť pulzu a krvný tlak sa monitorujú pred a po podaní. Uvedomte si, že negatívny účinok po podaní testovacej dávky nemôže plne zaručiť správnej polohy katétra, takže, keď sa podáva ako primárny dávka a opakovanom podávaní anestetiká každom prípade nevyhnutné dodržiavať všetky bezpečnostné opatrenia.

[10], [11], [12], [13], [14]

Epidurálna anestézia: hlavná dávka

Pridanie niektorých liekov do lokálneho anestetického roztoku sa používa na zvýšenie trvania a účinnosti epidurálnej anestézie alebo urýchlenie jej vývoja. Najčastejšie sa adrenalín používa pri riedení 1: 200 000. S tým môžete zvýšiť trvanie epidurálnej anestézie pri používaní anestetík s krátkym a stredným trvaním účinku. Fenylefrín sa používa s epidurálnou anestéziou omnoho menej často ako s spinálnou anestézou, možno preto, že významne znižuje maximálnu koncentráciu anestetika v krvnej plazme v porovnaní s adrenalínom.

[15], [16], [17], [18]

Epidurálna anestézia: komplikácie, metódy prevencie a liečby

[19], [20], [21], [22], [23]

Nesprávne umiestnenie katétra alebo ihly s epidurálnou anestézou

Objektívnym znakom tejto situácie je absencia blokády 15-20 minút po podaní anestetika. Najpravdepodobnejšia pozícia katétra je v hrúbke sacrospinálneho svalu, bočne vzhľadom na chrbticový kanál.

Punkcia dura mater počas epidurálnej anestézie

Najčastejšie sa vyskytuje v mordantnej nekontrolovanej ihličkovej kvapke po prechode cez žlté väzivo. Diagnóza izolácie mozgovomiechovej tekutiny po odstránení ihly tŕňa. Cerebrospinálna tekutina by sa mala diferencovať s roztokom podaným počas identifikácie epidurálneho priestoru. Vyznačuje sa teplotou, prítomnosťou glukózy, spravidla objem vylučovanej mozgovomiechovej tekutiny cez ihlu s veľkým priemerom nevyvoláva žiadne pochybnosti o jej povahe. Jedným z následkov punkcie dura mater môže byť postpunkcia bolesti hlavy.

Intravaskulárne zavedenie katétra

Intravaskulárna poloha ihly sa dá ľahko diferencovať po prietoku krvi. V tejto situácii by sa ihlička mala odstrániť a znova sa skúšať v rovnakom alebo priľahlom medzistavcovom priestore. Intravaskulárna poloha katétra je oveľa ťažšie diagnostikovať. Vždy existuje nebezpečenstvo, že hrot katétra, ktorý sa pohybuje, môže preniknúť do lumen plavidla. V každom prípade pred zavedením hlavnej dávky lokálneho anestetika sa musíte ubezpečiť, že tomu tak nie je. Do určitej miery môže aspiračný test pomôcť, ale nie je dostatočne spoľahlivý, pretože pri vytváraní vákua môže byť lúmen katétru zatlačený proti stenu, čo blokuje pohyb krvi. Pasívny test prietoku je možný, keď katéter klesne pod miesto vpichu. V prípade výskytu krvi sa má odstrániť a pokus o katetrizáciu sa musí zopakovať. Na diagnostiku intravaskulárnej polohy katétra sa použije dávkový test s prídavkom epinefrínu, ako je opísané vyššie.

Hypotenzia pri epidurálnej anestézii

Epidurálna anestézia spôsobuje zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie v dôsledku vazodilatácie. Pretože kapacita žilového lôžka je taktiež výrazne zvýšená, akýkoľvek dôvod na zníženie venózneho návratu (t.j. Zvýšená poloha stlačenia dolnej dutej žily) povedie k zníženiu srdcového výkonu. Hypotenzia môže byť výsledkom hypovolémie alebo stlačenia dolnej dutej žily. V obidvoch prípadoch bude potrebná určitá úroveň vazopresorovej podpory na normalizáciu krvného tlaku. Náhle zníženie tlaku u pacienta, ktorý je vedomý na pozadí epidurálnej anestézie, môže byť výsledkom vasovagálnych reflexov. Tento stav sprevádza bledosť, bradykardia, nauzea, vracanie a hyperhidróza až do straty vedomia a prechodného zastavenia činnosti srdca. Ak je príčinou hypotenzia môže byť spojená s postavením či uzáveru dolnej dutej žily, je nutné okamžite znížiť hlavový koniec tabuľky (lôžko) v prípade stlačenia dolnej dutej žily, otočiť na bok. Pretože základom hypotenzie je najčastejšie vazodilatácia, je potrebné používať vazopresory. Konajú rýchlo a efektívne. Tehotné ženy sa často obávajú negatívnych účinkov vazopresorov na placentárny prietok krvi, ale výsledok hypotenzie môže byť oveľa nebezpečnejší. Infúzne zaťaženie sa používa, ak existuje podozrenie na hypovolémiu. V opačnom prípade by sa nemal považovať za terapeutický nástroj prvej línie.

Epidurálna anestézia môžu byť sprevádzané systémové toxické reakcie, čo je spojené predovšetkým s náhodným podaní lieku do žily. Aby sa zabránilo tejto komplikácii, prvú dávku lokálneho anestetika má vždy predchádzať dávkovací test. Predpokladom pre vykonávanie epidurálnej anestézii - možnosť inhaláciu kyslíka a mechanickej ventilácie, prítomnosť všetko potrebné pre núdzové intubáciu (laryngoskopu, rúrky, svalové relaxanciá), liečivá pre indukciu a antikonvulzíva.

Subarachnoidálne podanie hlavnej dávky lokálneho anestetika sa môže uskutočniť s nedostatočnou pozornosťou na vykonanie a vyhodnotenie účinku testovanej dávky. Hlavným problémom v tejto situácii je včasná diagnostika a liečba účinkov na obehový a respiračný systém. Tak ako pri každej neuraxickej blokáde, ktorá dosahuje vysokú úroveň, epidurálna anestézia vyžaduje udržanie krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Pacient je umiestnený v pozícii Trendnerburg, aby sa maximalizoval návrat žily. Intravenózne podávanie atropínu a efedrínu je zvyčajne účinné a poskytuje čas na poskytnutie infúzie účinnejších katecholamínov, ak je to potrebné. Ďalej je nutné pomocné vetranie, a ak je zavedená cerebrospinálny mok asi 20-25 ml lokálne anestetiká roztoku sú uvedené tracheálnej intubácie a umelej pľúcnej ventilácie, pretože aspoň 2 hodiny môže byť požadované, aby obnoviť adekvátny spontánne dýchanie.

Po zavedení vysoké dávky lokálneho anestetika v miechové tekutine, vyvíja trvalý mydriázu, čo možno interpretovať ako indikácia poškodenia centrálneho nervového systému, ale v prípade, že nemá žiadny dôvod, bude veľkosť žiakov vráti do normálneho stavu, ako s vysokým rozlíšením bloku.

Epidurálna anestézia nie je charakterizovaná vzhľadom na postpunkčné bolesti hlavy, môžu sa vyskytnúť po náhodnej punkcii dura mater. Avšak vzhľadom na veľkú veľkosť ihly môže byť táto komplikácia pomerne závažná a vyžaduje si zvláštne terapeutické opatrenia.

Niekedy je epidurálna anestézia sprevádza infekcie, ktoré môžu vyplývať z porušenia sterilných podmienok, ale vo väčšine prípadov je príčinou extrémne vzácna bakteriálna meningitída alebo absces je hematogénne cestou nákazy.