Liečba kraniocerebrálnej traumy

Liečba kraniocerebrálnej traumy začína už v mieste nehody. Pred prepravou pacienta je však potrebné zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest a zastaviť vonkajšie krvácanie. Zvlášť dôležité je zabrániť posunutiu kostných štruktúr chrbtice alebo iných kostí, ktoré môžu spôsobiť poškodenie miechy a ciev. Nevyhnutná imobilizácia celej chrbtice je zabezpečená pomocou krčnej fixačnej manžety a pevného dlhého štítu, až kým nie je stabilita celého chrbtice potvrdená vhodným vyšetrením zahŕňajúcim vizualizáciu vyšetrovacích metód. Po počiatočnom rýchlom neurologickom vyšetrení by sa mal úľavu od bolesti uvoľniť pomocou opioidných analgetík krátkeho účinku (napríklad fentanyl).

V nemocnici po rýchlom počiatočnom vyšetrení v priebehu niekoľkých hodín je často potrebné zaznamenávať neurologické údaje (SHKG, pupilárna odpoveď), krvný tlak, tepová frekvencia a telesná teplota, pretože akékoľvek zhoršenie vyžaduje okamžitý zásah. Výsledky opakovaného hodnotenia CT a SCG nám umožnia klasifikovať závažnosť lézie, čo pomôže orientovať liečbu správnym smerom.

Základným kameňom liečby kraniocerebrálnej traumy je udržiavanie normálnej výmeny plynov v pľúcach a plné dodávanie krvi do mozgu, aby sa zabránilo sekundárnym mŕtviciam. Aktívna skorá liečba hypoxie, hyperkapnie, arteriálnej hypotenzie a zvýšeného intrakraniálneho tlaku pomáha predchádzať sekundárnym komplikáciám. Ďalšie komplikácie, ktoré je potrebné spomenúť a ktorým sa treba vyhnúť, zahŕňajú hypertermiu, hyponatrémiu, hyperglykémiu a tekutinovú nerovnováhu v tele.

Pre udržanie normálnej dodávky krvi do mozgu krvácanie pred poškodením (vonkajšie alebo vnútorné), posledný sa musí zastaviť rýchlo, intravaskulárnej objem musí tiež rýchlo naplniť príslušné roztoky (0,9% roztok chloridu sodného, niekedy transfúzie krvi). Zavedenie hypotonických roztokov (najmä 5% roztok glukózy) je kontraindikované kvôli prebytku voľnej vody v nich. Hypertermia sa musí tiež opraviť.

Liečba kraniocerebrálnej traumy mierneho stupňa

Poškodenia mierneho stupňa (podľa GCG) sú pozorované u 80% pacientov s CCI, ktoré boli dodané na pohotovostné oddelenie. V prípade, že strata vedomia bolo krátke a nebolo ak sa životné funkcie sú stabilné, miera CT, normálne kognitívne a neurologický stav, potom títo pacienti môžu byť prepustený domov s odporúčaniami pre príbuzných potreby domáceho sledovanie všetkých postihnutých do 24 hodín. Príbuzní varovali potrebu vrátiť pacienta do nemocnice pri výskyte: poruchy vedomia; fokálne neurologické príznaky; zvýšená bolesť hlavy; vracanie alebo zhoršená kognitívna funkcia.

Pacienti, ktorí majú minimálne alebo žiadne neurologické zmeny, ale majú menšie zmeny v CT, by mali byť hospitalizované, u takýchto pacientov sa preukázalo sledovanie a opakované CT.

Liečba kraniocerebrálnej traumy strednej a závažnej závažnosti

Mierny stupeň poškodenia sa pozoruje v priemere 10% pacientov s kraniocerebrálnou traumou dodanou do pohotovosti. Často nepotrebujú intubáciu a umelú ventiláciu (pri absencii iných zranení) alebo monitorovanie intrakraniálneho tlaku. Avšak v dôsledku možnosti zhoršenia by mali byť pacienti hospitovaní a pozorovaní, a to aj pri absencii zmien v CT.

Závažné lézie sa pozorujú u 10% pacientov s kraniocerebrálnou traumou dodanou do pohotovosti. Sú hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti. Vzhľadom na to, že respiračné ochranné reflexy sú zvyčajne potlačené a vnútrolebečný tlak je zvýšený, pacienti sú intubovaní a zároveň prijímajú opatrenia na zníženie intrakraniálneho tlaku. Musí sa dynamicky pozorovať s použitím ShCG a určiť pupilovú odpoveď, opakované CT.

Zvýšený intrakraniálny tlak

Pacienti s kraniocerebrálnou traumou, ktorí potrebujú udržiavať priechodnosť dýchacích ciest alebo ventiláciu, sa intubujú cez ústa, pretože pri intubácii cez nos je pravdepodobnosť zvýšeného intrakraniálneho tlaku vyššia. Aby sa minimalizoval nárast intrakraniálneho tlaku pomocou intubácie týmto spôsobom, mali by sa použiť vhodné lieky, napríklad niektorí odborníci odporúčajú intravenózny lidokaín v dávke 1,5 mg / kg 1-2 minúty pred svalovými relaxanciami. Ako svalový relaxant sa chlorid suksamethonium zvyčajne používa intravenózne v dávke 1 mg / kg. Dobrou voľbou pre úvodnú anestéziu je etomidát, pretože jej účinok na krvný tlak je minimálny (dávka pre dospelých je 0,3 mg / kg alebo 20 mg pre dospelého priemerného veku, u detí 0,2-0,3 mg / kg). Alternatívne, ak nie je arteriálna hypotenzia a jej vývoj je nepravdepodobný, je k dispozícii propofol, s intubáciou sa používa v dávke 0,2 až 1,5 mg / kg.

Primeranosť okysličovania a vetrania sa posudzuje podľa zloženia krvi a pulznej oximetrie (ak je to možné aj koncentrácia CO2 na konci výdychu). Cieľom je udržať normálnu p (38-42 mm Hg). V minulosti bola odporúčaná profylaktická hyperventilácia (p 25 až 35 mm Hg). Napriek tomu, že nízka p znižuje intrakraniálny tlak v dôsledku zúženia mozgových ciev, znižuje to intracerebrálne dodávanie krvi a môže spôsobiť ischémiu. V tomto ohľade sa hyperventilácia používa iba v prvých hodinách na boj proti zvýšenému intrakraniálnemu tlaku, ktorý nemožno korigovať inými metódami, až do p od 30 do 35 mm Hg. A na krátky čas.

U pacientov s ťažkým kraniocerebrálnym traumou, ktorí nevykonávajú jednoduché príkazy, najmä u pacientov s abnormalitou CT, sa odporúča dynamické monitorovanie a kontrola intrakraniálneho tlaku a MTD. Hlavným cieľom je udržať intrakraniálny tlak <20 mmHg. A MTD na 50-70 mm Hg. Posilnite venózny odtok z mozgu (čím sa znižuje vnútrolebečný tlak) zdvihnutím hlavového konca lôžka na 30 ° a umiestnením hlavy pacienta do stredu. Ak je inštalovaný ventrikulárny katéter, odvodnenie CSF tiež pomôže znížiť intrakraniálny tlak.

Prevencia agitovanosti, nadmerná svalová aktivita (napríklad v prípade deliria) a bolesť tiež pomôžu zabrániť zvýšeniu intrakraniálneho tlaku. U väčšiny dospelých pomocou sedácia propofol, vzhľadom k rýchlemu vývoju a rýchle ukončenie jeho činnosti (dávka 0,3 mg / kg za hodinu kontinuálne intravenózne, titrovaná na 3 mg / kg za hodinu), je potreba podávanie nakladacej bolus. Možným vedľajším účinkom je arteriálna hypotenzia. Na sedáciu sa používajú benzodiazepíny (napr. Midazolam, lorazepam). Antipsychotické lieky spomaľujú prebudenie, preto, ak je to možné, treba sa im vyhnúť. V delíri sa môže haloperidol používať niekoľko dní. Ak dôjde k oneskoreniu deliria, môžu sa použiť trazodón, gabapentín, prípravky kyseliny valproovej alebo kvetiapín, aj keď nie je jasné, aké sú tieto lieky lepšie ako haloperidol. Niekedy môžu byť potrebné svalové relaxancie; v takýchto prípadoch je potrebné poskytnúť primeranú sedáciu, pretože za týchto podmienok je klinicky nemožné posúdiť excitabilitu. Pri vhodnej analgézii sa často vyžadujú opioidné analgetiká.

Je potrebné zachovať normálny objem cirkulujúcej krvi a jej osmolaritu, aj keď je prípustné mierne zvýšenie krvného obehu (cieľová hladina osmolality v plazme je od 295 do 320 mOsm / kg). Intravenózne osmotické diuretiká (napr. Manitol) sú predpísané na zníženie intrakraniálneho tlaku a zachovanie osmolality krvnej plazmy. Toto opatrenie by sa však malo ponechať u pacientov, ktorých stav sa zhoršuje, rovnako ako v predoperačnom období, na osoby postihnuté hematómami. 20% roztok manitolu sa podáva v dávke 0,5 až 1,0 g / kg počas 15 až 30 minút a opakuje dávku 0,25 - 0,5 g / kg tak často, ako to vyžaduje klinická situácia (zvyčajne do 6 čas na 8 hodín). Toto znižuje intrakraniálny tlak niekoľko hodín. Mannitol má byť používaný opatrne u pacientov so závažným ochorením koronárnych tepien, srdcová alebo obličková nedostatočnosť alebo venóznej preťaženia v pľúcach, ako manitol môže veľmi rýchlo zvýšiť intravaskulárneho objemu. Keďže osmotické diuretiká zvyšujú vylučovanie tekutiny v porovnaní s iónmi Na ⁺, dlhodobé používanie manitolu môže viesť k vyčerpaniu vody a k hypernatrémii. Furosemid v dávke 1 mg / kg intravenózne tiež pomáha znižovať celkovú tekutinu v tele, najmä ak je potrebné vyhnúť sa dočasnej hypervolémii spojenej s použitím manitolu. Voda a elektrolytová rovnováha sa majú monitorovať predovšetkým pri použití osmotických diuretík. Ako alternatívny prostriedok na kontrolu vnútroočného tlaku sa skúma 3% fyziologický roztok.

Hyperventilácia (tj. P _a C0 ₂ z 30 až 35 mm Hg), môže byť nutné po veľmi krátku dobu, kedy zvýšený vnútrolebečný tlak nereaguje na štandardnú terapiu. Alternatívny spôsob liečenia kraniocerebrálnej traumy, ktorý je sprevádzaný nepoddajným vysokým intrakraniálnym tlakom, je dekompresná kraniotómia. Počas tohto zásahu sa odstráni klapka lebky (ktorá sa následne vráti) a vykoná sa tuhý plast, ktorý umožňuje opuch šíriť sa za lebku.

Ďalším spôsobom liečenia kraniocerebrálnej traumy je pentobarbitalová kóma. Kto je indukovaný podaním pentobarbitalu v dávke 10 mg / kg po dobu 30 minút, potom 5 mg / kg za hodinu na 3 dávky a potom 1 mg / kg za hodinu. Dávka môže byť kontrolovaná spomalením výbuchu aktivity EEG, ktorá musí byť neustále sledovaná. Arteriálna hypotenzia sa často vyvíja, liečba spočíva v injekcii kvapaliny alebo v prípade potreby vazopresorov.

Účinnosť liečebnej systémovej hypotermie nebola preukázaná. Glukokortikoidy na sledovanie intraarteriálneho tlaku sú zbytočné. V nedávnej medzinárodnej štúdii došlo k zhoršeniu výsledku ich užívania.

Liečba kraniocerebrálnej traumy a konvulzívneho syndrómu

Dlhodobé kŕče, ktoré môžu zhoršiť poškodenie mozgu a zvýšiť vnútrolebečný tlak, by sa mali zabrániť a čo najskôr potlačiť ich výskyt. Pacienti s významnou štrukturálne poškodenie (napr, veľké pomliaždeniny alebo hematómov, poranenia mozgu, depresií fraktúr lebky) alebo <10 bodov na GCS, antikonvulzíva môžu byť podávané profylakticky. Pri použití fenytoín úvodnú dávku 20 mg podávaných intravenózne (maximálnou rýchlosťou nie vyššou ako 50 mg / min, aby sa zabránilo kardiovaskulárne vedľajšie účinky, ako je hypotenzia a bradykardia). Počiatočná udržiavacia dávka pre dospelých je 2 - 2,7 mg / kg trikrát denne. Deti potrebujú viac: do 5 mg / kg 2 krát denne. Ak chcete vybrať dávku, zmerajte koncentráciu liečiva v krvnej plazme. Trvanie liečby sa líši a závisí od typu poškodenia a výsledkov EEG. Ak počas týždňa nedošlo k záchvatom, antikonvulzíva by sa mali zrušiť, pretože ich dôležitosť pre prevenciu záchvatov v budúcnosti nie je stanovená. Štúdie nových antikonvulzíva pokračujú.

Liečba kraniocerebrálnej traumy s zlomeninou lebky

Uzavreté zlomeniny lebky bez zaujatosti nevyžadujú špecifickú liečbu. Pri depresívnych zlomeninách je niekedy indikovaná chirurgická intervencia na odstránenie kostných fragmentov, ligáciu poškodených ciev mozgovej kôry, obnovenie dura mater a liečenie mozgového tkaniva. Pri otvorených zlomeninách je indikovaná chirurgická liečba. Použitie antibiotickej profylaxie je nejasné kvôli obmedzenému množstvu údajov o jej účinnosti a v súvislosti s problémom vzniku mikroorganizmov odolných voči antibiotikám.

Chirurgická liečba kraniocerebrálnej traumy

Pri intrakraniálnych hematómoch sa vyplavovaná krv chirurgicky evakuuje. Rýchla evakuácia hematómu môže zabrániť alebo odstrániť posun a kompresiu mozgu. Avšak mnohé hematómy nevyžadujú chirurgickú intervenciu vrátane intracerebrálnych hematómov malej veľkosti. Pacienti s malými subdurálnymi hematómami môžu byť často liečení bez operácie. Indikácie pre chirurgickú liečbu sú:

• posunutie mozgu z mediánu o viac ako 5 mm;
• kompresia bazálnych cisterien;
• progresie neurologických symptómov.

Pri chronickom subdurálnom hematóme môže byť potrebná chirurgická drenáž, ale jeho naliehavosť je výrazne nižšia ako pri akútnom subdurálnom hematóme. Veľké alebo arteriálne hematómy sú liečené chirurgicky a malé žilové epidurálne hematómy môžu byť pozorované dynamicky pomocou CT.