Hairy Leukoplakia ústnej dutiny a jazyka

Chlpatá leukoplakia nijako nesúvisí s rastom vlasov na povrchu pokožky, ale je ochorením slizníc, v ktorých sú patologické oblasti pokryté vláknitými bielymi klkmi, ktoré sú viditeľné až po histologickom vyšetrení. Chlpatá orálna leukoplakia, ktorá bola prvýkrát opísaná v roku 1984, je mukozálne ochorenie spojené s infekciou vírusom Epstein-Barrovej a vyskytuje sa výhradne u ľudí s imunosupresiou. Vizuálne to vyzerá ako plak, ktorý je umiestnený symetricky.

Epidemiológia

Toto ochorenie bolo prvýkrát objavené a opísané v Amerike v roku 1984 u pacienta infikovaného AIDS. Vedci sledujú vzťah medzi týmito dvoma patológiami. Od štvrtiny do polovice prípadov bola u ľudí infikovaných vírusom HIV zistená chlpatá leukoplakia.

Celková miera prevalencie orálnej leukoplakie v roku 2003 sa pohybovala od 1,7 do 2,7% medzi bežnou populáciou. [1]

Hairy leukoplakia je častejšia u homosexuálnych mužov s infekciou HIV (38%) ako u heterosexuálnych mužov s infekciou HIV (17%). [2]  Prierezová štúdia v Brazílii zaznamenala údaje získané z klinických vyšetrení, rozhovorov a lekárskych záznamov dospelých pacientov liečených na klinike HIV / AIDS vo Fakultnej nemocnici Federálnej univerzity v Rio Grande. Bolo pozorovaných tristo ľudí (od apríla 2006 do januára 2007). Z týchto pacientov bolo 51% mužov a priemerný vek bol 40 rokov. Najčastejšia bola kandidóza (59,1%), nasledovaná chlpatou leukoplakiou (19,5%). 

Príčiny chlpatá leukoplakia

Táto patológia je jednou z foriem leukoplakie - dystrofická zmena epitelu sliznice, ktorá sa prejavuje keratinizáciou. Vyskytuje sa u 50% pacientov s neliečenou infekciou HIV, najmä u pacientov, ktorých počet CD4 je menší ako 0,3 × ¹⁰⁹  / L. [3]Táto patológia má jasnú prognostickú hodnotu pre následný vývoj AIDS a je klasifikovaná ako klinický marker infekcie HIV v Centre pre kontrolu a prevenciu chorôb kategórie B. [4]Chlpatá leukoplakia v ústnej dutine sa tiež vyskytuje u ľudí s leukémiou a transplantáciou orgánov a kostnej drene, ako aj u pacientov prijímanie systémových steroidov. 

Rizikové faktory

Okrem HIV infekcie, AIDS, imunodeficiencie inej etiológie, rizikové faktory zahŕňajú denné fajčenie veľkého počtu cigariet, promiskuitné homosexuálne vzťahy. Medzi pacientmi boli ľudia s ulceróznou kolitídou, inými ochoreniami gastrointestinálneho traktu, Behcetovým syndrómom, ovplyvňujúcimi sliznice ústnej dutiny, pohlavné orgány, oči. Dedičná predispozícia je tiež dôležitá, cukrovka prispieva k patológii, mechanickým zraneniam (zubné protézy, výplne atď. V ústach).

Patogenézy

Patogenéza chlpatej leukoplakie v ústnej dutine je komplexná a zahŕňa interakciu stabilnej replikácie vírusu Epstein-Barrovej a virulencie, systémovú imunosupresiu a potlačenie imunity lokálneho hostiteľa. [5]Vírus najskôr postihuje bazálne bunky epitelu v hrdle, potom prechádza do replikačnej fázy, uvoľňuje sa a je v slinách človeka po celý život. Tiež preniká do B buniek, kde latentný stav môže zostať neurčitý, až kým nenastanú okolnosti priaznivé pre jeho reprodukciu a najčastejšie je to imunitná dysfunkcia.

Príznaky chlpatá leukoplakia

Chlpatá leukoplakia sa môže vyvíjať asymptomaticky po dlhú dobu. Prvé príznaky sa prejavujú vo forme bieleho povlaku na bočných povrchoch jazyka, v jeho horných a dolných častiach, menej často na vnútornej strane líc, na ďasnách, mäkkom podnebí. Väčšinou sú symetrické, dokážu na chvíľu zmiznúť a potom sa objavia. [6]Na jazyku sa niekedy objavia praskliny, objaví sa mierna bolesť, zvrátenie citlivosti, zmena chuti. [7]

Poistky lézií sa postupne spájajú do belavých pruhov, ktoré sa striedajú so zdravými ružovými. Navonok to vyzerá ako doska. Chlpatá leukoplakia úst a jazyka pomaly postupuje, jednotlivé záhyby tvoria na sliznici plaky až do veľkosti 3 mm, ich okraje sú nejasné a nedajú sa odstrániť zoškrabaním.

Okrem vyššie opísanej lokalizácie sa patológia vyskytuje oveľa častejšie u žien na vulve, klitorisu, krčku maternice, u mužov - na hlave penisu, čo uľahčujú mechanické a chemické faktory (vyskytujú sa u mužov od 30 rokov).

Chlpatú leukoplakiu s HIV sprevádzajú chudnutie, nadmerné potenie v noci, bezpríjemná hnačka a febrilné záchvaty.

Etapy

Chlpatá leukoplakia je dlhodobý chronický dystrofický proces slizníc, ktorý prechádza niekoľkými štádiami:

• proliferácia, proliferácia buniek;
• keratinizácia skvamózneho epitelu;
• skleróza buniek (patologická regenerácia, nahradenie spojivového tkaniva).

Formuláre

Existuje niekoľko typov leukoplakií:

• plochý - vyzerá ako mierne drsný film, ktorý sa nedá odstrániť špachtľou, s ryhovanými obrysmi;
• verrucous - je týčiaci sa štít s priemerom 2 až 3 mm belavej farby;
• erózny - objavuje sa v ložiskách prvých dvoch leukoplakií vo forme erózie, niekedy prasklín;
• leukoplakia fajčiarov alebo tappeinerov - je tvorená v oblastiach tvrdého a mäkkého podnebia, stávajú sa úplne keratinizovanými sivobielou farbou s rozptýlenými načervenalými bodkami - ústami kanálikov slinných žliaz;
• kandidóza - spája sa chronická kandidová infekcia;
• chlpatá leukoplakia - infekcia vírusovým ochorením Epstein-Barra.

Komplikácie a následky

Nepriaznivé následky a komplikácie vlasatej leukoplakie zahŕňajú zmenu chuti, zápal ústnej sliznice v dôsledku infekcie hubami Candida (candida stomatitída) a nepríjemné pocity v ústach: brnenie, pálenie.

Diagnostika chlpatá leukoplakia

Diagnóza choroby je založená na klinickom obraze a laboratórnych štúdiách. Uskutočňuje sa histológia, ktorá deteguje „chlpatú“ oblasť postihnutých oblastí v hornej epitelovej vrstve. V nátere sa môže vyskytovať povrchová infekcia (kandidóza), keratinizácia sliznice, zahusťovanie a zväčšovanie pichavých a granulárnych vrstiev epitelu a zápal.

Vírus Epstein-Barrovej sa deteguje pri slizničnej biopsii. Použije sa aj test na HIV, stanoví sa počet T-pomocných T buniek (s leukoplakiou je pod normálnou hodnotou). EBV sa dá detegovať niekoľkými metódami, ako je polymerázová reťazová reakcia (PCR), imunohistochémia, elektrónová mikroskopia a in situ hybridizácia (ISH), pričom druhá uvedená sa považuje za zlatý štandard pre diagnostiku. [8]

Medzi ďalšie metódy patrí inštrumentálne vyšetrenie fotodiagnoskopom (ultrafialové ožarovanie a pozorovanie luminiscencie tkanív), elektrónové mikroskopické (smerovanie elektrónových tokov, štúdia štruktúry tkanív na subcelulárnej a mikromolekulárnej úrovni) a použitie optickej koherenčnej tomografie.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza zahŕňa orálnu kandidózu, lišajník, orálnu intraepiteliálnu neopláziu spôsobenú ľudským papilomavírusom a skvamocelulárny karcinóm ústnej dutiny. Vo väčšine prípadov sa dá ústna chlpatá leukoplakia diagnostikovať klinicky a nevyžaduje potvrdzujúcu biopsiu.

Liečba chlpatá leukoplakia

Chlpatá leukoplazia najčastejšie nevyžaduje špeciálne ošetrenie a často zmizne s HAART, ak je spojená s infekciou HIV. [9]Drogová terapia je primárne zameraná na potlačenie vírusu Epstein-Barrovej. Uvádzajú sa aj osobitné požiadavky na výživu: pikantné, horúce, slané, kyslé potraviny sú vylúčené zo stravy.

Osobitnú starostlivosť bude venovať slizniciam v ústach, najmä opláchnutiu antiseptikami. Miestne drogy sa používajú na zlepšenie tkanivového trofizmu a všeobecne sú potrebné posilňovacie činidlá, biostimulanty, a ak je to potrebné, analgetiká.

Liečba vlasatej leukoplakie je navrhnutá tak, aby obnovila pohodlie pacienta, obnovila normálny vzhľad jazyka a zabránila iným chorobám ústnej dutiny. [10]Medzi navrhované liečby patrí chirurgický zákrok, systémová antivírusová terapia a topická liečba. 

Lekárstvo

Gentian violet je trifenylmetánové farbivo, ktoré syntetizoval Charles Louth v roku 1861 pod názvom Violet de Paris. Churchman v roku 1912 preukázal bakteriostatický účinok kryštalickej fialovej na grampozitívne mikroorganizmy in vitro a na zvieracích modeloch, ako aj antimykotický účinok tejto látky proti niekoľkým druhom Candida. [11]Odvtedy niekoľko antibakteriálnych a protiplesňových účinkov hodnotilo niekoľko štúdií.

Antivírusové vlastnosti fialky horca boli skúmané na základe skutočnosti, že vírusové produkty EBV indukujú produkciu reaktívneho kyslíka a fialka horca je silným inhibítorom reaktívnych druhov kyslíka. [12]Vzhľadom na to, že kryštalická fialka je dobre tolerovaná, schválená človekom a lacná, Bhandarkar a kol.  [13] Uskutočnili štúdiu s použitím enzianovej fialky (2%) ako lokálnej liečby vlasatej leukoplakie u jedného človeka infikovaného HIV. Gentian violet sa topicky aplikoval na léziu trikrát za mesiac. Úplná regresia ochorenia sa pozorovala po jednom mesiaci pozorovania a recidíva sa nepozorovala jeden rok po liečbe.

Podophyllinum je suchý alkoholový extrakt z odnoží a koreňov Podophyllum peltatum. Je to látka rozpustná v tukoch, ktorá preniká do bunkových membrán a inhibuje replikáciu buniek; táto látka sa bežne používa ako lokálne chemoterapeutické činidlo. [14]Je lacný, ľahko použiteľný a efektívny po dlhú dobu. 

Výsledky použitia 25% -ného alkoholového roztoku podofylínu ako lokálnej terapie pri volostatickej leukoplakii sú významné, najmä v prvom týždni po aplikácii. V mnohých prípadoch dostalo deväť pacientov 25% soľ podofylínu v tinktúre benzínovej zlúčeniny. Výsledky ukázali úplnú regresiu všetkých lézií: päť pacientov do jedného týždňa a štyria po druhej aplikácii v týždni. Títo štyria pacienti mali rozsiahlejšie lézie. V inej štúdii bolo šesť mužov s chlpatou leukoplakiou liečených 25% podofylínom raz denne, liečenie všetkých lézií bolo potvrdené po troch až piatich dňoch. [15]Gowdy a kol. Hodnotili desať HIV infikovaných pacientov s chlpatou leukoplakiou v jazyku a jednu stranu liečili jedinou lokálnou aplikáciou 25% roztoku podofylickej živice. Druhá strana bola použitá ako kontrola. Pacienti boli vyhodnotení v druhý, siedmy a tridsiaty deň štúdie. Popísali krátku zmenu chuti, pálenia a bolesti. Došlo k regresii lézií, najmä druhý deň po aplikácii.

Dávka bežne používaná pri lokálnej liečbe volostatickej leukoplakie sa pohybovala od 10 do 20 mg podofylínu.

Ako antivírusová terapia sa používajú lieky ako acyklovir, valaciklovir a famciclovir. Po vysadení systémových antivírusových liekov, ako sú descyklovir, valaciklovir, acyklovir a ganciklovir, boli často pozorované recidívy chlpatej leukoplakie. [16]

Acyclovir je chemoterapeutické antivírusové činidlo, ktoré je veľmi účinné proti vírusom herpes simplex typu I a II, vírusu EBV, vírusu Varicella zoster a cytomegalovírusu. Jediná štúdia s použitím acyklovirového krému na lokálne ošetrenie bola vykonaná Ficarrom a kol. [17]Autori pozorovali chlpatú leukoplakiu u 23 zo 120 HIV pozitívnych pacientov (19%) a po lokálnej aplikácii acyklovirového krému našli úplné odstránenie choroby u dvoch pacientov a čiastočnú regresiu u jedného pacienta. 

Acyclovir - tablety, odporúčaná denná dávka 800 mg (200 mg v jednej tablete), rozdelená do 5 dávok. Deti mladšie ako 2 roky nie sú predpisované, tehotné a dojčiace ženy s opatrnosťou, vzhľadom na pomer prínosu a rizika. Vedľajšie účinky sa prejavujú nauzeou, hnačkami, únavou, svrbením, vyrážkami, bolesťami hlavy, závratmi. Môže sa vyvinúť anémia, žltačka a hepatitída. Liek je kontraindikovaný na alergie na komponenty, pacientov s renálnou a hepatálnou insuficienciou, staršie osoby by mali dávku znižovať.

Ak ochorenie pokračuje v pozadí infekcie HIV, používajú sa inhibítory reverznej transkriptázy: zidovudín, didanozín.

Kandidóza infekcie sa bojuje s antimykotikami: flukonazol, ketokonazol.

Flukonazol - kapsuly, v prvý deň liečby, užite 200-400 mg, v nasledujúcich 100-200 mg počas 1-3 týždňov pred začiatkom remisie. Pre deti v tejto forme sa liek môže použiť, keď môžu prehltnúť kapsulu, zvyčajne po 5 rokoch. Počiatočná denná dávka pre nich je 6 mg / kg, podpora - 3 mg / kg.

Možnými vedľajšími účinkami sú ospalosť, nespavosť, anémia, hnačka, nevoľnosť, bolesti hlavy, sucho v ústach, zvýšené hladiny bilirubínu, transaminázy. Existujú kontraindikácie týkajúce sa súčasnej liečby určitými liekmi (terfenadín, cisaprid, astemizol atď.).

Pri liečbe vlasatej leukoplakie sa používajú tiež lokálne keratolytiká, prípravky kyseliny retinovej.

Vitamíny

Pri liečení leukoplakie je vhodná vitamínová terapia. Vo vnútri olejových roztokov tokoferolacetátu, retinolu. Pred prehĺtaním sú na chvíľu zadržaní v ústach.

Retinoidy sú dekeratinizačné činidlá zodpovedné za moduláciu Langerhansových buniek vo vlasatej leukoplakii. Topické podávanie 0,1% vitamínu A dvakrát denne sa uskutočnilo v dvanástich prípadoch ochorenia a po 10 dňoch sa pozorovala regresia lézií. [18]Denné použitie roztoku tretinoínu (Retín-A) počas 15 až 20 dní sa uskutočňovalo u 22 pacientov a 37 pacientov nedostalo liečbu. Hojenie lézií sa pozorovalo u 69% liečených pacientov a spontánna regresia u 10,8% neliečených pacientov. [19]Retina-A je drahý liek a po dlhodobom používaní spôsobuje pálenie. [20]

Používajú sa vitamíny C, skupina B, vrátane riboflavínu, ako aj iné látky, ktoré posilňujú imunitný systém.

Fyzioterapeutická liečba

Protokol na liečbu vlasatej leukoplakie má miesto pre fyzioterapeutické metódy. Jedná sa o diatermookoaguláciu a kryodestrukciu - postupy používané na odstránenie oblastí hyperkeratózy.

Alternatívne zaobchádzanie

Z alternatívnych metód môžete použiť ústnu vodu s dekoráciami liečivých bylín, ktoré majú antiseptický účinok: harmančekové kvety, lipový kvet, šalvia.

Chirurgické ošetrenie

Excízia je chirurgická metóda používaná pri chlpatej leukoplakii. Najmodernejšia je laserová ablácia, ktorá pomocou laserového lúča odstráni látku z povrchu sliznice a jednoducho sa vyparí. Ďalším spôsobom - kryoterapia nie je rozšírená.

Po chirurgickom vyrezaní chlpatej leukoplakie po dobu troch mesiacov sa nepozoroval žiadny relaps. U väčšiny pacientov sa však nové ložiská ochorenia objavili po 3 mesiacoch pozorovania. [21]

Berúc do úvahy toto a pri porovnaní operácie so systémovou terapiou by sa pacientom mala odporúčať lokálna liečba, pretože to nespôsobuje systémové vedľajšie účinky, ktoré sú menej invazívne a účinné po dlhú dobu. [22]

Prevencia

Neexistujú proaktívne opatrenia na prevenciu chorôb.

Predpoveď

V polovici prípadov ochorenia po liečbe nastane stabilizácia. Rovnaká časť je náchylná na komplikácie (výskyt nových ohnísk). Vírus Epstein-Barrovej nezmizne, liečba iba potláča jeho produktívnu replikáciu.

Aj keď samotná chlpatá leukoplakia nevedie k smrti, jej prejav na pozadí imunodeficiencie je veľmi alarmujúcim signálom, čo poukazuje na nepriaznivú prognózu očakávanej dĺžky života (zvyčajne 1,5 až 2 roky).