Herpetická keratouveuitída a glaukóm

Infekcia oka spôsobená vírusom herpes simplex (HSV) sa prejavuje ako opakujúca sa jednostranná blefarokonjunktivitída, epiteliálna a stromálna keratitída a uveitída. Poškodenie oka je možné pozorovať aj počas primárnej infekcie herpes zoster (kuracie kiahne), ale častejšie sa vyskytuje u herpes zoster ophthalmicus - reaktivácia vírusu herpes zoster s poškodením očnej vetvy V páru kraniálnych nervov u dospelých.

Uveitída spôsobená HSV a vírusom herpes zoster tvorí približne 5% všetkých uveitíd u dospelých, ktoré sa zvyčajne vyvíjajú na pozadí herpetickej keratitídy. Charakteristickým znakom rekurentnej herpetickej uveitídy je zvýšenie vnútroočného tlaku, čo môže viesť k rozvoju sekundárneho glaukómu.

[1], [2],

Epidemiológia

Približne 0,15% obyvateľov USA má v minulosti očné prejavy HSV infekcie. V 2/3 prípadov infekcie herpes zoster ophthalmicus sa pozorovalo poškodenie očí. Stromálna keratitída a uveitída sú stavy, ktoré vedú k najväčšej poruche zrakovej funkcie v porovnaní s inými formami rekurentnej herpetickej lézie oka. Stromálna keratitída a uveitída sa vyvíjajú u menej ako 10% pacientov s primárnou infekciou oka vírusom herpes simplex. Uveitída a očná hypertenzia u pacientov s herpes zoster oftalmicus môže byť kombinovaná s epitelovou alebo stromálnou keratitídou. Frekvencia zvýšenia vnútroočného tlaku u pacientov s herpetickou uveitídou je 28-40%. Výskyt sekundárneho glaukómu u pacientov s uveitídou spôsobenou herpes simplex alebo herpes zoster je 10-16%.

[3], [4], [5]

Príčiny herpetickej keratouveitídy

Nie je známe, či je vývoj uveitídy spojený s keratitídou herpes simplex, sekundárne k léziám rohovky alebo súvisiacim s vírusovou inváziou v prednej cievnatke. Zvýšenie vnútroočného tlaku počas herpes simplex a uveitídy herpes zoster sa vyskytuje v dôsledku porušenia odtoku vnútroočnej tekutiny v dôsledku trabekulitídy - zápalu trabekulárnej siete. Pri uveite spôsobenom herpesom zoster sa vyvinie ischémia spojená s okluzívnou vaskulitídou, ktorá môže tiež viesť k zvýšeniu vnútroočného tlaku. V prípade herpetika bol herpes simplex izolovaný z vlhkosti prednej komory, ktorej prítomnosť pravdepodobne koreluje s rozvojom očnej hypertenzie. Zvýšený vnútroočný tlak v herpetickej bolesti môže byť tiež spojený s predĺženým príjmom glukokortikoidov.

[6], [7], [8], [9]

Príznaky herpetickej keratouveuitídy

Pacienti trpiaci herpetickou uveitídou sa zvyčajne sťažujú na začervenanie jedného oka, bolesť, fotofóbiu a zníženú zrakovú ostrosť. Často sa vyskytuje rekurentná keratitída. Pacienti trpiaci uveitídou herpes zoster, spravidla starší pacienti s anamnézou herpes zoster ophthalmicus. V zriedkavých prípadoch sa pozoruje bilaterálne poškodenie oka HSV a poškodenie oka herpesu zoster je iba jednostranné.

[10], [11], [12], [13]

Priebeh ochorenia

Podobne ako iné prejavy herpetických lézií očí, aj herpetická uveitída sa opakuje a môže sa objaviť na pozadí rekurentnej keratitídy. Pri exacerbácii vnútroočného zápalu sa zvyčajne pozoruje zvýšenie vnútroočného tlaku, ktorý, ako sa uveitída vylieči, môže normalizovať alebo zostať zvýšený. V približne 12% prípadov sa vyvíja trvalé zvýšenie vnútroočného tlaku, čo si vyžaduje použitie antiglaukomovej terapie alebo operácie zameranej na zlepšenie filtrácie.

Oftalmologické vyšetrenie

Vonkajšie vyšetrenie odhalí známky iridocyklitídy) kožné lézie herpes zoster, spojivkové a ciliárne injekcie. Citlivosť rohovky na postihnuté oko sa často znižuje. Pri skúmaní rohovky u pacientov trpiacich herpetickou keratouveitídou sa zistili zmeny, ktoré naznačujú predchádzajúcu léziu epitelu alebo stromatu rohovky (stromové epitelové ložiská, opacity stromov, aktívna disciformná alebo nekrotická stromálna keratitída, neovaskularizácia alebo zjazvenie). Pri dvoch formách herpetickej uveitídy môžu byť na rohovke detegované difúzne granulomatózne zrazeniny na rohovke. Pri ťažkej herpetickej uveitíde možno zistiť zadnú synechiu a predný uhol komory. U uveitu, spôsobeného vírusom herpes simplex a herpes zoster, sa vyvíja charakteristická atrofia dúhovky. S porážkou HSV atrofia sa vyskytuje v centrálnej časti dúhovky bližšie k zornici, často má škvrnitý vzhľad, a pri poruche herpes zoster atrofia dúhovky má segmentový charakter a je lokalizovaná bližšie k periférii. Predpokladá sa, že keď je herpes zoster poškodený, príčinou atrofie dúhovky je okluzívna vaskulitída v stróme.

[14]

Laboratórny výskum

Diagnóza herpetickej uveitídy sa vykonáva na základe klinických údajov, zvyčajne nevyžaduje laboratórne výskumné metódy. V neprítomnosti protilátok proti HSV a varicella zoster je diagnóza herpetickej uveitídy vylúčená. Detekcia vírusovej DNA v vnútroočnej tekutine metódou polymerázovej reťazovej reakcie potvrdzuje diagnózu herpetickej uveitídy, ale neumožňuje ju uviesť.

[15], [16]

Diferenciálna diagnostika

Herpetická uveitída by mala byť diferencovaná od Fuchsovej heterochromnej iridocyklitídy, glaukocyklickej krízy a sarkoidózy. Prítomnosť hypestézie rohovky je dôkazom v prospech herpetickej uveitídy.

[17], [18], [19], [20]

Liečba herpetickej keratouveitídy

Pre uveitídu spojenú s HSV alebo herpes zoster sú predpísané lokálne glukokortikoidy. V prípade bolesti spojenej s ciliárnym spazmom sa môžu vyžadovať cykloplegické lieky. Na zníženie rizika recidívy epitelovej keratitídy by sa okrem lokálnych glukokortikoidov mali predpísať aj antivírusové lieky. Ukázalo sa, že pri perorálnom užívaní acykloviru sa znižuje incidencia a závažnosť keratitídy stromatu, stromálnej keratitídy a uveitídy u pacientov s herpes zoster oftalmicus. Zvýšením vnútroočného tlaku by mala byť liečba antiglaukómu. Niekedy môže byť potrebné vykonať operáciu zameranú na zlepšenie filtrácie. Predpokladá sa, že v prípade herpetických, nie je argónová laserová trabekuloplastika účinná.