Otrava nikotínom: akútna, chronická

Tabakový alkaloid nikotín, derivát dusíkatej zlúčeniny pyridínu, je silný neuro- a kardiotoxín. Okrem škôd spôsobených samotným fajčením, ktoré spôsobuje fyzickú a duševnú závislosť, môže dôjsť k priamej otrave nikotínom u dospelých aj detí.

Epidemiológia

Až donedávna bola otrava nikotínom pomerne zriedkavá a zvyčajne sa spájala s vystavením insekticídom obsahujúcim vo vode rozpustné soli nikotínu. Obľúbenosť elektronických cigariet však výrazne zvýšila počet hlásených prípadov otravy. Odborníci varujú pred zvýšenými nepriaznivými účinkami nikotínu vo forme výparov.

Štatistiky Americkej asociácie centier kontroly jedov (AAPCC) ukazujú, že od roku 2011 do roku 2014 sa miera otravy z elektronických cigariet a tekutého nikotínu zvýšila 14,6-krát, z 271 prípadov za rok na viac ako 3900. V rokoch 2015 – 2017 bolo viac ako 2 500 hlásení o vystavení tekutému nikotínu u detí mladších ako 6 rokov (84 % detí bolo mladších ako tri roky): 93 % prípadov otravy nikotínom zahŕňalo požitie tekutého nikotínu na vaping. Jedno úmrtie v dôsledku zástavy dýchania bolo hlásené v USA.

Podľa niektorých správ sa celosvetová prevalencia ochorenia zeleného tabaku pohybuje od 8,2 % do 47 %. A v Indii má v priemere 73 % zberačov tabakových listov príznaky chronickej otravy nikotínom.

Príčiny Otrava nikotínom

Predávkovanie nikotínom a nadmerná expozícia nikotínu sú príčinou akútnej otravy nikotínom. Pre dospelých jeho jednorazovú smrteľnú dávku WHO považuje 40-60 mg alebo 0,5-1,0 mg/kg telesnej hmotnosti (perorálne - 6,5-13 mg/kg) a pre deti - 0,1 mg/kg. Toxikológovia tiež uvádzajú, že asi tucet cigariet vyfajčených za sebou alebo 10 ml roztoku obsahujúceho nikotín môžu byť smrteľné. Predávkovanie fajčením je nepravdepodobné, pretože telo dostane len jednu desatinu nikotínu (asi 1 mg), ktorý obsahuje obyčajná cigareta (10-15 mg).[1]

Rizikovými faktormi pre intoxikáciu nikotínom sú teda vdýchnutie, požitie (vrátane použitia nikotínových žuvačiek alebo pastiliek, ktoré sú k dispozícii ako doplnkové pomôcky na odvykanie od tabaku), alebo absorpcia kožou (najmä nesprávne použitie náplastí, ktoré – v závislosti od značky a veľkosť - poskytnite 5-22 mg nikotínu transdermálne cez noc).

Jedna cigareta alebo tri alebo štyri ohorky cigariet vstupujúce do GI traktu sú potenciálne toxické pre malé deti.

V poslednej dobe však za väčšinou prípadov otravy nikotínom stoja elektronické cigarety alebo vaping – fajčenie týchto cigariet (pomocou elektronických systémov na dodávanie nikotínu alebo ENDS) a koncentrovaný roztok na ich dopĺňanie, ktorý obsahuje tekutý nikotín a je jedovatý najmä pre malé deti. [2],

Zároveň tí, ktorí skúšajú vaping (vdychovanie pár zohriateho roztoku s obsahom nikotínu) bez akýchkoľvek skúseností s pravidelným fajčením, sú vystavení vyššiemu riziku otravy nikotínom ako fajčiari. Používanie nikotínovej náplasti alebo nikotínovej žuvačky pri súčasnom fajčení môže tiež viesť k predávkovaniu.

Nie je možné vylúčiť náhodné/samovražedné požitie pesticídov s obsahom roztoku nikotínsulfátu. A ľudia, ktorí zbierajú čerstvé tabakové listy z plantáží, majú chronickú otravu nikotínom, nazývanú choroba zeleného tabaku, v dôsledku prenikania nikotínu cez pokožku.

Patogenézy

Mechanizmus toxicity, tj patogenéza otravy nikotínom, 3-(N-metylpyrolidyl-2)pyridínom, je dobre známy. Alkaloid môže byť absorbovaný cez ústnu sliznicu, pľúca, kožu alebo črevo a môže prejsť všetkými biologickými membránami. Pôsobí na kardiovaskulárny, dýchací, tráviaci a nervový systém tela väzbou na centrálne a periférne n-cholinoreceptory (transmembránové receptory pre neurotransmiter acetylcholín, ktoré sú citlivé na nikotín), ktoré zabezpečujú prenos nervových vzruchov.

V dôsledku toho sú obnažené gangliá autonómneho nervového systému, čo stimuluje sympatický nervový systém . Ako táto expozícia postupuje, prichádza bod, kedy sú n-cholinoreceptory blokované a parasympatický nervový systém je inhibovaný, čo vedie k gangliovej a neuromuskulárnej blokáde.

Nikotín tiež pôsobí nepredvídateľne ako agonista m-cholinoreceptorov (muskarínových acetylcholínových receptorov), čo spôsobuje reakcie parasympatického typu.

Príznaky Otrava nikotínom

Nikotín má nielen lokálne účinky, ale pôsobí cielene aj na periférny a centrálny nervový systém. Pri otravách závisia prvé príznaky od množstva prijatého nikotínu a telesnej hmotnosti a prejavujú sa podráždením a pálením v ústach a hrdle, zvýšenou tvorbou slín, závratmi a bolesťami hlavy, nevoľnosťou a vracaním, bolesťami brucha a hnačkou (v dôsledku zvýšeného gastrointestinálneho peristaltika).

Akútna otrava nikotínom sa zvyčajne vyskytuje v dvoch štádiách alebo fázach. Počas prvých 15-60 minút - okrem vyššie uvedeného - existujú také príznaky ako rýchle ťažké dýchanie a kašeľ; zvýšený srdcový tep s jeho rýchlosťou (tachykardia); zvýšenie krvného tlaku; hojné potenie; tras, svalové fascie a kŕče.

V druhom štádiu, o niekoľko hodín neskôr, nastupujú tlmiace účinky nikotínu, čo dokazuje pokles TK, mióza (zúženie zreníc), bradykardia (zníženie srdcovej frekvencie), fibrilácia predsiení a dýchavičnosť, bledosť kože a zimnica, letargia, svalovina slabosť a ospalosť. V extrémnych prípadoch dochádza k ťažkostiam s dýchaním a jeho poruche, útlmu vedomia (prostrácii) alebo strate vedomia, ktorá môže prejsť až do kolapsu a kómy. Nemožno vylúčiť možnosť úmrtia v dôsledku paralýzy dýchacích svalov a/alebo zlyhania centrálneho dýchania.

Chronická otrava nikotínom sa môže prejaviť častými bolesťami hlavy a brucha, zníženou fyzickou vytrvalosťou a poruchami spánku, zlou chuťou do jedla a nevoľnosťou, dýchavičnosťou, prudkými nárastmi TK a zmenami HR (od tachykardie po bradykardiu) s kardialgiou, hyperhidrózou a dehydratáciou, podráždením očí a zraku poškodenie, stomatitída a krvácanie ďasien.

Komplikácie a následky

Rýchla starostlivosť pri miernej akútnej otrave zaisťuje úplné uzdravenie, ale v ťažkých prípadoch a chronických otravách môže dôjsť k dlhodobým následkom a komplikáciám.

Po otrave môže zostať zvýšená ospalosť a záchvaty zimnice, stuhnutosť niektorých svalov, letargia, problémy s dýchaním.

Nikotín tiež spôsobuje zvýšenie hladín voľných mastných kyselín v plazme so zvýšením viskozity krvi; zvyšuje syntézu glykogénu (čo má za následok nižšie hladiny glukózy v krvi nalačno); znížený koronárny prietok krvi a zvýšený prietok krvi do kostrových svalov.

Chronická otrava nikotínom komplikuje priebeh vredovej choroby a alergií; ovplyvňuje inzulínovú rezistenciu a predisponuje k metabolickému syndrómu; vedie k arteriálnej hypertenzii, zlyhaniu srdca a angíne pectoris. Ženy môžu mať menštruačné poruchy, skorú menopauzu a abnormálne tehotenstvo.

Dobrovoľná otrava nikotínom, za ktorú medici považujú fajčenie, spôsobuje zvýšenú peroxidáciu lipidov, zvýšený oxidačný stres a apoptózu neurónov a poškodenie DNA. Dlhodobá expozícia n-cholinoreceptorom spôsobuje široké spektrum negatívnych dlhodobých účinkov na orgánové systémy, imunitu a reprodukčné zdravie.

Je možné fajčiť po otrave nikotínom? V niektorých prípadoch otrava, najmä ťažká, spôsobuje averziu k fajčeniu a lekári radia využiť to a závislosť natrvalo ukončiť.

Diagnostika Otrava nikotínom

Pri otrave nikotínom je diagnóza založená na symptómoch a anamnéze.

Na potvrdenie akútnej otravy nikotínom sa môžu vykonať testy moču a krvi – na nikotín alebo jeho metabolit kotinín, ktorý zostáva v sére 18-20 hodín.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika s otravami organofosforovými látkami, metylalkoholom, opiátmi, liekmi zo skupiny n-cholinomimetík a inhibítorov cholínesterázy.

Liečba Otrava nikotínom

Ak sa objavia príznaky otravy, je potrebné privolať pohotovostnú lekársku pomoc. A prednemocničná prvá pomoc pri otrave nikotínom sa poskytuje požitím aktívneho uhlia rozpusteného vo vode s cieľom znížiť gastrointestinálnu absorpciu nikotínu. Ak sa absorbuje cez pokožku, miesto by sa malo oplachovať tečúcou vodou aspoň štvrť hodiny. Okrem toho sa na preplachovanie žalúdka používa roztok manganistanu draselného.

Liečba, ktorá je v podstate podporná, sa vykonáva v nemocnici. Ak došlo k otrave dýchacím traktom, je potrebná inhalácia kyslíka a uhlíka; dýchacie problémy sa riešia umelou ventiláciou. Hemodialýza, hemoperfúzia alebo iné mimotelové metódy neodstraňujú nikotín z krvi, preto sa nepoužívajú.

Používané lieky zahŕňajú:

• blokátor m-cholínu Atropín (subkutánne alebo intramuskulárne injekcie 0,1% roztoku na bradykardiu, hypotenziu a dyspnoe);
• α-adrenoblokátor fentolamín (metánsulfonát), ktorý sa podáva intravenózne na zmiernenie vazospazmu a rozšírenie cievneho lúmenu, ako aj na zníženie krvného tlaku;
• antikonvulzívne anxiolytiká, deriváty benzodiazepínov;
• β-adrenoblokátor Anaprilín (propranolol, propamín), zmierňujúci tachykardiu a srdcovú arytmiu, normalizujúci zvýšený TK.

Prevencia

Najúčinnejším spôsobom prevencie otravy nikotínom je prestať fajčiť a užívať iné látky obsahujúce nikotín.

Medzi ďalšie preventívne opatrenia patrí ochrana pokožky pri používaní tekutín obsahujúcich nikotín; bezpečné skladovanie nikotínových výrobkov mimo dosahu detí; a správnu likvidáciu nikotínových výrobkov vrátane ohorkov cigariet a prázdnych nikotínových náplní od elektronických cigariet.

V máji 2016 prijal Európsky parlament smernicu EÚ o tabakových výrobkoch, ktorá sa týka regulácie elektronických cigariet v 28 členských štátoch Európskej únie. Podľa tohto oficiálneho dokumentu sa tekutina obsahujúca nikotín môže predávať len vtedy, ak koncentrácia nikotínu nepresahuje 20 mg/ml.

V USA je od júla 2016 účinný zákon o prevencii otravy nikotínom v detstve, ktorý od výrobcov tekutín pre elektronické cigarety s obsahom nikotínu vyžaduje, aby dodržiavali požiadavky na balenie a všeobecné osvedčenie o zhode.

Predpoveď

Výhľad pre ľudí s otravou nikotínom závisí od toho, koľko nikotínu sa dostalo do ich systému a ako rýchlo vyhľadajú liečbu. Pri rýchlom lekárskom ošetrení je prognóza priaznivá a väčšina ľudí sa úplne uzdraví bez dlhodobých účinkov.

V zriedkavých prípadoch môže byť ťažká otrava nikotínom smrteľná.