Juvenilná reumatoidná artritída a glaukóm

Juvenilná reumatoidná artritída je častou príčinou uveitídy u detí, ktorá často vyvoláva zvýšenie vnútroočného tlaku a glaukómu.

V závislosti od počtu postihnutých kĺbov a systémových prejavov prítomnosti počas prvých 3 mesiacov od začiatku izolovaný podtypu 3 juvenilnej reumatoidnej artritídy sa uveitída rôznych rizík. Juvenilnej reumatoidnej artritídy so systémovým prejavom či Still choroba - akútne systémové ochorenie, ktoré sa prejavujú kožné vyrážky, horúčka, artritída, hepatosplenomegália, polyserozitídy a leukocytóza; zvyčajne sa vyskytujú u chlapcov mladších ako 4 roky. Dievčatá často vyvinúť oligo, pautsiartikulyarnaya (postihujúce menej ako 5 kĺby) a polyartikulárnej (hit 5 alebo viac kĺbov) forma juvenilnej reumatoidnej artritídy, v ktorom nie sú žiadne systémové symptómy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiológia juvenilnej reumatoidnej artritídy

Výskyt uveitídy u juvenilnej reumatoidnej artritídy sa pohybuje od 2 do 21%. Pri Stillovej chorobe alebo juvenilnej reumatoidnej artritíde so systémovým prejavom sa uveitída obvykle nevyvíja. Predná uveitída je častejšia u pacientov so spiokartikulárnou formou (19-29%) než u pacientov s polyartikulárnou (2-5%) formou juvenilnej reumatoidnej artritídy. Deti so spiokartikulárnou alebo mono-articulárnou formou kĺbového prejavu predstavujú viac ako 90% pacientov trpiacich na uveitídu spojenú s juvenilnou reumatoidnou artritídou. Sekundárny glaukóm sa vyvíja u približne 14-22% pacientov trpiacich chronickou predošlou uveitídou spojenou s juvenilnou reumatoidnou artritídou.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Čo spôsobuje juvenilnú reumatoidnú artritídu?

Zvýšený vnútroočný tlak a glaukóm u pacientov s juvenilnou reumatoidnou artritídou, dochádza najčastejšie v dôsledku sinehialnogo uzatvárací uhol prednej komory. Pri chronickom zápale trabekulárnej siete sa môže objaviť glaukóm s otvoreným uhlom as predĺženou lokálnou liečbou glukokortikoidmi, glaukómom vyvolaným steroidmi.

Príznaky juvenilnej reumatoidnej artritídy

U 90% pacientov trpiacich juvenilnou reumatoidnou artritídou vzniká uveitída po artritíde. Vzhľadom k tomu, že sa predná uveitída juvenilná reumatoidnou artritídou toku pľúc, asymptomatická a často spôsobuje začervenanie oka, na dlhú dobu nemôže rozpoznať chorobu, zatiaľ čo nebola pozorovaná zníženie zrakovej ostrosti, šedý zákal alebo deformácie žiaka. Takmer vo všetkých prípadoch je uveitída s juvenilnou reumatoidnou artritídou bilaterálna.

Priebeh choroby

V súvislosti s juvenilnou reumatoidnou artritídou je uveitída ťažko liečiteľná chronická choroba. U pacientov s juvenilnou reumatoidnou artritídou neexistuje priamy vzťah medzi poškodením očí a poškodením kĺbov. Čím dlhšie trvá choroba, tým vyššie riziko sekundárnych komplikácií, napríklad keratopatia podobná pásom, katarakta a glaukóm. Predtým sa nepriaznivá prognóza u detí so zápalovým glaukómom trochu zlepšila kvôli vývoju účinnejších chirurgických technológií.

Oftalmologické vyšetrenie

Takmer 50% detí s prednou uveitídou je diagnostikovaných keratopatiou podobnou pásky, čo je pravdepodobne spôsobené chronickým priebehom ochorenia. Predná uveitída u pacientov trpiacich juvenilnou reumatoidnou artritídou je prevažne ne-granulomatózna. Avšak v zriedkavých prípadoch sú na rohovke a Koeppe noduly zistené mazové zrazeniny. Precipitáty sú zvyčajne umiestnené v dolnej polovici rohovky. Pacienti často identifikujú príznaky, ktoré môžu viesť k vzniku glaukómu: miózu v dôsledku prítomnosti zadnej synechy alebo pupilárnych membrán, bombardovania dúhovky a periférnych synechií. Približne u 1/3 pacientov sa vyvinú predsádkové a zadné subkapsulárne katarakty. Pri vyšetrovaní zadného segmentu oka u pacientov trpiacich juvenilnou reumatoidnou artritídou je možné identifikovať papilitídu a cystický makulárny edém, čo môže viesť k zníženiu ostrosti zraku.

Diagnóza juvenilnej reumatoidnej artritídy

Diferenciálna diagnóza chronickej prednej uveitídy u detí sa uskutočňuje so sarkoidózou, parslinitídou, chorobami spojenými s HLA B27 a idiopatickou prednou uveitídou.

Laboratórny výskum

Takmer 80% pacientov s prednou uveitídou u juvenilnej reumatoidnej artritídy má antinukleárne protilátky a žiadny reumatoidný faktor.

[19], [20], [21], [22]

Liečba juvenilnej reumatoidnej artritídy

Primárna liečba vnútroočného zápalu u pacientov s juvenilnou reumatoidnou artritídou zahŕňa použitie lokálnych glukokortikoidov a cykloplegických liekov na prevenciu tvorby synechie. Často je pri liečbe prednej uveitídy potrebné perikulárne alebo systémové podávanie glukokortikoidov. Vnútri použite aj nesteroidné protizápalové lieky. Pre liečenie oka alebo kĺbových prejavov reumatoidnej artritídy, juvenilná metotrexát sa používa samostatne alebo v kombinácii s inými imunosupresívnymi (cyklosporín alebo prednizón). Bola preukázaná účinnosť nových biologických prípravkov etanercept (enbrel) a infliximabu (remicade) s ohľadom na poškodenie kĺbov u juvenilnej reumatoidnej artritídy. V súčasnosti prebiehajú štúdie o účinnosti týchto liekov s uveitídou.

So zvyšujúcim sa vnútroočným tlakom je juvenilná reumatoidná artritída liečená antiglaukom. Účinnosť farmakoterapie u pacientov trpiacich juvenilnou reumatoidnou artritídou je na začiatku 50%, ale dlhý čas len 30% pacientov má kontrolu liečby. Na elimináciu pupilárneho bloku v prítomnosti zadnej synechy sa môže vyžadovať laserová iridotómia alebo chirurgická iridektómia. Ak je liek neúčinný, je potrebná chirurgická liečba. Na zlepšenie výsledkov chirurgického zákroku sa má operácia vykonať pri sledovaní vnútroočného zápalu najmenej 3 mesiace. Deti s juvenilnou reumatoidnou artritídou sa podrobia trabeculektómii a implantácii tubulárneho drenáže. Boli zaznamenané lepšie výsledky trabeculektómie s antimetabolitmi. Trabekulodialýza u malej skupiny pacientov trpiacich juvenilnou reumatoidnou artritídou prispieva k účinnému zníženiu vnútroočného tlaku až na 2 roky.