Liečba myokarditídy u detí

Indikácie pre hospitalizáciu s myokarditídou

Riadenie pacientov s myokarditídou závisí od charakteru priebehu ochorenia. Akútna vírusová myokarditída často prebieha priaznivo a končí zotavením bez akejkoľvek liečby. Pacienti s akútnou klinicky exprimovanou myokarditídou sú hospitalizovaní.

Chronická myokarditída u 30-50% detí získa opakujúci sa priebeh, čo vedie k progresii chronického srdcového zlyhania. V tomto prípade je potrebné uskutočniť konzistentný viacstupňový komplex liečebných a ozdravovacích opatrení najprv v nemocnici a potom v sanatóriu alebo polykliniku. Stacionárna fáza liečenie chronickej myokarditídy je od 6 do 8 týždňov a zahŕňa ne-liek (všeobecný udalosť) a lekárske ošetrenie, sanitačný ložiská chronických infekcií, ako aj počiatočné fyzikálne rehabilitáciu.

Liečba myokarditídy u detí bez liečiv

Nežiaduce liečenie zahŕňa odstránenie faktorov, ktoré môžu inhibovať funkciu myokardu:

• obmedzenie fyzickej aktivity (v akútnej fáze sa odporúča obmedziť motorickú aktivitu dieťaťa v priebehu 2-4 týždňov, berúc do úvahy závažnosť ochorenia);
• plnohodnotná racionálna strava s dostatkom vitamínov, bielkovín, obmedzenia stolovej soli;
• pitný režim závisí od množstva prideleného moču (o 200-300 ml menej), priemerné množstvo tekutiny spotrebovanej denne u detí v prvých rokoch života pri akútnej myokarditíde je od 400 do 600 ml (pod kontrolou diurézy).

Liečba myokarditídy u detí

Hlavné smery liečenia myokarditídy určí hlavné funkčné patogenézy myokarditídy: infekcia sprostredkovaného zápalu, nevhodné imunitné reakcie, kardiomyocytov smrť (vzhľadom k progresívnej degenerácii a nekróze, myocarditic cardiosclerosis), poruchy metabolizmu kardiomyocytov. Majte na pamäti, že deti myokarditída sa často vyskytuje s chronickou fokálnej infekcie, ktorá je škodlivá pozadia (opojení a precitlivenosť organizmu), čo prispieva k rozvoju a progresii myokarditídy.

Liečba myokarditídy zahŕňa niekoľko oblastí:

• vplyv na zápalové, autoimunitné a alergické procesy;
• redukcia syntézy biologicky aktívnych látok;
• obnovenie a udržiavanie hemodynamiky;
• účinky na metabolizmus myokardu;
• aktívna sanácia nákaz infekcie.

V závislosti od etiológie má liečba myokarditídy svoje vlastné zvláštnosti.

Keď myokarditída spôsobené infekčnými činidlami, všetci pacienti musia vykonávať nešpecifickú podporná a symptomatická liečba (kľud na lôžku s postupným aktivácie, detoxikácia a regeneračná terapia, vitamíny, antihistaminiká), a vymenovanie, ak je to možné, špecifických liekov.

Pri myokarditída vyskytujúce sa na pozadí systémových ochorení spojiva (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída) alebo endokrinné ochorenia (tyreotoxikóza, feochromocytomových) ukazuje predovšetkým ošetrenie ochorení.

Pri myokarditída v dôsledku alergickej reakcie (často na sulfónamidy, metyldopa, antibiotiká, hmyzie uhryznutie) zobrazený alergénu kroky odstránenia a, ak je to nutné, antihistaminík lekarstennyh prostriedky.

Pri toxickej myokarditíde (alkohol, kokaín, fluorouracil, cyklofosfamid, doxorubicín, streptomycín, kyselina acetylsalicylová) je znázornená eliminácia účinku provokujúceho faktora.

Etiotropická liečba myokarditídy u detí

Závažnosť zápalového procesu v myokarde je dôsledkom virulencie patogénu a primeranosti imunitnej reakcie organizmu. Najzávažnejšia zápalová reakcia je spôsobená extracelulárnymi patogénmi (streptokokmi, stafylokokmi, pneumokokmi). Etiotropická liečba myokarditídy (zvyčajne akútnej) spôsobenej extracelulárnymi baktériami sa pomerne úspešne uskutočňuje vymenovaním antibiotík (cefalosporínov, makrolidov). Zapojenie intracelulárnych patogénov (vo väčšine prípadov reprezentovaných asociáciou mikroorganizmov) v patologickom procese myokarditídy spôsobuje, že je ťažké kompletne sanitovať organizmus a predurčuje iný prístup k etiotropnej terapii. Existuje potreba uchýliť sa k opakovaným cyklom antibiotík, ktoré majú schopnosť ovplyvňovať najbežnejšie intracelulárne nevirálne patogény, pre ktoré sa používajú makrolidy a fluorochinolóny. Súčasne je potrebné ovplyvňovať vírusovú infekciu vrátane určenia imunomodulačných činidiel.

Liečba myokarditídy v závislosti od patogénu

Patogén myokarditídy	Etiotropická liečba
Vírusy chrípky A a B.	Rimantadín vo vnútri 1,5 mg / kg / deň (deti od 3 do 7 rokov), 100 mg / deň (deti od 7 do 10 rokov). 150 mg / deň (deti staršie ako 10 rokov), v 3 dávkach počas 7 dní. Liek je predpísaný najneskôr 48 hodín po nástupe symptómov
Vírusy Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr	Acyklovir vo vnútri 15-80 mg / kg / deň alebo iv v dávke 25-60 mg / kg / deň pri 3 injekciách počas 7-10 dní
Cytomegalovírus	Ganciklovir iv 5 mg / kg / deň pri 2 injekciách počas 14 - 21 dní + 2 ml / kg jedenkrát denne v ľudskom imunoglobulínovom anticytomegalovírusu (cytotektom). Pomaly (5-7 ml / h) každý druhý deň 5 5 infúzií
Chlamydie a mykoplazma	Azitromycín v dávke 10 mg / kg / deň v 2 hodiny v prvý deň, a následne 5 mg / kg / deň, 1 krát za deň od 2. Do 5. Dňa alebo erytromycín / odkvapkávacia 20-50 mg / kg / deň infúzia každých 6 hodín
Borrelia burgdorferi (Lyme choroba)	Azitromycín v dávke 10 mg / kg / deň v 2 hodiny po dobu 1 dňa a potom 5 mg / kg 1 krát denne po dobu 4 dní alebo benzylpenicilínu / záchytné 000-100 50 000 IU / kg / deň počas 6 recepcie 2-3 týždne alebo ceftriaxón IV kvapká 50-100 mg / deň jedenkrát denne počas 2-3 týždňov. Vzhľadom na časté poruchy vedenia pacientov je potrebné neustále sledovať údaje EKG. Ak sa vyskytnú blokády AV vysokého stupňa, môže sa vyžadovať dočasná stimulácia
Staphylococcus aureus	Pred stanovením citlivosti na antibiotiká sa podáva vankomycín: intravenózna kvapka 40 mg / kg / deň pri 2 injekciách počas 7-10 dní. Na základe výsledkov stanovenia citlivosti na antibiotiká sa v prípade potreby upraví antimikrobiálna liečba
Corynebacterium diphtheriae	Vykonáva sa núdzový antitoxín proti dystrofii. Dávka závisí od závažnosti ochorenia. Antidiphtheritic ľudského imunoglobulínu (konské sérum záškrt čistí koncentrované tekuté) / odkvapkať po dobu 1 h 20 000 až 150 + 000 mi raz erytromycínu / kvapkanie 20-50 mg / kg / deň v 2-3 podávaní po dobu 14 dní. Vzhľadom k častému rozvoju arytmií a porúch vedenia u pacientov vyžaduje konštantný dát monitorovanie EKG a, ak je to nutné, vymenovať antiarytmiká. Ak sa vyskytnú blokády AV vysokého stupňa, môže sa vyžadovať dočasná stimulácia
Cryptococcus neolormans	Amfotericín B pomaly 0,1-0,3 mg / kg raz denne, potom postupne zvyšujte dávku na 1,0 mg / kg / deň. Presné trvanie liečby nie je stanovené
Toxoplasma gondii (toxoplazmózy)	Pyrimetamín perorálne 2 mg / kg / deň v 2 hodiny po dobu 3 dní a potom sa 1 mg / kg / deň v 2 hodina 1 každé 2 dni 4-6 týždňov + sulfadiazín v 120 mg / kg / deň v 3 hodina počas 4-6 týždňov + kyselina listová vo forme 5-10 mg raz denne až do konca liečby pyrimetamínom. Kyselina listová sa podáva na prevenciu potlačenia hemopoézy
Trichinella spiralis (trichinella)	Mebendazol 200 mg / deň v 3 dávkach počas 10 dní
Pri reumatickej myokarditíde bez ohľadu na očkovanie beta-hemolytického streptokoku A	Penicilín / m 000-100 50 000 IU / kg / deň, 3 krát denne po dobu 10 dní alebo amoxicilínu dovnútra 45-90 mg / kg / deň 3 Razz denne po dobu 10 dní, benzathin benzylpenicilín / m 600 000 IU deti do 25 kg a 1 200 000 jednotiek pre deti s telesnou hmotnosťou viac ako 25 kg raz

Špecifická liečba myokarditídy spôsobené vírusom Coxsackie A a B, echovirus, poliovírusu, enterovírusy a vírus mumpsu, osýpky, rubeola, nebol vyvinutý.

Nešpecifická protizápalová liečba

Priamy negatívny vplyv na myokard, okrem infekčných patogénov, má zápalové a autoimunitné procesy, čo vysvetľuje potrebu protizápalovej a imunomodulačnej terapie.

Tradičná NSAID sa široko používa pri komplexnej liečbe myokarditídy. NSAID majú protizápalové aktívne, znižuje oxidatívny fosforylácie, čo vedie k zníženiu tvorby adenozíntrifosfátu (ATP), zníženie zvýšenej priepustnosti kapilár, majú stabilizačný účinok na membránu lyzozómov.

Je potrebné si uvedomiť, že keď sú vírusová myokarditída v akútnej fáze ochorenia (prvých 2-3 týždňov) priradenie NSAID kontraindikované, pretože môžu zvýšiť zranenie kardiomyocytov, ale ich použitie je odôvodnený v neskoršom období.

Vnútorné NSAID by sa mali užívať po jedle, umyť kyselinou, mlieko:

• kyselina acetylsalicylová vo vnútri po konzumácii 0,05 mg / kg / deň v 4 dávkach počas 1 mesiaca, potom v dávke 0,2-0,25 mg / kg / deň v 4 dávkach počas 1,5-2 mesiacov alebo
• diklofenak perorálne po jedle alebo rektálne 3 mg / kg / deň v 3 dávkach po dobu 2 - 3 mesiacov alebo
• indometacín vo vnútri po jedle alebo rektálne 3 mg / kg / deň v troch rozdelených dávkach počas 2-3 mesiacov.

Kyselina acetylsalicylová je liek na liečenie reumatickej horúčky a Kawasakiho choroby. Pri Kawasakiho chorobe sa kyselina acetylsalicylová podáva vnútorne v dávke 30-40 mg / kg / deň v 4 dávkach po dobu 14 dní, potom v dávke 3-5 mg / kg / deň v 4 dávkach po dobu 1,5-2 mesiacov.

Liečba myokarditídy u detí s glukokortikoidmi

Glukokortikoidy prostriedok je predpísané iba vo veľmi ťažké počas myokarditídy (vyjadrené progresívne zlyhanie srdca alebo závažné poruchy rytmu, refraktérna na antiarytmické terapie) a v tých prípadoch, keď je autoimunitné preukázali výrazný zápal komponent (protilátky proti myokardu vysokým titrom).

Odôvodnené vymenovanie glukokortikosteroidov uľahčuje rýchle zníženie zápalových a autoimunitných reakcií. Prednisolón sa odporúča určiť krátky kurz. Pozitívne klinické účinky po predpisovaní prednizolónu sa zaznamenajú pomerne rýchlo (edém, pokles dýchania, zvýšenie ejekčnej frakcie). Vzhľadom k tomu, že zdĺhavé a chronický priebeh myokarditída v tele pretrvávať chronickej intracelulárnej patogény, že je nevyhnutné vykonať priebeh antivírusovej terapie, ako predpisujú steroidy.

• Prednizolón v dávke 1 mg / kg denne v troch dávkach počas 1 mesiaca s následným postupným poklesom o 1,25 mg za 3 dni počas 1,0-1,5 mesiaca.

Ak je účinok nedostatočný, udržiavacia dávka prednizolónu (0,5 mg / kg / deň) naďalej trvá indikácie niekoľko mesiacov (6 mesiacov alebo dlhšie).

Pri akútnej reumatickej myokarditíde sa odporúčajú nasledujúce stretnutia:

• prednizolón vo vnútri 0,7-1,0 mg / kg denne v 3 dávkach, berúc do úvahy fyziologický biorytmus kôry nadobličiek počas 2-3 týždňov, potom
• diklofenaku v dávke 2 až 3 mg / kg v 3 dávkach počas 1 až 1,5 mesiaca.

Lieky ovplyvňujúce autoimunitný proces

Ako imunomodulačná lieky majúce antivírusovú aktivitu, v akútnej fáze ochorenia by mali byť použité exogénne interferóny, induktory endogénneho interferónu a antivírusových imunoglobulínov. V súčasnosti sú to jediné účinné lieky v prípade vírusového poškodenia myokardu. Ich použitie je tiež užitočné pri recidíve chronickej myokarditídy.

• Imunoglobulín človeka je normálny (IgG + IgA + IgM) v / v 2 g / kg raz denne, 3-5 dní.
• Interferón alfa-2 (čapíky) pre 150 tisíc ME (deti do 7 rokov); 500 tisíc ME (deti staršie ako 7 rokov) 2 krát denne počas 14 dní, 2 kurzy v intervale 5 dní.

V období rekonvalescencie a remisie dieťa ukazuje priebeh profylaktické vakcinácii liečiv, zníženie fagocytózy systému, aktivácia funkčnú aktivitu neutrofilov a monocytov makrofágov. V našej praxi používame terapeutickú ribozomálnu ribozomálnu vakcínu s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Ribomunil (bez ohľadu na vek) je predpísaný v ráno na lačno, 3 tablety s jednou dávkou 1 tableta s trojitou dávku alebo jeden sáčok (po zriedení v pohári vody), 4 dni v týždni po dobu 3 týždňov v 1. Mesiaci liečby, potom prvých 4 dní každého mesiaca na nasledujúcich 5 mesiacov. Malým deťom sa odporúča predpisovať liek v granulovanej forme

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Liečba myokarditídy u detí s cytostatikami

Pri subakútnej a chronickej myokarditíde sa glukokortikosteroidy môžu používať v kombinácii s imunosupresívami (cyklosporín). Neboli získané presvedčivé dôkazy o účinnosti imunosupresívnej liečby, aj keď podľa niektorých údajov došlo k zlepšeniu 60% pacientov. Cyklosporín sa podáva perorálne 3-5 mg / kg / deň v dvoch rozdelených dávkach počas 3-4 týždňov.

Kardiotrofická a metabolická liečba

Na zlepšenie energetického metabolizmu v myokarde komplexná terapia myokardiálnej insuficiencie zahŕňa metabolické lieky.

S poklesom ejekčnej frakcie ľavej komory sa používa syndróm "malého vyhadzovania", príznaky remodelácie myokardu, neotón. Po intravenóznom podaní neotónu sa prejavia prejavy nedostatku energie, pretože pri penetrácii priamo do bunky podporuje úplné zníženie myofibrilov.

Neoton sa podáva intravenózne v 1 až 2 g roztoku 50 až 100 ml 5% roztoku glukózy 1-2 krát denne, trvanie kurzu je 7-10 dní.

Počas chronického myokarditídy, infarkt optimalizácia spotreby energie môže byť dosiahnuté znížením spotreby oxidácie voľných mastných kyselín infarktu znižuje intenzitu ich syntézy stimuláciu (glukózy a inzulínu zmes) a substitučná macroergs (Neoton). Za týmto účelom, priamymi inhibítory p-oxidácie voľných mastných kyselín (trimetazidínu) a inhibítory fungujúcich karnitínu palmitovej komplexné vstup poskytuje mastných kyselín do mitochondrií (Meldonia, levocarnitine):

• trimetazidín vo vnútri 35 mg dvakrát denne po dobu jedného mesiaca alebo
• Levokarnitín IV odkvapká 5-10 ml 10% roztoku raz denne počas 5 dní alebo vo vnútri 50-200 mg / kg denne v 1-2 dávkach počas 1-2 mesiacov alebo
• Mledónium perorálne 100 mg dvakrát denne 1 mesiac.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Symptomatická liečba myokarditídy

Liečba akútneho zlyhania srdca

Pri liečbe akútneho srdcového zlyhania sa môžu rozlíšiť dva stupne: akútna starostlivosť a udržiavacia terapia, pričom sa poskytuje účinok na základné ochorenie. A vykonávanie kardiálnej terapie.

Predovšetkým musí byť u pacienta s ohľadom na vyvýšenom mieste (ktorý bude poskytovať zníženie žilového krvného toku do srdca - zníženie prednagruz-KI), pre nastavenie inhaláciu kyslíka (cez 30% etylalkoholu) alebo s 3,2 ml 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) pre dolné končatiny zaviesť žilové turnikety.

Na zníženie objemu cirkulujúcej tekutiny v / v rýchlo účinkujúcej diuretike sa podáva:

• furosemid iv v dávke 2-5 mg / kg denne v 1-2 aplikáciách pred klinickým zlepšením.

Prvá dávka furosemidu je polovica alebo tretina dennej dávky. Ďalej v závislosti od závažnosti srdcového zlyhania prechádzajú na intramuskulárne alebo orálne podanie furosemidu, dávka sa titruje a zníži na 0,5 až 1,0 mg / kg za deň.

S cieľom odstrániť sekundárnu redukčné bronchokonstrikciu a pľúcnu hypertenziu / v i podávaný 2,4% roztoku aminofylín: 2,4% roztok 1 ml / rok života (menej ako 5 ml) pred klinickému zlepšeniu. Po zavedení viac ako 5 ml aminofylínu sa môže zvýšiť tachykardia a arteriálna hypotenzia.

Pri edémoch pľúc je trimereperín veľmi dôležitý, podáva sa intravenózne alebo intravenózne. Droga má sedatívne účinky, pomáha znižovať citlivosť dychového centra k hypoxii, a tiež vedie k prerozdeleniu krvi vzhľadom na vplyv na periférnych cievach s poklesom žilového prietoku do pravého srdca:

• trimeperidín 2% roztok, jednorazová dávka v / 0,1 ml / rok života až do klinického zlepšenia stavu.

V kritických situáciách aplikovať kortikosteroidy ich priaznivé hemodynamické účinky spojené s pozitívnym inotropným, vazodilatačné, broncho-spazmolytický, antialergické a antishock efekt:

• prednizolón IV / 3-5 mg / kg / deň sa odporúča okamžite zadať polovicu dennej dávky, potom - podľa stavu.

Keď hypokinetický typ porúch obehu používa srdcové glykozidy. Uprednostňujú sa lieky rýchleho účinku - strofantín-K a ľalie z trávového glykozidu:

• lilie z údolného bylinkového glykozidu 0,06% roztoku pomaly v pomere 0,1 ml (deti 1-6 mesiacov). 0,2-0,3 ml (deti 1-3 roky), 0,3-0,4 ml (deti 4-7 rokov), 0,5-0,8 ml (deti staršie ako 7 rokov) 3-4 krát deň pred klinickým zlepšením alebo
• 0,7-0,2 ml (deti vo veku 1 až 3 roky), 0,2 - 0,2 ml (deti vo veku 1 až 6 mesiacov) 0,3 ml (deti 4-7 rokov), 0,3-0,4 ml (deti staršie ako 7 rokov) 3-4 krát denne pred klinickým zlepšením.

Zlepšenie kontrakčnej schopnosti myokardu je tiež podporované sympatomimetickými amínmi. Tieto lieky sa môžu považovať za prostriedok voľby na krátkodobú liečbu v ťažkých prípadoch. Liečba týmito liekmi by sa mala uskutočňovať na jednotke intenzívnej starostlivosti pod prísnym sledovaním údajov EKG, pretože sa podávajú kontinuálnou intravenóznou infúziou na stabilizáciu stavu:

• dobutamín intravenózne v množstve 2 - 10 μg / kg za minútu alebo
• dopamín intravenózne v dávke 2-20 μg / kg za minútu počas 4-48 hodín.

Pri hyperkinetickom type porúch obehu sú predpísané blokátory ganglií alebo neuroleptiká:

• azametóniumbromid 5% roztok iv pomaly počas 6 - 8 min 0,16-0,36 ml / kg (deti do 2 rokov), 0,12-0,16 ml / kg (deti 2-4 roky), 0,8-0,12 ml / kg (deti 5-7 rokov), 0,04-0,08 ml / kg (deti staršie ako 8 rokov) v 20 ml 20% roztoku dextrózy (glukózy) podľa stavu alebo
• droperidol 0,25% roztok 0,1 ml / kg (podľa stavu).

Liečba porúch rytmu a vedenia

Liečba tachyarytmií sa vykonáva s antiarytmickými liekmi spolu s látkami používanými na korekciu chronického srdcového zlyhania. V prípade porušenia systolického srdcového výrazom funkcie, sa dáva prednosť vzhľadom k jeho amiodaron najmenším vplyvom na funkciu srdcovou činnosťou, môže byť použitý sotalol (v závislosti na jeho vymenovanie titráciu). Použitie liekov z iných skupín môže byť sprevádzané poklesom systolickej funkcie myokardu.

Liečba chronického srdcového zlyhania

Liečivé látky, ktoré sa v súčasnosti používajú na liečbu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, sú podľa stupňa dôkazov rozdelené do troch hlavných kategórií: základné, doplnkové a pomocné prostriedky.

• Základné prostriedky - prípravky, ktorých účinok je preukázaný, nespôsobujú pochybnosti, sú odporúčané presne na liečbu chronického srdcového zlyhania (stupeň dôkazu A). Do tejto skupiny patrí šesť tried liekov:
  • inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE) sa ukážu všetkým pacientom s chronickým srdcovým zlyhaním bez ohľadu na etiológiu, procesný stupeň a typ dekompenzácie;
  • beta-blokátory - neurohormonálne modulátory, ktoré sa používajú okrem ACE inhibítora;
  • antagonistov aldosterónových receptorov používaných spoločne s ACE inhibítorom a beta-adrenoblokérom u pacientov s ťažkým chronickým srdcovým zlyhaním;
  • diuretiká - u všetkých pacientov s klinickými príznakmi spojenými s prebytkom retencie sodíka a vody v tele;
  • srdcové glykozidy - v malých dávkach;
  • antagonisty receptoru AH možno použiť nielen v prípade intolerancie ACE inhibítorov, ale aj spoločne s ACE inhibítorom, ako prvá línia pre blokády renín-angiotenzín-aldosterónový u pacientov so symptomatickou dekompenzácia.
• Ďalšie nástroje, ktorých efektívnosť a bezpečnosť sú uvedené v niektorých veľkých štúdiách, ale vyžadujú sa objasnenia (stupeň dôkazov je B):
  • statíny odporúčané na použitie u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním u pacientov s ischemickou chorobou srdca;
  • nepriame antikoagulanciá, ktoré sa používajú u väčšiny pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním.
• Pomôcky - účinok a účinok týchto liekov na prognózu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním nie sú známe (dokázané), čo zodpovedá tretej triede odporúčaní alebo úrovni dôkazov C:
  • antiarytmiká (s výnimkou beta-blokátorov) s život ohrozujúcimi ventrikulárnymi arytmiami;
  • kyselina acetylsalicylová (a iné protidoštičkové látky);
  • neglikozidnye inotropné stimulanty - pri exacerbácii chronického srdcového zlyhania s nízkym srdcovým výdajom a pretrvávajúcou arteriálnou hypotenziou;
  • periférne vazodilatanciá (nitráty), používané iba pri súbežnej angíne: pomalé blokátory kalciových kanálov s pretrvávajúcou arteriálnou hypertenziou.