Protokol o liečbe sepsy

Liečba sepsy bola relevantná počas celej doby štúdie tohto patologického stavu. Počet spôsobov liečby je obrovský. Čiastočne to možno vysvetliť heterogénnou povahou septického procesu.

Rozhodujúce posuny v liečebnej technike sa vyskytli po konzistentných definíciách sepsy, ťažkej sepsy a septického šoku. To umožnilo rôznym vedcom hovoriť rovnakým jazykom použitím rovnakých konceptov a termínov. Druhým najdôležitejším faktorom bolo zavedenie princípov medicíny založenej na dôkazoch do klinickej praxe. Dve z týchto okolností umožnili vypracovať vedecké odporúčania na liečbu sepsy zverejnené v roku 2003 a nazývané "Barcelonská deklarácia". Oznámil zriadenie medzinárodného programu známeho ako "Hnutie za účinné liečenie sepsy" (kampaň na prežitie sepsy).

Navrhované metodické odporúčania sú založené na analýze výsledkov klinických štúdií vykonaných odborníkmi z 11 popredných svetových profesijných združení a rozdelených podľa úrovne ich dôkazov

V súlade s usmerneniami sa navrhujú tieto činnosti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mikrobiologické vyšetrenie

Všetky vzorky na mikrobiologické vyšetrenia sa odoberú okamžite po prijatí pacienta pred začiatkom liečby antibiotikami. Musia sa odobrať aspoň dve vzorky krvi. Jedna vzorka krvi sa odoberá punkciou periférnej žily a druhá - z centrálneho venózneho katétra (ak je inštalovaný skôr). Mikrobiologické štúdie tiež zaslala vzorky telesných tekutín (moč, ak nastavíte močový katéter, alebo je dobrý dôvod na vylúčenie pravdepodobnosť infekcie močového systému), tajomstvo bronchiálneho stromu, hojenie vypúšťanie a ďalších vzoriek v súlade s klinickým obrazom vedúci patológie.

Primárna intenzívna starostlivosť

Sú zamerané na dosiahnutie nasledujúcich hodnôt parametrov v prvých 6 hodinách intenzívnej liečby (akcie sa začnú ihneď po diagnostikovaní)

• CVP 8-12 mmHg;
• znamená BP> 65 mmHg;
• množstvo výstupu moču> 0,5 ml / (kghh);
• saturácia zmiešanej venóznej krvi> 70%.

Ak transfúzia rôznych infúznych médií nedosiahne zvýšenie CVP a úroveň nasýtenia zmiešanej venóznej krvi na uvedené hodnoty, odporúča sa:

• transfúzia erytromáz na úroveň hematokritu rovnú 30%;
• infúzie dobutamínu v dávke 20 μg / kg za minútu.

Implementácia tohto súboru opatrení umožňuje znížiť letalitu z 49,2 na 33,3%.

Antibakteriálna liečba

Liečba širokospektrálnymi antibiotikami sa začne v priebehu prvej hodiny po diagnostikovaní. Výber antibakteriálneho lieku je založený na údajoch vyšetrenia pacienta s posúdením pravdepodobného patogénu a pri zohľadnení údajov lokálneho monitorovania mikroflóry nemocnice (oddelenia).

V závislosti od výsledkov mikrobiologických štúdií získaných po 48 až 72 hodinách sa schéma použitých antibakteriálnych liekov reviduje, aby sa zvolila užšia a cielenejšia liečba.

[13], [14], [15], [16], [17],

Kontrola zdroja infekcie

Každý pacient so známkami ťažkej sepsy sa má dôkladne vyšetriť, aby zistil zdroj infekčného procesu a vykonal vhodné opatrenia na kontrolu zdrojov, ktoré pozostávajú z troch skupín chirurgických zákrokov:

1. Odvodnenie dutiny abscesu. Absces je tvorená uvedením zápalové kaskády a vytvorenie fibrínové kapsule obklopuje fluidný substrát sa skladá z nekrotického tkaniva a mikroorganizmov polymorfonukleárnych leukocytov a sú dobre známe lekárom je hnis. Odvodnenie abscesu je povinným postupom pri liečbe, avšak technika jeho vykonávania prechádza určitým vývojom. Hlavným trendom v posledných rokoch bolo odvodnenie abscesu pomocou ultrazvukového zariadenia alebo CT, ako aj pomocou endovideochirurgických zákrokov. Použitie modernej navigačnej technológie výrazne znižuje riziko chirurgického zákroku kvôli zníženiu traumy tkaniva.
2. Sekundárna chirurgická liečba (nekrotomia). Odstránenie necroticky zmenených tkanív zapojených do infekčného procesu je jednou z hlavných úloh pri získavaní kontroly nad zdrojom. Iba po vykonaní úplnej chirurgickej liečby je možné dosiahnuť kontrolu nad lokálnym infekčným procesom a následne znížiť závažnosť systémovej reakcie. Napriek tomu, že prejavy účinkov "cytokínovej búrky" môžu byť vo veľkej miere vyjadrené a niekedy určujú nepriaznivý výsledok, operácia na odstránenie nekrotických infikovaných tkanív by sa mala považovať za prioritnú úlohu. Otázka zostáva nejasná o rozsahu necrektómie pri absencii infekčného procesu v devitalizovaných tkanivách. Rozšírenie rozsahu operatívnej intervencie je kontraindikované v prípade, že neexistuje vymedzenie.
3. Odstránenie cudzích telies, ktoré podporujú (iniciačné), infekčné proces. V modernej rekonštrukčnej chirurgii a nahradenie sú široko používané rôzne implantáty umelé srdcové chlopne, kardiostimulátory, stenty, kov, zubné implantáty, atď Je preukázané, že v prítomnosti cudzieho telesa do značnej miery zníži mikrobiálne kritické požadovaný počet pre rozvoj infekčného procesu .. Na povrchu cudzích telies tvorí rad mikrobiálnych biofilmu (kolónie niektorých druhov stafylokokov), ktoré výrazne znižujú účinnosť antibiotík. Indikácie pre odstránenie cudzích telies zapojených do tohto infekčného procesu, musia byť formulované s ohľadom ako na pozitívne stranu operácie (odstránenie zdroja infekcie) a negatívne - reoperácia zranenia (tak, aby sa odstránili určité typy stimulátorov vyžaduje otvorené operácii srdca), a premostené nedostatok funkcie (niekedy, ako napríklad umelých chlopní, endokarditídy, takéto manipulácie sú život ohrozujúce).

Vykonané štúdie založené na princípoch medicíny založenej na dôkazoch naznačujú, že algoritmus na liečbu dvoch foriem chirurgických infekcií možno považovať za osvedčený.

Je dokázané, že vedie prevádzka s nekrotizujúca fasciitis po 24 hodín alebo viac po diagnostikovaní dáva znížení mortality na 70%, a prevádzku až 24 hodín - zníženie úmrtnosti na 13%. Zásadne dôležitým bodom je potreba stabilizovať hemodynamické ukazovatele (nie normalizáciu!). Treba poznamenať, že chirurgická intervencia na odstránenie zóny nekrózy sa týka resuscitačných opatrení a čím skôr je operácia vykonaná, tým väčšia je šanca pacienta. Operatívne zákroky vykonané v neskorom období v prítomnosti podrobného obrazu ICE a multiorgánového zlyhania nevedú k poklesu úmrtnosti.

Tiež sa preukázalo, že včasná operácia so závažnou nekrózou pankreasu nevedie k zlepšeniu výsledkov liečby. Indikácie pre operáciu sú formulované na konci druhého týždňa nástupu (výnimky - obštrukčná forma pancreatonecrosis upchatiu choledochu akéhokoľvek pôvodu v Vater bradavky) v neprítomnosti infekcie prostaty. Dve metódy sa stali štandardmi v diagnostike infekčného procesu v nekrotických tkanivách pankreasu. Prvým je tenká ihlicová biopsia pod dohľadom ultrazvuku alebo CT s následným Gramovým farbením. Druhá metóda, ktorá sa stáva čoraz rozšírenejšou a má dôkazový základ, je dynamické hodnotenie hladiny prokalcitonínu. Táto semikvantitatívna metóda je pomerne jednoduchá a pravdepodobne sa v blízkej budúcnosti stane dôstojným miestom praktickej práce chirurgických nemocníc. V súčasnosti sa predstihuje ako "zlatý štandard" kvôli vysokej špecifickosti a citlivosti, nízkemu traumatizmu (postačuje 1 ml séra alebo plazmy) a vysokú reprezentatívnosť.

Hlavné oblasti liečby sepsy a septického šoku, ktoré získali dôkazovú základňu a ktoré sa odrážajú v dokumentoch "Pohyb na účinnú liečbu sepsy", zahŕňajú:

• infúzna liečba;
• použitie vazopresorov;
• inotropné ošetrenie;
• použitie malých dávok steroidov;
• použitie rekombinantného aktivovaného proteínu C;
• transfúzna liečba;
• ALV algoritmus pre akútne poškodenie pľúc / syndróm respiračnej tiesne dospelých (SAD / ARDS);
• protokol sedácie a analgézie u pacientov s ťažkou sepsou;
• protokol glykemickej kontroly;
• protokol liečby artritídy;
• protokol na použitie bikarbonátu;
• prevencia hlbokej žilovej trombózy;
• prevencia stresových vredov;
• Konečne.

Na konci XX storočia. Tri otázky po stáročia neriešiteľný problém pre kliniky, a najmä chirurgovia, neguje mnoho skvelých operácií pri rôznych ochoreniach, rany a zranenia, - zápaly, infekcie a sepsa - boli prezentované ako integrovaný systém. Moderné pohľady na patogenéze zápalu naznačuje, že odpoveď na všetky druhy škôd na jedného a navyše je potreba zotavenie po operáciách alebo poranenia. To je celkom jasne preukázané radom experimentov, v ktorých tak či onak odrezaných zápalovú odpoveď na menšie poškodenie mäkkých tkanív na pokusných zvieratách. Ak v kontrolnej skupine boli všetky subjekty schopné nezávisle prekonať následky poškodenia, potom v experimentálnej skupine zomreli všetky zvieratá.

V moderných predstavách o infekčnom procese ešte stále nie je konečná jasnosť. Vniknutie mikroorganizmov do rany kanála vedie k mikrobiálnej kontaminácii, ale početné štúdie v priebehu druhej svetovej vojny, rôzne miestne konflikty, skúsenosť mieru časových chirurgovia tvrdia, že mikroflóry, kontaminovať ranu, kolonizovať ho (vegetans v rane) a spôsobuje infekčné proces - tri rôzne koncepty. Iba veľmi vysoké dávky mikroorganizmov, kedy ich počet je vyšší ako 10 ⁶ na 1 g tkaniva, ktoré spadajú do rany pri pokusné infekciu alebo, napríklad, v klinickej praxi v rán ľavej polovici hrubého čreva, môže okamžite prekonať ochrannej bariéry mikroorganizmu. Našťastie sa takéto prípady zriedkavo pozorujú v praxi. Potreba diferenciáciu mikrobiálnej kontaminácie, navinutých mikroflóry a mikroflóry, spôsobené infekčným procesom by mala byť hlavne jasne vedomí pri analýze dát o mikrobiologických štúdií ranu, ako aj analýzy príčin infekčných komplikácií.

S moderným prístupom k pochopeniu patogenézy sepsy je definovaná ako systémová zápalová reakcia na infekčný proces. Táto interpretácia v mnohých prípadoch spôsobuje nejednoznačnú reakciu. V skutočnosti je každá lézia sprevádzaná zápalom na lokálnej a systémovej úrovni (príznaky systémového zápalu).

Zápal je základnou zložkou regeneračnej regenerácie, bez ktorej je proces hojenia nemožný. Podľa všetkých kánonov modernej liečby sepsy sa však musí považovať za patologický proces, s ktorým treba bojovať. Táto kolízia je dobre známa všetkým vedúcim odborníkom v oblasti sepsy, takže v roku 2001 sa vyvinul nový prístup k liečbe sepsy, ktorý v podstate pokračuje a rozvíja teóriu R. Bon. Tento prístup sa nazýval "koncept PIRO" (PIRO - výsledok reakcie predispozície na infekciu). Písmeno P označuje predispozícia (genetické faktory spôsobujúce chronických ochorení, atď), a - infekcia (typ mikroorganizmov, proces lokalizácie a podobne), P - výsledok (začína proces) a O - odozva (charakter odozvy rôznych systémov organizmu na infekciu). Táto interpretácia sa zdá byť veľmi sľubná, avšak zložitosť, heterogénnosť procesu a extrémna šírka klinických prejavov neumožnili tieto znaky zjednotiť a formalizovať. Realizáciou všetkých obmedzení interpretácie navrhnutých R. Bonom sa široko používa na základe dvoch pojmov.

Po prvé, samozrejme, ťažká sepsa - výsledok vzájomného pôsobenia mikroorganizmov a mikroorganizmus, ktorý spôsobil narušenie jedného alebo viacerých väčších život podporných systémov, ktoré sú uznávané všetkými vedcov zapojených do tohto problému.

Po druhé, jednoduchosť a ľahkosť prístupu použitého v diagnostike ťažkej sepsy (systémová kritérií zápalovej reakcie, infekčné proces, kritériá pre diagnózu zlyhania orgánu) dovolené prideliť viac či menej homogénnu skupinu pacientov.

Tento prístup umožnil, aby dáta, zbaviť sa týchto nejednoznačne definované ako "otrava krvi", "pyosepticemia", "hroniosepsis", "žiaruvzdorného septického šoku."

Najdôležitejšie úspechy pri praktickom uplatňovaní prístupu k pochopeniu sepsa, navrhnuté R. Bong, bolo získať objektívne údaje o epidemiológii sepsa, prvýkrát ukazujú, že výskyt ťažkej sepsy prevyšuje výskyt infarktu myokardu a mortalitu v ťažkej sepse prekročí úmrtnosť po infarkte myokardu.

Nemenej dôležitým a prakticky dôležitejším výsledkom realizácie tohto prístupu bol vývoj vedecky založených metód liečby závažnej sepsy na základe princípov klinickej epidemiológie a medicíny založenej na dôkazoch. Barcelonská deklarácia, ktorá objektívne stanovila liečebné algoritmy pre pacientov s ťažkou sepsou, značne pomohla kompenzovať početné špekulácie týkajúce sa použitia rôznych metód na liečbu sepsy. Takže najmä mnohé z navrhovaných metód imunokorekcie, ktoré sú extrémne široko používané v ruskej lekárskej praxi, neboli potvrdené. Jedinou metódou, ktorá získala teoretické zdôvodnenie imunokorrekcie pri sepse, je pasívna imuno-substitučná liečba. Uskutočnili sa klinické štúdie

• nekonzistentné údaje pri používaní IgG, čo nám nedovoľuje odporučiť g
• prípravy na tieto účely. Jediný, kto dostal dôkazovú základňu
• metóda - použitie obohatených imunoglobulínov obsahujúcich IgG, IgM, IgA.

Použitie extracorporálnych metód hemokrekcie (hemodialýza alebo pokračujúca hemofiltrácia), rozšírené v Rusku, bolo preukázané len pri liečbe akútneho zlyhania obličiek.

Barcelonská deklarácia o znížení úmrtnosti pri ťažkej sepse o 25% v priebehu 5 rokov v dôsledku zavedenia zásad liečby založených na dôkazoch je povzbudivá. Úsilie odborníkov by malo byť zamerané na zlepšenie účinnosti liečby pre túto veľmi ťažkú skupinu pacientov. Dnes je to možné, ak sa úsilie vedeckých pracovníkov z rôznych špecialít skombinuje na základe rozhodnutí o zmierovacej konferencii a teórie patogenézy sepsy vyvinutých na ich základe. Existuje však ešte veľa nevyriešených otázok týkajúcich sa včasnej diagnostiky a monitorovania sepsy, možnosti jej včasnej a efektívnej predikcie.

Ako jeden z dôležitých trendov vo vývoji pozitívnych trendov v liečbe ťažkej sepsy môžeme pomenovať imunofyziologický prístup zameraný na interakciu geneticky určených mediátorov individuálnej systémovej zápalovej reakcie.

Nie je to matematicky overená rovnováha prozápalových a kompenzačných protizápalových cytokínov, a o spolupráci v jedinom procese mediátorov vodivých stimulujúce inhibičný ligantnoe, adjuvans a niekedy aj určujúce akciu. Tu, snáď je vhodné pripomenúť dedí z minulého storočia, je rozhodnutie, že život - "symfónia, ktorý vykonáva nástroje mediátorov orchester" je Každý nástroj v zázname má svoju vlastnú hudobnú časť a spolu vytvárajú synchrónny polyfónny zvuk. Potom zázrak sa rodia, ktorý kombinuje kreativitu skladateľa, dirigenta a umeleckého stvárnenia tvorivé individuálne vnímanie poslucháča. Systémová zápalová reakcia je venovaná kulminujúcej časti "symfónie života", jej apoteóze. Možno, že táto prirovnať uľahčenie pochopenia immunophysiology individuálne systémové infekčného zápalu, na jednej strane, a patogenézy sepsa - na strane druhej.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],