Systémová liečba glukokortikoidmi pri liečbe bronchiálnej astmy

Na liečbu pacientov s bronchiálnou astmou sú najvhodnejšie lieky prednizolónovej a triamcinolónovej skupiny.

Pri veľmi závažnej bronchiálnej astme a pri absencii účinku iných metód liečby sa odporúča používať lieky s krátkym účinkom (prednizón, prednizón, metylprednizolón).

Indikácia

Systémová liečba glukokortikoidmi sa vykonáva iba na prísnych indikáciách:

• veľmi ťažký priebeh bronchiálnej astmy pri absencii účinku zo všetkých ostatných metód liečby;
• kortikálne závislú bronchiálnu astmu (tj keď pacient už dlho liečený glukokortikoidmi a v súčasnosti nie je možné ich zrušiť);
• astmatický stav (glukokortikoidy sa používajú parenterálne);
• kóma s bronchiálnou astmou (glukokortikoidy sa používajú parenterálne);

[1], [2], [3], [4], [5]

Protokol liečby

Systémová liečba glukokortikoidmi má nasledujúce mechanizmy účinku:

• stabilizuje žírne bunky, zabraňuje ich degranulácii a uvoľňovaniu mediátorov alergie a zápalu;
• blokujú tvorbu IgE (reaktín);
• inhibujú neskoré astmatickú reakciu, ktorá je spôsobená tým, potlačenie zápalových buniek reakcie vzhľadom k redistribúcii lymfocytov a monocytov, neutrofilov, inhibícia schopnosti zachytiť migráciu z cievneho riečiska, redistribúcia eozinofilov. Neskorá astmatická reakcia začína 3 až 4 hodiny po vystavení alergénu, jeho maxima sa pozoruje po 12 hodinách, trvá viac ako 12 hodín; odráža mechanizmy progresie bronchiálnej astmy. Hyperaktivita bronchusu, ktorá pretrváva dlhý čas (týždne a mesiace), je spojená s oneskorenou astmatickou reakciou;
• stabilizujú lyzozomálne membrány a znižujú výťažok lyzozomálnych enzýmov, ktoré poškodzujú bronchopulmonálny systém;
• potlačuje vazodilatačný účinok histamínu;
• zvýšiť počet a senzitivitu bronchiálnych beta-adrenoreceptorov na bronchodilatačné účinky adrenomimetiká;
• znížiť edém bronchiálnej sliznice;
• zvýšiť aktivitu endogénnych katecholamínov;

Po preniknutí do bunky sa glukokortikoidy viažu na špecifické cytoplazmatické receptory a tvoria komplex hormónov a receptorov, ktorý interaguje v jadre bunky s chromatínom. Výsledkom je aktivácia syntézy proteínov sprostredkujúcich účinky glukokortikoidov. Celý proces trvá asi 6 hodín, takže glukokortikoidy neprestávajú v prípade exacerbácie bronchiálnej astmy ucpávať udusením, fungujú nie skôr ako 6 hodín po ich podaní.

Existujú tri skupiny glukokortikoidov:

• prednizolónová skupina: prednizolón (tabliet 0,005 g, 1 ml ampuliek obsahujúcich 30 mg liečiva); metylprednizolón (metipred, urbazon - tablety 0,004 g);
• triamcinolónová skupina: triamcinolón, kenacort, polcortolón, berlicort (0,004 g tablety);
• dexametazón skupina: dexametazón, Dexon, deksazon (tablety 0,0005 g; ampulka pre intravenózne a intramuskulárne podávanie 1 a 2 ml 0,4% roztoku lieku s obsahom 4 a 8 mg, v tomto poradí).

Spôsob liečenia podľa M. E. Gershwina (1984):

• keď exacerbácia začína vysokými dávkami (napr. 40-80 mg prednisolónu denne);
• po znížení príznakov - pomaly znižujte dávku (po dobu 5-7 dní) na údržbu, napríklad o 50% každý deň;
• pre chronickú (dlhodobú) liečbu použite dennú dávku prednizolónu pod 10 mg;
• užívajte drogu ráno;
• na začiatku liečby sa má denná dávka rozdeliť na dve alebo tri dávky;
• ak sa vyžaduje viac ako 7,5 mg prednisolónu denne, skúste prerušiť liečbu (napr. 15 mg prednisolónu každý druhý deň namiesto denne 7,5 mg);
• aby ste znížili dennú perorálnu dávku prednizolónu, môžete nahradiť časť užívania becotidu užívaného interne, na základe toho, že 6 mg prednisolónu má aktivitu rovnú 400 mg bekotidu.

VI Trofimov (1996) odporúča zahájenie liečby ústnej glyukokortikovdami s dennou dávkou 20-40 mg prednizónu alebo 16-32 mg metipred, triamcinolón 03.02.-4.3. Dennej dávky pacienta je potrebné vziať ráno po raňajkách, zvyšok - v popoludňajších hodinách (15,00), v súlade s denných rytmov produkcie glukokortikoidov a citlivosti k nim tkanív a buniek. Po významné zlepšenie pacienta (bez záchvatov astmy počas 7-10 dní), môže byť znížená na glukokortikoidné tablety polovice dávky do 3 dní, a keď sa dávka 10 mgDug prednizolónu alebo ekvivalentnú dávku iného lieku - 1/4 tablety po 3 dni až sa udržiavacia dávka úplne vylúči alebo udržiava (zvyčajne 1,1 / 2 tablety). Ak pacient dostáva glukokortikoidy dlhodobé (viac ako 6 mesiacov), zníženie dávky musí byť vykonané pomalšie: 1/2 - 1/4 tablety po dobu 7-14 dní a viac.

Odporúča sa kombinovať príjem glukokortikoidov vo vnútri s použitím ich inhalačných foriem, čo môže výrazne znížiť terapeutické a udržiavacie dávky perorálnych liekov.

V prípade potreby sa pri dlhodobom podávaní glukokortikoidov ovládať ťažké astma vhodné použiť striedavý režim (dvakrát denne Dennú dávku jedenkrát denne ráno), čo znižuje riziko nadobličiek a rozvoj systémových vedľajších účinkov. Krátky polčas perorálnych glukokortikoidov skupiny prednizolónu a triamcinolónu umožňuje použitie alternatívneho režimu. Je potrebné zdôrazniť, že, aby striedavé režim glukokortikoidov všeobecne prijateľné pri použití ich denný príjem sa podarilo zlepšiť priebeh astmy a znížiť dennú dávku prednizolónu na 5-7,5 mg / deň; Ak dôjde k zhoršeniu stavu, je potrebné vrátiť sa k dennému príjmu lieku. Pri veľmi závažnom priebehu astmy je alternatívna schéma neúčinná, musíte aplikovať glukokortikoidy denne a dokonca dvakrát denne.

Podľa spoločnej správy Národného ústavu pre srdce, pľúca a krv (USA) a globálnu stratégiu, kto je pre astmu., - krátky priebeh liečby kortikosteroidmi (5-7 dni), môže byť použitý ako 'maximálnu terapia ", aby sa dosiahlo kontroly astmy u pacienta. Tento kurz môže byť použitý, alebo na začiatku liečby u pacientov s nekontrolovaným astmou alebo v čase, keď je pacient pozoruje postupné zhoršovanie jeho stavu. Vedľajšie účinky s krátkymi kúrami (menej ako 10 dní) sa spravidla nedodržujú, zrušenie glukokortikoidov je možné ihneď po krátkych cykloch.

Ak sú kontraindikácie glukokortikoidov liekov vnútri (erozívna gastritída, žalúdočný vred a dvanástnikových vredov), môže byť použitá kenolog-40 (triamcinolón predĺžený účinok lieku) intramuskulárne v dávke 12 ml (40 až 80 mg), 1 každé 4 týždne.

Počet injekcií na liečbu a intervaly medzi injekciami sa stanovujú jednotlivo, avšak s predĺženou liečbou sa trvanie účinku znižuje a existuje potreba častejších injekcií. Niektorí pacienti trpiaci na kôre závislú variantu bronchiálnej astmy namiesto pravidelného perorálneho užívania glukokortikoidov používajú intramuskulárnu injekciu Kenalogu raz každé 3-4 týždne.

Ak sú vyjadrené exacerbácia, ťažké astmatický záchvat, čo ohrozuje rozvoj astmatického stavu je často nutné používať veľké dávky intravenóznych kortikosteroidov v krátkych intervaloch. Predpokladá sa, že optimálna koncentrácia glukokortikoidu v plazme je dosiahnutá hydrokortizón hemisukcinát, keď sa podáva v dávke 4-8 mg / kg alebo prednizolónom v dávke 12 mg / kg v intervale 4-6 hodín. Účinnejšie vnútrožilovú kvapka glukokortikoidy, ktoré môžu byť vyrobené z 1- 4 krát denne, v závislosti od stavu pacienta. Zvyčajne sa liečba intravenóznou kvapkacou glukokortikoidy až do dosiahnutia optimálneho účinku je 3-7 dní, a potom zrušiť glukokortikoidy, postupné znižovanie dávky na 1/4 počiatočnej dennej dávky pridávanie inhalačné glukokortikoidy.

Pri glukokortikoidovej bronchiálnej astme nie je možné úplne zrušiť glukokortikoidy, denná dávka prednizolónu 5-10 mg je celkom aktívna.

Liečba glukokortikoidov u tehotných žien trpiacich bronchiálnou astmou

Väčšina pulmonológov sa domnieva, že systémová perorálna glukokortikoidná terapia je kontraindikovaná v prvom trimestri gravidity z dôvodu vysokého rizika malformácií plodu. Inhalačné glukokortikoidy sa môžu používať na liečbu bronchiálnej astmy (v dávke nie vyššej ako 1000 mikrogramov denne) počas celej gestačnej periódy, pretože ich systémové vedľajšie účinky sú zanedbateľné a riziko smrti plodu v dôsledku hypoxie pri astmatických záchvatoch je skvelé.

Malé dávky glukokortikoidov, ak je to potrebné, sa môžu podávať vnútorne v trimestroch II až III v kombinácii s inhalačnými glukokortikoidmi. S ťažkým astmatickým a astmatickým stavom sú indikované intravenózne glukokortikoidy.

Komplikácie po postupe

Vedľajšie účinky systémovej liečby glukokortikoidov:

• obezita, hlavne v hrudníku, bruchu, krčnej chrbtice, vzhľadu mesmernej hyperemickej tváre;
• psychózy, emočná labilita;
• riedenie, suchá koža, purpurovo fialové strihy;
• akné, hirsutizmus;
• svalová atrofia;
• osteoporóza, vrátane chrbtica (zlomeniny chrbtice sú možné);
• hypersekrécia a zvýšená kyslosť žalúdočnej šťavy, vznik žalúdočných a dvanástnikových vredov;
• hyperglykémia (steroidný diabetes mellitus);
• arteriálna hypertenzia;
• retencia sodíka, edém;
• zadná subkapsulárna katarakta;
• aktivácia procesu tuberkulózy;
• potlačenie funkcie nadobličiek.

Náhle zrušenie glukokortikoidov po dlhšom používaní, najmä vo veľkých dávkach, vedie k rýchlemu objaveniu abstinenčného syndrómu, ktorý sa prejavuje:

• zhoršenie priebehu bronchiálnej astmy, obnovenie astmatických záchvatov, možný vývoj astmatického stavu;
• významný pokles krvného tlaku;
• vážna slabosť;
• nevoľnosť, vracanie;
• artralgia, malliglia;
• bolesť brucha;
• bolesť hlavy.

Na zníženie vývoja vedľajších účinkov liečby glukokortikoidmi a na zníženie kortikozity sa odporúča:

• pokúsiť sa zvládnuť menšie dávky lieku;
• Kombinujte liečbu s inhalačnou intálou;
• vymenovať krátke protizápalové lieky (prednizolón, urbazon, polkortolon), a nie aplikovať dlhodobo pôsobiace glukokortikoidy (Kenalog, deksazon et al.);
• určiť glukokortikoid ráno, poskytnúť najväčšiu časť dennej dávky ráno, takže koncentrácia liečiva v krvi sa zhoduje s najväčším uvoľňovaním endogénneho kortizolu;
• pri udržiavaní dávky lieku (1,5-2 tabliet) sa odporúča podávať prerušovane (to znamená dvojnásobok podpornej dávky užívanej jedenkrát ráno, ale každý druhý deň). S takýmto príjmom sa znižuje možnosť potlačenia nadledviny a vývoj vedľajších účinkov;
• corticodependent znížiť dobu a znížiť dávku prednizolón prechodu, aby sa etimiol udržiavacej dávky 0,1 g trikrát denne (pod kontrolou krvného tlaku), 0,05 g glitsirram 2-3 krát denne ústami. Tieto lieky stimulujú nadobličkové žľazy. Na zníženie závislosti na kortikoch môžete tiež použiť tinktúru kaukazskej dioskórie na 30 kvapiek 3 krát denne;
• použiť RDT v kombinácii s akupunktúrou;
• na prevenciu alebo zníženie vedľajších účinkov perorálnej liečby glukokortikoidmi je vhodné nahradiť časť dávky inhalačnými glukokortikoidmi;
• plazmaferéza, hemosorpcia.

Jednou z najzávažnejších komplikácií systémovej liečby glukokortikoidmi je osteoporóza. Na prevenciu a liečbu sa používajú lieky obsahujúce hormonálne C-bunky štítnej žľazy kalcitonín-kalcitrín, miakaltsik. Kalcitrín sa podáva v 1 ED buď subkutánne alebo intramuskulárne denne po dobu jedného mesiaca s prerušeniami každých 7 dní (v priebehu 25 injekcií) alebo 3 denne každý druhý deň (priebeh 15 injekcií). Miakaltsik (kalcitonínový losos) sa podáva subkutánne alebo intramuskulárne na 50 jednotiek (v priebehu 4 týždňov). Môžete tiež použiť myakaltikum vo forme intranazálneho spreja 50 jednotiek denne počas 2 mesiacov, po ktorom nasleduje dvojmesačná prestávka. Liečba kalcitonínom sa má uskutočňovať v kombinácii s príjmom glukonátu vápnika vo vnútri 3-4 g / deň. Kalcitonínové prípravky prispievajú k príjmu vápnika v kostnom tkanive, znižujú fenomén osteoporózy, majú protizápalový účinok, znižujú degranuláciu žírnych buniek a kortikálnu závislosť.

[6], [7], [8], [9]