Gestóza: príčiny a patogenéza

Príčiny

Príčiny gestózy

Príčiny vývoja gestózy závisia od mnohých faktorov, sú zložité a neboli úplne študované. Napriek mnohým štúdiám stále neexistuje konsenzus vo svete o príčinách gestózy. Nepochybne je ochorenie priamo spojené s tehotenstvom, pretože ukončenie ochorenia pred vznikom závažných komplikácií vždy prispieva k oživeniu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Patogenézy

Patogenéza gestózy

Mnoho faktorov sa podieľa na vzniku gestózy, ale spúšťací mechanizmus tejto choroby je stále neznámy.

Gestóza je ochorenie spojené s implantáciou vajíčka plodu a je dokázané, že základy ochorenia sú uložené v počiatočných štádiách tehotenstva.

Vzhľadom k imunologických a genetických prvkov, u tehotných žien v čase implantácie bola pozorovaná inhibícia Trofoblastické migrácie a žiadne transformácie svalovej vrstvy vo špirálových artérií zachovanie morfológie netehotných, ktorý ich predurčuje k kŕč, znížené prekrvenie a intervillous hypoxii.

Hypoxia, ktorá sa vyvíja v tkanivách maternice, placenty komplexu, čo spôsobuje endoteliálny poškodenie v porušení jeho tromborezistentnosti a vazoaktívnych vlastnosti, uvoľňovanie mediátorov (endothelin, serotonín, tromboxánu), ktoré hrajú kľúčovú úlohu v regulácii hemostázy a vaskulárneho tonusu. Jedným z dôvodov, ktoré môžu spôsobiť dysfunkciu endotelu môže byť nedostatočné uvoľňovanie endoteliálneho relaxačného faktora, ktoré možno identifikovať s oxidom dusnatým, najsilnejší dilatátor syntetizovaný endotelových bunkami, ktorého výška v gestózou prudko znižuje. Súčasne sa tieto zmeny sa vyskytujú syntéza narušeniu a vyrovnávacie prostanoidov matky a plodu pôvodu (prostaglandíny tried E a F, prostacyklínu, tromboxánu a kol.), Ktoré umožňujú dynamickú rovnováhu v homeostázy a zároveň spôsobuje potrebné zmeny u žien v priebehu tehotenstva.

Nedostatočná produkcia prostacyklínu a prostaglandínu E alebo F nadprodukciou prostaglandínu a tromboxánu vedie k všeobecným vazokonstrikciu a zvýšenie celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (SVR), zníženie srdcového výkonu, zníženie obličkovej prietok krvi a glomerulárnej filtrácie porúch mikrocirkulácie v placente.

Trombofília dochádza v dôsledku prítomnosti genetických zmien u žien radu faktorov zrážania krvi: odolnosť proti proteínu C, vrodeným deficitom antitrombínu a proteínu S, ako aj iné genetické poruchy v systéme krvnej koagulácie.

Okrem toho, jedným z hlavných patogenetických väzieb vo vývoji gestózy je ukladanie cirkulujúcich imunitných komplexov do životne dôležitých orgánov a ich poškodenie. U 93% gravidných žien, ktoré prešli gestózou, aj pri absencii patologických zmien v obličkách, boli uložené imunoglobulíny triedy G, M a A.

Hlavné väzby v patogenéze gestózy:

• generalizovaný vazospazmus;
• gipovolemiya;
• porušenie reologických a koagulačných vlastností krvi;
• endotoxemie;
• hypoperfúzia tkanív;
• porušenie štrukturálnych a funkčných vlastností bunkových membrán so zmenami vitálnej aktivity buniek;
• ischemických a nekrotických zmien v tkanivách životne dôležitých orgánov s porušením ich funkcie.

Klasická triáda príznakov preeklampsia (opuch, proteinúria, hypertenzia), ako je opísaná v roku 1913 nemeckým pôrodníka Tsangemeysterom, spôsobené radom patogénnych činiteľov sú úzko späté.

1. Generalizovaný vaskulárny spazmus (hlavne v arteriálnom krvnom obehu) vedie k zvýšeniu intravaskulárneho tlaku, k stasu krvi v kapilárach, k zvýšeniu priepustnosti malých ciev. V dôsledku týchto procesov dochádza k zvýšeniu OPSS, čo vedie k rozvoju arteriálnej hypertenzie a narušeniu krvného obehu v životne dôležitých orgánoch. Stupeň zvýšenia OPSS priamo závisí od závažnosti gestózy.
2. Dlhodobý vazospazmus vedie k narušeniu myokardiálnej aktivity, čo vedie k vzniku ischemickej myokardiopatie. Echokardiografická štúdia centrálnej hemodynamiky u gravidných žien s gestózou odhalila nasledujúce znaky: vzhľadom na zvýšenie stupňa závažnosti gestózy sa indexy šoku a srdcovej frekvencie spoľahlivo znižujú. Najčastejšie s gestózou sa objavujú hypokinetické a eukinetické typy centrálnej materskej hemodynamiky. Existuje priamo proporcionálny vzťah medzi typom centrálnej materskej hemodynamiky a závažnosťou gestózy. Preto v hyperkinetickom type centrálnej materskej hemodynamiky bola pozorovaná mierna závažnosť gestózy u 85,3% pozorovaní av žiadnom závažnom. Súčasne s hypokinetickým typom centrálnej hemodynamiky bola mierna závažnosť gestózy zistená iba v 21,2% prípadov.
3. Poruchy hemodynamiky v renálnych cievach vedú k ischémii kortikálnej vrstvy obličiek. Stupeň závažnosti porúch renálneho a vnútrorenálneho krvného prietoku je priamo závislý od typu centrálnej materskej hemodynamiky a závažnosti gestózy. Pri miernom výskyte gestózy sa porušenie renálneho a intrarenálneho krvného obehu deteguje len u 30%, v priemere 60% a pri závažných - 92%. Klinicky sa obehové ochorenia obličiek prejavujú vývojom zlyhania obličiek, poklesom glomerulárnej filtrácie a poklesom diurézy, proteinúriou, retenciou vody a sodíka. Kŕče obličkových ciev a ischémia obličiek poskytujú nadmerné uvoľňovanie renínu a angiotenzínu, čo prispieva k ešte väčšiemu angiospazmu a zvýšenému krvnému tlaku.
4. Kŕč mozgových ciev spôsobuje zníženie cerebrálnej cirkulácie, čo potvrdzujú výsledky Dopplerovej štúdie prietoku krvi v systéme krčnej tepny. Poruchy mozgovej hemodynamiky však nezávisia od počiatočného typu centrálnej materskej hemodynamiky. Podľa našich údajov sú výrazné poruchy krvného toku v systéme karotických a supra-laterálnych artérií pozorované iba v gestózach s rýchlym nárastom klinických symptómov. Tieto zmeny vytvárajú podmienky pre vznik mozgového edému a jeho membrán, ktorý sa klinicky prejavuje cerebrálnou syptomatózou av obzvlášť vážnych prípadoch nástup konvulzívnych záchvatov (eklampsia).
5. Spazmus maternicových a špirálových tepien vedie k porušeniu uteroplacentárneho krvného obehu, čo zase spôsobuje poruchy v prietoku krvi a placenty. Porušenie utero-placentárnej-fetálnej hemodynamiky vedie k chronickej hypoxii a NWFP. Závažnosť porúch utero-placentárnej-fetálnej hemodynamiky je tiež priamo závislá od typu CMG a jasne koreluje so závažnosťou a trvaním gestózy. Osobitná pozornosť by sa mala venovať analýze pozorovaní s bilaterálnym porušovaním prietoku krvi v maternicových artériách. Pri tomto type hemodynamických porúch boli v 30% prípadov zistení stredne závažných pacientov a 70% závažných foriem gestózy. Treba poznamenať, že porušenie utero-placentárneho krvného obehu a intraplacentálneho krvného obehu sa odhaľuje v štúdii Dopplera na začiatku druhého trimestra tehotenstva.
6. Pri analýze dynamiky CSO zmien a indikátorov vaskulárnej rezistencie v krčnej, obličiek, maternice, špirálové tepny, pupočnej artérie a jeho koncové vetvy zistené, že v nekomplikovaným tehotenstvom maximálne zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie pozorovaná maternicových a špirálových artérií, umbilikálna artérie a jeho koncových vetvách. Tieto zmeny sú kompenzačné-adaptívne charakter a ich cieľom je vytvorenie optimálnych podmienok pre normálny vývoj plodu. V rovnakej dobe, gestózou Najväčší nárast systémovú vaskulárnu rezistenciu, a najmenší zvýšenie vaskulárnej rezistencie bol pozorovaný v maternici-placentárnu cirkulácie odkaz ovocie. Naše zistenia možno považovať za dôkaz toho, že gestóza, a to napriek poklesu objemových indexov centrálnej hemodynamiky a systémové cievne kŕč, tvoriace kompenzačných a adaptačných mechanizmov zameraný predovšetkým normálne fungovanie systému materskom placenta-plod, a iba v prípade, ich vyčerpanie rozvojových fetoplacentárnu nedostatočnosť a vnútromaternicový spomalenie rastu.
7. V mnohých prípadoch výrazné zmeny v cievach prispievajú k ukladaniu fibrínu do ich lúmenu, k agregácii erytrocytov a krvných doštičiek. Súčasne dochádza k zhoršeniu perfúzie životne dôležitých orgánov a vytvára sa syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.
8. Poruchy obehu spôsobujú pokles detoxikačnej aktivity a funkcie tvorby bielkovín v pečeni. Vyznačujúci sa tým, rozvoj hypo- a dysproteinémia viesť k zníženiu osmotického a onkotického tlaku, čo zase prispieva k vzniku hypovolémiu hemoconcentration, sodíka a zadržiavanie vody v intersticiálnom priestore.
9. Dráždenie angioreceptorov vedie k vzniku hypovolemie. Ten je príčinou patologického reakcia systému CNS a hypotalamus-hypofýza-nadobličky, zvýšenie produkcie antidiuretického hormónu, 17-hydroxykortikosteroidov, aldosterón, čo tiež prispieva k zadržiavaniu v tele sodíka a vody.

V dôsledku komplexnú štúdiu centrálnej hemodynamiky a obličkové, mozgové a maternice, placenty, fetálny cirkulácie a vnutriplatsentarnogo a analyzovanie výsledkov tehotenstva a pôrodu boli pozorované 4 patogénne prevedení, matiek systémovú hemodynamiku pri gestózou:

1. Hyperkinetický typ CMG bez ohľadu na hodnoty OPSS a eukinetický typ CMG s normálnymi číselnými hodnotami OPSS. Pri tomto type sa zaznamenáva mierne porušenie cerebrálneho, renálneho, utero-placentárneho a intraplacentálneho krvného obehu.
2. Eukinetický typ CMG so zvýšenou hodnotou OPSS (viac ako 1500) a hypokinetickým typom CMG s normálnymi hodnotami OPSS. Pri tomto type sú zaznamenané poruchy krvného toku prevažne v I. A II. Stupni v systéme obličkových tepien, utero-placentárno-fetálny a intraplacentálny prietok krvi.
3. Hypokinetický typ CMG so zvýšeným OPSS. Pri tomto type závažných porúch renálneho, utero-placentárneho-fetálneho a intraplacentálneho prietoku krvi sa zistí v 100% pozorovaní.
4. Závažné poruchy cerebrálnej hemodynamiky (zvýšený PI v ICA viac ako 2,0 a - alebo retrográdny prietok krvi v supraklavikulárnych artériách). Pre tento typ charakteristických foriem preeklampsie s rýchlym nástupom a zvýšenie klinického obrazu (počas 2-3 dní) a rozvoj preeklampsie, pričom maximálna doba registrácie váži patologické prietok krvi v arteria carotis interna, kým sa vývoj klinickej preeklampsie nepresahuje 48 hodín.

Formuláre

Klasifikácia gestózy

(010-016) Edém, proteinúria a hypertenzné poruchy počas tehotenstva, pôrodu a šestonedelia

• 010 Existujúca hypertenzia, ktorá komplikuje tehotenstvo, pôrod a postnatálne obdobie
  • 010,0 Existujúca esenciálna hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a šestonedelie
  • 010.1 Pre-vaskulárna hypertenzia, ktorá komplikuje tehotenstvo, pôrod a šestonedelie
  • 010.2 Existujúca hypertenzia obličiek komplikujúca tehotenstvo, pôrod a šestonedelie
  • 010.3 Predchádzajúca kardiovaskulárna a obličková hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a šestonedelie
  • 010.4 Predtým existujúca sekundárna hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a šestonedelie
  • O10.9 Predtým existujúca hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a šestonedelie, nešpecifikované
• 011 Existujúca hypertenzia so spojenou proteinúriou
• 012,2. Edém vyvolaný tehotenstvom s proteinúriou
• 013 Hypertenzia indukovaná tehotenstvom bez významnej proteinúrie
• 014.0 Preeklampsia (nefropatia) miernej závažnosti
  • 014.1 Závažná preeklampsia
  • 014.9 Preeklampsia (nefropatia) nešpecifikovaná
• 015 Eclampsia
  • Zahrnuté sú kŕče spôsobené stavmi zaradenými pod číslami 010-014 a 016
  • 015.0 Eklampsia počas tehotenstva
  • 015.1 Eklampsia pri pôrode
  • 015.2 Eklampsia v šestonedelí
  • 015.3 Eclampsia, nespecifikovaná časovaním
• 016 Hypertenzia u matky, nešpecifikovaná. Prechodná hypertenzia počas tehotenstva

Gestóza sa nazýva ochorenie teórií, pretože na vysvetlenie bolo použité rôzne faktory. Existuje niekoľko vzájomne sa dopĺňajúcich teórií gestózy vrátane neurogénnych, renálnych, placentárnych, imunologických a genetických. V súčasnosti je úloha endotelovej dysfunkcie pri vzniku gestózy považovaná za najvyššiu prioritu. Disadaptácia funkcie endotelových buniek pôsobí ako spúšťač pre intravaskulárne hyperkoagulačné krvné doštičky, ktoré sú vlastné všetkým formám gestózy.

Každá individuálna teória nedokáže vysvetliť rozmanitosť klinických prejavov, ale veľa patogénov objektívne zaznamenaných abnormalít je potvrdená v patogenéze zmien, ku ktorým dochádza počas gestózy.

Medzi rizikovými faktormi pre výskyt gestózy vedie extragenitálna patológia (64%). Najdôležitejšie sú:

• hypertenzia mimo tehotenstva (25%);
• patológia obličiek (80% prvorodených s gestózou trpí ochorením obličiek, potvrdené biopsii obličiek);
• kardiovaskulárne ochorenia (50%), vrátane 10% chronickej žilovej nedostatočnosti;
• endokrinná patológia (diabetes - 22%, dyslipidémia - 17%, obezita - 17%);
• autoimunitných ochorení (67%).

Ďalšie rizikové faktory pre gestózu zahŕňajú:

• vek tehotných žien mladších ako 17 rokov a starších ako 30 rokov;
• časté infekcie horných dýchacích ciest;
• viacnásobná plodnosť;
• genetický faktor (zvýšená frekvencia mutovanej formy metyléntetrahydrofolátreduktázy, náhrada 677 C-T);
• pracovné nebezpečenstvo;
• nepriaznivé sociálne a životné podmienky;
• prítomnosť preeklampsie, perinatálnej morbidity a mortality počas predchádzajúcej gravidity.

[10], [11], [12], [13]