Vrodená hepatitída B

Vrodená hepatitída B je ochorenie, ktoré sa vyskytuje v dôsledku vnútromaternicovej vertikálnej infekcie plodu vírusom hepatitídy B od matky s infekciou HBV.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Prevalencia vrodenej hepatitídy B

Úroveň nosiča hepatitídy B u tehotných žien vo všeobecnosti sa zhoduje s mierou populácie v regióne, v ktorom žijú.

Napríklad v severnej, strednej a západnej Európy HBsAg u tehotných žien zriedka detekovaná - v 0,12-0,8% prípadov, ale v skupine prisťahovalcov frekvencie HBS-antigenémie dosahuje 5,1-12,5%. V Izraeli je infekcia HBV pozorovaná v 0,88% prípadov a u novorodencov - v 2%.

V Ruskej federácii sa frekvencia detekcie HBcAg u tehotných žien pohybuje od 1 do 5% až 8% a u novorodencov od 1 do 15,4%.

Príčiny vrodenej hepatitídy B

Kauzálnym faktorom vrodenej hepatitídy B je vírus hepatitídy B, transplacentálne prenášaný z matky na plod. V tomto prípade vírus hepatitídy B u tehotných žien nedosahuje žiadne špeciálne vlastnosti a má rovnakú štruktúru ako vírus hepatitídy B, ktorý infikuje jedincov v postnatálnom živote.

Vývoj vrodenej hepatitídy B sa zvyčajne spája s infekciou plodu v II-III trimestri tehotenstva. Vysoké riziko infekcie (s pravdepodobnosťou až 67%) je prítomné v prípadoch akútnej hepatitídy B infekcie matky v týchto obdobiach. Súčasne sa v krvi tehotnej ženy nachádza aj celé spektrum markerov replikácie patogénu: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

Nižšie riziko kontrakcie plodu s vírusom HBV sa pozoruje, keď sa tehotná žena s chronickou hepatitídou B alebo s jej statusom markerov považuje za nositeľa. To je spôsobené tým, že v chronickej hepatitídy B u tehotných remisii možné s minimálnu úroveň reprodukcie vírusu, kedy sérum nie je detekovaná genóm patogénu, aj keď to môže byť detekovaný korovsky polypeptid NVeAg pri konštantnej NVE-antigenémie; Pravdepodobnosť infekcie plodu v tejto situácii je asi 30%.

Stav "nosič" replikácie vírusu HB patogénnych vlastností sa môžu značne líšiť od úplne rozšírený nedetekuje HBV DNA a NVeAg dávkové alebo kontinuálne prítomnosti séra HBV DNA. V dôsledku toho sa pri preprave HBV s prítomnosťou HBV DNA u tehotnej ženy pri pravdepodobnosti infekcie plodu objaví situácia s akútnou hepatitídou B.

V literatúre existuje množstvo hlásení, že u gravidných žien s infekciou vírusom HBV sa veľmi často zaznamenávajú porušenia placentárneho systému, čo zrejme môže prispieť k penetrácii HBV do plodu. Existujú náznaky, že infekcia HIV u tehotných žien slúži ako potenciujúci faktor prenosu plodu z matky nielen na HCV, ale aj na HBV.

Skutočnosť, že intrauterinnou infekcia plodu bola potvrdená HBV v sére HBsAg detekcie a pečeňových homogenátu z 7 z 16 plodov, získaných z potratov u žien - nosičov vírusu hepatitídy B prenikol telo plodu v vírusu hepatitídy B je hepatotropné účinok v pečeni, kde začína reprodukciu , Ďalej sa vytvára imunitná reakcia plodu na infekciu, čo sa prejavuje v patologickom zobrazení pečene.

[7], [8], [9], [10], [11]

Morfológia vrodenej hepatitídy B

Zmeny v pečeni s vrodenou hepatitídou B popisujú vedúci detskí patológovia, najmä prof. EN Ter-Grigorov. Zachováva sa lobulárna štruktúra pečene, je zaznamenaná závažnosť infiltrácie portálnych lymfocytov veľkým počtom plazmatických buniek. Zmeny v pečeňových bunkách sú polymorfné, na pozadí dekomplexácie pečeňových lúčov, sú vakuolárna a balónová dystrofia hepatocytov, nekróza jednotlivých hepatocytov. V 50% prípadov dochádza k transformácii obrovských buniek hepatocytov tvorbou viacjadrových symplastových buniek. V lobulách a medzi lalokmi sa vytvárajú početné ložiská extramedulárnej hematopoézy. Charakteristika cholestázy, ktorá sa prejavuje ako imbibizácia cytoplazmy hepatocytov žlčovým pigmentom a prítomnosť žlčových trombov vo zväčšených žlčových kapilárach. Existuje proliferácia pozdĺž okraja cholangiolových lobulov s cholestázou v ich lumenoch a mononukleárnych bunkových infiltrátoch okolo nich s vývojom cholangitídy a pericholangitídy.

Existujú nasledujúce varianty morfologických zmien pečene s vrodenou hepatitídou B: subakútna cholestatická, prevažne obrovská bunka, hepatitída; chronická hepatitída s pericholangitickou fibrózou; cirhózu pečene s obrovskou metamorfózou buniek rôznej závažnosti, ako postnkrotický stav v prípadoch, keď matky boli choré s ťažkou formou hepatitídy.

Symptómy vrodenej hepatitídy B

Antenatálna infekcia HBV sa tvorí hlavne ako primárna chronická so slabým klinickým obrazom. Deti majú zníženú chuť do jedla, regurgitáciu, podráždenosť. Žltačka sa objavuje 2. Až 5. Deň života, zvyčajne slabá a po niekoľkých dňoch zmizne. Zvýšenie veľkosti pečene sa pozoruje takmer u všetkých detí. Zatiaľ čo pečeň je palpovaná z hypochondria na 3-5 cm, hustá konzistencia. Vo väčšine prípadov sa zaznamenáva súčasné zvýšenie sleziny. Charakterizované extrahepatálne príznaky vo forme telangiektázy, kapilaritída, palmárny erytém.

Podľa zistení SM. Bezrodnova (2001), u detí s primárne-chronickou vrodenou hepatitídou, mnoho neurologov pozorovalo o rôznych prejavoch perinatálnej encefalopatie.

Biochemické krvné indexy naznačujú mierne porušenie funkčného stavu pečene. Úroveň celkového bilirubínu sa teda zvyšuje 1,5-2 krát, zatiaľ čo hladiny konjugovaných a nekonjugovaných frakcií môžu byť rovnako zvýšené. Indexy aktivity ALT a ACT prekračujú normu bezvýznamne - o 2-3 krát. Dysproteinémia môže byť detegovaná zvýšením hladiny γ-globulínovej frakcie na 20-2,5%.

Keď je zaznamenaný ultrazvuk, je zvýšená echogenicita a zvýšený parenchýmový vzor pečene.

Typické sérologické markery pre tento typ vrodenej hepatitídy B sú HBsAg, HBeAg a celkové anti-HBc, ktoré nie sú vždy detegovateľné HBV DNA.

Výrazne menej bežná vrodená hepatitída B sa javí ako akútna cyklická choroba. Tehotné obdobie sa neodhaľuje. Od narodenia príznaky intoxikácie vo forme letargie, úzkosť, zhoršenie chuti do jedla sú zaznamenané, môže byť horúčka nízkej kvality. Žltačka sa prejavuje v 1-2 dňoch života, zvyšuje sa o niekoľko dní, častejšie sa závažnosť charakterizuje ako mierna. Hepatomegália je prítomná u všetkých pacientov s manifestačným procesom a väčšina z nich má hepatolyenálny syndróm. Hemoragický syndróm sa vyvíja vo forme petechiálnej vyrážky na koži trupu a končatín a krvácaní v mieste vpichu injekcie.

Biochemické posuny v sére sú expresívne. Obsah celkového bilirubínu sa zvyšuje 3 až 6 krát, konjugovaná frakcia prevažuje, aj keď nie vždy. Hyperfermentácia je charakteristická: aktivita ALT prekračuje normu o 4-6 krát, ACT aktivita - 3-4 krát; môže zvýšiť aktivitu kovov alkalických zemín a GTPP 2-3 krát. Parametre protrombínového komplexu sa znížia na 50% alebo viac.

V 20 až 30% prípadov vrodenej hepatitídy B prejavuje výrazné cholestatická syndróm pri intenzívnej žltačka dosiahne stupňa, a úroveň celkového bilirubínu v 10-násobku alebo viac vyššia, než je obvyklé, frakcia konjugátu prevažuje; aktivita kovov alkalických zemín a GTPP sa podstatne zvyšuje. Súčasne sa u týchto pacientov aktivita ALT a ACT mierne zvyšuje - o 2-3 krát v porovnaní s normou.

Pri ultrazvuke u pacientov s prejavom vrodenej hepatitídy B, vysokej hustote pečeňovej echo sa zaznamenáva zhutnenie steny žlčníka; každý druhý pacient má anomáliu vývoja žlčníka, často pankreatopagiu. Sérologická analýza u týchto pacientov ukazuje triedy HBsAg, anti-HBc IgM a IgG a nie vždy HBV DNA.

Varianty vrodenej hepatitídy B

Akútna manifestácia vrodenej hepatitídy B môže byť závažná; v niektorých prípadoch, v fulminantnej forme, končí smrteľným. Vo väčšine prípadov však končí zotavenie s postupným (v priebehu 3-7 mesiacov) vyriešenie tejto choroby. Po prvý raz 1-5 mesiacov zmizne žltačka, aj keď s cholestatickým variantom sa predlžuje až na 6 mesiacov. Aktivita enzýmov pečeňových buniek klesá a po 3 až 6 mesiacoch sa stáva normálnou. Tiež hladina bilirubínu klesá, zostávajúc stále zvýšený v cholestatickej variante až na polovicu. Najdlhšia hepatomegália pretrváva a v niektorých prípadoch aj hepatosplenomegália až 12 mesiacov a dlhšie.

Avšak v 6. Mesiaci života prevažná väčšina týchto pacientov zaznamenala vymiznutie HBsAg z obehu a výskytu anti-HBs. U niektorých detí dochádza neskôr k sérokonverzii HBsAg na anti-HBs - v 2. - 3. Mesiaci. U všetkých detí na pozadí sérokonverzie HBsAg sa HBV DNA prestáva detegovať. U detí s vrodenou hepatitídou B dochádza v porovnaní so zdravými deťmi k oneskoreniu fyzického vývoja - obdobie pozorovania až 3 roky.

Iná situácia je pozorovaná v malosimptomno primárnej vrodené chronickej hepatitídy B. Ochorenie trvá pomalý, pomaly normalizácia aktivity enzýmov pre 7-8 mesiacov, ale ďalšie zvýšenie takých časopisov. Charakteristický pre stabilnú hepatomegáliu alebo hepatolyenálny syndróm, pretrvávajúci po 12 mesiacoch života. Tento variant vrodenej hepatitídy B je vlastný predĺženej HBs-angiogenéze, ktorá pokračuje v 2. A 3. Roku života; HBV DNA sa tiež nachádza v sére dlhý čas.

Ultrazvuk odhaľuje difúzne zvýšenie echogenicity pečeňového parenchýmu, ktorý pretrváva počas štúdie v najbližších niekoľkých rokoch. V niektorých prípadoch je dokumentovaná tvorba cirhózy pečene.

Diagnóza vrodenej hepatitídy B

V súčasnosti sa všetky tehotné ženy vyšetrujú na prítomnosť markerov vírusu hepatitídy B, hlavne na HBsAg. Pri zisťovaní chronickej infekcie HBV alebo akútnej hepatitídy B u tehotných žien existuje obava z možnosti prednatálnej infekcie plodu a nástupu vrodenej hepatitídy.

Pre diagnostiku vrodenej hepatitídy B je dôležitá detekcia markerov hepatitídy B u novorodencov. Ide o HBsAg, anti-HBc IgM a HBV DNA. Existuje potreba diferenciálnej diagnostiky vrodenej hepatitídy B s atréziou extrahepatálnych žlčovodov. V vrodená žlčových atrézia Veda o dieťa pri narodení alebo počas 1. Mesiaca života objaviť žltačka, zafarbenie stolice a tmavý moč. Žltačka sa postupne zvyšuje až do štandardu šafránového typu. Výkaly sú neustále acholické, moč je silne zafarbená kvôli pigmentu žlče. Jater sa postupne zvyšuje s postupnou konsolidáciou parenchýmu. Vo veku 4 až 6 mesiacov života sa pečeň stáva hustá a veľmi hustá v dôsledku tvorby biliárnej cirhózy. Slezina od narodenia nedošlo k zvýšeniu, ale s rozvojom cirhózy sa zvyšuje. V prípade, že prvé mesiace života celkový stav detí sa líšia len málo, že je už na 3-4th mesiac stúpa prudko uvedených letargia chudobný prírastok hmotnosti, zvyšuje objem brucha kvôli hepatosplenomegália a plynatosti

Sérum sa trvalo zaznamenané vysoké hladiny konjugovaného bilirubínu, celkového cholesterolu, významne zvyšuje aktivitu alkalickej fosfatázy a GPGPU, 5-nukleotidázy a ďalšie vylučovaný pečeňového enzýmu, zatiaľ čo aktivita ALT, ACT a iné pečene a bunkových enzýmov zostal v normálnom rozmedzí.

Preto u pacientov s nepriechodnosťou extrahepatálnych žlčovodov Mogul detekovateľné markery vírusu hepatitídy B, ktorý možno považovať za agyuda infekcia vírusom hepatitídy B v raných fázach vývoja a zapojenie HBV infekcie k tvorbe defektu. Preto atrézia extrahepatálnej žlčových klinického obrazu je charakterizované vrodenú hepatitídy B stabilný progresie symptómov žltačky a tvárnenie biliárna cirhóza.

Je tiež potrebné vylúčiť varianty žltačky spôsobené konfliktmi krvi alebo faktora Rh, ako aj chyby v systéme enzýmov erytrocytov.

V niektorých prípadoch je nutné vykonať diferenciálnu diagnostiku s ďalšími neonatálnou hepatitídy -. Ako tsitometalovirusny, toxoplazmózy, Chlamydia, atď Súčasne upozorňuje na pôrodníckej históriu matky a kombinácie symptómov ochorenia pečene s ostatnými prejavmi vnútromaternicové infekcie (malformácií CNS, srdci, obličkách, gastrointestinálneho traktu ). Konečná diferenciácia na základe výsledkov sérologických testov na markery rôznych patogénov kongenitálna hepatitídy, vrátane skorých IgM protilátok voči patogénom a ich genómov.

[12], [13], [14], [15], [16]

Liečba vrodenej hepatitídy B

Kombinovaná liečba vrodených prípadov hepatitídy B ťažké intoxikácie neseného detoxikáciu parenterálnej terapii s 5% a 10% roztok glukózy, Ringerov roztok, reopoliglyukina. V cholestáza vzhľadom sorbenty ursofal, hepatoprotector, s výrazným zvýšením hladiny voľného bilirubínu účelovo fenobarbitalu.

Existujú správy o viferona pozitívny efekt v kongenitálna hepatitíde B: pod vplyvom interferónu alfa signifikantne rýchlejší inverzný dynamika klinických a biochemických prejavy hepatitíd a skrátenie intoxikácie.

Prevencia vrodenej hepatitídy B

V súvislosti so skutočnosťou, že s vrodenou hepatitídou B je dieťa infikované in utero, očkovanie je neúčinné. Vzhľadom k tomu, že je nemožné, aby vyriešiť problém, v akom období bude infekcie, všetky deti narodené matkám s hepatitídou B nositeľmi vírusu, alebo, do ktorého budú musieť počas prvých 12 hodín od okamihu narodenia je nevyhnutné zaviesť systém proti hepatitíde vakcinačný B 0-1-2- 12 mesiacov v kombinácii s imunoglobulínom proti hepatitíde.