Sepsa: príčiny a patogenéza

Príčiny sepsy

Hlavnými patogénmi u pacientov so sepsou sú vysoko virulentné gramnegatívne a anaeróbne baktérie, menej často grampozitívna flóra.

Zvlášť pri sepse sú E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae a anaeróbne zárodky izolované.

[1], [2], [3], [4]

Patogenéza sepsy

Po úvode do klinickej praxe termínov a konceptov navrhnutých na zmierovacom konaní R. Bonom a spoluautormi v roku 1991 prišla nová etapa v štúdiu sepsy, jej patogenézy, princípov diagnostiky a liečby. Bol definovaný jeden súbor termínov a konceptov zameraných na klinické príznaky. Vychádzajúc z nich je teraz celkom isté, čo sa týka patogenézy generalizovaných zápalových reakcií. Vedúce pojmy boli "zápal", "infekcia", "sepsa".

Vývoj syndrómu systémovej zápalovej reakcie je spojený s rozpadom vymedzujúcej funkcie lokálneho zápalu a požívania prozápalových cytokínov a zápalových mediátorov v systémovom obehu. Klinický obraz, ktorý zodpovedá týmto mechanizmom, je dosť typický (teplotná reakcia, leukocytóza (leukopénia alebo posun leukocytového vzorca doľava), tachykardia a tachypénia). Takéto príznaky sú podobné ako príznaky spojené s hyperegickým typom sepsy u väčšiny pacientov. Liečebné režimy vyvinuté podľa výsledkov experimentov poskytujú spravidla veľmi dobré výsledky v predklinickej fáze testov. Súčasne môžete nájsť obrovské množstvo publikácií o zlyhaniach, ktoré sa pri vykonávaní klinických štúdií zdajú byť vynikajúce vo svojej myšlienke o liekoch (napríklad anticyklických monoklonálnych protilátok). To všetko vedie k záveru, že hyperegická reakcia nie je jediný spôsob, ako realizovať systémový zápal.

Doteraz je známe niekoľko skupín mediátorov, ktoré vykonávajú funkciu stimulantov zápalového procesu a protizápalovej ochrany. V tabuľke. 23-2 sú niektoré z nich.

Hypotéza R. Bon et al. (1997) o aproximácii zákonov upravujúcich vývoja sepsy, ktorá bola prijatá v súčasnej dobe ako vedenie, na základe výsledkov štúdií ukazujú, že aktivácia chemoatraktantu a prozápalových cytokínov, ako induktory zápalu stimuluje uvoľňovanie protistrán - zápalových cytokínov, ktorých primárnou funkciou je znížiť závažnosť zápalovej reakcie.

Tento proces, ktorý nasleduje bezprostredne po aktivácii induktorov zápalu, sa v pôvodnej transkripcii nazýval "kompenzačný protizápalový reakčný syndróm (CARS)" nazývaný "protizápalová kompenzačná reakcia". Expresia môže protizápalovú kompenzačnú reakciu dosiahnuť len stupeň prozápalovej reakcie, ale tiež ju prekročiť. Bohužiaľ je prakticky nemožné zistiť zjavné klinické príznaky jedného alebo iného stupňa aktivity týchto systémov. Je obzvlášť ťažké to urobiť v počiatočných fázach procesu v súvislosti s prebiehajúcimi neurohumorálnymi následkami "výbuchu prozápalového mediátora" s typickými príznakmi systémovej zápalovej reakcie tela. Tento stav sa nazýva syndrómom zmiešanej antagonistickej reakcie v pôvodnej transkripcii - "zmiešaný antagonistický reakčný syndróm (MARS)".

Chýbajúce explicitné klinické príznaky sú argumentované skeptikami, keď nastoľujú otázku, či je vhodné vylúčiť takúto reakciu. Avšak strávil štúdiom dynamiky činnosti niektorých prozápalových a protizápalových cytokínov na povrchu cirkulujúcich v periférnej krvi monocytoch povolené definovať prudký nárast aktivity IL-4 so zníženou aktivitou interferónu-y a IL-2. Ukázalo sa, že z dôležitých kritérií zápalové kompenzačné reakcie sú k dispozícii pre laboratórne stanovenie môže byť: znížiť expresiu HLA-DR hladiny na povrchu monocytov a 30% alebo nižšia, a znižuje makrofágov schopnosť syntetizovať prozápalových cytokínov TNF-a a IL-6.

Vychádzajúc z toho dnes ponúkame ako diagnostické kritériá:

• pre syndróm vyrovnávacie anti-zápalové odpovede - redukciu HLA-DR úrovne expresie na povrchu monocytov a 30% alebo nižšie, a zníženie schopnosti syntézy TNF-a pre-zápalových cytokínov, a IL-6;
• pre syndróm zmiešanej antagonistickej reakcie - klinické príznaky systémovej zápalovej reakcie u pacientov s imunologickými kritériami syndrómu protizápalovej kompenzačnej reakcie.

Je známe, že pri určovaní voľne cirkulujúcich cytokínov pravdepodobnosť chyby je tak veľká (bez cytokínov na bunkovom povrchu), že toto kritérium nemôže byť použité ako diagnostický pre kompenzačné syndróm proti-zápalové odpovede.

Pri hodnotení klinického priebehu septického procesu je možné rozlíšiť štyri skupiny pacientov:

1. Pacienti so závažnými poraneniami, popáleninami, hnisavými chorobami, pri ktorých nie sú žiadne klinické príznaky syndrómu systémovej zápalovej reakcie a závažnosť základnej patológie, určujú priebeh ochorenia a prognózu.
2. Pacienti so sepsou alebo ťažkými ochoreniami (trauma), ktorí vyvinú miernu závažnosť syndrómu systémovej zápalovej reakcie, majú dysfunkciu jedného alebo dvoch orgánov a rýchlo sa obnovia adekvátnou liečbou.
3. Pacienti, ktorí rýchlo vyvinú ťažkú formu syndrómu systémovej zápalovej reakcie, čo je závažná sepsa alebo septický šok. Úmrtnosť u tejto skupiny pacientov je maximálna.
4. Pacienti, ktorí majú zápalovú reakciu na primárnej poškodenie nie je toľko vyjadrená však niekoľko dní po objavení príznakov infekčného procesu postupuje orgánové zlyhanie (také dynamiku zápalového procesu, ktorý má tvar dvoch vrcholov (dva-hit), sa volá "double-hrbatý krivka") , Úmrtnosť u tejto skupiny pacientov je tiež pomerne vysoká.

Každý lekár, ktorý má skúsenosti s prácou s pacientmi s ťažkými formami chirurgických infekcií, môže považovať takú predstavu o druhoch sepsy za rozumnú. Akákoľvek z týchto variantov priebehu infekčného procesu sa často vyskytuje v klinickej praxi. Je však možné vysvetliť takéto významné rozdiely vo variantoch klinického priebehu sepsy s aktivitou prozápalových mediátorov? Odpoveď na túto otázku je daná hypotézou o patogenéze septického procesu, ktorú navrhli R. Bonn a kol. V súlade s tým sa rozlišuje päť fáz sepsy:

1. Miestna reakcia na zranenie alebo infekciu. Primárne mechanické poškodenie vedie k aktivácii prozápalových mediátorov, ktoré sa líšia mnohými prekrývajúcimi sa účinkami interakcie medzi sebou. Hlavným biologickým významom tejto odpovede je objektívne určenie objemu lézie, jeho lokálne obmedzenie, vytvorenie podmienok pre následný priaznivý výsledok.

Biologický význam protizápalovej odozvy, ktorý sa rozvíja krátko po začiatku aktivácie kompenzačnej odpovede, poskytuje mechanizmy na obmedzenie zápalu, takže zápalová odpoveď má konštruktívnu, nedeštruktívnu povahu. Medzi protizápalové mediátory patria IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, rozpustný receptor pre TNF-a, IL-1 receptorový antagonista a ďalšie látky. Znižujú expresiu monocytového hlavného histokompatibilného komplexu triedy II, zastavujú antigén prezentujúci aktivitu, znižujú schopnosť buniek produkovať prozápalové cytokíny.

2. Primárna systémová reakcia. Pri silnom stupni primárneho poškodenia zapadajú do systémového obehu prozápalové a neskoršie protizápalové mediátory. Biologický význam získania prozápalových mediátorov v systémovom obehu je mobilizovať obranné systémy tela už na lokálnej, ale na systémovej úrovni. Treba poznamenať, že tento proces je súčasťou normálnej zápalovej reakcie organizmu. Prozápalových mediátorov zabezpečenie účasti polymorfonukleárnych leukocytov, T- a B-lymfocytov, krvných doštičiek, koagulačných faktorov v zápalovej kaskáde pre lokalizáciu miesta zranenia. Kompenzačná protizápalová odpoveď znižuje závažnosť zápalovej reakcie dostatočne rýchlo. Poruchy orgánov, ku ktorému došlo počas tohto obdobia v dôsledku prílivu prozápalových mediátorov do systémového krvného riečišťa, sú zvyčajne dočasné a rýchlo sa eliminujú.
3. Masívny systémový zápal. Zníženie účinnosti regulácie prozápalovej odpovede vedie k výraznej systémovej odpovedi, ktorá sa klinicky prejavuje ako príznaky syndrómu systémovej zápalovej reakcie. Základom týchto prejavov môžu byť nasledujúce patofyziologické zmeny:
   • progresívna endotelová dysfunkcia vedúca k zvýšeniu mikrovaskulárnej permeability;
   • stagnácia a agregácia krvných doštičiek, čo vedie k zablokovaniu mikrocirkulačného lôžka, k redistribúcii toku krvi a po ischémii - postperfúznym poruchám;
   • aktivácia koagulačného systému;
   • hlboká vazodilatácia, transudácia tekutiny do medzibunkového priestoru sprevádzaná prerozdelením prietoku krvi a vývojom šoku. Prvým dôsledkom je dysfunkcia orgánov, ktorá rastie do zlyhania orgánu.
4. Nadmerná imunosupresia. Nadmerná aktivácia protizápalového systému nie je nezvyčajná. V domácich publikáciách je známy ako hypoergia alebo anergia. V zahraničnej literatúre sa tento stav nazýval imunoparálnosťou alebo "oknom v imunodeficiencii". R. Bon a jeho spoluautorovia naznačovali, že táto podmienka je syndrómom protizápalovej kompenzačnej reakcie, čím má širší zmysel vo svojom zmysle než imunoparálnosť. Prevaha protizápalových cytokínov neumožňuje vznik nadmerného, patologického zápalu, ako aj normálneho zápalového procesu, ktorý je potrebný na dokončenie procesu rany. Je to taká reakcia tela - príčina dlhodobých hojivých rán s veľkým množstvom patologických granulácií. V tomto prípade sa zdá, že proces regeneračnej regenerácie sa zastavil.

Vedená výskumné štúdie ekpressii HLA-DR na povrchu monocytov u pacientov, ktorí podstúpili ťažké popáleniny ukázali, že v skupine pacientov, kde úroveň expresie HLA-DR bola nižšia ako 30%, a pre liečbu použitého interferónu-y, boli získané povzbudivé výsledky: Stav pacientov sa výrazne zlepšilo a imunologické testy ukázali obnovenie hladiny expresie HLA-DR a schopnosť monocytov exprimovať TNF-a a IL-6. Získané údaje svedčia o obnovení imunologickej rovnováhy medzi syndrómom systémovej zápalovej reakcie a syndrómom protizápalovej kompenzačnej reakcie.

5. Imunologická disonancia. Posledná fáza multiorgánovej insolvencie bola nazvaná "fáza imunologickej disonancie". V tomto období môže existovať progresívny zápal a opačný stav - hlboký syndróm protizápalovej kompenzačnej reakcie.

Neprítomnosť stabilnej rovnováhy je najcharakteristickejšou črtou tejto fázy. Môžete pozorovať pomerne rýchlu zmenu vedúcich syndrómov (zápalových a kompenzačných) doslova do 24 hodín, čo naznačuje vyčerpanie mechanizmov zodpovedných za paritu týchto systémov. To nepochybne vedie k nerovnováhe nielen protizápalových a protizápalových mechanizmov, ale aj participatívnych funkcií orgánov a systémov tela.

Podľa autora vyššie uvedenej hypotézy možno narušiť rovnováhu medzi prozápalovými a protizápalovými systémami v jednom z troch prípadov:

• keď infekcia, ťažká trauma, krvácanie atď. Tak silná, že je dostatočná na masívnu generalizáciu procesu, syndróm systémovej zápalovej reakcie, zlyhanie viacerých orgánov;
• keď sa v dôsledku predchádzajúcej vážnej choroby alebo traumy už pacienti "pripravujú" na vývoj syndrómu systémovej zápalovej reakcie a zlyhania viacerých orgánov;
• keď je predchádzajúci (pozadia) stav pacienta úzko súvisí s patologickou hladinou cytokínov.

Súčasne "pripravenosť" na vývoj syndrómu systémovej zápalovej reakcie alebo zlyhania viacerých orgánov znamená, že pacient je v čase traumy, krvácania, akútnej pankreatitídy atď. Už má významnú patologickú zložku vo svojej "anamnéze", a preto ju nemožno považovať za pôvodne zdravého pacienta.

Zhrnutím diskusiu o moderných konceptoch patogenézy sepsa, je nutné sa vrátiť na základné pojmy problematiky, aby sa zabránilo nejasným výkladom často sa vyskytujúce a jasnejšie vymedziť úlohu a miesto každého z konceptov v teoretickom koncepte všeobecných formy infekcie a v klinickej praxi s nimi zaobchádzať.

Predovšetkým hovoríme o systémovej zápalovej reakcii. V publikáciách sa to označuje ako systémová zápalová odpoveď alebo syndróm systémovej zápalovej reakcie. V závislosti od účelu použitia a kontextu diskusie sa do týchto zápisov uvádzajú rôzne významy. Syndróm systémovej zápalovej odpovede, alebo SIRS, - screening kategória umožňuje vybraných jedincov zo skupiny populácie, v ktorej vykazujú tri alebo štyri známu funkciu v kritériách stavových určenia (alebo príslušne SIRSIII SIRSIV). Je chybou doplniť skríningové kritériá s rôznymi laboratórnymi, funkčnými alebo inými ukazovateľmi. Rovnako je nesprávne postaviť sa proti dvom konceptom, ktoré navrhol R. Bon a spoluautori, syndróm systémovej zápalovej reakcie (SIRS) a syndróm protizápalovej kompenzačnej reakcie (CARS). Druhý má väčší a komplexnejší sémantický obsah. Ako prirodzená "protiváha" táto reakcia riadi nadmernú expresiu systémovej zápalovej odpovede, ktorá je v jej najhlbšej podstate ako multifaktoriálna ako druhá. Nesmie byť vyjadrená stručne a jasne ako syndróm a preto by sa nemala používať ako alternatíva k syndrómu systémovej zápalovej reakcie (SIRS). Syndróm kompenzačné protizápalové odpovede (áut) prejavuje nepriamo korelácií s multifaktoriálne mechanizmami systémového zápalu, a cez jeden z zvolenej fázy (formy), generalizované zápalovej odpovede na infekciu.

Podľa koncepcie autorov patogenéza klinických prejavov závisí od prozápalového kaskádového pomeru (pre systémovú zápalovú reakciu) a protizápalových mediátorov (protizápalovej kompenzačnej reakcie). Formou klinického prejavu tejto multifaktoriálnej interakcie je stupeň závažnosti multiorgánového zlyhania, stanovený na základe jednej z medzinárodne dohodnutých mierok (APACHE, SOFA atď.). V súlade s tým sa rozlišujú tri stupne závažnosti sepsy: sepsa, ťažká sepsa, septický šok.

Preto každá zo zápisov navrhnutých na systematizáciu moderných konceptov sepsy má v celkovom koncepte špecifický cieľ.