Anestézia pri cisárskej sekcii

Anestézia s cisárskym rezom môže byť odlišná. Anesteziológ musí pamätať a informovať pôrodník a neonatológia, ak koná viac ako 8 minút od incízie na extrakciu plodu a po dobu dlhšiu ako 3 minúty od maternicovej rezom ho rozbaliť. Bez ohľadu na túto techniku existuje vysoké riziko intrauterinnej hypoxie a acidózy u plodu / novorodenca.

Výhody RAA:

• minimálne riziko aspirácie obsahu žalúdka do priedušnice;
• riziko zlyhania s intubáciou priedušnice sa objavuje iba pri výskyte komplikácií;
• prítomnosť pri narodení, skorý kontakt s dieťaťom;
• nie je riziko neočakávaného odchodu z anestézie.

Nevýhody RAA:

• možnosť úplnej neprítomnosti alebo nedostatočného účinku;
• neočakávane vysoká alebo úplná blokáda;
• bolesť hlavy po defekácii chrbtice;
• neurologické komplikácie;
• toxicity lokálnych anestetík počas epidurálneho podávania.

Výhody endotracheálnej anestézie v cisárskom rezu:

• rýchla ofenzíva;
• umožňuje rýchly prístup do všetkých častí tela pre chirurgické a anestetické zákroky;
• umožňuje regulovať výmenu plynu a hemodynamiku;
• rýchlo vylieči kŕče.

Nevýhody endotracheálnej anestézie v cisárskom rezu:

• riziko neúspešnej intubácie trachey;
• riziko aspirácie obsahu žalúdka do priedušnice;
• riziko intraoperačného zotavenia vedomia;
• riziko depresie CNS u novorodencov;
• je možné vyvinúť abnormálne reakcie na použité lieky.

Stohovanie tehotnej na stôl sa vykonáva s valcom pod pravým / ľavým zadkom. Riziko rozvoja arteriálnej hypotenzie s použitím regionálnych metód je vyššie ako pri použití na analgéziu pri pôrode. Pri výbere týchto metód je nevyhnutné aktívne zaviesť 1200-1500 ml kryštaloidov a / alebo škrobov a pripraviť roztok efedrínu:

Hydroxyetylškrob, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Kryštaloidy v 800 ml alebo kryštalofilné iv v množstve 1200 až 1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Epidurálna anestézia pri cisárskom rezu

S plánovaným cisárskym rezom je metóda voľby. Používajú:

Bupivakain, 0,5% rr, epidurálna 15-25 ml alebo lidokaín, 1,5-2% rr, epidurálne 15-25 ml. Ak podanie testovanej dávky neodhalilo nesprávnu polohu katétra, 5 ml MA sa podáva frakčne do celkovej dávky 15-25 ml. U gravidných žien so sympatikotóniou pridávanie MA klonidínu k roztoku zvyšuje a predlžuje anestéziu cisárskym rezom bez toho, aby nepriaznivo ovplyvňovalo plod a novorodenca:

Klonid epidurálne 100-200 mkg, podľa indikácií (často frakčné). Ak sa objaví bolesť, pred podaním účinku sa injekčne podá MA MAFRIMAL 5 ml. Epidurálna aplikácia morfínu na konci operácie poskytuje adekvátnu pooperačnú analgéziu v priebehu 24 hodín, alternatívou je stála epidurálna infúzia fentanylu alebo sufentanilu:

Morfín 3,5 mg epidurálne alebo epidurálne sufentanilu 10-20 ug / h, doba trvania vstrekovania je určené klinickým žiaduce alebo epidurálne Fentanyl 50-75 ug / h, frekvenciu podávania určí klinické využitie.

[5], [6], [7], [8]

Spinálna anestézia pre cisársky rez

Rýchla a spoľahlivá anestézia s cisárskym rezom v neprítomnosti kontraindikácie. Používajú:

Bupivakaín 0,5% rr (rr hyperaktivita) subarahnoidalno 7-15 mg alebo lidokaín, 5% p-p (hyperbarická rr) subarahnoidalno 60-90 mg. Použitie tenkých (22 G a tenšie) ceruziek typu spinálnej ihly (Whitecra alebo Sprott) znižuje riziko bolesti hlavy po punkcii. Dokonca aj na úrovni blokády Th4 môže tehotná žena pociťovať ťažkosti počas trakcie maternice. Pridanie do MA opioidmi v malých dávkach (10 až 25 mg fentanylu) znižuje intenzitu týchto pocitov, bez toho aby pritom nepriaznivý vplyv na stav novorodenca. Existujú údaje o použití klonidínu (50-100 μg) v kombinácii s bu-pivakainom v CA.

Dlhá spinálna anestézia s cisárskym rezom je vhodná na neúmyselnú punkciu dura mater počas katetrizácie epidurálneho priestoru. Katéter sa udržiava vo vzdialenosti 2-2,5 cm v subarachnoidnom priestore a fixuje sa a potom sa môže použiť na infúziu liekov.

Všeobecná anestézia pre cisársky rez

Spôsob výberu pre plánovanú a núdzovú cisársky rez, keď je kontraindikovaná RAA, sa očakáva alebo sa už vyskytla významná strata krvi (abúzia a prezentácia placenty, prasknutie maternice a pod.). Premedikácie:

Difenhydramín v / m 0,14 mg / kg (v prípade núdze - in / in pred indukciou) 30-40 minút pred plánovanou operáciou

+

Atropín IV / 0,01 mg / kg na pracovnom stole alebo jodid jodid v množstve 0,01 mg / kg na pracovnej doske

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minút pred plánovanou operáciou alebo Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 minút pred plánovanou operáciou. V plánovanej situácii určite: Ranitidín vo vnútri 150 mg, 6-12 hodín a 1 až 3 hodiny pred indukciou alebo cimetidín vo vnútri 400 mg alebo IM 300 mg počas 6-12 hodín a 1 až 3 hodiny pred indukciou

+

Metoklopramid iv 10 mg, 1,5 hodiny pred indukciou

+

Citrát sodný, 0,3 M p-p, dovnútra 30 ml, 30 minút pred indukciou. Najefektívnejšie užívanie omeprazolu:

Omeprazol vo vnútri 40 mg, v noci a ráno v deň operácie. V núdzovej situácii vymenujte:

Ranitidín v / v 50 mg alebo Cimetidín v / v 200 mg,

Metoklopramid iv 10 mg,

+

Citrát sodný, 0,3 M rp, dovnútra 30 ml, 30 minút pred indukciou. Alternatívou je vymenovanie omeprazolu:

Omeprazol v / v 40 mg.

Neexistuje zhoda o vyprázdnení žalúdka. Autor je zaujatý nasledujúcim postupom

Ak v čase, keď jedlo trvalo 3-4 hodiny a riziko ťažké intubácii nie je dostatočne vysoko nad prevencia. Ak v čase, keď jedlo bolo menej ako 4,3 hodiny, a riziko ťažké intubáciu je vysoká, je potrebné porovnať význam a dôsledky hypercatecholaminemia "štart" v emetickom reflexu v reakcii na sondou riziká aspirácie obsahu žalúdka do priedušnice pri zamietnutí jeho vlastných schopností a správy intubácia trachey u tehotných žien. Záver prinesie optimálne riešenie problému. Ako prostriedok na odstránenie obsahu žalúdka nazogastrickou nespoľahlivé (ale, ak sa použije, by mal byť maximálny priemer), jeho prítomnosť v žalúdku počas indukcie zvyšuje riziko regurgitácie v súvislosti s tým, čo je lepšie, než odstráni indukčné čidlo. Nemalo by sa predpokladať, že žalúdok je úplne vyprázdniť vracaním a / alebo zavedenie sondy, takže vyššie uvedené prevencia by mala byť vykonaná vždy.

Potom budete potrebovať:

• vložte katéter s veľkým priemerom (1,7 mm) do žily (periférne a / alebo centrálne);
• vytvoriť katéter v močovom mechúre (porodník rozhodne, ak neexistuje žiadna priama indikácia);
• vykonávať štandardné monitorovanie;
• položte tehotnú ženu na chrbát a presuňte maternicu doľava / doprava umiestnením valčeka pod pravý / ľavý zadok;
• Pre-oxygenácia 100% kyslíka počas 3 minút (v núdzovej situácii, ventilácia sa začala až po intubácii trachey). V prípade, že anestéziológ sa pripravuje na ťažkú intubácii (Stupeň obtiažnosti Hodnotenie SR Mallampatiho), riziko zlyhania v jeho prevádzke je výrazne znížená: vedomej algoritmus môže výrazne znížiť čas hľadať riešenia a dostupnosť (pripravenosť) potrebné vybavenie - čas na ich vykonanie. Život v prípade pôrodu má prednosť pred doručením, ale treba pamätať aj na vysokú zodpovednosť za úspešné narodenie nového života.

Potrebné vybavenie zahŕňa (zoznam by sa mal pravidelne kontrolovať):

• druhý laryngoskop;
• súprava endotracheálnych trubíc;
• kombinovaná trubica s uzáverom pažeráka;
• súbor ústnych potrubí; o nazálne dýchacie cesty;
• Laryngálne masky (veľkosť 3 a 4) na dočasnú údržbu primeranej ventilácie v kritickej situácii;
• nastavenie pre kuikotómiu;
• nastavená na dilatačnú tracheostómiu; o fibrobronoskopu;
• Vysoká profesionálna úroveň použitia všetkých uvedených na vedomom algoritme. Opísaný predoperačný prípravok je vhodný pre všetky tehotné ženy, ktorých metódou aplikácie je cisársky rez, V prípade zlyhania pri zavádzaní regionálnych metód bude alternatívou endotracheálna anestézia v cisárskom úseku, ale bez prípravy na prípravu.

Indukčná anestézia s cisárskym rezom

Ketamín iv 1 až 1,2 mg / kg (schéma 1) alebo gekobarbital iv 4-5 mg / kg raz (schéma 2) alebo ketamín IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Hekobarbital iv / 2 mg / kg (schéma 3) alebo klonidín IV pri 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketamín IV 0,8 až 1 mg / kg (schéma 4) alebo klonidín IV pri dávke 2-3,5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg, jedenkrát (Schéma 5).

Ak neexistujú žiadne kontraindikácie vyvolané anestézie u cisárskym rezom sa vykonáva v / v alebo geksobarbitalom ketamín (alebo ich kombinácií, v tomto poradí). Pri odvzdušňovaní žiadna alternatíva k ketamín, ale mali by sme si uvedomiť, že niekedy u tehotných žien s ťažkou hemoragickej šoku, obehového zlyhania lieky môžu znižovať kontraktilitu myokardu v dôsledku nadmernej stimulácie sympatikového.

U tehotných žien so zdrojom sympatikotonie a / alebo gestózou, v závislosti na východiskovej úrovne krvného tlaku, použiť schému 4 alebo 5 s ďalším podaní kyseliny tranexamovou, ktoré môžu byť zahrnuté v schéme 1-3, v prípade, že sa predpokladá, traumatické prevádzku s veľkou stratou krvi:

Kyselina tranexamová iv 8-9 mg / kg raz.

Svalová relaxácia:

Suxamethóniumchlorid iv iv 1,5 mg / kg jedenkrát.

Po navodenie anestézie pre cisárskym rezom vykonané suxametónia chloridu (to je žiaduce, aby celková dávka na plod extrakcia nie je vyššia ako 180-200 mg), sa vykonáva pomocou tracheálnej intubácie Sellick prijímanie a odovzdávanie ventilátora. Jediným liekom, ktorý poskytuje rýchlu relaxáciu svalov, je suxametóniumchlorid. Suxamethóniumchlorid je málo rozpustný v tukoch, má vysoký stupeň ionizácie. V tomto ohľade prechádza placentou vo veľmi malých množstvách. Jediná injekcia narodení liečivá dáva v dávke 1 mg / kg bezpečne do plodu, ale veľkých dávkach alebo opakovaného podávania krátkom časovom intervale môže mať vplyv na neuromuskulárny prenos novorodenca. Okrem toho, v prípade, že nový matku aj plod homozygotnou pre atypické plazmy pseudocholínesterázy aj napriek zavedeniu matky minimálne dávky suxametónia chlorid, jeho koncentrácia v krvi plodu, môže byť dostatočné, aby spôsobiť vážne inhibíciu neuromuskulárnej vedenia.

V prípade indukcie anestézie v cisárskom rezu podľa schém 1, 2 alebo 3 sa vykoná anestézia s cisárskym rezom pomocou:

Oxid zinočnatý s inhaláciou kyslíka (1: 1 alebo 2: 1). Po extrakcii plodu zadajte:

Fentanyl iv 3-4 mcg / kg (0,2-0,3 mg) jedenkrát a potom po 15-20 minútach IV iv 1,4 g / kg, jednorazová dávka

+

Diazepam iv v dávke 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), raz podľa indikácií

±

Droperidol v dávke 0,035-0,07 mg / kg raz.

V prípade indukcie anestézie podľa schém 4 a 5 sa vykoná anestézia s cisárskym rezom použitím:

Oxid zinočnatý s inhaláciou kyslíka (1: 1 alebo 2: 1). Po extrakcii plodu sa fentanyl podáva intravenózne 1,4-2 μg / kg raz, potom 25-30 min / v / 0,7-0,8 μg / kg, raz

+

Diazepam iv v dávke 0,07-0,14 mg / kg raz.

U tehotných žien so zdrojom sympatikotonie a / alebo preeklampsia v závislosti na východiskovej hladiny krvného tlaku sa používa schéma 4 alebo 5 s ďalším podaním v kroku krčka rezom tranexamová kyselina, ktorá obsahuje v schéme 1-3, v prípade, že operácia je traumatické a môže byť sprevádzaná veľkou stratou krvi:

Kyselina tranexamová iv 5-6 mg / kg, raz.

Pred extrakciou plodu pokračuje ventilátor dinitrogenom uhoľnatého a kyslíka v pomere 1: 1, sa udržuje miorelaxation suxametónium chlorid alebo podávanie nedepolarizujúce svalové relaxanciá krátkodobo pôsobiace (mivakurium chloridy).

Je potrebné vyhnúť sa hyperventilácii kvôli jej negatívnemu účinku na tok krvi maternice. Po extrakcii plod podávali antibiotiká (prevencia intraoperačnej infekcie - zladiť s pôrodníka). Po oddelení a odstránení placenty - metilergometrin (v neprítomnosti kontraindikácií), a / alebo prenesené na infúzie oxytocínu (súhlasiť s pôrodníkom): metilergometrina / v 1 ml v jednej dávke alebo oxytocínu / 5-10 IU, raz, potom kapelno 5-10 ED.

Pri hypotenzii maternice dodatočne injikované vápnikovými prípravkami:

Glukonát vápenatý, 10% rr, IV 5-10 ml, jedenkrát alebo chlorid vápenatý, 10% rr, iv 5-10 ml raz.

Po zovretí pupečnej šnúry pokračuje mechanické vetranie s oxidom dusnatým a kyslíkom v pomere 1: 1 alebo 2: 1 a pokračuje na NLA alebo ataralgéziu. Zadajte fentanyl a diazepam alebo midazolam v ekvivalentnej dávke.

Je potrebné mať na pamäti o prítomnosti diazepamu enteropechenochnogo cyklu a vyvoláva resedatsii útok, ktorý sa zhoduje so vznikom aktívnych metabolitov. Počas niekoľkých hodín rebound fenomén môže spôsobiť nielen resedatsiyu ale respiračné zlyhanie. Fentanyl je podávaná opakovane po dobu 15-20 minút v dávke 1,4 mg / kg (0,1 mg) ukončenie podávania 30-40 minút pred koncom chirurgického zákroku (pred ponorením maternice do dutiny brušnej). Ak existujú indikácie, použite droperidol. Tehotné sympatikotonie s počiatočnou a / alebo preeklampsia (Cm algoritmus.) Je uvedené spínacie obvod anestézie centrálnej alfa adrenostimuliruyuschee lieky (klonidín a jeho analógy. - Deksamedetomidin atď) a / alebo inhibítory proteázy (kyselina tranexamová). Anestézia cisárskeho rezu sa vykonáva za použitia klonidínu (schém 4 a 5) je zhodný s vyššie uvedeným. Klonidín podaná bezprostredne po obdržaní prevádzkovej tehotné (vyžaduje starostlivé posúdenie stavu objem, ak je to potrebné - korekcia, PM v tejto situácii má iba antihypertenzného účinku, vyznačujúci sa tým, že záchytný krvného prietoku samoregulácie).

Počas 5 min odhadu BP, srdcová frekvencia, úroveň vedomia, na základe dát o srdcovej frekvencie určené a spravuje príslušnú dávku atropínu (metotsiniya jodid). Vzhľadom k analgetikum, a sedatívne účinky vegetostabiliziruyuschego klonidín zvyšuje citlivosť na anestetiká, anxiolytiká, analgetiká, antipsychotiká a svalové relaxanciá, je dávka, ktorá znižuje o 1/3 v porovnaní so štandardom. Indukcia sa uskutočňuje s ketamínom alebo hexénom.

Po extrakcii plodu sa podáva fentanyl a diazepam (alebo midazalam). Fentanyl sa používa opakovane po 25 až 30 minútach v závislosti od traumatizmu a trvania operácie.

V porovnaní so štandardnou anestetikum cisársky rez poskytuje stabilnejšie hemodynamické na intra- a pooperačné stavy: po obnovení vedomie žiadny pocit bolesti, triaška, poruchy mikrocirkulácie.

Anestézia s cisárskym rezom s kyselinou tranexamovou je identická s vyššie uvedeným. Okrem vyššie navrhnutých prevedenie je ďalší variant aplikácia kyseliny tranexamovou - 7-8 mg / kg pred indukciou a rovnakej dávke / kvapkať každú hodinu prevádzky. Použitie kyseliny tranexamovou znížiť dávku narkotických analgetík, svalové relaxanciá a anxiolytiká, a tým výskytu vedľajších účinkov a komplikácií spojených s menšou stratou krvi a krvácanie (20-30%).

Pokiaľ nie je kontraindikovaný u tehotných žien s ťažkou sympatikotonie a závažnou preeklampsiou u cisárskeho rezu ukazuje použitie kombinovanej (priedušnice a regionálne) anestézia cisárskeho rezu, kde sú analgézia a HBT prezentované predovšetkým regionálne postup, zatiaľ čo zostávajúce zložky - endotracheálnej ktoré sa súhrnne nazývajú viaczložkové vyvážený na úrovni zložiek a spôsobov ich zavedenia anestéziou.