Cholestáza: liečba

Liečba liečiv cholestázou

[1], [2], [3], [4], [5]

Liečba pruritu

Odtok žlčových ciest. Svrbenie u pacientov s biliárnou obštrukciou zmizne alebo významne klesá 24-48 hodín po externom alebo vnútornom odtoku žlčových ciest.

Cholestyramínu. Keď sa táto iontomeničová živica používa u pacientov s čiastočnou biliárnou obštrukciou, svrbenie zmizne po 4-5 dňoch. Predpokladá sa, že cholestyramín znižuje svrbenie, viazanie žlčových solí v črevnom lumen a ich odstránenie zo stolice, ale mechanizmus účinku je iba odhad, pretože príčinou svrbenia v cholestázou zostáva nejasný. Keď sú podávané v dávke cholestyramín 4 g (1 paketov), pred a po raňajkách výskyte tohto liečiva v duodene zhoduje s kontrakciami žlčníka. Ak je to potrebné, je možné ďalšie zvýšenie dávky (4 g pred večerou a večerou). Udržiavacia dávka je zvyčajne 12 g / deň. Liek môže spôsobiť nevoľnosť a averziu. Použitie liečiva je zvlášť účinný proti svrbeniu u pacientov s primárnou biliárna cirhóza, primárna sklerotizujúca cholangitída, atrézia a striktúra žlčových ciest. Vyskytuje sa zníženie hladiny žlčových kyselín a cholesterolu v sére, pokles alebo zánik xanthy.

Cholestyramín zvyšuje obsah tukov v stolici aj u zdravých ľudí. Je potrebné použiť liek v minimálnych účinných dávkach. Možný vývoj hypoprothrombémémie v dôsledku zhoršenia absorpcie vitamínu K, čo je indikátor jeho intramuskulárnej injekcie.

Cholestyramín môže viazať vápnik, iné vitamíny rozpustné vo vode a lieky podieľajúce sa na enterohepatálnej cirkulácii, najmä digitoxín. Cholestyramín a iné lieky sa majú užívať samostatne.

Ursodeoxycholová kyselina (13-15 mg / kg denne) môže znížiť svrbenie u pacientov s primárnou biliárnou cirhózou v dôsledku choleretického účinku alebo zníženia tvorby toxických žlčových kyselín. Použitie kyseliny ursodeoxycholovej sprevádza zlepšenie biochemických ukazovateľov pri cholestáze vyvolanej liekom, ale antipruritický účinok lieku v rôznych cholestatických podmienkach nebol preukázaný.

Liečba pruritu

Tradičné	Cholestyramín
Nedostatočný účinok	Antihistaminiká; kyselina ursodeoxycholová; fenobarbitalu
Potrebuje opatrnosť	Rifampicín
Efektívnosť sa skúma	Naloxón, nalmefen; ondansetron;

S-adenozylmetionínu; propofol

Antihistaminiká sa používajú len kvôli ich sedatívnemu účinku.

Fenobarbital môže znížiť svrbenie u pacientov, ktorí sú rezistentní voči iným druhom liečby.

Antagonista naloxónu opiátu podľa randomizovanej kontrolovanej štúdie znížil svrbenie intravenóznym podaním, ale liek nie je vhodný na dlhodobé užívanie. Podporné výsledky sa dosiahli s perorálnym antagonistom nalmefénových opiátov. Výsledky ďalších kontrolovaných štúdií sa očakávajú; v súčasnosti neexistujú žiadne komerčné formy lieku.

Antagonista 5-hydroxytryptamínového receptora, ondansetron typu 3 , viedol k zníženiu pruritu v randomizovanej štúdii. Vedľajšie účinky zahŕňajú zápchu a zmeny funkčných vzoriek pečene. Sú potrebné ďalšie štúdie tohto lieku.

Hypnotický liek na intravenózne podanie propofolu znížil svrbenie u 80% pacientov. Účinok bol študovaný len s krátkou aplikáciou.

S-adenosyl-L-metionín, ktorý zlepšuje plynulosť membrán a poskytuje antioxidant a mnohé ďalšie účinky, sa používa na liečbu cholestázy. Výsledky liečby sú rozporuplné, použitie lieku v súčasnosti nepresahuje experimentálne štúdie.

Rifampicín (300 - 450 mg / deň) znižuje svrbenie počas 5-7 dní, čo môže byť spôsobené indukciou enzýmov alebo inhibíciou záchytu žlčových kyselín. Medzi možné vedľajšie účinky patrí tvorba žlčníkových kameňov, zníženie hladiny 25-OH-cholekalciferolu, účinok na metabolizmus liekov a vznik mikroflóry rezistentnej voči antibiotikám. Bezpečnosť dlhodobého užívania rifampicínu ešte nebola stanovená, takže na liečbu tohto lieku je potrebná dôkladná liečba pacientov a pozorovanie.

Steroidy. Glukokortikoidy zmierňujú svrbenie, ale výrazne zhoršujú stav kostného tkaniva, najmä u postmenopauzálnych žien.

Metyltestosterón v dávke 25 mg / deň sublinguálne znižuje svrbenie počas 7 dní a používa sa u mužov. Anabolické steroidy, ako je napríklad stanazolol (5 mg / deň), majú pri rovnakej účinnosti menej virilizujúci účinok. Tieto lieky zvyšujú žltačku a môžu spôsobiť intrahepatálnu cholestázu u zdravých ľudí. Nemajú žiadny vplyv na funkciu pečene, ale majú sa používať len pri refraktérnej svrbení pokožky av minimálnych účinných dávkach.

Plazmaferéza sa používa na refrakterné svrbenie kombinované s hypercholesterolémiou a xantomatóznou neuropatiou. Postup má dočasný účinok, je nákladný a časovo náročný.

Fototerapie. UV ožiarenie na dobu 9-12 minút denne môže znížiť svrbenie a pigmentáciu.

Transplantácia pečene môže byť jedinou liečbou u niektorých pacientov s refraktérnym svrbením pokožky.

Biliardová dekompresia

Indikácie pre chirurgickú alebo konzervatívnu liečbu určuje príčina obštrukcie a stav pacienta. S choledocholitiázou sa uchýli k endoskopickej papilosférektómii a odstráneniu kameňa. Pri obštrukcii žlčových ciest so zhubným nádorom sa operatívni pacienti považujú za resekcí. Ak chirurgická liečba nie je možná a nádor sa odstráni, žlčové kanály sú odčerpané endoprotézou, ktorá je inštalovaná endoskopickou alebo, ak nie je úspešná, perkutánnou cestou. Alternatívou je uloženie biolodigestičných anastomóz. Výber spôsobu liečby závisí od stavu pacienta a technických možností.

Príprava pacienta na akýkoľvek z týchto typov liečby je dôležitá z hľadiska prevencie komplikácií, vrátane zlyhania obličiek, pozorovaných u 5-10% pacientov a sepsy. Poruchy zrážania krvi korigovať parenterálne podávanie vitamínu K. Pre prevenciu dehydratácie a hypotenzia, čo môže viesť k akútnej tubulárnej nekrózy, vstrekuje kvapalina (obvykle 0,9% roztok chloridu sodného) a sledovať hladinu vody. Manitol sa používa na udržanie funkcie obličiek , ale pred použitím sa pacient nemá dehydratovať. Výsledky nedávnych štúdií vyvolávajú pochybnosti o účinnosti manitolu. Abnormálna funkcia obličiek po operácii môže byť čiastočne spôsobená cirkuláciou endotoxínu, ktorý sa intenzívne vstrebáva z čreva. Na zníženie absorpcie endotoxínu je predpísaná kyselina deoxycholová alebo laktulóza dovnútra, čo zrejme bráni poškodeniu obličiek v pooperačnom období. Tieto lieky sú neúčinné v prípadoch, keď bolo pred operáciou prítomné zlyhanie obličiek.

Ak chcete znížiť riziko septických komplikácií po chirurgickom zákroku a lekársky-diagnostických manipulácii, predpíšte antibiotiká. Dĺžka liečby po manipulácii závisí od toho, aké sú znaky septických komplikácií a ako úspešná bola biliárna dekompresia.

Dôležité faktory určujúce vysokú frekvenciu pooperačných komplikácií a mortality sú základné hematokrit 30% alebo nižšia, je hladina bilirubínu väčšie ako 200 mmol / l (12 mg%) a obštrukcii rakoviny žlčových ciest. Zníženie vyjadrené žltačku pred operáciou možné perkutánna vonkajšej drenáž žlčových endoskopickom alebo kĺbu, ale účinnosť týchto ošetrení bola potvrdená v randomizovanej kontrolovanej štúdii.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Diéta s cholestázou

Zvláštnym problémom je nedostatok žlčových solí v čreve čreva. Diétne odporúčania zahŕňajú adekvátny príjem bielkovín a udržiavanie potrebného kalorického príjmu potravy. V prítomnosti steatorea je príjem neutrálnych tukov, ktoré sú zle tolerované, nedostatočne absorbované a znížené absorpcie vápnika, obmedzené na 40 g / deň. Ďalším zdrojom tukov môžu byť triglyceridy s priemernou dĺžkou reťazca (TCS) vo forme emulzie (napríklad milkshake). TCS sa štiepi a vstrebávajú ako voľné mastné kyseliny aj v neprítomnosti žlčových kyselín v čreve čreva. Významné množstvo TCS je obsiahnuté v príprave spoločnosti "Scientific Hospital Supplies Ltd, Veľká Británia" a kokosového oleja na vyprážanie a šaláty. Je potrebný dodatočný doplnok vápnika.

[13], [14], [15], [16]

Liečba chronickej cholestázy

• Dietetické tuky (v prítomnosti steatorea)
• Obmedzenie neutrálnych tukov (40 g / deň)
• Dodatočné prijatie TSTS (do 40 g / deň)
• Vitamíny rozpustné v tukoch *
  • Vnútri: K (10 mg / deň), A (25 000 IU / deň), D (400 - 4 000 IU / deň).
  • intramuskulárne: K (10 mg raz mesačne), A (100 000 IU trikrát mesačne), D (100 000 IU raz za mesiac).
• Vápnik: odstredené mlieko, vápnik vo vnútri.

* Počiatočná dávka a cesta podania závisia od závažnosti hypovitaminózy, závažnosti cholestázy, prítomnosti sťažností; udržiavacie dávky - o účinnosti liečby.

Pri akútnej cholestáze môže zvýšenie protrombínového času naznačovať prítomnosť hypovitaminózy K. Odporúča sa parenterálne podávanie vitamínu K v dávke 10 mg / deň počas 2-3 dní; Protrombínový čas sa zvyčajne normalizuje po 1-2 dňoch.

V chronickej cholestázovej kontrole protrombínový čas, rovnako ako hladina vitamínov A a D v sére. Ak je to potrebné, substitučná liečba vitamínmi A, D a K sa má uskutočňovať orálne alebo parenterálne, v závislosti od závažnosti hypovitaminózy, prítomnosti žltačky a steatorey a účinnosti liečby. Ak nie je možné určiť hladinu vitamínov v sére, substitučná liečba sa vykonáva empiricky, najmä ak sa vyskytne žltačka. Jednoduchá tvorba modrín zahŕňa nedostatok protrombínu a vitamínu K.

Porucha videnia za súmraku je lepšie prispôsobená na perorálny príjem vitamínu A ako pri intramuskulárnom podaní. Vitamín E nie je absorbovaný, v tomto ohľade potrebujú deti s chronickou cholestázou parenterálnu injekciu tokoferolacetátu v dávke 10 mg / deň. V iných prípadoch je možné perorálne podávanie v dávke 200 mg / deň.

Liečba kostných lézií pri cholestáze

Osteopénia s cholestatickými ochoreniami sa prejavuje predovšetkým osteoporózou. Porucha absorpcie vitamínu D s rozvojom osteomalacie je menej typická. Je potrebné kontrolovať hladinu 25-hydroxyvitamínu D v sére a denzitometriu, ktorá určuje závažnosť osteopénie.

Keď je diagnostikovaná hypovitaminóza, D je predpísaná náhradná liečba v dávke 50 000 IU vitamínu D perorálne 3 krát týždenne alebo 100 000 IU intramuskulárne raz za mesiac. Ak nie je normálna hladina vitamínu D v sére normalizovaná, je potrebné zvýšiť dávku alebo parenterálne podanie vitamínu. Za prítomnosti žltačky alebo predĺženého priebehu cholestázy bez žltačky sa odporúča preventívny príjem vitamínu D; ak nie je možné určiť koncentráciu vitamínu v sére, preventívna liečba je predpísaná empiricky. V podmienkach, v ktorých nie je kontrolovaná hladina vitamínu D v sére, je výhodná parenterálna cesta podávania ako perorálne podanie.

Pri liečbe osteomalácie sa symptomatickú liečbu voľby je orálna alebo parenterálne podanie 1,25-dihydroxyvitamín D ₃ - extrémne biologicky aktívny metabolit vitamínu D, ktorý má krátky polčas. Alternatívne použiteľné la-vitamín D ₃, ale jej metabolická aktivita sa prejavuje iba po 25-hydroxyláciou v pečeni.

Problém prevencie osteoporózy pri chronickej cholestáze bol študovaný v malom počte štúdií. Diéta by mala byť vyvážená prídavkom vápnika. Denná dávka vápnika by mala byť aspoň 1,5 g vo forme rozpustného vápenatej alebo glukonátu vápenatého. Pacientom sa odporúča, aby odoberali odstredené mlieko, dávkovali pobyt na slnku alebo ožarovali ultrafialovým žiarením. Je potrebné zvýšiť fyzickú aktivitu, aj pri ťažkej osteopénii (v týchto prípadoch mierne zaťaženie, komplexy špeciálnych cvičení).

Mali by ste sa vyhnúť užívaniu kortikosteroidov, ktoré zhoršujú priebeh osteoporózy. U žien po menopauze sa odporúča substitučná liečba estrogénmi. U malej skupiny pacientov s primárnou biliárnou cirhózou v porovnaní s liečbou estrogénmi nedošlo k zvýšeniu cholestázy a pozorovala sa tendencia k zníženiu straty kostnej hmoty.

Výhody používania bisfosfonátov a kalcitonínu pri kostných léziách u pacientov s cholestázou neboli stanovené. U pacientov s primárnej biliárnej cirhózy v malej štúdie ukázali zvýšenie hustoty kosti v liečbe fluoridu, ale väčšie pokusy znížiť boli pozorované početnosť zlomenín u postmenopauzálnej osteoporózy, a účinnosť týchto liečiv zostáva kontroverzné.

Pri silnej bolesti v kosti je intravenózne podávanie vápnika (15 mg / kg denne vo forme glukonátu vápenatého v 500 ml 5% roztoku glukózy počas 4 hodín) denne počas 7 dní. V prípade potreby opakujte liečbu.

Po transplantácii pečene sa poškodenie kostného tkaniva zhoršuje, preto je potrebné pokračovať v liečbe vápnikom a vitamínom D.

V súčasnosti neexistuje žiadna špecifická liečba bolesti spôsobenej periostálnou reakciou. Obvykle sa používajú analgetiká. Pri artropatii môže byť fyzioterapia účinná.