Umelá výživa a výživový vzorec

Mnohí pacienti s podvýživou potrebujú umelú výživu, ktorá je zameraná na zvýšenie svalovej hmoty. Orálna výživa je ťažká pre pacientov s anorexiou alebo s problémami s príjmom potravy, trávením a absorpciou. Rôzne prístupy správanie, vrátane stimulov pre potraviny, kúrenie alebo pridaním korenia na jedlo, varenie svoje obľúbené jedlá, alebo veľmi vonný, povzbudenie pre každý zjedol malú časť spoločného plánu dodávok pre navrhovanie, pomoc pri kŕmení, niekedy aj veľmi efektívne.

Ak sú behaviorálne prístupy neúčinné, potom je indikované umelé podávanie: orálna, enterálna, parenterálna výživa. Umelá výživa nie je predpísaná umierajúcemu alebo u pacientov s ťažkou demenciou.

[1], [2], [3], [4], [5],

Predpovedanie potrieb potravín

Potreby pre potraviny možno predpovedať vzorcami alebo merané nepriamou kalorimetriou. Celkové náklady na energiu (OZE) a požiadavky na bielkoviny sa zvyčajne vypočítavajú. OZE sa zvyčajne stanovuje na základe hmotnosti pacienta, úrovne aktivity a rýchlosti metabolizmu (metabolické požiadavky); OZ sa pohybuje od 25 kcal / kg / deň pre ľudí, ktorí vedú sedavý životný štýl a nie sú stresovaní, až do 40 kcal / kg / deň pre ľudí, ktorí sú v kritickom stave. OZE skladá z bazálnej (jadro) príkon (BZE, typicky asi 70% OZE), energie spotrebovanej metabolizmu živín (10% OZE) energia vynaložená pri fyzickej záťaži (20% OZE). Nedostatočná výživa môže znížiť BES až o 20%. Podmienky, ktoré zvyšujú metabolické potreby (kritické stavy, infekcie, zápaly, trauma, chirurgické zákroky) môžu zvýšiť BSE, ale zriedkavo viac ako 50%.

Harris-Benediktova rovnica poskytuje príležitosť vyhodnotiť BZE:

Muži: kcal / deň = 66 + [13,7 hmotnosť (kg)] + [5 výška (cm)] - (6,8 ročná)

Ženy: kcal / deň = 665 + [9,6 hmotnosť (kg)] + + [1,8 rast (cm)] - (4,7 veku)

OZE možno odhadnúť aj pridaním asi 10% sedavého životného štýlu pre Leders a až 40% pre ľudí v kritickom stave.

Pre zdravých ľudí sú denné požiadavky na bielkoviny 0,8 g / kg. Avšak u pacientov s metabolickým stresom alebo s renálnou insuficienciou, ako aj u starších pacientov môžu byť vyššie.

OZ možno merať nepriamo pomocou kalorimetrie pomocou metabolickej komory (uzavretý respiračný systém, ktorý určuje výdavky na energiu založené na celkovej produkcii CO ₂ ). Metabolická komora vyžaduje špeciálne odborné znalosti a nie je vždy k dispozícii. Kalorimetria sa môže použiť aj na monitorovanie spotreby energie.

Približný denný príjem proteínu dospelými

Stáť	Potreba (g / kg ideálnej telesnej hmotnosti / deň)
Norma	0.8
Vek> 70 rokov	1.0
Renálne zlyhanie bez dialýzy	0,8-1,0
Zlyhanie obličiek s dialýzou	1,2-1,5
Metabolický stres (kritický stav, trauma, popáleniny, chirurgické zákroky)	1,0-1,8

Hodnotenie reakcie na umelú výživu

Neexistuje žiadny "zlatý štandard" na vyhodnotenie tejto reakcie. Môže pomôcť takýmto ukazovateľom ako je svalová hmotnosť, index telesnej hmotnosti (BMI), analýza zloženia tela, distribúcia telesného tuku. Môžete tiež použiť údaje o bilancii dusíka, reakcie na kožné antigény, meranie sily svalov a nepriamu kalorimetriu.

Bilancia dusíka, ktorá odráža rovnováhu medzi potrebami bielkovín a ich dodávaním, je rozdiel medzi množstvom privádzaného a uvoľňovaného dusíka. Pozitívny zostatok (tj keď je viac prijatých ako stratené) znamená primeraný príchod. Presné meranie nie je možné, ale pomáha hodnotiť reakciu na umelú výživu. Odhadované straty dusíka sa skladajú zo strát dusíka v moči (počítané na obsah močovinového dusíka v riadne zhromaždené denné moču) plus straty v stolicou (1 g / deň v prípade, že bol stoličky a plyusuem, pokiaľ nie je stolica), a ďalšie, ktoré nemusia byť stanovenie strát (3 g).

Reakcia na kožné antigény (index oneskoreného typu z precitlivenosti) sa často normalizuje, keď pacient s podvýživou reaguje pozitívne na parenterálnu výživu (je pre ňu adekvátny). Avšak iné faktory môžu ovplyvniť reakciu na kožné antigény.

Svalová sila nepriamo odráža nárast svalovej hmoty tela. Môže sa to merať kvantitatívne (silou stlačenia dlaní dynamometriou) alebo elektrofyziologicky (zvyčajne stimuláciou ulnárneho nervu elektródou).

Určenie hladiny srvátkových bielkovín, najmä tých krátkodobých: prealbumín, proteín viažuci retinol a transferín, pomáha hodnotiť reakciu na umelé krmivo.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Výživa s enterálnou sondou

Takáto diéta je priradený k tým pacientom, ktorí majú gastrointestinálne funkcie, ale nemôžu jesť ústne dostatok živín, pretože oni sú v núdzi intenzívnom prívodom energie a bielkovín buď nechcú, alebo nechcú prijímať potravu ústami. Enterálna výživa, na rozdiel od parenterálnej výživy, pomáha udržiavať štruktúru a funkciu gastrointestinálneho traktu; je tiež lacnejšia a pravdepodobne spôsobuje menej komplikácií.

Špecifické indikácie zahŕňajú predĺženú anorexiu, ťažkú podvýživu, kóma, depresívne vedomie, zlyhanie pečene, neschopnosť prijímať potravu ústami v dôsledku poranenia hlavy, krku, neurologických porúch, kritických podmienkach (napr, popáleniny), čo spôsobuje metabolického stresu. Ďalšie indikácie - príprava čreva pre chirurgiu u kriticky chorých pacientov alebo u pacientov s podvýživou, neustále zatváranie enterostomy, syndróm krátkeho čreva po masívnom črevné resekcii alebo poruchy, ktoré môžu spôsobiť malabsorpcii (napríklad Crohnova choroba).

Metódy a techniky. V prípade, že výkon so sondou sa vykonáva v čase kratšie ako 6 týždňov, sonda sa obvykle používa malé kalibru mäkké nazogast sektormi alebo nazoenteralny (napr nazoduodenalny) zo silikónu alebo polyuretánu. V prípade, že poškodenie alebo deformácie nosa komplikujú formulácie sondy do nosa, potom dal orogastralny oroenteralny alebo sond.

Kŕmenie sondy dlhšie ako 6 týždňov zvyčajne vyžaduje gastrostómiu alebo einostomiu na inštaláciu sondy. Takáto sonda sa zvyčajne umiestňuje endoskopicky, chirurgicky alebo rádiologicky. Výber závisí od schopností lekára a od pacientových preferencií. Ejinostomnye sondy sú vhodné pre pacientov s kontraindikáciami na gastrostómiu (napríklad gastrektómia, obštrukcia čriev nad jejunom). Avšak majú rovnaké riziko tracheobronchiálnej aspirácie (hoci mnohí si myslia menej) ako pri gastrostómii. Sondy Ejinostomnye sa ľahko posúvajú a zvyčajne sa používajú len pre pacientov.

Chirurgické nastavenie nutričnej sondy je zvlášť vhodné, ak nie sú dostupné endoskopické a rádiografické nastavenia, sú technicky nemožné alebo nebezpečné (napríklad s črevným zakrivením). Môže sa použiť otvorená laparotómia alebo laparoskopia.

Živinové zmesi

Bežne používané kvapalné výživové zmesi zahŕňajú výživové moduly (štandardné výživové súpravy) a polymérne alebo iné špecializované výživové zmesi.

Výživové moduly sú komerčne dostupné produkty, ktoré obsahujú iba jednu živinu: bielkoviny alebo tuky alebo sacharidy. Výživové moduly môžu byť použité individuálne na ošetrenie určitého deficitu alebo v kombinácii s inými živinami, aby plne vyhovovali potravinovým požiadavkám.

Polymérové výživové zmesi (vrátane homogenizovaných a komerčných mliečnych zmesí bez laktózy alebo mliečnych mliečnych zmesí) sú komerčne dostupné a poskytujú kompletnú a vyváženú stravu. Môžu sa použiť na rutinné podávanie cez ústa alebo sondu. Používajú sa pre stacionárnych pacientov, mliečne zmesi bez laktózy sú zvyčajne polymérne mliečne prípravky. Prípravky na báze mlieka na mlieko sú však lahodnejšie ako mliečne zmesi bez laktózy. Pacienti s nedostatočnou toleranciou laktózy tolerujú mliečne zmesi na báze mlieka s pomalým konštantným podávaním.

Hydrolyzovaný proteín alebo niekedy zmes aminokyselín sa používa u pacientov, ktorí ťažko absorbujú komplexné proteíny. Avšak tieto mliečne zmesi sú drahé a zvyčajne nie sú potrebné. Väčšina pacientov s pankreatickou insuficienciou, ak sú predpísané enzýmy, a väčšina pacientov s malabsorpciou môže absorbovať komplexné proteíny.

Iné špecializované výživové vzorce (napríklad vysokokalorické a vysoko proteínové pre pacientov s nedostatkom tekutín, vlákniny bohaté výživové zmesi pre pacientov so zápchami) môžu byť užitočné.

Aplikácie. Pacienti počas enterálneho podávania by mali sedieť s opierkou hlavy zdvihnutou pod uhlom 30-45 a potom ešte 2 hodiny po kŕmení. Výživa cez sondu sa vykonáva bolus niekoľkokrát denne alebo kontinuálnou infúziou. Bolusová výživa sa predpisuje pacientom, ktorí nemôžu sedieť vertikálne. Nepretržitá infúzia je potrebná, ak bolusová výživa spôsobuje nauzeu; táto metóda môže znížiť pravdepodobnosť hnačky a aspirácie.

Pri výžive bolusom je celkový denný objem rozdelený na 4 až 6 dielov, ktoré sa pomocou sondy injikujú injekčnou striekačkou alebo gravitačnou infúziou zo zaveseného obalu. Po kŕmení sa sonda opláchne vodou, aby sa zabránilo upchávaniu.

Pretože výživa nasogastrickou alebo nasoduodenálnou sondou často spočiatku spôsobuje hnačku, kŕmenie zvyčajne začína malými množstvami zriedeného lieku, ktoré sa zvyšujú tak dlho, ako ho pacient trvá. Väčšina zmesí obsahuje 0,5, 1 alebo 2 kcal / ml. Kŕmenie často začína roztokom 0,5 kcal / ml (50% zriedenie komerčne pripraveného roztoku v 1 kcal / ml) pri 50 ml / h. Ako alternatíva sa použije roztok s 1 kcal / ml 25 ml / h. Tieto roztoky zvyčajne nedávajú dostatok vody, najmä ak zvracanie, hnačka, potenie alebo horúčka zvyšujú stratu vody. Dodatočné množstvo vody sa vstrekuje bolusou cez sondu alebo intravenózne. Po niekoľkých dňoch môže byť rýchlosť podávania alebo koncentrácie zvýšená na vstreknutie roztoku s koncentráciou 1 kcal / ml pri 50 ml / h alebo viac, aby sa splnili potreby energie a vody. Krmenie sondou s inostasou vyžaduje ešte väčšie riedenie lieku a menšie objemy. Kŕmenie zvyčajne začína koncentráciou <0,5 kcal / ml a rýchlosťou 25 ml / h. Po niekoľkých dňoch sa koncentrácie a objemy môžu zvýšiť, aby sa nakoniec splnili potreby energie a vody. Zvyčajne maximum, ktoré pacient toleruje, je 0,8 kcal / ml v 125 ml / h za 2400 kcal / deň.

Komplikácie

Komplikácie sú celkom bežné a môžu byť vážne. Sondy, najmä veľké, môžu prispievať k erózii tkanív nosa, hrdla alebo pažeráka. Niekedy dochádza k vzniku sínusitídy. Husté (viskózne) roztoky alebo tablety môžu zablokovať lumen sond, najmä malých. Niekedy môže byť táto blokáda eliminovaná zavedením roztoku pankreatických enzýmov alebo iných komerčných produktov.

Sondy sa môžu pohybovať, najmä tie nehospodárne. Je omnoho ťažšie nahradiť sondu a komplikácie sú pravdepodobnejšie, ak bola sonda napadnutá než neinvazívne.

Nasogastrické sondy môžu byť presunuté do vnútra lebky, ak je mriežková platňa zničená pri ťažkých poraneniach tváre. Nasogastrické alebo orogastrické sondy môžu byť presunuté do tracheobronchiálneho stromu, čo spôsobuje kašeľ a zvracanie reflexom u citlivých pacientov. Tracheobronchiálny posun môže ťažko spôsobiť príznaky u inhibovaných pacientov. Ak nie je rozpoznaný tracheobronchiálny posun, potom potravina vstupuje do pľúc a spôsobuje pneumóniu. Vysunuté gastronomické alebo ejinostomické sondy sa môžu dostať do brušnej dutiny, potom prítok živinovej zmesi do intraperitoneálneho priestoru spôsobí peritonitídu.

Hnačka a gastrointestinálne ťažkosti sa objavujú u 20% pacientov a u 50% pacientov v dôsledku intolerancie na jednu z hlavných zložiek živinových zmesí, najmä pri podávaní bolusu. Sorbitol, ktorý je často obsiahnutý v tekutých liekoch injekčne aplikovaných sondou, môže zhoršiť hnačku. Môže sa vyvinúť aj nevoľnosť, vracanie, bolesť brucha a niekedy mezenterická ischémia.

Môže sa vyskytnúť aj aspirácia, aj keď sú sondy správne umiestnené, kvôli refluxu alebo nezlučiteľnosti orofaryngeálnych sekrétov a potravy. Ak je horná časť kmeňa pacienta vo zvýšenej polohe, je možné sa vyhnúť aspirácii.

Možný vývoj porúch rovnováhy elektrolytov, hyperglykémie, hypervolémie a hyperosmolarity. Odporúčame Vám neustále sledovanie telesnej hmotnosti, krvných elektrolytov, glukózy, Mg a fosfátu (denne počas prvého týždňa).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]