Ako sa liečí akútne zlyhanie obličiek?

Terapeutické opatrenia pri oligurie by mali začať zavedením katétra na detekciu obštrukcie dolných močových ciest, diagnostiku refluxu, zber moču na analýzu a monitorovanie moču. Pri absencii intrarenálnej obštrukcie a vrodenej srdcovej choroby ako príčiny oligúrie je potrebné predpokladať prerenálne akútne zlyhanie obličiek a začať s podávaním tekutiny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vzorka so zaťažením vodou

Ak máte podozrenie prerenální akútne zlyhanie obličiek u detí, liečba by sa mala začať čo najskôr, bez toho aby čakal na laboratórne výsledky. Pre obnovenie BCC doporučené zaťaženie infúzny izotonický roztok chloridu sodného alebo 5% roztok glukózy v objeme 20 ml / kg počas 2 h. Rozpúšťadlo zaťaženie slúži ako diagnostického a terapeutického postupu. Keď hypovolémia - jediným dôvodom, prečo pozorovaných oligoanuria, diuréza normalizované, v priebehu niekoľkých hodín. V neprítomnosti diurézy a zachovanie hypovolémia [centrálny venózny tlak (CVP) menšie ako 10-20 cm vodného stĺpca, hypotenzia, tachykardia] infúznej liečby by mala pokračovať v používaní FFP alebo roztok škrobu v objeme 20 ml / kg počas 2 h. Zvýšenie diuréza indikuje prerenálnu oligúriu. Absencia diurézy, kedy normovolemia (po dobu 18-24 hodín) označuje organické akútne zlyhanie obličiek. Vedenie infúznej terapie bez riadnej kontroly a nedostatočného objemu pre pozadie organické Oostroy zlyhanie obličiek môžu spôsobiť poruchy vodné teleso preťaženia (opuch pľúc, mozgu, hypertenzia, kongestívne srdcové zlyhanie).

Včasná korekcia prerenálnych porúch v akútnych podmienkach a adekvátna chirurgická taktika pre postrenálne príčiny, udržanie normálnych parametrov homeostázy na dokončenie reparačných procesov v obličkách je nevyhnutné.

Neskôr, pacientov prijatie do nemocnice (so zachovaním oliguria a azotemie viac ako 24-48 hodín) s vyššou pravdepodobnosťou naznačuje prúd u dieťaťa, najmä staršie, renálne akútne renálne zlyhanie.

Renálna náhradná liečba

Základ liečby pacientov s akútnym zlyhaním obličiek organické - náhrada funkcie obličiek, vrátane intermitentnej hemodialýze, hemofiltrácia, hemodiafiltrácia, pomalé prúdenie mimotelovom techník a peritoneálnu dialýzu. Najdôležitejšie faktory ovplyvňujúce výber typu dialýzy sú indikácie na dialýzu a celkový stav pacienta.

Absolútnymi indikáciami pre začiatok dialýznej liečby sú organické (renálne) zlyhanie obličiek, ktorých klinickým znakom je anúria.

Indikácie pre núdzovú dialýzu

• Anuria je viac ako 1 deň.
• Oligúria, komplikovaná:
  • hyperhydratácia s pľúcnym edémom a / alebo respiračnou insuficienciou, nekontrolovanou arteriálnou hypertenziou;
  • poruchy centrálneho nervového systému;
  • zlyhanie srdca;
  • hyperkalémia viac ako 7,5 mmol / l;
  • dekompenzovaná metabolická acidóza (BE <12 mmol / l);
  • zvýšenie kreatinínu o viac ako 120 μmol / deň.
• Potreba primeranej výživy s dlhou oligúriou.

Dialýza je potrebná, ak konzervatívna liečba nie je schopná poskytnúť korekciu na tieto poruchy.

Preto rozhodnutie začať dialýzu závisí nielen na kritériách, ako je močovina alebo plazmatický kreatinín, ale primárne sa opiera o všeobecný stav pacientov, berúc do úvahy klinický priebeh akútneho zlyhania obličiek. Tieto príznaky nielen bod na potrebu náhrady funkcie obličiek, ale hlavne slúži ako signál na zastavenie, intenzívne infúznej terapie a stimuláciu diurézy, pretože jeho pokračovanie môže byť život ohrozujúce.

Základné princípy liečby a prevencie akútneho zlyhania obličiek

• Identifikácia detí so zvýšeným rizikom vzniku akútneho zlyhania obličiek a poskytnutie dostatočného príjmu tekutín, kardiovaskulárnej a respiračnej podpory, vytváranie optimálneho mikroklimatu okolo dieťaťa (teplotný komfort a okysličovanie).
• Odstránenie príčin zníženej perfúzie obličiek - normalizácia bcc, hemodynamiky a kongestívneho srdcového zlyhania - vykonávanie ultrafiltrácie.
• V prípade pozitívnej vzorky s kvapalnou záťažou (t.j. So zvýšením diurézy) pokračovanie opatrení na kompenzáciu nedostatočnej tekutiny pri súčasnom znížení rýchlosti infúzie pod kontrolou CVP.
• Pri liečbe predčasne narodených detí je potrebné zvážiť, že majú hemodynamické "záujmy" obličiek a mozgu sú opačné. Terapeutické opatrenia zamerané na zlepšenie renálnej perfúzie (podávanie dopamínu, rýchly nárast BCC, transfúzia koloidné roztoky), môže viesť k prasknutiu ciev v germenativnogo matrike a krvácanie do mozgu ventrikulárnej dutiny.
• Neprítomnosť diurézy sa zvyšuje po tekutom zaťažení u novorodenca s normálnym srdcovým výdajom a následne pri normálnej perfúzii obličiek naznačuje prítomnosť poškodenia obličiek parenchýmom, a preto je potrebná hemodialýza.
• Udržanie rovnováhy tekutín je základom liečby pacienta v období pred dialýzou a keď nie je možné ho vykonať. Hmotnosť pacienta sa má znížiť o 0,5-1% denne (výsledok straty kalórií, neadekvátna infúzna terapia).
• Pri posudzovaní potrieb dieťaťa v tekutine je potrebné vziať do úvahy fyziologické straty, metabolické potreby a predchádzajúcu rovnováhu tekutín. Infúznej terapie je prísne kontrolovaný, aby sa dosiahlo normovolemia, kritériá, ktoré - CVP normalizácia krvného tlaku, srdcovej frekvencie, eliminácia suchosti kože a slizníc, tkanív a normalizovanie zotavenie turgor diurézy. V budúcnosti by mal byť tok tekutiny v súčte rovný nevypočítanému plus nameraným stratám (s močom, stoličkou, drenážou atď.). Nezaznamenané straty zvyčajne predstavujú 1/3 odhadovanej potreby tekutín, možno ich stanoviť na základe energetických potrieb, napríklad 30-35 ml na 100 kalórií za deň. Avšak pacienti, ktorí dostávajú zvlhčený vzduch cez intubačnú trubičku alebo inhalácie pary, majú zníženú potrebu nezaznamenaných strát. Ak má pacient vysokú teplotu alebo je umiestnený pod ohrievačom alebo v kyvete, nezaznamenané straty budú oveľa vyššie ako vypočítané.
• Keď je stav ťažký, tieto faktory sa rýchlo menia u novorodencov, čo si vyžaduje dynamický prístup k infúznej terapii. Po zavedení objemu kvapaliny základňu počas 4-8 hodín v závislosti od povahy patológie vyhodnotiť účinnosť liečby na základe ukazovateľa diurézu, koncentráciu moču a moču biochemických parametrov a krvi, rovnováhy tekutín a hodnotí reakcie na liečbu, ďalšie kvapalina zaťaženie sa vypočíta pre ďalší 4- 8 hodín. Pri správnom podaní objemu vstreknutej tekutiny by hladina sodíka v plazme mala zostať stabilná (130-145 mmol / l). Rýchla strata hmotnosti, zvýšená plazma sodného naznačujú nedostatočnú infúznu terapiu. Pridávanie hmotnosti v kombinácii so znížením hladiny sodnej plazmy naznačuje zvýšenie hyperhydratácie.
• Oprava nedostatočnosti objem anúria nutné vykonať veľmi starostlivo a tie komponenty, ktoré sú najviac výrazný deficit (červených krviniek v závažnej anémie - hemoglobín <70 g / l, na FFP DIC, atď).
• Vzhľadom k často pozorovali u akútneho zlyhania obličiek, treba pripomenúť, že hyperkaliémia je hladina draslíka v plazme nie je presným meradlom draslíka v tele, je interpretácia tohto ukazovateľa je možné len s prihliadnutím pacienta CBS. To znamená, že plazmatická koncentrácia draslíka, 7,5 mmol / l, je menej nebezpečné a metabolická acidóza (napríklad pri hodnote pH 7,15 a hydrogénuhličitanu úrovni 8 mmol / l) než alkalóze (napr, pri pH 7,4 a hydrogénuhličitanu pri 25 mmol / l).
• Pri akútnom zlyhaní obličiek sa môže vyvinúť hyponatrémia a metabolická acidóza. Zníženie množstva sodíka v sére nižšie ako 130 mmol / l, je zvyčajne výsledkom nadmernej strate sodíka alebo nárastu hyperhydratácia, takže zavedenie koncentrovaného roztoku sodného sa nezobrazuje, pretože možnosť zvýšenia objem plazmy, rozvoj hypertenzie a kongestívneho srdcového zlyhania. Metabolická acidóza je nevyhnutným dôsledkom poškodenia funkcie obličiek v dôsledku oneskorenia vodíkových iónov, síranov, fosfátov. Zvyčajne dýchacie mechanizmy môžu kompenzovať ľahký stupeň acidózy. Ak je znížená schopnosť kompenzácie dýchacích ciest, je potrebná špeciálna liečba respiračného zlyhania.
• Srdcové zlyhanie s akútnou insuficienciou obličiek sa vyvíja v dôsledku preťaženia alebo toxické myokarditída a spôsobuje významné zníženie srdcového výdaja, ako je požadované inotropný podporu počas dialýzy a dialýzy obdobia (dopamín, dobutamín, epinefrín hydrochlorid). Tradičné vymenovanie diuretík nemožno použiť na liečbu zlyhania srdca, a to ani pri hyperhydratácii a hypervolémii spôsobenej anúriou. Srdcové glykozidy sa môžu predpisovať s ohľadom na závažnosť poškodenia funkcie obličiek, ale ich účinnosť je zvyčajne nízka.
• Arteriálna hypertenzia sa často vyskytuje pri akútnom zlyhaní obličiek, najmä na pozadí akútnej glomerulonefritídy a hemolyticko-uremického syndrómu. Hlavnými liekmi na liečbu hypertenzie sú ACE inhibítory a periférne vazodilatanciá (hydralazín). V prípade potreby sa k nim pridávajú blokátory pomalých kalciových kanálov a ak je primárne zvýšený diastolický krvný tlak (> 100 mm Hg), je rozumné pridať beta alebo a-adrenergné blokátory. Zvyčajne môže kombinácia týchto liekov dosiahnuť zníženie krvného tlaku v neprítomnosti edému. Nemožnosť dosiahnuť účinok je indikáciou pre vykonanie ultrafiltrácie.

• Vývoj respiračného zlyhania u detí s encefalopatiou zmiešaného pôvodu (srednetyazholoy a ťažkých foriem) s pridruženými Hydrocefalus-hypertenziou a kŕčmi poukazuje na potrebu mechanickej ventilácie.
• Hyperhydratácia u detí s akútnym zlyhaním obličiek často vedie k intersticiálnemu opuchu pľúc - "tuhých pľúc", je potrebné vetranie.
• U detí s hemolyticko-uremický syndróm mikrotrombózu malé vetvy pľúcnice môže viesť k nerovnováhe ventilácie a perfúzie, ktoré vyžadujú mechanickú ventiláciu.
• Výživa detí s akútnym zlyhaním obličiek je mimoriadne dôležitý problém v dôsledku výskytu katabolizmu. Na zvýšenie energetického metabolizmu je potrebný dostatok kalórií. Súčasne je tekutina obmedzenie príjmu u pacientov so závažnými oligúrii znížiť príjem kalórií a živín. Intravenózne podávanie esenciálnych aminokyselín (Aminosteril, amin, neframina) a glukózy vedie k pozitívnej dusíkovej bilancie, zlepšiť opravy, údržbu a zníženie hmotnosti a zmiernenie symptómov močoviny uremických pacientov s akútnym zlyhaním obličiek.
• Farmakokinetika všetkých liekov, ktoré sa vylučujú močom, sa významne mení v anúrnom štádiu akútneho zlyhania obličiek, čo určuje potrebu zmien dávky a frekvenciu podávania lieku. Keď je dialýza potrebná aj na úpravu dávky tých liekov, ktoré sú schopné preniknúť cez dialyzátorovú membránu.
• Antibakteriálna liečba akútneho zlyhania obličiek sa používa s opatrnosťou, berúc do úvahy nefrotoxicitu väčšiny antibiotík. V prípade akútneho zlyhania obličiek sa sepsou alebo bakteriálne infekcie antibiotikami dávkami sú vyberané s ohľadom na klírens endogénneho kreatinínu v závislosti na skupine príslušnosti antibakteriálne liečivá. Tieto odporúčania sú iba orientačné a dávka by mala byť zvolená individuálne as eliminácia počas hemodialýzy alebo hemofiltrácie zle pochopený všetkých liekov, a vo väčšine prípadov sú rozdiely v dialyzačných techník nie sú brané do úvahy. Preventívne predpisovanie antibiotík je prijateľné na začiatku peritoneálnej dialýzy na pozadí priebehu intestinálnej infekcie.

[7], [8]

Hodnotenie účinnosti liečby artritídy u detí

Účinná liečba akútneho zlyhania obličiek je indikovaná obnovením diurézy, normalizáciou hladín produktov metabolizmu dusíka, elektrolytom v krvi a CBS, absenciou alebo elimináciou komplikácií, zlepšením celkového stavu pacientov.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Najčastejšie chyby a neprimerané stretnutia

• Vymenovanie furosemidu na pozadí neobmedzeného BCC.
• Trvalé zvýšenie dávky furosemidu bez účinku.
• Vymenovanie manitolu.
• Intenzívna a nekontrolovaná infúzna terapia proti oligoanúrii.
• Pokračovanie konzervatívnej liečby za prítomnosti indikácií na dialýzu.
• Použitie blokátorov ganglií (azamethoniumbromid (pentamín)) s antihypertenzným účinkom.

Prognóza akútneho zlyhania obličiek u detí

Výsledok akútneho zlyhania obličiek závisí od mnohých faktorov. Veľmi dôležitá je povaha základnej choroby. Úmrtnosť pri akútnom zlyhaní obličiek je vyššia u detí, ktoré sa podrobili operácii srdca, so sepsou, zlyhaním viacerých orgánov a oneskoreným začatím liečby (až do 50%).

Vysoká mortalita u novorodencov s vrodeným srdcovým zlyhaním alebo s abnormálnym vývojom močového systému, nízka - u detí s reverzibilnými stavmi, ako je hypoxia alebo šok. Medzi prežívajúcimi novorodencami s akútnym zlyhaním obličiek viac ako 40% malo zníženú GFR a tubulárnu dysfunkciu. Pri urologických abnormalitách sa frekvencia zvyškovej renálnej dysfunkcie zvýši na 80%.

Práca morfológov ukázala, že po akútnom zlyhaní obličiek nedochádza k kompletnej štrukturálnej obnove obličiek a vždy sú bradavice sklerotických zmien. Počasie na neoliguricheskoy akútne zlyhanie obličiek je zvyčajne lepšia ako u akútneho zlyhania obličiek s oligúriou: Kompletné obnova funkcie obličiek sa vyskytuje u viac ako polovice pacientov, zvyšok - rozvoj intersticiálnej nefritídy. Neoligické akútne zlyhanie obličiek zjavne odráža mierne poškodenie obličiek. Včasná liečba dialýzou významne zlepšuje prognózu a znižuje mortalitu.