Poškodenie predného krížového väzu

Po niekoľko desaťročí bola vykonaná práca na štúdium výsledkov artroskopickej liečby poškodenia aparátu kapsulárneho a ligamentového kolenného kĺbu.

Napriek rôznorodosti artroskopické ošetrenie posttraumatickej predného nestability kolená, stále existuje významný podiel zlých výsledkov, najdôležitejšie príčiny, ktoré sú komplikácie v dôsledku chýb vo fázach diagnózy, chirurgická liečba a rehabilitácia posttraumatickej prednej nestabilitou pacientov.

V literatúre sú možné rozsiahle diskusie o možných komplikáciách po artroskopickej liečbe prednej posttraumatickej nestability. Malá pozornosť sa však venuje analýze ich príčin a spôsobov ich korekcie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiológia

Problém liečby pacientov s patológiou kolena zostáva dodnes dôležitý a jedným z najťažších v traumatológii . Kolenný kĺb je najčastejšie zranený kĺb, predstavuje až 50% všetkých zranení kĺbov a až 24% zranení dolnej končatiny.

Podľa rôznych autorov sa ruptúry krížových väzov kolenného kĺbu vyskytujú s frekvenciou 7,3 až 62% medzi všetkými poraneniami zariadenia kapsulárneho-väzu kolenného kĺbu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Diagnostika poranenie predného krížového vredu

Všetci pacienti pred primárnou operáciou vykonali klinické a rádiologické vyšetrenie. Vykonávanie anamnézy, vyšetrenia, palpácie, klinické testovanie zranení kolenných štruktúr, rádiografia, analýza krvi a moču, biochemické vyšetrenie krvi a moču. Podľa indikácií sa vykonávajú tieto inštrumentálne štúdie: testovanie CT-1000, CT, MRI, ultrazvuk. Diagnostická artroskopia okamžite predchádza operatívnej liečbe.

Preskúmanie pacienta začína objasnením sťažností a zberom anamnézy. Je dôležité určiť mechanizmus poškodenia bedrového a väzivového aparátu kolenného kĺbu a zbierať informácie o prenesených operáciách na kolenný kĺb. Ďalšia kontrola sa vykonáva, pohmat, meracie obvod kĺbu, určujú amplitúdu pasívnych a aktívnych pohybov sú tiež bežne používané dotazník Lysholma skúšobný stôl pre športovcov a 100-bodovej stupnice, ktoré majú tesi pre pacientov s menej fyzickej nárokmi.

Vyhodnotenie funkcie dolných končatín sa vykonáva na základe nasledujúcich parametrov: sťažností nestability v kĺbe, možnosť aktívneho odstránenie pasívne danej patologické vychýlenie holennej podporujúce schopnosť, krívanie, vykonávanie špecifických úloh motorovej maximálnu silu periartikulárnom svalov v kontinuálnom prevádzke, plytvanie stehenných svalov, svalového tonusu, sťažnosti bolesti kĺbov, prítomnosť synovitídy, zodpovedajúce motorové schopnosti na úrovni funkčných nárokov.

Každý atribút sa hodnotí na 5-bodovej stupnici: 5 bodov - žiadne patologické zmeny, kompenzácia funkcií; 4-3 body - mierne vyjadrené zmeny, subkomenzácia; 2-0 body - výrazné zmeny, dekompenzácia.

Hodnotenie výsledkov liečby zahŕňa tri stupne: dobré (viac ako 77 bodov), uspokojivé (67 - 76 bodov) a neuspokojivé (menej ako 66 bodov).

Jedno z kritérií pre subjektívnu evaluáciu výsledkov liečby je hodnotenie pacienta jeho funkčného stavu. Podmienkou dobrého výsledku je obnovenie funkčnej kapacity. Bez tohto sa výsledky liečby považujú za uspokojivé alebo neuspokojivé.

Pri klinickom vyšetrení sa hodnotí objem pohybov a vykonajú sa testy stability. Vždy je dôležité odstrániť symptómy prednej zásuvky.

Pacienti sa sťažujú na bolesť a / alebo pocity nestability v kĺbe. Bolesť môže byť spôsobená veľmi nestabilitou alebo súvisiacim poškodením chrupavky alebo meniskusu. Niektorí pacienti si nemôžu pamätať na predchádzajúce škody, náhle v mesiacoch alebo rokoch venovať pozornosť kolennému kĺbu. Pacienti zriedka popisujú kolenný kĺb ako nestabilný. Zvyčajne opisujú neistotu, voľnosť, neschopnosť kontrolovať pohyby poškodeného kĺbu.

Charakteristické krepitácie pod patellou v dôsledku biomechaniky v patellofemorálnej artikulácii.

Často dominantné sú sekundárne príznaky: chronický výpotok v kĺbe, degeneratívne zmeny v kĺbe alebo cyst Baker.

Dôležitý je aj stav aktívno-dynamických stabilizačných štruktúr pred a po operácii. To je dôsledkom dosiahnutia pomerne spoľahlivého stabilizačného účinku v dôsledku periartikulárnych svalov.

Veľký význam má indikátor svalovej sily.

Pre diagnostiku predného nestability a zhodnotiť jeho dlhodobé výsledky liečby za použitia najviac informatívny testy: predné symptómov "zásuvka" v neutrálnej polohe, dolná časť nohy, únos skúška adduktsionny testu, Lachman test.

Dôležitým ukazovateľom funkčného stavu je schopnosť aktívne eliminovať pasívne predpísané patologické posuny holennej kosti v porovnaní s bedrovým kĺbom.

Zo špeciálnych úloh motora používame chôdzu, beh, skákanie, lezenie po schodoch, drepy atď.

Pri dlhodobej práci sa povinne uvažuje o vytrvalosti periartikulárnych svalov.

Komplexné pasívne testovanie zahŕňa symptómov predné "zásobník", v troch polohách spodnej rameno únosu a adduktsionny testy pri 0 ° C a 20 ° flexia v kĺbe, rekurvatsii a skúške bočnej posun oporného bodu, Lachman-Trilla testu merania patologických otáčania tíbie.

Aktívny testovací komplex zahŕňa aktívnu skúšku prednej zásuvky v troch polohách tíbie, aktívne abdukcie a adhézne testy pri 0 ° a 20 ° ohyb v kĺbe, aktívny Lachmanov test.

Pre stanovenie poškodenia alebo nižšia účinnosť predného skríženého väzu predného symptómov použiť "šuplíku" - pasívne posunu tíbie (predné preklade), a to aj pri rôznych inštalácie flexie tíbie. Odporúčam vedený jedným z najviac prijatá, podľa literatúry, gradácia tohto príznaku: Stupeň I (+) - 6-10 mm, II Stupeň (++) -11-15 mm, stupeň III (+++), - viac ako 15 mm ,

Okrem toho by mal byť symptóm prednej "zásuvky" zhodnotený inou rotačnou inštaláciou holenia - 30 °, vonkajšou alebo vnútornou rotáciou.

Lachmanov príznak je rozpoznaný ako najpatogénnejší test na detekciu poškodenia predného krížového väzba alebo jeho transplantácie. Predpokladá sa, že to dáva najviac informácií o stave predného zranenia skríženého väzu v akútnom COP, pretože jeho výkon je takmer úplne chýba odpor svalov predozadná preklad (posun) shin, rovnako ako chronická nestabilita COP.

Lachmanov test sa vykonáva v polohe ležiacej na chrbte. Vyhodnotenie Lachmanovho testu sa uskutočňuje z hľadiska veľkosti predného posunutia holennej kosti vo vzťahu k stehnovej kosti. Niektorí autori používajú nasledujúce stupne: stupeň I (+) - 5 mm (3-6 mm), II stupeň (++) - 8 mm (5-9 mm), III stupeň (+++) - 13 mm 16 mm), stupeň IV (++++) - 18 mm (do 20 mm). V snahe o zjednotenie systému hodnotenia používame trojstupňové stupňovanie, ktoré je podobné tomu, ktorý sme opísali predtým pre symptómy prednej zásuvky.

Príznak posun rotácie bod, alebo symptóm predné subluxácia tibie dynamiky (pivot shift-test), označovaný aj symptómy Patognomická k poškodeniu predného skríženého väzu v menšej miere, je charakteristické pre kombináciu s pretrhnutiu vnútornej strane väzivových štruktúr.

Testovanie sa vykonáva v polohe ležiacej na chrbte, svaly nohy by mali byť uvoľnené. Jedna ruka uchopí nohu a otočí holeň smerom dovnútra, druhá sa nachádza v oblasti bočného kondylu stehna. Pri pomalom ohýbaní COP na 140-150 °, ruka cíti vzhľad prednej subluxácie holennej kosti, ktorá sa eliminuje ďalším ohýbaním.

Pivotshift testu žiadny Macintosh vykonať v podobnom postavení pacienta. Jednou rukou vyrábať vnútorné rotáciu predkolenia a druhý - valgus odchýlka. Ak pozitívny test, bočná časť kĺbového povrchu tibie (vonkajšia plató) je posunutá vpredu, pomalým ohýbaním COP 30-40 ° až dôjde k jeho reverznej skreslenia. Hoci sa má za to, že skúšobná čap radiacej Patognomická za nižšieho predného skríženého väzu, mohlo by to byť negatívny, pokiaľ poškodenie iliotibialnogo traktu (ITT) plné rozštiepenia mediálne alebo laterálne meniskus s dislokáciou jeho tela (prasknutie typu "rukoväte porasty"), vyjadrený degeneratívne proces v bočnom joint oddelení hypertrofia hrbolčeky interkondylické eminencia holennej kosti a ďalšie.

Aktívny Lachmann test sa môže použiť na klinické vyšetrenie, ako aj na RTG vyšetrenie. Ak je predné krížové väzivo poškodené, predné posunutie holennej kosti dosiahne 3-6 mm. Testovanie sa vykonáva v polohe ležiacej na chrbte s úplne narovnanými nohami. Jedna ruka umiestnená pod stehenných študoval končatín, ohýbanie to na kolená pod uhlom 20 °, a kefa grip COP druhú nohu tak, že stehenné študoval končatiny ležali na predlaktí výskumníka. Ďalšia kefa je umiestnená na prednej strane členkového kĺbu pacienta a jeho päta je stlačená na stôl. Potom sa od pacienta požaduje, aby roztiahol štvoruholníkový sval stehien a pozorne sleduje pohyb tuberosity holennej dutiny v prednej časti. Keď je posunutý o viac ako 3 mm, symptóm sa považuje za pozitívny, čo naznačuje poškodenie predného krížového väzu. Na stanovenie stavu stredových a bočných stabilizátorov kĺbu sa môže vykonať podobná skúška s vnútornou a vonkajšou rotáciou holennej kosti.

Rádiografiu

Rádiografia sa vykonáva podľa štandardnej metódy v dvoch štandardných projekciách, ako aj funkčných rádiogramov.

Pri vyhodnocovaní snímok brať do úvahy polohu jabĺčka, tibiofemoralny uhol, vydutie na bočnej holennej plošinu, mediálne konkávnosť, lýtkovej kosti chrbtovej polohe vzhľadom k holennej.

Rádiografia umožňujú posúdiť celkový stav kolenného kĺbu, identifikovať degeneratívne zmeny, určiť stav kostí, typ a polohu kovových štruktúr, umiestnenie tunelov a ich rozšírenie po operatívnej liečbe.

Veľmi dôležitá je skúsenosť lekára, keďže hodnotenie obrázkov je skôr subjektívne.

Bočné rádiografia by sa mala vykonávať pri 45 ° flexe v kĺbe na správne vyhodnotenie vzťahu medzi holennou kosťou a patelou. Aby bolo možné objektívne posúdiť rotáciu holennej kosti, je potrebné na seba umiestniť laterálny a mediálny kondyly holennej kosti. Vyhodnocuje sa aj výška patela.

Nedostatočné rozšírenie je ľahšie diagnostikované v bočnej projekcii, pacient leží s prepichnutou nohou.

Na určenie osi končatiny sú v postave pacienta potrebné ďalšie rádiografické snímky v priamom projekte na dlhých kazetách, pretože existujú abnormality v deformujúcej artróze. Anatomická os končatiny, definovaná pozdĺžnou orientáciou stehna k stehnu, dosahuje v priemere 50-80 °. Toto je najdôležitejší bod v priebehu ďalšej chirurgickej liečby (korektívna osteotómia, artroplastika, endoprotetika).

Stupeň posunutia holennej svaloviny vo vzťahu k stehennej kosti v anterouspulznom a stredovo-bočnom smere sa určuje s použitím funkčných rádiogramov so záťažou.

Pri chronickej predné nestabilitou kolena bodových charakteristických röntgenových príznakov: zúženie interkondylické fossa, zúženie priestoru kĺbu, prítomnosť okrajových osteofytov na holennej kosti, horné a dolné pól jabĺčka, predné meniskus vybrania drážky na bočnej kondylu femuru, tuberkulózy hypertrofia a zaostronnost eminentia intercondylaris.

Bočná rádiografia často poukazuje na dôvod obmedzenia mobility. Bočné röntgenové snímky pri maximálne predĺženie môže naznačovať nedostatok rozšírenie, pričom odhad polohy s ohľadom na tibiálne tunel interkondylické oblúka, ktorý vyzerá ako čiara upchávky (Blumensaat riadku).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Počítačová tomografia

CT sa nepovažuje za rutinný výskum. CT sa vykonáva u pacientov s nedostatočnou informáciou v iných typoch vyšetrení, najmä v prípade kompresných zlomenín tibiálnych kondylov.

Pomocou CT sú dobre znázornené poškodenia kostí a chrupaviek. Pomocou CT je možné vykonať rôzne dynamické testy s flexi v kolennom kĺbe v rôznych uhloch.

[21], [22], [23], [24], [25]

CT-1000

Na meranie anteroposteriorného posunutia holennej kosti sa používa prístroj KT-1000.

CT-1000 je artometr, pozostáva z merača presunutia holennej kosti od prednej strany k stehne a podpier pre spodné tretiny bokov a chodidiel. Prístroj je pripevnený k holeni pomocou pásikov na suchý zips a súčasná dotyková podložka tlačí patellu na prednú plochu stehennej kosti. V takomto prípade by sa medzera spoja mala kombinovať s čiarou na prístroji. Spodná končatina umiestnená na stojane je ohnutá na kolennom kĺbe v rozsahu 15-30 ° na meranie posunu predného trupu a 70 ° na meranie zadného posunutia holennej kosti vo vzťahu k stehennej kosti.

Po prvé, zranený kolenný kĺb je testovaný. Zmerať dopredný pohyb holene lekár vytiahne gombík umiestnený na prednej hornej zariadení pre seba a snaží, držal dotyková plôška na kolenná kosť, produkujú predné posun holennej kosti. Zároveň aplikujte silu 6, 8 a 12 kg, ktorá je ovládaná zvukovými signálmi. Pri výskyte každého zvukového signálu lekár označí odchýlku šípky na stupnici a zaznamená indikácie prístroja. Premiestnenie holennej kosti okolo stehna je vyjadrené v milimetroch. Ďalej lekár skúša posun spodnej časti nôh posunom ohybu v kolennom kĺbe do uhla 70 ° a pomocou rukoväti prístroja sa pokúša posunúť holeň na chrbát. Zvukový signál, ku ktorému dochádza pri odklonení šípky, indikuje množstvo posunutia zadnej časti holennej kosti vo vzťahu k stehne.

Podobné testovanie sa vykonáva na zdravom kolennom kĺbe. Potom sa uskutoční porovnanie a odčítanie zodpovedajúcich údajov zo zdravých a poškodených kolenných kĺbov. Tento rozdiel ukazuje množstvo predného posunu holennej kosti vo vzťahu k stehennej sliznici pri zaťažení 6, 8 a 12 kg.

Posun dopredu sa určuje pri uhle ohybu 30 °.

Ak je rozdiel v hodnote predného posunu pri 67N a 89N postihnutého a zdravého kĺbu väčší ako 2 mm, existuje podozrenie na prasknutie predného krížového väzba.

Existujú určité princípy inštrumentálneho testovania v nestabilite COP. Je potrebné vziať do úvahy nasledovné parametre: stupeň tuhosti končatiny fixačných popruhov, umiestnenie snímačov na kĺbe, kompletné uvoľnenie svalov nôh, umiestnenie arthrometer vzťahu k spoločnému priestoru, stupeň rotácie holene, nohy masové flexia uhla kolien.

V akútnom období po poranení je použitie artemetra nepredvídateľné, pretože nie je možné úplne uvoľniť periartikulárne svaly. Je nevyhnutné správne vybrať neutrálnu polohu holenia, berúc do úvahy vnútornú rotáciu pri posúvaní hrudníka dopredu, zatiaľ čo vonkajšie otáčanie sa uskutočňuje na vonkajšej drieku. V opačnom prípade bude množstvo anteroposteriálneho prekladu nižšie ako skutočná hodnota. Aby sa dosiahla maximálna hodnota abnormálneho posunu stopky, je tiež potrebné umožniť jeho voľné otáčanie.

Stupeň prekladu závisí od veľkosti aplikovanej sily, od miesta jej priťahovania a smeru.

Použitie podnožiek by nemalo obmedzovať rotáciu holení. Je potrebné umiestniť senzorové snímače, pričom sa striktne zaostrí na kĺbovú trhlinu, pretože ak sú vzdialene presunuté, hodnoty budú nižšie ako skutočná hodnota, ak je proximálne, potom viac.

Povinnou podmienkou pre objektívne hodnotenie je fixácia patela v medzikondylárnom sulku. Preto je potrebné, aby sa holennému kĺbu uhol kĺbu v kĺbe rádovo 25-30 °. Pri vrodených a posttraumatických subluxáciách patela sa uhol ohybu zvýši na 40 °. S prednou nestabilitou je uhol ohybu v kĺbe 30 °, s chrbtom 90 °.

Dva zvukové signály sprevádzajú testovanie: prvý - s nákladom 67N, druhý - s 89N. Niekedy na určenie prasknutia predného krížového väzenia je potrebná väčšia sila.

Za normálnych okolností rozdiel medzi oboma končiacimi bodmi pri skúške anteropostexálneho posunu nepresahuje 2 mm, pričom niekedy indikuje hodnotu menšiu ako 3 mm pri normálnej hranici.

Zohľadnite index dopredu, tj rozdiel medzi posunom pri 67N a 89N. Táto hodnota by tiež normálne nemala prekročiť 2 mm.

Pri posunutí viac ako 2 mm môžeme hovoriť o pretrhnutí predného krížového väzba (transplantácia predného krížového vredu).

Tiež by som rád poznamenal, že s nestabilitou oboch kolenných kĺbov alebo hypermobilitou nie je vhodné použiť artometer KT-1000.

Na záver treba povedať, že pri použití tohto arthrometeru existuje samozrejme prvok subjektivity, ktorý závisí od množstva parametrov vrátane výskumníka. Z tohto dôvodu by mal byť vyšetrenie pacientov (ak je to možné) jedným lekárom.

Pomocou KT-1000 je možné zistiť iba anteroposparentné posunutie holennej kosti vo vzťahu k stehnovej kosti a nie je zaznamenaná bočná nestabilita.

Zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie

MRI je najinformatívnejšími neinvazívnymi výskumnými metódami, ktoré umožňujú vizualizovať kostné aj mäkké tkanivové štruktúry kolenného kĺbu.

Zdravé predné krížové väzivo by malo vyzerať menej intenzívne na všetkých obrázkoch. V porovnaní s hustším zadným krížovým väzbom môže byť predné krížové väzivo mierne nehomogénne. V súvislosti so svojim šikmým smerom mnohí radšej používajú šikmé koronárne obrazy. Keď sa predné krížové väzivo pretrhne, MRI vám umožní zobraziť polohu lézie.

Predné krížové väzivo je dobre znázornené na bočných úsekoch počas rozšírenia a vonkajšej rotácie holennej kosti. Predné krížové väzivo je jasnejšie ako zadné krížové väzivo, vlákna predného krížového väzu sú skrútené. Neprítomnosť kontinuity vlákien alebo ich chaotická orientácia naznačuje prasknutie ligamentov.

Kompletné predného skríženého väzu prasknutie väčšie diagnostikovaná nepriamych známok: dopredný pohyb holennej kosti, nadmerná zadný sklon zadného skríženého väzu, vlnitý obrys predného skríženého väzu.

Ultrazvukové vyšetrenie

Výhody ultrazvuku - nízke náklady, bezpečnosť, rýchlosť, vysoko informatívny obraz mäkkých tkanív.

Ultrazvuk umožňuje echogénne štruktúry pre hodnotenie stavu kolenného kĺbu mäkké tkanivá, kosti a povrch chrupavky tiež znížiť schopnosť odrazu určiť opuch tkaniva, hromadenie tekutiny v kĺbovej dutiny alebo periartikulárnom útvary. Ultrazvuk sa používa na detekciu zranení meniskusov kolenného kĺbu, kolaterálnych väzov, štruktúr mäkkých tkanív okolo kolenného kĺbu.

Artroskopia

V diagnostikovej artroskopii používajú autori štandardné prístupy: anterolaterálne, anteromediačné, horné patelárne bočné.

Artroskopická predného skríženého väzu skúška zahŕňa posúdenie vzhľadu predného skríženého väzu, integritu svojich vlastných synoviálnych plášťových kordov, orientovaných kolagénové vlákna nielen tibiálne väz pripojovacie body, ale aj na jeho dĺžke, a to najmä do stehennej miesta zavedenia. Ak v prípade poškodenia predného skríženého väzu v priebehu a tibiálne väzbového miesta s medzné fragment kosti artroskopickej diagnózy nie je ťažké, diagnóza intrabursální (vnutristvolovyh) čerstvé a chronická poranení predného skríženého väzu je veľmi ťažké. To je spôsobené tým, že zvonku, na prvý pohľad sa zdá, predného skríženého väzu celku: synovii celok, palpácia predného skríženého väzu artroskopickej spojovacia štruktúra ukazuje prítomnosť celej hrúbke a väzov, predné artroskopickej príznak "zásuvka" ukazuje dostatočné napätie väzov vlákna. Avšak bližšie skúmanie kapilárne sieť v strednej časti a stehenné väzu a synoviálnej membrány disekcia umožňuje určiť väz zranenia väzivových vlákien a prítomnosť krvácanie alebo jazvy tkaniva. Sekundárne funkcie starého Intrasynoviálne poškodeného predného skríženého väzu a synoviálnej hyperplázie je tukové tkanivo na stehennej kosti časti zadného skríženého väzu a valbovou strechou interkondylické zárezu (príznak "rast tkaniva").

Niekedy len artroskopicky je možné fixovať nasledujúce typy poškodenia predného krížového väzba:

• poškodenie predného krížového väzba v mieste femorálneho pripojenia s tvorbou a bez tvorby pňa;
• Intrasynoviálne poškodenie predného krížového vredu;
• poškodenie väzby predného krížového väzňa;
• v zriedkavých prípadoch - poškodenie predného krížového väzba v oblasti interkondylárneho zvýšenia s oddelením kostného fragmentu.

[26], [27], [28]

Liečba poranenie predného krížového vredu

Pri kompenzovanej forme prednej nestability kolenného kĺbu sa liečba spočíva v imobilizácii s následnou obnovou pohyblivosti kĺbov a funkciami aktívnych stabilizátorov (svalov).

Pri subkompenzovaných a dekompenzovaných formách prednej nestability je potrebná chirurgická intervencia zameraná na obnovenie integrity primárne statických stabilizátorov. Komplexná liečba nutne zahŕňa funkčnú liečbu na zlepšenie aktívnych stabilizátorov.

Malo by sa tiež poznamenať, že v dôsledku lekárskych zákrokov, najmä vo forme anteromedialnom nestabilitou prechody z subcompensated kompenzovanou tvaru, pretože táto anatomická oblasť má najväčší počet sekundárnych stabilizátorov, ktoré priaznivo ovplyvňuje výsledok liečby.

Liečba pacientov s prednou nestabilitu kolenného kĺbu závisí na mnohých faktoroch: vek, typ pracovnej činnosti, úroveň športového tréningu, súbežné poškodenie vnútrokĺbové, stupeň nestability, nebezpečenstvo obdobie re-zranenia odo dňa úrazu. Po prvé, plastická obnova predného krížového väzby počas roztrhnutia je indikovaná pre profesionálnych športovcov, najmä so sprievodnými zraneniami iných štruktúr kolenného kĺbu. Tiež sa odporúča rekonštrukcia predného krížového väzba pre chronickú nestabilitu kolenného kĺbu.

Indikácie pre predné artroskopické statické stabilizácie za primárny a recidivujúce Subcompensated a dekompenzované formy a typy anteromedialnoy (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZMZ) a anterolaterálnej (A2L1, A2L2, A2LZ, AZL1, AZL2, AZLZ) nestabilita, neschopnosť kompenzovať patológie konzervatívne metódy liečbu.

Rozhodnutie o obnovení plastu v prednej krížovej väzbe u pacientov starších ako 50 rokov sa uskutočňuje v závislosti od veku a úrovne fyzickej aktivity pacienta, stupňa deformácie artrózy. Plastové predné krížové väzivo sa odporúča v prípade silného obmedzenia fyzickej aktivity v dôsledku nestability kolenného kĺbu.

V každom jednotlivom prípade sa rozhoduje o chirurgickom zákroku s prihliadnutím na individuálne charakteristiky pacienta.

Kontraindikácie statickej stabilizácie sú nasledujúce stavy a ochorenia:

• prítomnosť gonartrózy stupňa III-IV;
• výrazná hypotrofia bedrových svalov;
• kontrakcia spoja;
• po poranení viac ako 3 dni a menej ako 3 týždne;
• infekčné choroby;
• osteoporóza;
• trombóza ciev dolnej končatiny.

V kroku indikácie a kontraindikácie pre chirurgiu predného posttraumatickej nestability niekedy dilemu. Na jednej strane, dôsledky chronickej nestability (stehenného svalu hypotrofia, artrózy deformans) sú kontraindikáciou na vykonanie statickú stabilizáciu a stabilizáciu pomocou artroskopickej štepy kostnými blokmi zvyšuje zaťaženie kĺbovej chrupavky (ako dôsledok - k progresii artrózy deformans). Na druhej strane, konzervatívny metódy neposkytujú dostatočný stabilizačný účinok, čo tiež prispieva k rozvoju artrózy deformans.

Niekedy sa odporúča odložiť operáciu na zvýšenie objemu pohybov v kolennom kĺbe, čo môže trvať 2-3 týždne. Odloženie chirurgického zákroku v akútnej fáze vedie k zníženiu komplikácií počas rehabilitačných opatrení spojených s obnovou objemu pohybov kolenného kĺbu po chirurgickej liečbe.

Výber autograftu a spôsob fixácie

Ak chcete obnoviť predného skríženého väzu sa najčastejšie používa štepom z patelární väz, šľachu a nežný semimembranosus svalu, v zriedkavých prípadoch, Achillovej šľachy a štvorhlavý sval šľachu. Stredná tretina patelárneho väzba s dvomi kostnými blokmi zostáva najbežnejším autograftom na rekonštrukciu predného krížového väzba u športovcov. Štvorhlavý šľachy s kostným blokom alebo bez kosti bloku sa stále viac používa ako štep pre nahradenie predného skríženého väzu. Najčastejšie používaným autológnym materiálom na transplantáciu predného krížového väzba v CITO je centrálna tretina patellarového väzba. Tento transplantát má dva kostné bloky (z patela a tuberosity holennej kosti), aby poskytli primárnu, spoľahlivú fixáciu, ktorá prispieva k skorému zaťaženiu.

Výhody autotransplantátu z patellarového ligamentu sú nasledujúce.

• Normálne šírka patelárneho väzidla umožňuje autotransplantáciu ľubovoľnej požadovanej šírky a hrúbky. Zvyčajne má transplantát šírku 8-10 mm, ale niekedy v prípadoch opakovanej rekonštrukcie môže potrebná šírka dosiahnuť 12 mm.
• Patelárna náplasť je vždy k dispozícii ako automobilový materiál a má menšie anatomické rozdiely. To umožňuje kedykoľvek vykonať technický odber vzoriek z technického materiálu.
• Kostné bloky umožňujú pevnú fixáciu transplantátu, napríklad zaskrutkovaním skrutiek medzi kostrou a stenou kostného tunela. Táto metóda poskytuje veľmi vysokú primárnu fixáciu.

Použitie autotransplantátu z šľachí semitendinóznych a jemných svalov podľa viacerých autorov zvyšuje patologickú vonkajšiu rotáciu stopky na 12%. Úspešnosť rekonštrukcie predného krížového väzivu významne závisí od biologickej remodelácie štepu.

V súvislosti s odstránením väzných pásov s kostnými blokmi z patela a tuberosity holennej kosti sa táto oblasť stáva bolestivou. Hoci môže byť kostná chyba uzavretá s hubovitou kosťou, nie je vždy možné vhodne zakryť defekt mäkkými tkanivami, najmä ak primárne poškodenie vyvolalo tvorbu jaziev okolo šľachy.

Vzhľadom k tomu, kostná blok odstránený z tibiálne nádoru, čo je dôležité pre podporu na kolená, u niektorých pacientov (sporstmen pri zásahu, umelcov a duchovné al.), Môžu sťažovať na bolesť v priebehu priameho zaťaženia kolenného kĺbu alebo neschopnosti podporovať koleno. Existujú pozorovania, kedy sa pacient nesťažoval na kolenného kĺbu nestability a nedostatočnej funkcie končatiny po operácii, avšak vzhľadom k tejto komplikácii donútený vzdať sa alebo obmedziť obvyklou odbornú činnosť. Preto je dobrý výsledok založený nielen na stabilite.

Na klinike športových a baletných poranení CITO radšej používajú autoprotilátky z patellarového väzba s dvomi kostnými blokmi a upevňujú ich pomocou interferenčných skrutiek.

Predná statická stabilizácia kolenného kĺbu s voľným autotransplantátom z patelárneho ligamentu sa uskutočňuje na základe diagnostického artroskopu, aby sa určil rozsah a typy intervencie.

Odber vzoriek z autoprotilátok sa zvyčajne vykonáva na ipsilaterálnej končatine na zachovanie kontralaterálnej ako podpornej končatiny. Po prvé, kostný blok sa odoberá z tuberosity holennej kosti, potom z patela. Jeden z kostných blokov by mal byť dostatočne masívny na to, aby ho fixoval v femorálnom tuneli.

Na zníženie pravdepodobnosti rozštiepenia kostného kameňa a množstva poškodenia v mieste darcu sa odoberajú fragmenty kosti lichobežníkového autograftu; takýto kostný blok je ľahšie zvládnuteľný pomocou stláčacích kliešťov, čo dáva štepu guľatý tvar s menším rizikom zlomeniny patela.

Takýto autograft sa ľahšie inštaluje v intrasterálnych tuneloch. Autograft sa odrezáva najskôr z tuberosity holennej kosti, potom z patela.

Pomocou artroskopických svoriek sú kosti bloku pripevnené k zaoblenému tvaru

Súčasne s prípravou autoprotilátky sa stanoví optimálna (izometrická) poloha tibiálneho tunela. Na tento účel sa používa špeciálny stereoskopický systém (uhol stereoskopického systému je 5,5 °). Tunel na stred, so zameraním na zvyšnej časti tíbie predného skríženého väzu, a v jeho neprítomnosti - v oblasti medzi jamkami na eminentia intercondylaris, alebo 1-2 mm posterior k nim.

Jeho priemer sa mení v závislosti od veľkosti autograftu (má byť o 1 mm väčší ako priemer transplantátu). Postupne je určený priemer vrtáka tvorený intraosovým tunelom (striktne na paprade, inak bude existovať predĺženie kanála). Spoj je hojne umytý, aby sa odstránili kosti. Pomocou artroskopického šupke sa okraje výstupu tibiálneho kanálika vyhladia.

V ďalšom kroku pomocou vrtáka produktov určujúce stehenné kurzor na vonkajšom kondylu stehennej kosti (5-7 mm od zadného okraja) pravého kolenného kĺbu po dobu 11 hodín. Pri rekonštrukcii revízií sa spravidla používa "starý" kanál s menšou zmenou jeho polohy. Použitie kanylovaný vrták vyvŕta femorálnymi kanál, by jeho hĺbka nie je dlhšia ako 3 cm. Hotový vrták kanál pomocou artroskopickej spracuje rašple femorálnymi kanál okraj.

V niektorých prípadoch sa vytvára plasticita interkondylárneho zárezu (gotický oblúk, medzikondylový šrot).

Pred tým, než štep v kostných tunelov sa odstráni z kĺbovej dutiny všetky osteochondrálních fragmenty cez artroskopické sponou a dôkladné výplach kĺbu.

Stitched transplantácia sa uskutočňuje v intrasterálnych tuneloch a fixuje sa v femorálnom tuneli interferenčnou skrutkou.

Po fixácii femorálneho konca štepu sa kĺb umyje antiseptikmi, aby sa zabránilo hnisavým komplikáciám.

Potom sa prevádzkuje dolnej končatiny je plne narovnal a prevádzkovať je nutné tibie fixácia v kanáli v plnom predĺžení kolená. Vlákna napnuté pozdĺž osi kanála, artroskopu sa zavádza do spodnej portálu tibie pomocou lúčov definovať bod a smer upínacej skrutky (v prípade, že kosť v tejto oblasti pevnej látky podávané Metchik). Zaskrutkovaním skrutky v polohe a napätí vlákna sledovať posun kostnej blok tak, že to nie je vytlačená von z kanála do kĺbovej dutiny. V ďalšej fáze prostredníctvom artroskopu vizualizované mlčky ak kostnej bloku v kĺbe vzhľadom k jeho posunutiu pozdĺž osi kanála pri skrutkovaní skrutky (a tým aj lepšie využitie samonatyagivayuschy skrutku), potom sa cez artroskopu posúdiť stupeň opornú kostnej blok na stenu kostnej tunela, potom skrutku krúži úplne.

Ak pôvodná dĺžka autograftu s kostnými blokmi presahuje 10 cm, existuje vysoká pravdepodobnosť vyčnievania kostného bloku z tibiálneho kanála von.

Aby sa zabránilo pooperačnej bolesti v patellofemorálnom kĺbe po fixácii, vyčnieva vyčnievajúca časť kostného bloku.

Pred uzatvorením s mäkkými tkanivami pomocou šupky hladké akútne vyčnievanie okrajov a rohov kostí a potom šiť mäkké tkanivá.

Ďalej starostlivo skontrolujte oblasť tibiálnej skrutky na krvácanie, ak je to potrebné, vykonajte dôkladnú hemostázu pomocou koagulácie.

Riadiace snímky v dvoch projekciách sa vykonávajú priamo v operačnom systéme.

Poraniny sa šitú tesne po kúsku, neodporúča sa inštalovať drenáž, pretože sa stáva vstupnou bránou k infekcii; ak je to potrebné (výskyt výpotku v kĺbe) nasledujúci deň, prepichnite kĺb.

Na operačnom ramene uložte pooperačnú výstuž so zámkom 0-180 °.

Po operácii sa na kĺb aplikuje studený systém, čo významne znižuje počet komplikácií, ako je paraartikulárny edém a výpotok v kĺbe.

Prvýkrát v ruskej tesi inicioval používajú viac univerzálna metódu Rigidfix systém autograftů upevňovacie kolíky kyseliny polymléčné a interferenčné najnovšej generácie skrutku Mi-La-Gro pre štepy s kostnými blokov. Všestrannosť metódy spočíva v jej aplikácii na transplantácie mäkkých tkanív a na štepy s kostnými blokmi. Výhody spôsobu - bez rizika poškodenia mäkkých tkanív štepu s kostnej bloku v čase fixácie, pevného pripevnenie, neboli žiadne problémy s odstránením blokovacieho čapu vzhľadom k ich rozptýlenie. Primárne fixácie a tuhosť pohodlný vrúbľované bloky vhodné kostí a sú opatrené kolíkmi napučanie došlo kompresiu.