Mortonova neuroma

Bežný jav nezhruženia nervov v intertarsálnom a metatarzofalangeálnej oblasti dolného končatinu má veľa mien, z ktorých jedným je Mortonov neuróm chodidla. Medzi ďalšie možné pojmy: Mortonova choroba alebo neuralgia, perineurálna plantárna fibróza, intertarsálna neuróm, Mortonova metatarzalgia syndróm atď. Všetky typy patológie sú sprevádzané silnou bolesťou pri chôdzi a obmedzení pohybov v oblasti chodidiel. Liečba je konzervatívna a chirurgická v závislosti od indikácií. [1]

Epidemiológia

Mortonov neuróm je spojený s léziou špičkového nervu podrážky v oblasti hlavy metatarzálnej kosti. Nervový zväzok môže byť pod tlakom z priečneho dechového väzu.

Vo väčšine prípadov je ovplyvnený spoločný nerv na špičke v treťom priestore na špičke jednej končatiny. Nerv v iných špičkách chodidla je menej často diagnostikovaný.

Mortonov neuróm je prevažne „ženskou“ chorobou. Špecialisti pripisujú túto skutočnosť pravidelnému používaniu topánok s vysokým podpätkom žien. Patológiu liečia neurológovia a ortopedickí traumatológovia. Priemerný vek pacientov, ktorí konzultujú lekárov o Mortonovom neuróme, má 45-55 rokov.

Termín „Mortonova neuróm“ sa vytvoril vďaka priezvisku lekára, ktorý prvýkrát opísal bolestivú patológiu nervov medzičasov a nazval ho neurómom chodidla. Mimochodom, „neuróm“ v tomto prípade - nie celkom správne meno, pretože syndróm nemá nič spoločné s benígnym nádorom. Špecialisti poukazujú na to, že by bolo presnejšie nazvať tento syndróm metatarsalgia. V medzinárodnej klasifikácii chorôb (ICD 10) je Mortonov neuróm uvedený pod G57.6 ako lézia plantárnych nervov. [2]

Príčiny Mortonova neuroma.

Najpravdepodobnejšou príčinou Mortonovho neurómu je nadmerné a pravidelné zaťaženie prednej časti prednej časti chodidla, ktorá je zase spôsobená prevažne každodenným používaním topánok s vysokým podpätkom. Menej bežné „vinníci“ sú:

• Nepríjemné, tesné, zle vhodné topánky;
• Zhoršená chôdza (tiež v dôsledku iných patologických príčin);
• Nadváha (ďalšie zaťaženie na nohe);
• Pracovné činnosti zahŕňajúce dlhé obdobie na nohách.

Mortonov neuróm sa často vyvíja u pacientov, ktorí majú zakrivenie chodidla, trpia plochými nohami, deformáciou plochej hodnoty. [3]

Zohráva sa provokatívna úloha:

• Všetky druhy traumatických lézií distálnej časti dolnej končatiny, vrátane kontuzácií, dislokácií, zlomenín, ako aj iných zranení, ktoré sú sprevádzané poškodením, kompresiou nervu;
• Infekčné procesy, ako je tendovaginitída alebo burzitída kĺbov chodidla, vyhladzuje endarteritídu alebo aterosklerózu, akékoľvek nádorové procesy v oblasti nôh.

Rizikové faktory

Vývoj Mortonovho neurómu dochádza pod vplyvom určitých vnútorných a vonkajších faktorov. Takéto faktory môžu byť:

• Nadváha, ktorá kladie nadmerné namáhanie dolných končatín a prispieva k konštantnej kompresii nervových vlákien v oblasti chodidiel.
• Poranenia mechanizmov distálnej nohy mäkkého tkaniva a kostí a kĺbov.
• Infekcie (najmä chronickej povahy) ovplyvňujúce muskuloskeletálny systém.
• Zakrivenie nohy, ploché nohy.
• Časté používanie nepríjemných topánok (tesné, zakrivené, vysoké podpätky).
• Nádorové procesy distálnych častí dolných končatín.
• Nadmerné napätie na nohách (šport, preťaženie z povolania, pravidelné predĺžené postavenie alebo chôdza).

Patogenézy

Patogenetické mechanizmy vývoja Mortonovho neurómu sú študované iba čiastočne, ale odborníci predložili niekoľko najpravdepodobnejších predpokladov v tejto otázke. V priebehu morfologickej štúdie sa teda zistilo, že v určitom bode sa na intertarsálnej vetve tibiálneho nervu tvorí zhrubnutie, čo nie je neuróm, ale falošný neuróm, podobný tomu, ktorý sa vyskytuje v kmeni stredného nervu nad oblasťou kompresie pri syndróme karpálneho tunela. Patologický proces je s najväčšou pravdepodobnosťou ischemického pôvodu.

Ďalším počiatočným faktorom sa môže opakovať alebo viac mikrotrauma alebo kompresia nervu medzi tretím a štvrtými metatarzálnymi kosťami. V dôsledku týchto patologických procesov sa vytvára priečny intertarsálny väz na nohu konštantný tlak, delamináty a opuchy. Medián plantárnych nervov a okolitých ciev sa vysídlí a vyskytuje sa ischémia.

Podľa štúdií je priemerná veľkosť Mortonovho neurómu dlhá 0,95-1,45 cm a šírka 0,15-0,65 cm. Konfigurácia patologického prvku je podlhovastá, v tvare vretena. [4]

Príznaky Mortonova neuroma.

Mortonov neuróm môže byť asymptomatický, ale iba vtedy, keď jeho veľkosť nepresiahne 5 mm. Ako patológia postupuje, v oblasti tretieho a štvrtého prstov chodidla sa objavuje „streľba“. Bolesť je spojená s fyzickým nárazom, zvyčajne v kombinácii s necitlivosťou, alodýniou. V období odpočinku (napr. Nočný odpočinok), symptomatológia najčastejšie chýba.

V neprítomnosti liečby v tomto štádiu Mortonovho neurómu sa klinický obraz postupne zhoršuje. Bolesť je častejšia, intenzívnejšia, od boľavosti po ostré, pálenie, začína obťažovať nielen fyzickou aktivitou, ale aj v pokoji. Pacienti často hovoria aj o takom pocite, ako je pocit prítomnosti cudzieho častíc v topánke. Núto sa navonok nezmení.

Pri pokuse o spaľovanie boľavého miesta sa objaví ostrá bolesť. V priebehu času sa senzorické poruchy zhoršujú až po stratu pocitu v oblasti patologického zamerania.

Počiatočné bolestivé príznaky Mortonovho neurómu sa zvyčajne vyskytujú v pozadí alebo bezprostredne po fyzickej aktivite (chôdza, beh, predĺžené postavenie):

• Svrbenie, určené a po a rozliatie bolesti v oblasti tretieho a štvrtého špičky chodidla;
• Brnenie nepohodlia v oblasti nôh, ktorá sa zvyšuje s námahou;
• Čiastočná alebo úplná strata pocitu v nohách chodidla;
• Necitlivosť, opuch distálneho dolného končatín;
• Ostrá bolesť v nohe po námahe, s možným ožarovaním na iné prsty na nohách, päta, členok.

Prvé príznaky sa často rýchlo ustupujú a objavujú sa až po niekoľkých mesiacoch. Problém je často eliminovaný zmenou z vysokej podpätky na topánky s plochým podrážkou.

Komplikácie a následky

Ak ignorujete liečbu Mortonovho neurómu, nekontrolujte lekárov alebo nesplníte ortopedické recepty, proces choroby sa neustále zhoršuje. Riziko nepriaznivých dôsledkov sa zvýši:

• Zhoršujúci sa syndróm bolesti, nočná bolesť;
• Krívanie, poruchy chôdze;
• Potreba nosiť iba špeciálne topánky (ortopedické topánky);
• Zakrivenie spinálneho stĺpca;
• Zapojenie iných kĺbov do patologického procesu, ktorý je spôsobený porušením biomechaniky kĺbov;
• Vývoj neuróz, depresia, ktorá je spojená s konštantnou bolesťou a neschopnosťou vykonávať normálne denné aktivity.

V priebehu času sa syndróm bolesti stáva intenzívnejším a útoky sú dlhšie a častejšie. V zanedbávaných situáciách strácajú konzervatívne metódy liečby svoju účinnosť a chirurgický zákrok, po ktorom nasleduje pomerne dlhá rehabilitačná doba. [5]

Diagnostika Mortonova neuroma.

Diagnostické opatrenia pre podozrenie na Mortonov neuróm sú relatívne jednoduché a sú založené predovšetkým na typickom umiestnení bolestivého zamerania (tretí až štvrtý Toe). Počas halpatovaného stláčania tretieho interprealového priestoru po asi pol minúte sa pacient cíti horieť a necitlivosť. Kĺbová funkcia je normálna. Senzorické poruchy označujú prítomnosť poškodenia nervového kmeňa.

Testy na Mortonov neuróm sú nešpecifické, ale môžu byť usporiadané ako súčasť všeobecných klinických vyšetrovaní.

Inštrumentálna diagnostika predstavuje hlavne rádiografia, v niektorých prípadoch, čo umožňuje detekciu kosti v oblasti kompresie neurómu.

Napriek tomu, že metóda vyšetrenia ultrazvukom - ultrazvukom - sa bežne a aktívne používa na hodnotenie stavu mäkkých tkanív, sa zriedka používa pri diagnostike patológie periférnych nervov.

MRI tiež nie je vždy schopná potvrdiť diagnózu Mortonovho neurómu av niektorých prípadoch poskytuje skreslené informácie. Počítačová tomografia je tiež nedostatočne informatívna kvôli neprítomnosti ložísk minerálov v neuróme mäkkých tkanív.

Terapeutická a diagnostická blokáda pre Mortonov neuróm je najbežnejšou metódou spoľahlivej diagnostiky. Po vykonaní v oblasti dechového nervu sa syndróm bolesti ustúpi, čo dokazuje prítomnosť neurómu. [6]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika Mortonovho neurómu sa vykonáva s nasledujúcimi patológiami:

• Metatarsofalangálna synovitída;
• Zlomenina metatarzálneho stresu;
• Metatarzofalangálna artritída;
• Novotvary kostí;
• Patológie bedrovej spinálnej kolóny (bolesť sa môže vrátiť v oblasti lokalizácie tarzálnych priestorov);
• Osteonekróza metatarzálnej hlavy.

Okrem inštrumentálnych diagnostických metód sú na konzultáciu zapojení aj iní subpecialisti v rámci diferenciácie: neurológ, ortopéd, traumatológ, podológ. Konečná diagnóza Mortonovho neurómu sa uskutoční po vykonaní všetkých potrebných testov a až potom sa vybrali vhodné terapeutické taktiky.

Liečba Mortonova neuroma.

Väčšina pacientov s Mortonovým neurómom sa úspešne lieči konzervatívne, čo primárne zahŕňa:

• Vykladanie chodidla;
• Použitie metatarzálnych vankúšikov, vložiek, supinátorov, ortopedických vložiek;
• Použitie retrocapitálnej zastávky (pri chôdzi znižuje tlak na nerv).

Rôzne ortopedické zariadenia normalizujú zaťaženie chodidla, vyrovnajte priečny oblúk, znižujú tlak kosti a väziva na postihnutom nervovom kmeni, čo pomáha spomaliť progresiu patologického procesu. Zároveň zápalová reakcia ustúpi, bolesť zmizne, obnoví sa funkcia nôh a zlepšuje sa chôdza.

Okrem toho je možné používať komplexné komprimovanie s lokálnymi anestetickými a nesteroidnými protizápalovými liekmi, demexidom, myorelaxantmi. Okrem toho sú zahrnuté aj manuálne terapia, injekcie kortikosteroidov do priestoru dechtu z vonkajšej časti chodidla. Tento prístup už viedol k zotaveniu každého tretieho pacienta a v iných spôsobuje trvalé zlepšenie zdravia.

Ak sú tieto metódy neúčinné, hľadajú sa chirurgovia. [7]

Lieky

Na zvládnutie bolesti chodidla sú pacientom s Mortonovým neurómom predpísané nesteroidné protizápalové lieky, myorelaxanty, analgetiká, injekcie kortikosteroidov, [8], [9], sklerózne injekcie etanolu. [10] Tieto lieky sú úspešné pri zmierňovaní bolesti, zmierňovaní svalových kŕčov a zmierňovaní priebehu zápalovej reakcie. Lieky sa môžu používať vo forme tabliet, injekcií, vonkajších prípravkov (masti, gély), čapíkov.

Najobľúbenejšie opravné prostriedky na tablety sú:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - odobratý v jednej dávke 10 mg av prípade opakovaného použitia - 10 mg až štyrikrát denne, v závislosti od intenzity bolesti. Maximálna denná dávka je 40 mg. Najpravdepodobnejšie vedľajšie účinky: problémy s tráviacimi orgánmi, hematologické komplikácie, obličková dysfunkcia.
• Zaldiar (Tramadol s acetaminofénom) - predpísaný lekárom podľa indikácií. Maximálna dávka za deň je 8 tabliet. Interval medzi dávkami je najmenej šesť hodín. Vedľajšie účinky: bolesť hlavy, nespavosť, alergie, nevoľnosť, hypoglykemický stav.
• Ibuprofen - podľa potreby vezmite 200 - 400 mg každých 5 hodín. Počas dňa neberte viac ako šesť tabliet. Liečba by sa mala dokončiť do piatich dní. Pri predĺženom používaní sú možné problémy s gastrointestinálnym traktom.
• DiclofenAc-predpisujte 75-150 mg za deň, rozdelený do 2-3 dávok. Dlhodobé použitie môže spôsobiť závraty, zvonenie v ušiach, nevoľnosť, brušné nadúvanie.

Na intramuskulárne podávanie sa podáva prevažne:

• MELOXICAM - podávané intramuskulárne 15 mg raz denne, raz alebo 2-3 dni. Pri dlhodobom použití sa môže vyvinúť dyspepsia, exacerbácia kolitídy, gastritída.
• Flexen - podávané intramuskulárne po predbežnom riedení lyofilizátu rozpúšťadlom. Dávka je 100-200 mg za deň. Po odstránení akútneho bolestivého procesu sa odporúča prejsť z injekcií na kapsuly alebo čapíky. Maximálna denná dávka je 300 mg.

SPAZGAN, BARALGIN, TRIGAN sú vhodné na jedno podávanie na úľavu od bolesti.

Vonkajšie látky vo forme mastí, gélov, krémov sú predpísané iba v kombinácii s inými liekmi systémového pôsobenia. Nezávislé použitie mastí je nevhodné a neúčinné. Zoznam externých prípravkov je približne nasledujúci:

• Indometacín masť sa aplikuje lokálne na postihnutú oblasť až štyrikrát denne, jemne trenie. Je optimálne aplikovať masť každých šesť hodín.
• Ketoprofén - Používa sa 2-3 krát denne, pričom nanesie tenkú vrstvu s ďalším opatrným trením. Môže sa použiť na fonoforézu. Nepoužívajte v prípade precitlivenosti na ketoprofén alebo iné nesteroidné protizápalové lieky.
• Finalgon - Po určení citlivosti a pri absencii alergickej reakcie sa vzťahuje na postihnutú oblasť 2-3 krát denne pomocou špeciálneho aplikátora. Po aplikácii by sa ruky mali dôkladne premyť.

Ak pacient pozoruje odpočinok, potom rektálne čapíky s analgetickým a protizápalovým účinkom sú pre neho vynikajúce:

• Voltaren sa používa pred spaním, ako aj počas dňa (podľa potreby), jedným predpokladom. Optimálny priebeh liečby je až 4 dni.
• Oki (ketoprofén) je predpísaný lekárom a používa sa ako zmierňovač bolesti. Spravidla je jeden čapík (160 mg) umiestnený denne pred spaním.

Pomôže masáž?

V mnohých prípadoch môže masážna liečba pomôcť zmierniť bolesť a relaxovať kŕmne svaly - najmä ak ich vykonáva profesionálny masážny terapeut.

Pacienti s Mortonovým neurómom majú svoje nohy masírované denne dva týždne. To umožňuje:

• Uvoľniť napäté svaly;
• Zmierniť bolesť znížením tlaku na postihnutý nerv;
• Zastaviť vývoj zápalovej reakcie;
• Zlepší spoločnú funkciu.

Počas masáže je dôležité nevyvíjať príliš veľký tlak na hlavy kostí chodidla. Hrubý a nesprávny (nekonzistentný) tlak často vedie k zhoršeniu problému a zvýšenej bolesti.

Dobrý účinok je zaznamenaný z použitia masáže „studeného“. Pri zákroku vezmite malú plastovú fľašu, nalejte do nej kocky ľadu a masírujte (hodte) bolestivú nohu na podlahu.

Chirurgická liečba

Existuje niekoľko možností na chirurgickú liečbu Mortonovho neurómu. Najbežnejšou intervenciou pomocou lokálnej anestézie je skutočné odstránenie patologického zamerania. Pretože neuróm je hypertrofovanou časťou nervového kábla, je izolovaný a vyrezaný. Táto operácia zvyčajne vedie k odstráneniu syndrómu bolesti, ale v oblasti chodidla zostáva malá oblasť straty pocitu. Všetky funkcie dolnej končatiny a chodidla sú zachované, proces obnovy trvá asi jeden mesiac.

Mnoho špecialistov sa domnieva, že tento zásah je v mnohých prípadoch príliš radikálny a často môže byť dostatočný na to, aby rozobral (uvoľnil) priečny väzivo medzi metatarzálnymi kosťami, ktoré uvoľnia nerv. Ďalším „plus“ tejto techniky je neprítomnosť zvyškových senzorických porúch v nohe. Radikálnejšie metódy sú vhodné iba vtedy, ak je uvoľnenie neúčinné.

Osteotómia štvrtej metatarzálnej kosti alebo dekompresnej chirurgie nervov pre Mortonov neuróm sa používa pomerne zriedkavo. Dekompresia nervov sa uskutočňuje posunutím hlavy štvrtej metatarzálnej kosti po osteotómii. Intervencia sa vykonáva prostredníctvom malého rezu alebo punkcie tkaniva pod dohľadom rádiológa. [11]

Prevencia

Preventívne opatrenia na zabránenie rozvoja Mortonovho neurómu sú pomerne jednoduché a zahŕňajú nasledujúce body:

• Nosiť pohodlné topánky, nie príliš úzke, správne veľké, bez vysokých podpätkov;
• Komplexná a včasná liečba akejkoľvek patológie nôh s použitím liekovej terapie, fyzioterapie, fyzickej terapie, fyzickej terapie, ortopedickými zariadeniami, ako je uvedené;
• Vyhnúť sa preťaženiu a podchladeniu dolných končatín;
• Kontrola hmotnosti;
• Prevencia zakrivenia nôh a prstov na nohách;
• Prevencia zranení.

Ak nebolo možné vyhnúť sa zvýšenému stresu na chodidlách, odporúča sa okamžite vykonať relaxačnú masáž na nohách a celú nohu, urobte kontrastný kúpeľ. Ľudia trpiaci plochými nohami alebo inými zakriveniami chodidla by mali poradiť so špecialistami o výbere ortopedických topánok alebo špeciálnych zariadení (vložky, nápravné vložky, supinátory).

Predpoveď

Prognóza môže byť priaznivá, ak sa pacient včas zmení na lekárov - pri prvých bolestivých príznakoch, keď stále existuje príležitosť zastaviť patologický proces a zabrániť rozvoju nezvratných zmien v tkanivách.

Neskoršie ošetrenie je zvyčajne komplikovanejšie. Často je potrebné hľadať pomoc chirurgov, aby sa zabránilo rozsiahlemu zhoršeniu neurologických funkcií a výskytu výrazných obmedzení motorických schopností osoby.

V pokročilých prípadoch to môže viesť k pretrvávajúcemu motorickému poškodeniu v dôsledku silnej bolesti. Pacient sa v skutočnosti stáva zdravotným postihnutím a vyžaduje si urgentný chirurgický zákrok.

Existuje iba jeden záver: Mortonova neuróm chodidla sa úspešne lieči konzervatívne v počiatočnej fáze, takže ak sa objavia prvé príznaky, mali by ste sa bezodkladne poradiť s lekárom. Zanedbaná choroba je tiež prístupná liečbe, ale zložitejšia a zložitejšia: môže sa vyžadovať chirurgický zákrok.