Závislosť: príčiny vývoja

Príčiny závislosti

Keď sú narkomani pýtať, prečo si vezmú túto alebo tú látku, väčšina odpovedá, že chcú získať "bzučanie". Týmto spôsobom zmenený stav vedomia charakterizovaný pocitmi potešenia alebo eufórie. Povaha získaných pocitov sa značne líši v závislosti od typu použitých látok. Niektorí ľudia hlásia, že užívajú lieky, aby mohli relaxovať, zbaviť sa stresu alebo depresie. Veľmi zriedkavo existuje situácia, keď pacient trvá dlhú dobu s analgetikami, aby sa zbavil chronickej bolesti hlavy alebo bolesti chrbta, a potom stráca kontrolu nad ich užívaním. Napriek tomu, ak je každý prípad starostlivejšie analyzovaný, potom nie je možné jednoduchú odpoveď. Takmer vždy nájdete niekoľko dôvodov, ktoré viedli k vzniku závislosti. Tieto faktory je možné rozdeliť do troch skupín: týkajúcich sa samotnej látky, osoby, ktorá ju konzumuje ("master") a vonkajších okolností. Vyznačuje sa infekčnými ochoreniami, keď možnosť infikovania osoby v kontakte s patogénom závisí od viacerých faktorov.

[1], [2], [3], [4]

Faktory súvisiace s charakterom psychoaktívnej látky

Psychoaktívne látky sa líšia svojou schopnosťou okamžite vyvolať príjemné pocity. Pri použití látok, ktoré rýchlo spôsobujú intenzívny pocit potešenia (eufória), sa závislosť ľahšie formuje. Tvorba závislosti je spojená s mechanizmom pozitívneho posilnenia, v dôsledku ktorého má človek nutkanie znovu a znovu užívať drogu. Čím silnejšia je schopnosť lieku aktivovať mechanizmus pozitívneho posilnenia, tým väčšie je riziko zneužívania. Schopnosť lieku aktivovať mechanizmus pozitívneho zosilnenia môže byť posúdená na experimentálnom modeli. Na tento účel sú laboratórne zvieratá vybavené intravenóznymi katétrom, cez ktoré musí látka vstúpiť. Katétre sú pripojené k elektrickému čerpadlu, ktorého prácu môžu zvieratá regulovať pomocou špeciálnej páky. Spravidla zvieratá, ako sú potkany a opice, majú tendenciu intenzívnejšie podávať tie lieky, ktoré spôsobujú závislosť u ľudí a pomer ich aktivity je približne rovnaký. Pomocou takéhoto experimentálneho modelu je teda možné hodnotiť schopnosť liečiva indukovať závislosť.

Vystužujúce vlastnosti liekov súvisia s ich schopnosťou zvýšiť hladinu dopamínu v určitých oblastiach mozgu, najmä v nucleus accumbens (AE). Kokaín, amfetamín, etanol, opiáty a nikotín sú schopné zvýšiť hladinu extracelulárneho dopamínu v PO. Pomocou mikrodialýzy je možné merať hladinu dopamínu v extracelulárnej tekutine u potkanov, ktoré sa voľne pohybujú alebo užívajú omamné lieky. Ukázalo sa, že tak pri získavaní sladkého jedla, ako aj pri príležitosti sexuálneho styku v štruktúrach mozgu došlo k podobnému zvýšeniu obsahu dopamínu. Naopak, lieky, ktoré blokujú receptory dopamínu, majú tendenciu spôsobovať nepríjemné pocity (dysfória); zvieratá ani ľudia nezávisle tieto lieky opakovane nepoužívajú. Hoci kauzálny vzťah medzi úrovňou dopamínu a eufóriou alebo dysfóriou nie je úplne potvrdený, výsledky štúdií liekov rôznych tried potvrdzujú tento vzťah.

Viacero nezávislých faktorov, ktoré ovplyvňujú nástup a pokračovanie v užívaní psychoaktívnych látok, vývoj zneužívania a závislosti

"Agent" (psychoaktívna látka)

• dostupnosť
• cena
• Stupeň čistenia a aktivity
• Spôsob podávania
• Žuvanie (absorpcia sliznice ústnej dutiny) Požitie (absorpcia v gastrointestinálnom trakte) Intranazálne
• Parenterálne (intravenózne podkožné alebo intramuskulárne) Inhalačné
• Rýchlosť nástupu a ukončenie účinku (farmakokinetika) je súčasne determinovaná povahou látky a znakmi ľudského metabolizmu

"Šéf" (osoba, ktorá používa psychoaktívnu látku)

• dedičnosť
• Vrodená tolerancia
• Miera vývoja získanej tolerancie
• Pravdepodobnosť zažívania intoxikácie ako potešenia
• Mentálne symptómy
• Predchádzajúce skúsenosti a očakávania
• Sklon k rizikovému správaniu

streda

• Sociálne podmienky
• Vzťahy v sociálnych skupinách Vplyv peerov, modely vzorov
• Dostupnosť iných spôsobov na získanie potešenia alebo zábavy
• Príležitosti pre prácu a vzdelávanie
• Podmienečne reflexné podnety: vonkajšie faktory súvisia s užívaním lieku po opätovnom použití v tom istom prostredí

Látky s rýchlym pôsobením často spôsobujú závislosť. Účinok, ktorý sa objaví čoskoro po užití takejto látky, je pravdepodobne schopný iniciovať postupnosť procesov, ktoré v konečnom dôsledku vedú k strate kontroly nad používaním látky. Doba, počas ktorej látka dosiahne receptory v mozgu, a jej koncentrácia závisí od spôsobu podania, rýchlosti absorpcie, metabolických vlastností a schopnosti preniknúť cez hematoencefalickú bariéru. História kokaínu jasne dokazuje, ako sa môže zmeniť schopnosť rovnakej látky zmeniť pri zmene jej tvaru a spôsobu podávania. Použitie tejto látky začalo žuvaním listov koky. V tomto prípade sa alkaloidu uvoľňuje kokaín, ktorý sa pomaly absorbuje cez ústnu sliznicu. Výsledkom je, že koncentrácia kokaínu v mozgu stúpa veľmi pomaly. Preto sa postupne prejavoval ľahký psycho-stimulujúci účinok na žuvanie listov koky. V tomto prípade je niekoľko tisíc rokov používanie listov koky Andskými Indiánmi, prípady závislosti, ak sú pozorované, sú extrémne zriedkavé. Na konci XIX. Storočia sa chemikári naučili extrahovať kokaín z listov koky. Tak sa stal dostupný čistý kokaín. Bola tu príležitosť užívať kokaín vo vysokých dávkach vo vnútri (zatiaľ čo bol absorbovaný v gastrointestinálnom trakte) alebo inhalovať prášok v nosi tak, aby absorboval nosnú sliznicu. V druhom prípade liek účinkoval rýchlejšie a jeho koncentrácia v mozgu bola vyššia. Následne sa roztok kokaín-hydrochloridu injektoval intravenózne, čo spôsobilo rýchlejší vývoj účinku. Pri každom takomto pokroku sa dosiahla čoraz vyššia hladina kokaínu v mozgu a rýchlosť nástupu účinku sa zvýšila a tým sa zvýšila aj schopnosť látky zvýšiť závislosť. Ďalším "úspechom" v metódach zavedenia kokaínu došlo v 80-tych rokoch minulého storočia a bol spojený s výskytom tzv. "Crack". Crack, ktorý by mohol byť veľmi lacný na nákup priamo na ulici (za 1-3 doláre na dávku), obsahoval kokaínový alkaloid (voľná báza), ktorý sa pri zahriatí ľahko odparil. Pri inhalovaní cracker cracker bola dosiahnutá rovnaká koncentrácia kokaínu v krvi ako pri jeho intravenóznom podaní. Pľúcny spôsob podania je obzvlášť účinný kvôli veľkej povrchovej ploche na absorpciu liečiva do krvi. Krv s vysokým obsahom kokaínu sa vracia do ľavého srdca a odtiaľ sa dostáva do veľkého okruhu krvného obehu bez zriedenia žilovej krvi z iných oddelení. Preto vyššia koncentrácia liečiva vzniká v arteriálnej krvi ako v žilovej krvi. Z tohto dôvodu sa liek rýchlo dostáva do mozgu. Je to spôsob zavedenia kokaínu, ktorý dávajú prednosť ľuďom, ktorí zneužívajú nikotín a marihuanu. Inhalácia výparov trhlín tak rýchlejšie spôsobí závislosť ako žuvanie listov koky, konzumácia kokaínu vo vnútri alebo vdýchnutie kokaínového prášku.

Hoci vlastnosti látky sú veľmi dôležité, nemôžu úplne vysvetliť, prečo sa zneužívanie a závislosť rozvíjajú. Väčšina ľudí, ktorí skúšajú drogu, ju opakovane nepoužívajú a nestanú závislými. "Pokusy" dokonca aj s látkami, ktoré majú silný posilňujúci účinok (napríklad kokaín), vedú k rozvoju závislosti len v malom počte prípadov. Vývoj závislosti preto závisí od dvoch ďalších skupín faktorov - charakteristiky osoby, ktorá drogu používa a okolnosti jeho života.

[5], [6], [7],

Faktory spojené so spotrebiteľom látky ("master")

Citlivosť ľudí na psychoaktívne látky sa výrazne líši. Keď sú rôznym ľuďom podávaná rovnaká dávka látky, ich koncentrácia v krvi nie je rovnaká. Tieto varianty sú aspoň čiastočne kvôli geneticky podmienených rozdielov v absorpcii, metabolizmus a vylučovanie látky, ako aj citlivosť receptorov, na ktoré pôsobia. Jedným z výsledkov týchto rozdielov je, že účinok látky sa dá cítiť aj subjektívne odlišne. Ľudia veľmi ťažko oddelia vplyv dedičnosti od vplyvu životného prostredia. Schopnosť posúdiť dopad týchto faktorov individuálne poskytuje výskum deťom, ktoré boli skoro obmedzené a nemali žiadny kontakt s biologickými rodičmi. Treba poznamenať, že v prípade biologických detí alkoholikov je pravdepodobnosť vzniku alkoholizmu vyššia, aj keď boli prijaté osobami, ktoré nie sú závislé od alkoholu. Štúdia úlohy dedičných faktorov pri tejto chorobe však ukazuje, že u detí alkoholikov je riziko alkoholizmu zvýšené, ale je 100% predurčené. Tieto údaje naznačujú, že ide o polygénnu (multifaktoriálnu) chorobu, ktorej vývoj závisí od mnohých faktorov. Pri štúdiu identických dvojčiat majúcich rovnaký súbor génov stupeň zhody pre alkoholizmus nedosahuje 100%, je však výrazne vyšší ako v prípade bratských dvojčiat. Jedným z biologických ukazovateľov, ktoré ovplyvňujú vývoj alkoholizmu, je vrodená tolerancia voči alkoholu. Štúdie ukazujú, že synovia alkoholikov majú zníženú citlivosť na alkohol v porovnaní s mladými ľuďmi rovnakého veku (22 rokov), ktorí majú podobnú skúsenosť s pitím alkoholických nápojov. Citlivosť na alkohol bola hodnotená skúmaním účinku dvoch rôznych dávok alkoholu na motorické funkcie a subjektívnym pocitom intoxikácie. Keď sa títo muži opätovne vyšetrovali po 10 rokoch, ukázalo sa, že pohodlie, ktoré bolo viac tolerantné (menej citlivé) na alkohol vo veku 22 rokov, následne vyvinulo závislosť od alkoholu. Hoci prítomnosť tolerancie zvýšila pravdepodobnosť alkoholizmu bez ohľadu na rodinnú anamnézu, u ľudí s pozitívnou rodinnou anamnézou bol podiel tolerantných jedincov vyšší. Samozrejme, vrodená tolerancia na alkohol ešte neurobí osobu alkoholikom, ale výrazne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku tejto choroby.

Štúdie ukazujú, že opačná kvalita - odolnosť proti rozvoju alkoholizmu - môže byť tiež dedičná. Etanol s alkoholdehydrogenázou sa premení na acetaldehyd, ktorý sa potom metabolizuje pomocou mitochondriálnej aldehydovej hydrogenázy (ADCG2). Často dochádza k mutácii v géne ADGG2, v dôsledku čoho môže byť enzým menej účinný. Táto mutantná alela je obzvlášť rozšírená medzi populáciou Ázie a vedie k akumulácii acetaldehydu, toxického produktu alkoholu. V nosičoch tejto alely sa po 5 až 10 minútach po pití alkoholu vyskytne veľmi nepríjemný krv na tvári. Pravdepodobnosť vývinu alkoholizmu v tejto kategórii ľudí je menšia, ale jeho riziko nie je úplne eliminované. Existujú ľudia so silnou motiváciou na pitie alkoholu, ktorý stoicky toleruje pocit prílivu kvôli prežívaniu iných účinkov alkoholu - môžu sa stať alkoholikmi. Rozvoj alkoholizmu tak nezávisí od jedného génu, ale od rôznych genetických faktorov. Napríklad ľudia s dedičnou toleranciou na alkohol a kvôli tomuto sklonu k rozvoju alkoholizmu môžu odmietnuť piť alkohol. Naopak, ľudia, ktorí alkohol spôsobujú príliv, ho môžu naďalej zneužívať.

Psychiatrické poruchy sú ďalším dôležitým faktorom ovplyvňujúcim vývoj závislostí. Niektoré lieky spôsobujú okamžité subjektívne zmiernenie mentálnych symptómov. Pacienti s úzkosťou, depresiou, nespavosťou alebo niektorými psychologickými znakmi (napr. Plachosť) môžu neúmyselne zistiť, že niektoré látky im prinášajú úľavu. Toto zlepšenie sa však preukázalo ako dočasné. Pri opakovanom používaní vyvíjajú toleranciu a časom kompulzívne a nekontrolované užívanie liekov. Samoliečenie je jedným zo spôsobov, ako dostať ľudí do takejto pasce. Avšak podiel drogovo závislých, ktorí kedysi začali s vlastnou liečbou, zostáva neznámy. Hoci duševné poruchy sú často zistené u ľudí, ktorí zneužívajú psychoaktívne látky, ktoré hľadajú liečbu, mnohé z týchto príznakov sa objavujú po tom, ako ich osoba začala zneužívať. Vo všeobecnosti návykové látky produkujú viac psychiatrických porúch, než uľahčujú.

[8], [9], [10], [11],

Vonkajšie faktory

Začiatok a pokračovanie v používaní nelegálnych psychoaktívnych látok závisí vo veľkej miere od vplyvu sociálnych noriem a tlaku rodičov. Niekedy adolescenti berú drogy ako protest proti sile rodičov alebo pedagógov. V niektorých komunitách sú drogovo závislí a distribútori liekov vzory, ktoré sú rešpektované a atraktívne pre mladých ľudí. Ďalším dôležitým faktorom je nedostupnosť iných zábavy a príležitostí na potešenie. Tieto faktory sú obzvlášť dôležité v komunitách s nízkou úrovňou vzdelania a vysokou nezamestnanosťou. Samozrejme, tieto faktory nie sú jedinečné, ale potencujú vplyv iných faktorov opísaných v predchádzajúcich častiach.

[12], [13], [14],

Farmakologické javy

Hoci zneužívanie a závislosti - extrémne komplexné podmienkou, prejavy, ktoré sú závislé od mnohých okolností, sú charakterizované rad bežných farmakologických javov, ktoré sa vyskytujú nezávisle na sociálnych a psychologických faktorov. Po prvé, sú charakterizované zmenou reakcie tela na opakované podanie látky. Tolerancia je najčastejšou variantou zmeny reakcie s opakovaným podaním tej istej látky. Môže sa definovať ako zníženie reakcie na látku po jej opätovnom zavedení. Použitím dostatočne citlivých metód na hodnotenie účinku látky možno pozorovať vývoj tolerancie na niektoré jej účinky po prvej dávke. Druhá dávka, aj keď je podaná až po niekoľkých dňoch, spôsobí mierne menší účinok ako prvý. Časom sa tolerancia môže vyvinúť aj pri vysokých dávkach látky. Napríklad u osoby, ktorá nikdy predtým nepoužila diazepam, tento liek obvykle spôsobuje sedatívny účinok v dávke 5-10 mg. Ale tí, ktorí ju vzal znova vyrábať určité druhy "high", sa môže vyvinúť tolerancia k dávkam niekoľkých stoviek miligramov, a v niektorých zdokumentovaných prípadoch výrazného tolerancia prekročiť dávku 1000 mg denne.

K niektorým účinkom psychoaktívnych látok dochádza k tolerancii rýchlejšie ako iné účinky. Teda, keď sú podávané opiáty (ako je heroín), rýchlo vyvíja odolnosť k eufórii a narkomanov sú nútení zvýšenie dávky na "háčik" prchavé "vysoký". Naopak, tolerancia voči pôsobeniu opiátov na črevá (oslabenie motorickej funkcie, zápcha) sa vyvíja veľmi pomaly. Rozpútanie medzi toleranciou k euforogénnemu pôsobeniu a činnosťou v oblasti životných funkcií (napríklad dýchanie alebo krvný tlak) môže byť príčinou tragických následkov vrátane smrti. Medzi dospievajúcimi je pomerne časté zneužívanie sedatív, ako sú barbituráty alebo methaqualón. Pri opätovnom zavedení sa na to, aby zažili stav intoxikácie a ospalosti, ktoré vnímajú ako "kopy", potrebujú stále vyššie dávky. Bohužiaľ, tolerancia voči tomuto účinku sedatív sa rozvíja rýchlejšie ako pôsobeniu týchto látok na dôležité funkcie stonky. To znamená, že terapeutický index (pomer dávky spôsobujúcej toxický účinok a dávku, ktorá spôsobuje požadovaný účinok) sa zníži. Vzhľadom na to, že predtým už dávka už nespôsobuje pocit "bzučania", títo mladí ľudia zvyšujú dávku mimo bezpečného rozsahu. A pri ďalšom zvyšovaní môžu dosiahnuť dávku, ktorá potláča životne dôležité funkcie, čo povedie k náhlemu poklesu krvného tlaku alebo útlmu dýchania. Výsledkom takéhoto predávkovania môže byť smrteľný výskyt.

"Iatrogénna závislosť." Tento termín sa používa v tých prípadoch, keď pacienti prejavia predpoveď predpísanej drogy a začnú ju používať v nadmerných dávkach. Táto situácia je pomerne zriedkavá vzhľadom na veľký počet pacientov užívajúcich drogy, ktoré môžu spôsobiť toleranciu a fyzickú závislosť. Príkladom sú pacienti s chronickou bolesťou, ktorí užívajú liek častejšie ako predpisuje lekár. Ak ošetrujúci lekár predpíše obmedzené množstvo lieku, môžu pacienti bez vedomia konzultovať s ostatnými lekármi a tiesňovými službami v nádeji, že dostanú dodatočné množstvo lieku. Z dôvodu obáv pred vznikom závislostí mnohí lekári neprimerane obmedzujú vypúšťanie určitých liekov, a tým oslabujú pacientov, ktorí trpia napríklad bolestivými syndrómami, zbytočným utrpením. Rozvoj tolerancie a fyzickej závislosti je nevyhnutným dôsledkom chronickej liečby opioidmi a niektorými inými liekmi, ale tolerancia a fyzická závislosť samy osebe neznamenajú vznik závislosti.

Závislosť ako ochorenie mozgu

Neustále zavádzanie návykových látok vedie k pretrvávajúcim zmenám v správaní, ktoré majú nedobrovoľne podmienený reflexný charakter a dlhodobo pretrvávajú, dokonca aj s úplnou abstinenciou. Tieto kondicionované reflexné reakcie alebo stopy pamäte vyvolané psychoaktívnymi látkami môžu hrať úlohu vo vývoji recidívy kompulzívneho užívania drog. Wickler (1973) bol prvým, kto upozornil na úlohu podmieneného reflexu pri formovaní závislosti. V mnohých štúdiách sa študovali neurochemické zmeny, ako aj zmeny v úrovni transkripcie génov súvisiacich s dlhodobým podávaním psychoaktívnych látok. Výsledky týchto štúdií nielen prehlbujú pochopenie povahy závislosti, ale tiež otvárajú nové príležitosti na liečbu a rozvoj terapeutických prístupov podobných tým, ktoré sa používajú pri iných chronických ochoreniach.

[15], [16], [17]

Sociálno-ekonomické poškodenie zneužívania návykových látok

V súčasnosti sú v Spojených štátoch najdôležitejšie klinické problémy spôsobené štyrmi látkami - nikotínom, etylalkoholom, kokaínom a heroínom. Len v USA z nikotínu obsiahnutého v tabakovom dyme každý rok zomiera 450 000 ľudí. Podľa niektorých správ zomrie v priebehu jedného roka až 50 000 nekuřáckých osôb, ktoré pasívne trpia vystavením tabakovému dymu. Nikotín je teda najvážnejším problémom verejného zdravia. V jednom roku v USA alkoholizmus spôsobuje ekonomickú škodu spoločnosti 100 miliárd dolárov a životy 100 000 ľudí, z ktorých 25 000 zahynie pri dopravných nehodách. Nelegálne drogy, ako napríklad heroín a kokaín, hoci ich používanie často súvisí s infekciou HIV a zločinom, je menej pravdepodobné, že spôsobia smrť - predstavujú 20 000 prípadov ročne. Napriek tomu je ekonomická a sociálna škoda spôsobená používaním nelegálnych drog obrovská. Vláda USA každoročne vyčleňuje približne 140 miliárd dolárov na program "Vojna proti drogám", pričom približne 70% z tejto sumy smeruje k rôznym právnym opatreniam (napríklad na boj proti ich šíreniu).

Závislosť často uprednostňuje jednu z týchto látok, pričom okrem iného sa zameriava na jej dostupnosť. Ale často sa uchýlia k kombinácii liekov z rôznych skupín. Alkohol je široko rozšírená látka, ktorá je kombinovaná s prakticky všetkými ostatnými skupinami psychoaktívnych látok. Niektoré kombinácie si zaslúžia osobitnú zmienku kvôli synergizmu pôsobenia kombinovaných látok. Príkladom môže byť kombinácia heroínu a kokaínu (takzvaný "speedball"), o ktorom sa hovorí v časti o závislosti od opiátov. Pri vyšetrovaní pacienta s príznakmi predávkovania alebo abstinenčných príznakov by lekár mal zvážiť možnosť kombinácie, keďže každé z týchto liekov môže vyžadovať špecifickú liečbu. Približne 80% alkoholikov a dokonca ešte vyššie percento tých, ktorí užívajú heroín, sú tiež fajčiarmi. V týchto prípadoch by liečba mala byť zameraná na oba typy závislosti. Lekár by mal najprv vykonať lekárske opatrenia na najnaliehavejší problém, ktorý je zvyčajne alkoholický, heroínový alebo kokaínový. Napriek tomu sa v priebehu liečby musí venovať pozornosť náprave súbežnej závislosti na nikotíne. Nemôžeme ignorovať vážnu závislosť od nikotínu len preto, že hlavným problémom je zneužívanie alkoholu alebo heroínu.