Omfalitída pupku: katarálna, purulentná, flegmonózna, nekrotická

Omfalitída je proces zápalu pupočníkovej šnúry a okolitého tkaniva, ktorý je bežnejší u novorodencov. Vlastnosti štruktúry kože a podkožného tkaniva u dojčiat sú také, že zápalový proces sa šíri veľmi rýchlo. Preto je riziko komplikácií u omfalitídy veľmi veľké, čo dokazuje potrebu poznania prvých symptómov a prejavov tejto patológie.

[1], [2], [3]

Epidemiológia

Štatistiky ukazujú, že k dnešnému dňu sa vyskytuje 2 až 7 prípadov omfalitídy na 100 novorodencov. Toto je veľmi vysoká prevalencia vzhľadom na dôsledky. Priemerný vek príznakov závisí od obdobia tehotenstva: 3-5 dní u predčasne narodených detí; 5-9 dní pre plnoleté novorodencov. Frekvencia komplikácií závisí od začiatku liečby a neskôr od začiatku liečby, tým väčšie je riziko smrteľného výsledku a účtovanie môže byť celé hodiny, nie dni.

[4], [5]

Príčiny omfalita

Púčika má životne dôležitú funkciu, keď je dieťa in utero. Pľúcna šnúra obsahuje dve tepny a žilu, ktoré sú hlavnými cievami, ktoré dieťaťu dodávajú kyslík a odstránenie oxidu uhličitého. Po pôrode je táto funkcia vykonávaná v pľúcach, takže pupočná šnúra je obväzovaná a zničená. Pľúcna šnúra pozostáva z dvoch tepien a jednej žily, ktorá je uzavretá v slizničnom spojivovom tkanive a tenkej mukóznej membráne. Zvyčajne po narodení zápal na proximálnom konci šnúry vedie k oddeleniu pupočnej šnúry od kože. Tento prirodzený proces sprevádza belavé sekréty hlienu, ktoré môžu byť za normálnych podmienok.

Malo by byť zrejmé, že pupok je priama brána do brušnej dutiny, takže akákoľvek infekcia tkanív môže viesť k rýchlemu šíreniu infekcie hlboko do žalúdka. Po narodení je terminál pripojený k pupku a nakoniec zmizne a zostane suchý a čistý pupok. Za normálnych podmienok klesá pupok medzi piatym a pätnástym dňom po narodení dieťaťa. Na konci tohto obdobia by pupok mal byť čistý, suchý a čistý, a nie krvácať.

Pupočná šnúra je vhodným "kultivačným médiom" na rast a proliferáciu baktérií, pretože existujú živé tkanivá, ktoré sa ľahko môžu nakaziť. Príčinou omfalitídy sú teda mikroorganizmy, ktoré padajú na kožu pupka a hlbšie tkanivá a spôsobujú zápalový proces. Infekcia sa môže rozšíriť na pupočníkové cievy, lymfatické cievy brušnej steny a krvné cievy okolitých tkanív.

Niekoľko druhov baktérií bolo identifikovaných ako patogény, ktoré najčastejšie spôsobujú takéto zápaly. Samostatný druh alebo kombinácia aeróbnych a anaeróbnych mikrobiálnych druhov môže spôsobiť omfalitídu.

Aeróbne organizmy zahŕňajú: Staphylococcus aureus (najbežnejšie), streptokok skupiny A, E. Coli, Klebsiella, Proteus.

Anaeróbne druhy spôsobujú asi 30% prípadov omfalitídy: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[6], [7], [8], [9]

Patogenézy

Patogenéza zmien omfalitídy spočíva v tom, že baktérie priťahujú polymorfonukleárne leukocyty do pupočníkovej šnúry ako prirodzený obranný mechanizmus organizmu. Zdroje potenciálne patogénnych baktérií, ktoré kolonizujú pupočnú šnúru, sú materinský kanál a rôzne lokálne bakteriálne zdroje v mieste narodenia. Keď sú bielych krviniek prvými, ktorí reagujú na zdroj infekcie, aktivujú sa monocyty a lymfocyty, ktoré dopĺňajú zápalovú reakciu. Existujú rôzne cytokíny a biologicky účinné látky, ktoré vedú k infiltrácii kože a mäkkých tkanív okolo pupka. Takže existujú lokálne zápalové zmeny. Proces sa veľmi rýchlo rozširuje nielen na hlboké tkanivo, ale aj na podkožné tkanivo, ktoré ďalej podporuje proces deštrukcie týchto tkanív. Nastáva infiltrácia neutrofilmi, ktorá sa vyznačuje výraznými exsudatívnymi prejavmi a vznikom purulentného procesu. Ak sa dieťa nezaobchádza, vzniknú ohniská nekrózy a mikroorganizmus môže vstúpiť do krvi a spôsobiť sepsu.

Existuje taká vec ako "omfalitída z žinku". Čo je to? Prenikanie mikroorganizmov do tkaniva pupka, keď sa liečí, vedie k zápalu. Tento koncept znamená skutočnosť, že pre niektoré deti môže byť zdrojom omfalitídy nesprávna starostlivosť o pupok domu alebo nesprávne hygienické opatrenia. To zahŕňa mletie nezhojenými pupok spracovanie žinka pupočnej rezíduí antiseptické roztoky, macerácia pupok plienky a iné faktory, ktoré vedú k exogénne infekcie nezacelené povrch rany pupka. Preto hlavným faktorom vo vývoji omfalitídy je nesprávna popôrodná starostlivosť o pupok. Metóda starostlivosti o pupočnú šnúru po pôrode ovplyvňuje bakteriálnu kolonizáciu a čas oddelenia pupku. Spoločné rizikové faktory pre novorodenecké omphalitis patrí neplánované domáci pôrod, nízka pôrodná hmotnosť, dlhšie prasknutie membrány, chorioamnionitídy a pupočnej katetrizáciu. Rizikové faktory zahŕňajú aj stavy imunodeficiencie u novorodencov; genetické defekty spojené s kontraktilnými proteínmi počas pôrodu; syndróm deficitu adhézie leukocytov a porucha mobility neutrofilov. Ak matka má zápalové ochorenia pohlavných orgánov chronickej alebo akútnej povahy, tieto mikroorganizmy kolonizujú kožu dieťaťa a môžu byť v budúcnosti etiologickým faktorom omfalitídy.

[10], [11],

Príznaky omfalita

Symptómy omfalitídy sa môžu rozvinúť akútne u termínovaných dojčiat, zatiaľ čo u predčasne narodených detí môžu byť prvé príznaky vymazané kvôli nedostatočnej reakcii na teplotu.

Klinické znaky omfalitídy sa rôznym spôsobom odlišujú u detí rôzneho veku. Prvými známkami omfalitídy u novorodencov sú výskyt ťažkostí s kŕmením a potom sa dieťa stáva podráždeným, letargickým alebo ospalým, keď sa infekcia už rozširuje. Spolu s tým sú príznaky lokalizovanej infekcie: prítomnosť nepríjemného zápachu hnisu z pupočníka; sčervenanie kože okolo pupka, opuch kože v tejto oblasti. Vylučovanie z pupku môže byť transparentné, ale ak sa objavia nejaký čas po tom, ako sa pupok začne uzdravovať, mal by to byť aj upozornenie. Teplotná reakcia u novorodencov sa často nevyvíja, ale vzhľadom na to, že intoxikácia rastie na pozadí šírenia infekcie hlboko do tkaniva pupku, môže sa tiež zvýšiť telesná teplota dieťaťa. Každá zmena farby kože okolo pupku môže byť považovaná za jeden z nebezpečných symptómov, ktoré môžu signalizovať zápal.

Akútna omfalitída u starších detí je menej častá, pretože neexistuje priama brána na infekciu. Avšak u detí s imunodeficienciami na pozadí infekcie rany alebo kožných lézií v tejto oblasti môže dôjsť k zápalovému procesu pupku. Potom sú príznaky výraznejšie: intoxikácia; bolesť v pupku, ktorú dieťa poukazuje; hypertermia.

Omfalitída u dospelých je zvyčajne spojená s nedostatočnou hygienou a prehĺbením pupočníkovej šnúry do hlbokých častí podkožného tkaniva spôsobených obezitou. Často zápal piercingu pupku je dôsledkom vývoja omfalitídy u dospelých v budúcnosti. Po prvé, existujú charakteristické kožné zmeny, ku ktorým dochádza po poškodení pupočníkovej šnúry alebo o týždeň neskôr. Počas tohto obdobia sa rana v pupku začne hojiť len vtedy, keď dôjde k vyprázdňovaniu a nepríjemnému zápachu. Keď sa objaví nekrotická tkanivá okolo pupočníkového kruhu, koža sa stáva tmavšou a môže vyzerat ako silný úder alebo modrina. Potom sa môžu objaviť vredy a bolestivé pocity sa zvyšujú. Omfalitída u dospelých zriedkavo vedie ku komplikáciám, pretože dospelí hľadajú pomoc v počiatočnom štádiu. Omfalitída u novorodencov je považovaná za nebezpečnejšiu, pretože je ťažšie diagnostikovať a proces zápalu sa šíri rýchlosťou blesku.

Z hľadiska šírenia infekčného procesu sa rozlišujú niektoré typy omfalitídy. Jednoduchá omfalitída sa vyznačuje počiatočnými prejavmi bez závažných komplikácií. Toto je zvyčajne prvý deň ochorenia, keď sa tento proces vzťahuje len na oblasť kože okolo pupka. Katarálna omfalitída sa vyvíja, keď k poškodeniu kože a podkožného tkaniva dochádza pri nástupe choroby. V tomto prípade môže dôjsť k počiatočným prejavom opuchu, sčervenania kože a slizničných výtokov z pupka priehľadnej povahy. Serózna omfalitída je sekrécia slizničných obsahov serózneho charakteru z pupka, ktoré môžu byť v normálnych podmienkach. Keď je veľký počet mikróbov v centre zápalu, mobilizuje sa obrovské množstvo neutrofilných leukocytov, čo sprevádza ich smrť a uvoľnenie hnisu. Takže katarálny proces môže rýchlo prejsť do purulentnej omfalitídy. To je sprevádzané výskytom nepríjemného zápachu z zapálených tkanív a zeleného alebo žltého výboja.

Ak sa proces rozšíri na hlbšie vrstvy kože a vlákniny, potom sa vyvinie flegmonózna omfalitída. Flegmonózna omfalitída je spôsobená produkciou faktorov (jedného alebo viacerých mikroorganizmov), ktoré priamo vedú k smrti tkanivových buniek, enzymatické štiepenie baktérií bunkových membrán. Toxíny produkované v anaeróbnom prostredí nekrotického tkaniva umožňujú rýchle rozšírenie organizmov cez tkanivové roviny. To vedie k zničeniu svalov a spojivového tkaniva, čo umožňuje pokračujúci rast organizmov a zvýšenie produkcie toxínov. Kvôli progresívnej hlbokej deštrukcii tkanív môžu byť takéto infekcie smrteľné, ak nie sú liečené rýchlo. Navyše zvýšenie lokálneho edému vedie k stlačeniu svalov vo vnútri jeho fascie, čo môže viesť k ischemickej nekróze svalov a vzniku nekrotickej omfalitídy. Toto je posledná fáza akútnej omfalitídy, ktorá je u novorodencov spojená s vysokým rizikom smrti.

Komplikácie a následky

Dôsledky a komplikácie omfalitídy sa môžu vyskytnúť, ak sú baktérie kolonizované pupočníkmi a priamy prístup k prietoku krvi. Najčastejšou komplikáciou je šírenie infekcie účinkom zdravých tkanív. Takto sa vyvíja nekrotizujúca fasciitída, absces, flegmón, peritonitída.

Nekrotizujúca fasciitída sa rýchlo šíri a môže byť smrteľná. Prvé príznaky môžu zahŕňať opuch a sčervenanie kože okolo infekcie, ako aj napätie kože a jej ostrú bolesť a krepitus pri dotyku. Peritonitída sa vyvíja, keď sú do procesu zapojené cievy, pretože pupočná žila je priama cesta k peritoneu. Takže mikroorganizmy z kože vstupujú do peritonea a spôsobujú tam zápal.

Akékoľvek komplikácie omfalitídy výrazne zvyšujú riziko smrti.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostika omfalita

Diagnóza omfalitídy by mala byť skorá, potom bude účinok liečby rýchly a komplikácie sa vyvíjajú s menšou pravdepodobnosťou. Ak dôjde k podozrivému vyprázdňovaniu pupku alebo k zafarbeniu kože, je potrebné konzultovať s lekárom. Vizuálna kontrola je dôležitá, pretože môžete určiť farbu pleti, charakter sekrétov a ich vôňu. Je potrebné objasniť, ako došlo k uzdraveniu pupečnej rany, ak ide o novorodenca. U starších detí je potrebné objasniť, či došlo k traume v tejto oblasti.

Analýzy, ktoré sú potrebné pre podozrenie na omfalitídu, sú bežným krvným testom. Zmeny vo forme neutrofilie alebo neutropénie naznačujú akútnu infekciu. Niekedy s progresívnym zhoršením stavu na pozadí omfalitídy je potrebné vylúčiť sepsu. K tomu je potrebné študovať širšie ukazovatele - pomer počtu nezrelých neutrofilov k dospelosti, ktorý presahuje 0,2 pre systémovú bakteriálnu infekciu a môže byť tiež trombocytopénia.

Ostatné nešpecifické laboratórny test, ktorý môže byť použitý pre vyhodnotenie závažnosti zápalového procesu na omphalitis: neutrofilov CD64, prokalcitoniny, C-reaktívny proteín, sedimentácie erytrocytov.

Potvrdenie diagnostické kritériá sepsa a roztrúsená intravaskulárna skladanie sú: náter z periférnej krvi, fibrinogénu, D-dimér, protrombínový čas a aktivovaný parciálny tromboplastínový čas. Na izoláciu a identifikáciu mikroorganizmov u omfalitídy sa používa štúdium štetín z pupočného uvoľnenia a štúdium krvných kultúr.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa: brušnú ultrazvukovú diagnostiku na detekciu prítomnosti peritonitídy. Ultrasonografia a CT ukazujú anatomické abnormality, zhrubnutie fascie a tekutinu v tkanivách.

[18], [19], [20]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika omfalitídy sa má uskutočňovať predovšetkým s bežným seróznym procesom, ktorý môže byť pri normálnom uzdravení pupka. Za normálnych podmienok v oblasti pupka môže dôjsť k akumulácii tekutiny medzi pupočníkmi a brušnou stenou. To sa môže prejaviť seróznym výbojom po páde pupka. Ak však nie je sčervenanie systémových reakcií, potom to nie je omfalitída.

Oneskorená epitelizácia pupku môže zanechať tupý šedo-ružový granulóm, ktorý prechádza kvapalinou. Takýto granulóm by mal byť diferencovaný s abscesom.

Tiež je potrebné rozlišovať medzi omfalitídou a pupočnou píšťalou. Prenatálna píšťalka sa môže vyskytnúť, ak infekcia z brušnej dutiny cez pružné miesto - pupok - začne spadnúť na kožu. V tomto procese samotný pupečný otvor nie je zapojený do procesu zápalu. Pri omfalitíde sa primárne vyskytuje zápal mäkkých tkanív okolo pupka, čo sa dá okamžite vidieť.

Liečba omfalita

Liečba omfalitídy je povinná v nemocnici. Ak je dieťa predčasne alebo novorodenec, môže byť potrebné liečiť ho v intenzívnej starostlivosti.

Cieľom liečby omfalitídy je eliminácia bakteriálnych patogénov a korekcia súbežných symptómov s prevenciou komplikácií. Rýchle a primerané používanie antimikrobiálnych látok je dôležité. Antibiotiká pre omfalitídy sú povinné, niekedy je potrebné používať aj dve drogy súčasne. Výsledky testov citlivosti by mali určovať výber antibiotík. Odporúča sa kombinovať ampioxy, oxacilín, methicilín a gentamycín s metronidazolom pre anaeróbov. Krátkodobá liečba po dobu 7 dní je vhodná v nekomplikovaných prípadoch a v zložitejších prípadoch s vývinom komplikácií je potrebné 10 až 14 dní parenterálneho podania. V prípade komplikácií, ako je hypotenzia, roztrúsená intravaskulárna koagulácia a respiračná insuficiencia, sa odporúča podávať intravaskulárne tekutiny a transfúznu krv alebo plazmu.

Empirická antimikrobiálna liečba by mala byť komplexná a mala by zahŕňať všetky možné patogény v kontexte klinickej situácie. Lieky, ktoré možno použiť sú:

1. Ampicilín je širokospektrálny penicilín. Zabraňuje syntéze bakteriálnej bunkovej steny počas aktívnej replikácie, čo spôsobuje baktericídnu aktivitu proti citlivým organizmom. Baktericíd pre organizmy, ako je Listeria, niektoré stafylokoky, niektoré kmene Haemophilus influenzae a meningokoky. Dávka liečiva na intramuskulárne a intravenózne podanie je 45 miligramov na kilogram. Liek sa má rozdeliť na tri injekcie. Vedľajšie účinky - dysfunkcia pečene, hnačka. Bezpečnostné opatrenia - nepoužívajte na alergie na penicilíny v rodine.
2. Oxacilín je antistapylokokový penicilín, ktorý pôsobí špecificky na tento patogén. Baktericídne antibiotikum, ktoré inhibuje syntézu bunkovej steny. Používa sa na liečbu infekcií spôsobených stafylokokmi produkujúcimi penicilinázu. Môže sa použiť na zahájenie liečby podozrivých stafylokokových infekcií. Dávkovanie - 50 miligramov na kilogram. Vedľajšie účinky - zhoršenie zraku, alergická vyrážka, črevná dysfunkcia.
3. Netylmicín je aminoglykozidové antibiotikum, ktoré pôsobí proti gramnegatívnym baktériám. Dávka liečiva na intravenózne podanie je 10 miligramov na kilogram telesnej hmotnosti. V akútnom období sa antibiotikum podáva intravenózne. Vedľajšie účinky môžu mať formu toxických účinkov na orgány sluchu, obličiek, ako aj alergické reakcie.
4. Clindamycín - sa používa na liečbu infekcií spôsobených anaeróbnymi baktériami. Liek je tiež účinný proti aeróbnym a anaeróbnym streptokokom (okrem enterokokov). Inhibuje rast baktérií blokovaním disociácie peptidyl-tRNA z ribozómov, čo vedie k zastaveniu syntézy proteínu závislého na RNA. Dávkovanie je 8-10 miligramov na kilogram. Vedľajšie účinky sú alergické reakcie, pôsobenie na orgán videnia.
5. Vankomycín je antibiotikum, ktoré je baktericídnym činidlom proti väčšine aeróbnych a anaeróbnych grampozitívnych kokov a bacilov. Je to rezervné liečivo a odporúča sa v terapii pre podozrenie na koagulázu negatívnu stafylokokovú sepsu. Dávkovanie je počiatočná dávka 15 miligramov a potom 10 miligramov na kilogram telesnej hmotnosti. Vedľajšie účinky - poruchy dýchania, neutropénia.

Preto sú antibiotiká pri liečbe omfalitídy povinnými liekmi. Okrem toho sa používa symptomatická terapia - antipyretiká, infúzna terapia na odstránenie intoxikácie. Masty z omfalitídy sa zriedka používajú, pretože s výrazným zápalovým procesom môžu viesť k narušeniu procesu hojenia. Levomekol je masť, ktorá sa často používa pri jednoduchom omfalitíde. Jedná sa o hydrofilnú masť, ktorá má vlastnosti, ktoré sú schopné čerpať hnisavý a slizničný obsah. Používa sa v akútnom období podľa pokynov lekára.

Vitamíny a fyzioterapia sa môžu použiť už pri zotavení dieťaťa.

Alternatívna liečba a liečba bylinami je obmedzená, pretože omfalitída je zápalový proces, ktorý sa veľmi rýchlo šíri a vedie k následkom, takže takéto metódy môžu len komplikovať jeho priebeh.

Morbidita a mortalita u omfalitídy závisí od vývoja komplikácií a nástupu včasnej liečby. Preto by lekárske zákroky na omfalitíde mali byť založené na komplexnej liečbe chirurgických komplikácií. Chirurgická liečba sa vykonáva s výskytom hnisavého obsahu v oblasti pupka - primárna chirurgická liečba. Ak existujú iné komplikácie, antibiotická liečba musí byť nutne doplnená chirurgickým zákrokom. Prebieha operácia s omfalitídou, aby sa sanitizoval zdroj infekcie a drenáže.

Nekrotizujúca fasciitída sa vyznačuje tvorbou oblastí nekrózy fascie a potom svalov. Hlavnou úlohou liečby takej komplikácie je odstránenie mŕtvych alebo degenerovaných tkanív ošetrením rany a oplachovaním. Po uzdravení sa veľké rany môžu neskôr šiť alebo nahradiť kožným štepom.

Peritonitída bez abdominálneho abscesu nemusí vyžadovať chirurgický zákrok a infekciu možno kontrolovať pomocou intravenóznych antibiotík širokého spektra účinku. Intraperitoneálny absces, potvrdený ultrasonografiou alebo laparotómou, by mal byť úplne chirurgicky očistený ďalším odtokom. Intraperitoneálny absces sa musí dezinfikovať pomocou laparotómie.

Prevencia

Prevencia omfalitídy je v prvom rade správnou starostlivosťou o pupočnú šnúru novorodenca. K dnešnému dňu tento pojem zahŕňa toľko zásahov od zamestnancov a rodičov, ako aj potrebu vždy suchého a čistého pupka. Preto po vyprázdňovaní domov nemusíte mačať pupok, ale jednoducho vykúpať dieťa v čistej vriacej vode, bez toho, aby ste si otreli miesto uzdravovania pupka. Prevencia komplikácií je dôležitá, takže keď sa objaví akýkoľvek výtok z pupku alebo sa všeobecný stav dieťaťa neberie do úvahy, je potrebné konzultovať s lekárom.

[21], [22], [23],

Predpoveď

Prognóza omfalitídy je vo všeobecnosti priaznivá, ale komplikácie, ak nie sú liečené, môžu viesť k úmrtiu až 7-15%. U 4% novorodencov s lokalizovanou formou omfalitídy sa vyvíja klinický obraz sepsy. Úmrtnosť v tomto prípade, napriek pokroku v modernej medicíne, je stále vysoká, dosahuje 30-40% u detí v plnom rozsahu, 50% a viac u predčasne narodených detí. Takáto prognóza opäť dokazuje vysokú potrebu včasnej diagnózy omfalitídy.

Omfalitída je patológia, ktorá je viditeľná, a to napriek rýchlemu rozšíreniu zápalu u omfalitídy, by mala byť diagnostikovaná aj matkami na základe vizuálneho hodnotenia pupku. Neočakávaná diagnóza a liečba omfalitídy vedie k invalidite alebo smrti detí. Preto varovanie, včasná diagnóza, účinná liečba má nielen lekárske, ale aj sociálne významy.