Adenóm prostaty: chirurgický zákrok

Medzi najrôznejšími metódami, ktoré sa v súčasnosti ponúkajú na liečbu adenómu prostaty (prostata), zostáva operácia "otvorená adenomektómia" najradikálnejším spôsobom liečby tohto ochorenia.

Výsledkom rýchleho vývoja metód konzervatívnej liečby prostatického adenómu bola revízia indikácií pre chirurgickú liečbu. V súčasnosti sa operácia považuje bezpodmienečne za indikovanú iba za prítomnosti komplikácií choroby. Podľa odporúčaní tretej schôdze Medzinárodného zmierovacieho výboru pre problém adenómu prostaty (1995) sú definované absolútne indikácie pre chirurgickú liečbu:

• oneskorenie močenia (neschopnosť močiť aj po jednej katetrizácii):
• opakovaná masívna hematúria spojená s adenómom prostaty;
• zlyhanie obličiek spôsobené adenómom prostaty;
• kamene močového mechúra;
• opakovaná infekcia močového traktu v dôsledku adenómu prostaty;
• veľké divertikum močového mechúra.

Ďalej prevádzka u pacientov, prognóza adenómy prostaty (prostaty), ktorý neumožňuje, aby očakávať dostatočný klinický efekt konzervatívnych metód (prítomnosť zvýšeného podielu priemeru prostaty, vyjadrený močového mechúra obštrukcie vývodu, veľké množstvo reziduálne moču), alebo ak je už rozhodol, medikamentózna liečba nedáva potrebný výsledok. V iných prípadoch sa ako prvá fáza môže odporučiť konzervatívna liečba.

Operácia s adenómom prostaty (prostata) sa môže vykonať pre núdzové indikácie alebo plánovaným spôsobom. Pri urgentnej adenomektómii sa má robiť mimo rutinných prác na naliehavých indikáciách. Núdzové prostatektómia je núdza, kedy musí byť dokončená v priebehu 24 hodín od akútnom prepuknutí choroby (komplikácie) a okamžitá, keď to musí byť dokončená v priebehu 72 hodín od okamihu prijatia na urológii oddelení.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Prevádzka "núdzová adenomektómia"

Operácia "núdzová adenomektómia" je zobrazená:

• s život ohrozujúcim krvácaním;
• s akútnym zadržaním močenia a všeobecným uspokojivým stavom pacienta.

Akútna retencia moču zriedka prechádza sama. Vo väčšine prípadov je katetrizácia močového mechúra núteným opatrením.

Núdzové prostatektómia kontraindikovaný v prípade akútneho zápalu v močovom systéme, komorbidity dekompenzovaný (III hypertenzia stupeň, chronická ischemická choroba srdca, diabetes, atď.), V konečnom štádiu chronického zlyhania obličiek.

Povaha a účel predoperačnej prípravy sú determinované týmito odchýlkami v zdravotnom stave pacienta, ktoré sa musia odstrániť, aby sa znížilo riziko komplikácií a závažnosť pooperačného obdobia. Za prítomnosti zmien v kardiovaskulárnom a respiračnom systéme sa uskutočňuje vhodná lekárska terapia. Veľká pozornosť sa venuje liečbe súbežnej infekcie obličiek a močových ciest. Na tento účel sú pacientom predpísané uroantiseptiká a širokospektrálne antibiotiká podľa citlivosti mikroflóry moču, pričom uprednostňujú najmenej nefrotoxické lieky. Podstata systému zrážanlivosti krvi sa skúma a predpísaná vhodná liečba na prevenciu pooperačných komplikácií. V prítomnosti cukrovky sa uskutočňuje antidiabetická liečba a ak je to potrebné, pacienti sa prenesú na inzulínové injekcie. V prítomnosti sprievodnej chronickej prostatitídy pred operáciou je dôležité vykonať vhodný priebeh liečby.

Podrobný opis techniky rôznych metód operatívneho liečenia prostatického adenómu je uvedený v špeciálnych monografiách a príručkách operatívnej urológie, preto v tejto príručke budeme brať do úvahy len všeobecné a principiálne polohy.

V závislosti od prístupu k prostate, existujú chespuzubrusnuyu, retropubic a transuretrálne adenomektómia.

Transuretrálna endourologická liečba adenómu prostaty

Počas posledného desaťročia sa adenómy TUR prostaty stále viac dostávajú do klinickej praxe. Aplikácia transuretrálnej operácii významne rozšíriť indikácie chirurgickej liečby pacientov s BPH a súvisiace pridružené choroby, ktoré ešte donedávna boli odsúdení na doživotné derivácie moču by cystostomie. Zlepšenie endoskopického zariadenia a skúsenosti rozšírené schopnosti prehliadka a aplikovať túto metódu u pacientov s BPH veľký (viac ako 60 cm ² ), a v prípade rastu retrotrigonalnogo predtým bol kontraindikáciou pre túto operáciu. TOUR prostaty sa môže vykonávať plánovaným spôsobom aj v prípade núdzových indikácií (s akútnym oneskorením pri močení).

Medzi rôznymi metódami liečenia adenómu prostaty patrí TUR v súčasnosti vedúca pozícia, ktorá je nepochybne spôsobená nízkym traumatizmom a vysokou účinnosťou. Tento spôsob chirurgickej liečby má množstvo výhod oproti otvorenej chirurgii.

• Žiadne poranenie mäkkého tkaniva pri prístupe k prostate.
• Zreteľne kontrolovaná hemostáza počas operácie.
• Menej dlhodobá rehabilitácia pacientov v pooperačnom období.
• Možnosť chirurgického zákroku u osôb s interkurentnými ochoreniami.

Na realizáciu TUR je potrebná určitá inštrumentálna a technická podpora.

V počiatočnom pooperačnom období TURP je tiež možné vyvinúť krvácanie spojené s lokálnou fibrinolýzou v tkanive prostaty alebo systémovou intravaskulárnou koaguláciou.

Neskoré krvácanie (7. - 8., 13. - 14., 21. Deň) sa najčastejšie spája s odchodom pooperačnej chrapavky. Majú tendenciu mať prerušovaný tok a vo väčšine prípadov môžu byť zvládnuté konzervatívne (hemostatická liečba, vytvorenie uretrálneho katétra s napätím). Pri neokluzívnom krvácaní počas jedného dňa je indikovaná opakovaná endoskopická intervencia zameraná na koaguláciu krvácavých ciev. V patogenéze neskorý krvácanie dôležitú úlohu prítomnosťou chronickej infekcie v prostate, rovnako ako v dôsledku hnisavých-zápalové komplikácie v bezprostrednom pooperačnom období, čo prispieva k brzdenie procesu hojenia rany povrch a skoré escharotomies. Vzhľadom na to všetci pacienti s anamnézou chronickej infekcie dolných močových ciest potrebujú vykonať predoperačný prípravok vo forme antibiotickej liečby, berúc do úvahy etiológiu.

Jednou z hrozných pooperačných komplikácií TURP je vývoj intoxikácie vodou (syndróm TUR), ktorého frekvencia sa pohybuje od 0,5 do 2%. V patogenéze TUR syndrómu zohráva hlavnú úlohu pri realizácii veľkého množstva prietoku krvi vyplachovací tekutiny počas endoskopické chirurgii cez žilovej ciev prechádza inú kalibri pri použití pre zavlažovanie močového mechúra počas chirurgie gipoosmolyarnyh riešenie. Čím dlhšia je operácia, tým väčšie je množstvo nasávaného kvapaliny a väčší priemer vredy kufre, tým viac sa kvapalina môže preniknúť do žilového kolektora stanovením stupňa intoxikácie vodou. V dôsledku toho nerozpoznané poškodenie žilového sínusu zvyšuje pravdepodobnosť tejto komplikácie. TUR-syndróm sa prejavuje množstvom príznakov, ktoré sa objavujú už v počiatočnom pooperačnom období (počas prvého dňa). Táto bradykardia, znížený krvný tlak, zmeny biochemických parametrov a zloženie krvi elektrolytom (hyponatrémia, hypokaliémia) na pozadí hypervolémie. V rozvoji syndrómu TUR je možné rozlíšiť niekoľko etáp. Počiatočné prejavy, ktoré by mali urologa upozorniť už počas operácie, sa považujú za nárast krvného tlaku, výskyt zimnica. Ak neurobíte potrebné opatrenia na nápravu tohto stavu, potom v budúcnosti poznamenajte jeho prudké zhoršenie: pokles krvného tlaku, masívna hemolýza červených krviniek, rozvoj oligoanúrie. Celková úzkosť, cyanóza, dyspnoe, bolesť na hrudníku a záchvaty. Pri absencii účinku pretrvávajúcej liečby akútnej renálnej a hepatálnej insuficiencie a hrubých porúch elektrolytov dochádza k úmrtiu pacienta.

Keď nastane syndróm TUR, sú potrebné urgentné konzervatívne opatrenia na normalizáciu rovnováhy vody a elektrolytov a stabilizáciu hemodynamiky. Na prevenciu syndrómu TUR je potrebné:

• používať len izotonické premývacie roztoky;
• snažte sa skrátiť čas prevádzky kvôli lepšej viditeľnosti (používanie vysokokvalitného optického zariadenia, video-TUR). Dokonalosť zručností urológa;
• prísne dodržiavať zásady výkonu prostaty TURP.

Okrem toho, aby sa zabránilo zvýšeniu intravezikálneho tlaku, odporúča sa používať resektoskopy s trvalým zavlažovaním kvapaliny, špeciálnymi mechanickými ventilmi, aktívnymi aspiračnými systémami,

Medzi zápalové komplikácie, ktoré nastali po TURP sa uskutoční, keď vytie akútne zápalové ochorenia dolných močových ciest a orgánov miešku (uretritídy, funiculitis, Epididymoorchitída, prostatovezikulit, zápalu močového mechúra), príčiny, z ktorých je najviac často spájaný s akútne zhoršenie chronickej infekcie na pozadí močového katétra.

Zastavenie a ďalšie komplikácie TURP v neposlednom rade, ktorá je obsadená iatrogénnou poškodenie močového ústrojenstva toto zranenie močového mechúra (poškodenie perforácia steny leje trojuholník), poškodenie ústiami močovodov, často sa vyskytujú pri resekcii vyjadrený intravezikálnu frakcie hyperplastickú prostatu, poškodenie močovej trubice a prostaty ktorý môže spôsobiť uretrálnej striktúry, manipulácia s vonkajším zvierača močovej trubice, pričom čo vedie k močovej inkontinencie, poškodenie osiva pre kohútik. Najčastejšie sa objavujú na javisku vývoja techník pre non-compliance prevádzky TOUR zariadenia, tak jasne nutnosť prísneho dodržiavania všetkých pravidiel transuretrálnej intervencie a prítomnosť určité skúsenosti, ktoré umožňuje urológ, aby sa zabránilo týmto komplikáciám.

Medzi neskoré komplikácie TURP potrebné poznamenať, zúženie močovej trubice a hrdla močového mechúra sklerózy. Uretrálne zúženie často vyskytuje v prednej a spojený s tromi hlavnými faktormi: sliznice traumatizácia počas endoskopu pozdĺž močovej trubice, zápalové zmeny v močovej trubice, uretrálna chemické poškodenie vzniknuté na pozadí močového katétra. Skleróza hrdla močového mechúra po TURP je menej ako po otvorenej prostatektómii. Ale jeho výskyt frekvencia je relatívne vysoká (8-15%). Najčastejšou komplikáciou je bežné u pacientov po TUR malých adenómov, v kombinácii s chronickou bakteriálne prostatitídy.

Rovnako ako u iných chirurgických zákrokov na prostatu, kde hrozí riziko TOUR retrográdna ejakulácia, ktorého frekvencia je 75 až 93% prípadov, ktoré musia byť vzaté do úvahy pri určovaní chirurgickej taktiky u pacientov so zachovanou sexuálne funkcie.

Transuretrálna elektrovaporácia prostaty

Spolu s TUR sa stále viac a viac nedávno zaviedla nová metóda liečby adenómu prostaty - elektroporácia (alebo elektrické odparovanie) prostaty. Táto metóda je založená na technike TUR pomocou štandardnej endoskopickej súpravy. Rozdiel spočíva v použití novej valcovej elektródy (vaportrod, alebo valček), ktoré predstavujú niekoľko modifikácií, rozdielny smer distribúcie energie. Na rozdiel od TUR, keď dochádza k elektrovaporácii v kontaktnej zóne valčekovej elektródy s tkanivom prostaty, tkanivo sa odparí pri súčasnom sušení a koagulácii. Analogicky s TUR sa táto operácia nazýva transuretrálnou elektroparatáciou prostaty.

Prúd používaný pre elektrikolizáciu je o 25-50% vyšší ako u štandardného TUR. Hĺbka koagulácie s transuretrálnym elektroparačným odparovaním je približne 10-krát vyššia ako hĺbka TUR, čo výrazne znižuje krvácanie tkaniva počas operácie. Toto výhodne odlišuje túto liečbu od TUR, ktorá je sprevádzaná krvácaním s rôznou intenzitou počas operácie.

Vzhľadom k tomu, že technika transuretrárnej operáciu elektrovyparivaniya nie sú určené na produkciu materiálu na histologické vyšetrenie na vylúčenie latentnej rakoviny prostaty, je potrebné u všetkých pacientov vykonávať štúdiu obsahu PSA v sére. V prípade zvýšenia pred operáciou je zobrazená predbežná multifokálna biopsia prostaty.

Indikácie transuretrálneho elektroparačného odparovania sú rovnaké ako pre TUR. Najčastejšie sa epidurálna anestézia používa na zabezpečenie adekvátnej analgézie počas transuretrálneho elektroparačného odparovania. Po operácii je uretrálny katéter nastavený na 1-2 dni.

Výsledky použitia transuretrálneho elektroparatúry preukázali svoju účinnosť v malých a stredných veľkostiach prostaty, čo umožňuje liečiť tento spôsob liečby ako nezávislý u tejto kategórie pacientov.

Elektrointenzia adenómu prostaty

Spolu s transuretrálnou elektrolýzou a elektrovaporáciou sa široko používa široká škála iných metód elektrochirurgickej liečby - elektrochirurgia prostaty. Metóda bola navrhnutá E. Beerom v roku 1930, ale rozšírila sa až v 70-tych rokoch, keď bola pomerne široko používaná namiesto TUR u pacientov s prostatickým adenómom a sklerózou krku močového mechúra. Na rozdiel od TUR, pri ktorom sa pomocou obrubovania uskutočňuje po obvode elektrochirurgické odstránenie tkaniva okolo obvodu, hrdla prostaty a hrdla močového mechúra sa počas rezu neodstraňujú, ale vykoná sa pozdĺžny rez. Tak s incidenciou prostaty je potreba biopsie prostaty v predoperačnom období zjavná s podozrením na malígny proces.

Indikácie pre disekciu prostaty:

• mladý vek pacienta so zachovanou sexuálnou funkciou;
• malý objem prostaty (hmotnosť žľazy by nemala presiahnuť 20-30 g);
• vzdialenosť od semenného tuberkulózy k hrdlu močového mechúra nie je väčšia ako 3,5-4,0 cm:
• prevažne intravezikálny rast adenómu;
• chýbajúca malígna lézia prostaty.

Elektro-cinch sa vyrába v priemere 5, 7 a 12 hodín na bežnom číselníku pomocou elektródy v tvare oštepu. Incízia sa uskutočňuje cez celú hrúbku hyperplastického tkaniva do chirurgickej kapsuly z bodu 1,5 cm vzdialeného od ureterálneho otvoru. Na konci operácie krvácajúce cievy koagulujú a močový mechúr sa denne vypúšťa močovým katétrom.

Výhodou tejto techniky nad druhým, kde sa prostaty pitva vykonáva na 4, 6 a 3, 8 a 9 hodín podmienené voľbou, je vykonávať incízie prostaty prírodné interlobárních hraniciach, s pridruženými trauma tkanív a menšie riziko krvácania. Avšak konečná voľba medzi disekciou a resekciou je možná iba uretrocystoskopiou. čo vám umožňuje jasne definovať veľkosť prostaty a tvar jej rastu.

[8], [9]

Adenóm prostaty - chirurgia: metódy laserovej chirurgie

História používania lasera v urológii je staršia ako 30 rokov. Základom používania laserových technológií pri liečbe adenómu prostaty bolo túžba zlepšiť výsledky TUR znížením počtu komplikácií, hlavne hemoragického. Energia lasera sa používa na koaguláciu, disekciu a odparovanie tkaniva. Až 60-70% energie laseru sa absorbuje a 30-40% sa odráža v tkanivách. Absorpcia laserového žiarenia spôsobená účinkami tkaniva a hĺbkou poškodenia je spôsobená vlnovou dĺžkou a silou. Dosiahnutý tepelný účinok závisí aj od typu tkanív vystavených pôsobeniu, ich kombinácii a vaskularizácii.

Treba mať na pamäti, že radiačné zariadenie s vysokým výkonom, zamerané v malom objeme, dokonca aj s relatívne krátkou dobou aplikácie, môže rýchlo viesť k karbonizácii tkaniva, čo zabraňuje ďalšej liečbe. Na druhej strane, nižšia energetická hustota s dlhším časom expozície zabezpečuje hlbokú koaguláciu.

Koagulácia a odparovanie sa týkajú základných techník laserovej chirurgie adenómu prostaty. Liečba sa môže uskutočniť kontaktnými a bezkontaktnými metódami.

• Laserová odparovanie prostaty.
  • Bezkontaktný (bočný požiar).
  • Kontakt.
• Laserová koagulácia prostaty.
  • Bezkontaktný (bočný požiar).
  • Kontakt.
  • Intersticial'naâ.

Použije sa aj kombinovaná metóda súčasne s týmito technikami. Samostatne sa rozlišuje metóda intersticiálnej laserovej koagulácie prostaty.

Pre diaľkové (bezkontaktné) sa používa endoskopická laserová fotokoagulácia fibreoptic typ vlákna Urolase (Bard), Side-oheň (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) so špeciálnou trysky smerovanie laserového lúča na uhol pozdĺžnej osi vlákna. V tomto prípade je uhol dopadu v rôznych prevedeniach, je od 35 ° do 105 ° v zahraničnej literatúre spôsobe názvom vizuálny (endoskopická) laserové ablácia prostaty (VLAP alebo ELAP). Bezkontaktné technika sa líši od koncentrácie energie v kontakte, rovnako ako odstránenie špička vlákna z povrchu tkaniny zvyšuje rozptyl laserového lúča a znižuje hustotu energie.

Transpertrálna kontaktná laserová odparovanie prostaty pod endoskopickou kontrolou sa uskutočňuje priamym kontaktom špičky vlákna s tkanivom. Súčasne vzhľadom na vytvorenie veľkej energetickej hustoty v mieste styku dosahujú vlákna a tkanina vysokú teplotu, čo vedie k odparovaciemu efektu. Pre odparovania kontaktu použitého so špeciálnymi vláknami alebo zafír hrotom optických vlákien s bočným smeru nosníka, ktorého špička je chránený špeciálny kremenné uzáverom: STL, UltraLine, Prolase-I.

Výhodou metódy je možnosť súčasného odstránenia hyperplastického tkaniva pod kontrolou videnia. Tento postup však vyžaduje veľa energie a časovo náročnejšie ako bezkontaktná technika. So. Náklady na energiu pre adenóm 20-40 g sú 32 až 59,5 kJ a pre hmotnosť viac ako 40 g môžu dosiahnuť 62-225 kJ s trvaním postupu od 20 do 110 minút. Zvyčajne je výkon 60-80W.

Frekvencia intra- a pooperačného krvácania, inkontinencia moču, sexuálne poruchy a striktúra uretry počas odparovania kontaktu je podstatne nižšia ako u TUR. Jednou z najčastejších komplikácií metódy je predĺžená pooperačná retencia moču, ktorá sa vyskytuje u 5-8% pacientov.

Kombinovaná technológia zahŕňa kombináciu kontaktných a bezkontaktných techník. Operácia je rozdelená na 2 etapy. Po prvé, prostata sa oddelí pri 5, 7 a 12 hodinách kondicionovanej dialky kontaktom a potom sa hyperplastické tkanivo koaguluje počas 2, 6 a 10 hodín. Metóda prináša dobré výsledky s malým počtom komplikácií.

Nedávno boli hlásené nové endoskopické metódy resekcie adenómu prostaty pomocou holmiového laseru. Technika operácie sa výrazne líši od spôsobu opísaného vyššie. Holmium laser poskytuje najlepší odparovací účinok s menšou koagulačnou hĺbkou (až do 2 mm), ktorá umožňuje jeho úspešné využitie na disekciu tkaniva. Metóda zahŕňa resekciu stredných a bočných lalokov prostaty pozdĺž obvodu, po ktorých nasleduje ich disekcia v priečnom smere a odstránenie. Táto technika sa musí ďalej skúmať.

Najmenej invazívna laserovej terapie prostaty adenómu prostaty intersticiálnej laserovou koaguláciu, v ktorom je optický vlnovod (5 CH) zavádza priamo do tkaniva prostaty pod endoskopickou kontrolou transuretrálnej alebo transperitoneally pod ultrazvukovou kontrolou. Na tento účel sa používajú optické vlákna s špicatými špičkami, ktoré rozptýlia laserové žiarenie vo forme gule.

Po vložení hrotu do tkaniva prostaty trvá dlhšie (3-10 min.) Zahrievanie na 66-100 ° C, vyvolané laserom s nízkou úrovňou výkonu (5-20 W). Použitie nízkych energií je nevyhnutné na to, aby sa zabránilo karbonizácii (spekania) tkaniva, čo znižuje penetráciu laserového žiarenia a môže spôsobiť prehriatie a poškodenie samotného hrotu. Liečba sa vykonáva pri epidurálnej alebo intravenóznej anestézii. Ako výsledok zóne nárazu je vytvorená okolo hrotu priemere koagulačné nekróza 2,5-3 cm. V závislosti od veľkosti a tvaru prostaty počas postupu bude potrebné premiestniť vlákien 2 až 10 krát. čo ovplyvňuje celkové trvanie operácie. Priemerná doba prevádzky je 30 minút. Zároveň je celková dávka energie od 2,4 do 48 kJ (priemerne 8,678 kJ).

Liečba pacientov spoľahlivo znižuje závažnosť príznakov ochorenia. Zvyšuje Qmax, znižuje Vost a objem prostaty sa znižuje o 5-48%. Po laserovej terapii sú príznaky podráždenia a dočasná pooperačná inkontinencia moču pozorované menej často ako po TUR. Z komplikácií v ranom pooperačnom období dráždivé symptómy 12,6%, 35,6% bakteriurii, bolesť na 0,4%, sekundárny krvácanie do 2,1%, a stresová inkontinencia moču u 0,4% pacientov.

Metódy laserovej chirurgickej liečby adenómu prostaty sú teda klinicky účinné a relatívne bezpečné. Hlavným dôvodom obmedzenia ich distribúcie. Ekonomické: náklady na potrebné vybavenie pre laserovú chirurgiu sú mnohonásobne vyššie ako náklady na štandardnú elektro-sekciu alebo elektropolarizáciu prostaty.

Transuretrálna mikrovlnná termoterapia

Zásadne sú v režime termoterapie (45-70 ° C) pozorované ďalšie procesy, keď sa dosiahne prahová hodnota pre teplotnú toleranciu prostatických buniek zodpovedajúcu 45 ° C. Horný teplotný limit režimu termoterapie nie je v súčasnosti jasne definovaný. Rôzni autori dávajú hodnoty v rozsahu 55-80 ° C. Termoterapia je minimálne invazívna metóda založená na vplyve nefokusovanej elektromagnetickej energie na tkanivo prostaty. Súčasne sa do prostaty dodáva energia s transuretrálnou anténou. Termická terapia je zvyčajne jednorazová a trvá 60 minút.

Transuretrálny prístup poskytuje:

• primárny účinok na hrdlo močového mechúra a prostatickú časť oblasti lokalizácie uretry alfa-adrenergných receptorov;
• primárny účinok na prechodnú zónu prostaty, kde sú koncentrované hlavné centrá šírenia adenómu;
• Najlepšie podmienky na vytvorenie kanálu odtoku moču (s prihliadnutím na malú hĺbku penetrácie mikrovĺn).

Mechanizmus účinku transuretrálnej mikrovlnnej termometrie je tvorba nekróza v hĺbke tkaniva prostaty, zatiaľ čo prostatická časť močovej trubice je neporušená. Z tohto hľadiska sú takmer všetky zariadenia mikrovlnnej termoterapie vybavené chladiacim systémom. Dôsledok tvorby teplotného vplyvu v hĺbke prostaty zameranej na nekrózu. Následné nahradenie nekrotických oblastí hustším vláknitým tkanivom vedie k zachyteniu uretrálnej steny k obvodu, čo znižuje uretrálnu rezistenciu a IVO. Okrem toho tepelná denaturácia alfa-adrenoceptorov krčka močového mechúra, močovej trubice a prostaty karty prostaty vysvetľuje transuretrálnej mikrovlnnou termometria vplyv na dynamickú zložkou obštrukcie Resistant alpha adrenoblockade. Špecifický účinok mikrovĺn na tkanivo prostaty vedie k vytvoreniu zóny ultraštrukturálnych bunkových zmien okolo zamerania nekrózy, v ktorej sa objavuje antiproliferatívny účinok termoterapie. Účinky charakteristické pre hypertermiu sú pozorované na periférii horúcej škvrny.

Hlavným bodom plánovania termoterapie v konkrétnej klinickej situácii je použitie optimálnej dávky absorbovanej energie. čo je určené pomerom výstupného výkonu a režimu chladenia močovej trubice. Treba mať na pamäti, že nedostatočné chladenie môže viesť k zvýšeniu počtu komplikácií v dôsledku tepelnej traumy uretry, zatiaľ čo príliš intenzívne chladenie vedie k zníženiu účinnosti tepelnej expozície. Čím nižšia je teplota chladiacej kvapaliny, tým nižšia je maximálna teplota v hĺbke tkaniva a zodpovedajúco vo väčšej vzdialenosti od močovodu, je maximálny teplotný vrchol.

Porovnanie urodynamických parametrov po transuretrálnej mikrovlnnej termometrii a TUR ukazuje, že operatívna liečba má významnú výhodu, ale táto tepelná metóda má porovnateľný symptomatický účinok. Ale vzhľadom na pooperačné komplikácie. Možno povedať, že tepelné spracovanie je oveľa bezpečnejšie ako elektrorezpekcia.

V termoterapia pozorované vedľajšie účinky: kŕče močového mechúra (70% pacientov), malá hematúria (50-70%), dyzúria (48%), bolesti v hrádze alebo močovej trubice (43%). Tieto príznaky nevyžadovali prerušenie liečby a po chvíli zmizli. U 8,14% pacientov po termoterapii boli zaznamenané poruchy ejakulácie.

Najčastejšou komplikáciou tepelnej terapie bola akútna retencia moču, ktorá sa pozorovala u takmer všetkých pacientov, ktorí podstúpili expozíciu s vysokou intenzitou. Vývoj akútnej zadržiavania moču vyžaduje odvodnenie močového mechúra pomocou močového mechúra alebo trostánovej cystostómie.

Transuretrálna rádiofrekvenčná tepelná deštrukcia

Myšlienka výrazného teplotného účinku s výraznými obštrukčnými prejavmi sa realizovala pri metóde transuretrálnej rádiofrekvenčnej tepelnej deštrukcie prostaty (70-82 ° C). Táto metóda je založená na využití energie elektromagnetických kmitov dlhého vlnového rádiového rozsahu. Na rozdiel od iných typov elektromagnetickej energie je penetrácia rádiových emisií oveľa menej závislá od vlastností média. To umožňuje použiť túto metódu pre adenóm prostaty v kombinácii s výraznými sklerotickými zmenami a kalcifikáciou prostaty, t.j. Ak je použitie iných typov tepelného spracovania obmedzené.

Namontovaný na dne močového katétra antény prevádza elektromagnetickej energie na tepelnú energiu s vysokou frekvenciou, ktorá spôsobuje deštrukciu tkanív, ktoré sa od miestneho zvýšenie teploty na 80 ° C a vyššie. V dôsledku jednorazovej procedúry okolo prostatickej časti močovej trubice v polomere 10 mm alebo viac vzniká rozsiahla zóna koagulačnej nekrózy. Po odmietnutí necrotických hmoty po 6-8 týždňoch sa v tejto oblasti vytvorí dutina, čo vedie k eliminácii obstrukcie spôsobenej infekciou. Vzhľadom k tomu, že táto metóda predpokladá tepelnú deštrukciu prostatickej časti močovej trubice, zmizne potreba jej ochladenia. Použije sa len lokálne ochladenie oblasti semenného tuberkulózy a strihového zvierača. Počítačový bezpečnostný systém nedovoľuje, aby teplota v oblasti prednej steny konečníka vzrástla nad kritickú úroveň 42 ° C. Vzhľadom na veľký objem tkanív, ktoré sú predmetom deštrukcie, môže byť táto metóda použitá u pacientov s ťažkou obstrukciou spôsobenou infestégiou as cystostomickou drenážou na obnovenie nezávislého močenia.

Porovnanie výsledkov transuretrálnej rádiofrekvenčnej termodestrukcie a TUR ukázalo, že táto metóda nemôže konkurovať operatívnej liečbe, avšak v niektorých prípadoch vykazuje porovnateľné výsledky.

Najčastejšou komplikáciou transuretrálnej rádiofrekvenčnej termodeštruktúry so zachovaným nezávislým močením je akútne oneskorenie močenia, ktoré sa vyvíja takmer u všetkých pacientov. Vyjadrené deštruktívne zmeny v oblasti prostatickej uretry spôsobujú objektívne ťažkosti pri vedení uretrálneho katétra. čo si vyžaduje núdzovú cystostómiu. Vzhľadom na potrebu predĺženého odtoku močového mechúra (až 10 dní alebo viac) je vhodné vykonať procedúru s punkčnou cystostómii.

Rozptyl balónikov

Balóniková dilatácia - smer liečby adenómu prostaty, založený na pokusoch o mechanickú dilatáciu prostatickej uretry, má dlhú históriu. Kovový dilatátor bol prvýkrát používaný Mercierom v roku 1844. Neskôr boli navrhnuté niekoľko rôznych balónových systémov pre dilatáciu. Existuje tiež kombinácia balónikovej dilatácie prostatickej časti močovej rúry so súčasným zasadnutím hypertermie vody. V tomto prípade sa kvapalina zahriata na 58 až 60 ° C dodáva pod tlakom do valca.

Teoreticky je účinkom dilatácie balónika mechanická expanzia močovej trubice, komissurotomie (priesečník prednej a zadnej medzibalárnej komôrky). Kompresiu prostaty a účinok na alfa-adrenoreceptory krku močového mechúra a prostatického oddelenia močovej trubice.

Manipulácia sa uskutočňuje pri lokálnej anestézii s endoretrálnym gélom. Balónikový katéter je umiestnený pod endoskopickou alebo rádiografickou kontrolou. Rozšírenie balónika sa uskutočňuje pri tlaku 3 až 4 atm. Až asi 70-90 CH.

Klinické pozorovania ukazujú krátkodobú pozitívnu dynamiku subjektívnych a objektívnych ukazovateľov u približne 70% pacientov. Avšak po roku účinok zostáva iba u 25% pacientov. Najčastejšou komplikáciou metódy je makrohematúra. Výsledky následných randomizovaných štúdií poukázali na neuspokojivé výsledky dlhotrvajúcej dilatácie balónikom a preto 3. Medzinárodné stretnutie o hyperplazii prostaty neodporúčalo túto metódu na rozšírené použitie.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Uretralynыe stentы

K paliatívnym metódam eliminácie infrevezikálnej obštrukcie adenómu prostaty je nastavenie endouretrálnych stentov, ktorých rast sa pozoruje v poslednom čase. Implantácia uretrálnych stentov sa môže použiť ako nezávislé liečenie adenómu prostaty alebo ako konečný stupeň rôznych liečebných metód, kedy je potrebné zabezpečiť adekvátne dlhodobé odvodnenie močového mechúra. Hlavnými argumentmi v prospech používania vnútorných drenážnych systémov je zníženie rizika infekcie močom, zníženie dĺžky hospitalizácie a rýchla sociálna adaptácia pacienta. Použitie stentov je kontraindikované v prítomnosti rekurentnej močovej infekcie, kameňov a novotvarov močového mechúra, neurogénneho močového mechúra, močovej inkontinencie a demencie.

Pri intrauretárnej drenáži močového mechúra sa navrhlo niekoľko zariadení rôzneho dizajnu, ktoré sa môžu časom stráveným v zadnej časti močovej trubice rozdeliť na dočasné a trvalé. Dočasné stenty zahŕňajú intrauretrálne katétre, urologické špirály generácie I a II a tiež samoabsorpčné stenty.

Intrauretrálne katétre Nissenkorn a Barnes sú vyrobené z polyuretánu. Majú na konci fixačnú zásuvku (ako Maleko) a niť na extrakciu. Sú opísané prípady inštalácie katétra Nissenkorn do 16 mesiacov.

Medzi dočasné stenty prvej generácie patria Urospiral, Endospire a Prostacath. Tento typ stentu je tesne prekrútená oceľová špirála s priemerom 20 až 30 CH. Ktorý končí mostom a upevňovacím krúžkom. Vyrábajú stenty niekoľkých veľkostí, pričom Endospire a Prostacath majú zlatý povlak. Hlavný fragment špirály sa umiestni do prostaty. A fixačný krúžok - v bulbovej časti močovej trubice. že prechodový most bol v oblasti vonkajšieho zvierača močového mechúra. Stenty sú umiestnené pod röntgenovou alebo ultrazvukovou kontrolou pomocou endoskopických nástrojov alebo špeciálnych katétrov.

Použitie perspektívnych materiálov, napríklad zliatin titánu a niklu s pamäťovým efektom (nitinol). Viedli k vzniku druhej generácie druhej generácie Memokath a Prostacoil.

Výhodou stentov s pamäťovým efektom je ich schopnosť meniť ich veľkosti pod vplyvom rôznych teplôt. Stent Memokath je Urospirál s vonkajším priemerom 22 SN a vnútorným 18 CH. Pred injekciou sa stent ochladí a umiestni sa do prostatickej časti močovej trubice pod vizuálnou kontrolou pomocou flexibilného cystoskopu. Pri zavlažovaní roztokom zahrievaným na 50 ° C sa stent roztiahne a husto pripevní na stenu močovej trubice. Ak je to potrebné, močovod je zavlažovaná studeným roztokom (10 ° C), po ktorom môže byť stent ľahko presunutý do novej polohy alebo odstránený.

Prostaticil helix je tiež vyrobený z nitinolu a skladá sa z dvoch fragmentov spojených mostíkom. Jeho priemer v chladenom stave je 17 CH, zatiaľ čo v roztiahnutej forme dosahuje 24-30 CH. Vytvárajú sa stenty s dĺžkou 40 až 80 mm. Stent sa umiestni do chladeného stavu pomocou špeciálneho katétrového vodiča pod röntgenovým alebo ultrazvukovým ovládaním. Dlhý fragment špirály je umiestnený v prostate a krátky v tabloidnej časti močovej trubice. Stent sa extrahuje, ako je opísané vyššie.

Klinické výsledky naznačujú vysokú účinnosť dočasných stentov. Podľa rôznych autorov sa pozorovalo symptomatické zlepšenie u 50-95% pacientov.

Po umiestnení stentu sa zlepšujú urodynamické parametre a Qmax sa môže zvýšiť 2-3 krát. Existuje významné zníženie V a pokles tlaku detruzora podľa cystomanometrie.

Komplikácie vnútornej drenáže s dočasnými stentmi:

• migrácia stentu;
• infekcia močových ciest;
• vložený stent;
• Dráždivé príznaky a stresová močová inkontinencia;
• uretrorragiya.

Ich frekvencia závisí od typu stentu a času odtoku. Ďalšie komplikácie sú zaznamenané pri použití stentov prvej generácie. Klinické skúsenosti s použitím spôn Memokath a Prostacoil svedčia o výskyte komplikácií 7 až 9% a prípady migrácie stentu a ich inkrustácie prakticky chýbali.

Výroba biologicky resorbovateľných stentov sa označuje ako najnovšia biotechnológia. A ich klinická aplikácia je v experimentálnej fáze. Majú formu ursopirali, sú vyrobené z polymérov kyseliny polyglykolovej. Stenty s iným naprogramovaným časom resorpcie od 3 do 25 týždňov boli vyvinuté a testované: PGA 3-4 týždne. PDLLA 2 mesiace: PLLA - 4-6 mesiacov. Sú zamýšľa poskytnúť vnútornú drenáž močového mechúra a endoskopické po rôznych tepelných úprav (laserová ablácia, laser alebo rádiofrekvenčná koagulácie intersticiálna prostaty, transuretrárnej termoterapia, termoterapia, zameraný ultrazvuk thermoablation et al.). Prvé skúsenosti s klinickým použitím samorezortovateľných stentov naznačujú dobrý výsledok s minimálnym počtom komplikácií.

Permanentné stenty sú navrhnuté pre celoživotné odvodnenie močového mechúra a vyzerajú ako elastická sieťovina vyrobená z kovového drôtu. Zahŕňajú: titánový stent ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex a Memotherm. Po nasadení stentu mukózna membrána močovej trubice vykĺbuje štruktúru oka, po ktorej nasleduje epitelizácia po 3 až 6 mesiacoch. V tomto ohľade, po dlhom stojane, odstránenie stentu je takmer nemožné.

ASI stent vyrobený z titánu je sklápateľná štruktúra s priemerom 26 CH, ktorá je umiestnená na balónik uretrálneho katétra pred podaním. Stent sa umiestni pod röntgenový alebo ultrazvuk. Po inflácii balónika v oblasti prostatickej časti močovej trubice sa šíri až na 33 cm, čím je pevne pripevnená k uretrálnej stene.

Stenty Urolume a Uroflex majú podobné zariadenie a určitý druh špirálovitého kovového pletiva. Urolume vyrába v dĺžke od 15 do 40 mm av narovnanom stave má priemer 42 CH. Stenty tohto typu sú inštalované pod endoskopickým ovládaním so špeciálnou trubicou s optickým kanálom. Vo vnútri ktorého je stent v stlačenom stave. Po výbere polohy pomocou špeciálneho tlačidla sa stent presunie do močovej trubice, kde je narovnávaná a upevnená vďaka svojim elastickým vlastnostiam. Avšak pri chybe v polohe je presun stentu do novej polohy takmer nemožné, čo si vyžaduje jeho odstránenie.

Memotherm stent je tiež sieťová štruktúra, ktorá. Má však iné tkanie od svojich predchádzajúcich zariadení, je vyrobené z nitinolu. Spočiatku sa inštaluje pomocou podobného nástroja, ako je opísané vyššie. Ak je potrebné zmeniť polohu stentu, zavlažuje sa studeným roztokom, po ktorom môže byť posunutý alebo odstránený. Je možné znovu nainštalovať stent v chladenom stave pomocou endoskopických klieští. Po zahriatí sa stent narovná a upevní sa v tejto polohe k uretrálnej stene.

Na základe analýzy existujúcich metód liečby prostatického adenómu možno povedať, že v súčasnej fáze vývoja urológie neexistuje žiadna ideálna metóda. Pôsobivý arzenál nástrojov, ktoré sa dnes používajú, predstavuje pre odborníkov ťažkú úlohu pri výbere metódy, ktorá najlepšie vyhovuje konkrétnej klinickej situácii. Stanovenie indikácií pre tento alebo ten istý druh vplyvu nakoniec vedie k rovnováhe medzi účinnosťou a úrovňou bezpečnosti príslušnej liečby. Jedným z rozhodujúcich faktorov je zabezpečenie potrebnej kvality života pre pacienta.