Hnisavá perikarditída

Zápalové procesy v perikarde - perikardiálna bursa - môžu mať rôzne mechanizmy pôvodu a vývoja, líšia sa v liečebných prístupoch a prognóze. Hurulentná perikarditída má však najnepriaznivejší priebeh: veľa prípadov tejto choroby končí smrťou. Špecialisti to nazývajú mimoriadne dôležité vykonávať včasné operatívne diagnostické opatrenia s ďalšou premyslenou terapiou. [1]

Epidemiológia

Hurulentná perikarditída je zriedkavý stav, ktorý sa vyskytuje u menej ako 1% pacientov so srdcovými problémami. Podľa západoeurópskych odhadov je patológia najčastejšie vyvolaná stafylokokmi, streptokokmi a pneumokokmi. Medzi pridruženými léziami sú bežné empyema a zápal pľúc.

U imunodeficientných pacientov alebo po chirurgických zákrokoch hrudníka vo väčšine prípadov sú izolované Staphylococcus aureus (30%) a plesňová infekcia (20%). Anaeróbne patogény môžu byť izolované z oblasti orofaryngeálnej oblasti.

Infekčné činidlá šíria hematogénne, buď cez oblasť retrofaryngeálnej, srdcové chlopne alebo subdiafragm.

Neisseria meninghitidis je schopná ovplyvniť perikardium iniciáciou sterilného výtoku spojeného s imunitou alebo priamou infekciou a vývojom hnisavej odpovede.

Mikroskopický vzorec u pacientov s iatrogénnym a imunitným potlačením spojeným s HIV môže byť rozmanitejší a exotickejší.

Vo všeobecnosti sa hnisavá perikarditída chápe ako infekčný (častejšie mikrobiálny) exsudačný zápal perikardu, počas vývoja, ktorého v perikardiálnej burse dochádza k akumulácii exsudujúceho hnisu. Hurulentná perikarditída vo väčšine prípadov je sekundárne ochorenie, ktoré pôsobí ako komplikácia iných kardiovaskulárnych, respiračných (pulmonologických), gastroenterologických a traumatických patológií.

Okrem iných typov perikarditídy sa hnisavý variant vyskytuje v približne 8% prípadov.

K dnešnému dňu došlo k určitému zvýšeniu celkového počtu perikarditídy a zároveň pokles počtu hnisavých perikardiálnych zápalov.

Ochorenie sa vyznačuje zlou prognózou v prípade, že neposkytuje včasnú lekársku starostlivosť, a pomerne dobrá prognóza v prípade primeranej včasnej liečby.

Hurulentná perikarditída je sprevádzaná akumuláciou exsudatívneho hnisu, a to v samostatnom sínuse, ako aj v celej perikardiálnej dutine. Zároveň sa môže objem exsudátu líšiť - od 100 do 1 000 ml. Pacienti akéhokoľvek veku a pohlavia môžu byť chorí. [2]

Príčiny Purulentná perikarditída

Hurulentná perikarditída je prevažne sekundárne ochorenie, ktoré sa vyvíja, keď sa niektoré infekčné činidlo - z iných ložiskových ložísk infekcie v tele - vstupuje do perikardiálnej dutiny.

Početné mikroorganizmy nachádzajúce sa v prostredí môžu pôsobiť ako infekčné agenti. Môžu to byť baktérie, spirochety, rickettsiae, patogénne huby, protozoa a vírusy. Infekčné látky môžu mať priamy škodlivý účinok na perikardium alebo spôsobiť nepriaznivé zmeny v imunitnom systéme, čo vedie k zlyhaniu v obrannom systéme tela.

Funkčnosť imunitného systému je regulovaná endokrinnými a nervovými mechanizmami. Početné stresy a ďalšie patogenetické faktory vyvolávajú poruchy imunity, čím oslabujú obranu pred vplyvom infekcie. Preto sa veľmi často vyvíja hnisavá perikarditída na pozadí psycho-emocionálneho preťaženia, závažného stresu.

Antipatogénna obrana tela proti infekčným inváziám vykonáva dva typy imunity:

• Vrodená imunita je určená genetickým (dedičným) faktorom;
• Počas procesu života sa vytvára získaná imunita.

U väčšiny pacientov sa hnisavý proces v perikarde vyskytuje na pozadí zápalu pľúc, pleurálneho empyema, mediastinitídy, pľúcneho alebo subdifragmatického abscesu, endo a myokarditídy. V tejto situácii patogén vstupuje do perikardiálnej bursy z neďalekých anatomických štruktúr.

Niekedy sa infekcia šíri zo vzdialených ložisiek s krvným alebo lymfatickým tokom. Toto sa dá pozorovať pri peritonitíde alebo osteomyelitíde, raži a sepse, záškrte a tonzilitíde, periodontálneho ochorenia a odontogénnom flegmon, peritonzilar alebo abscese mäkkého tkaniva. V niektorých prípadoch sa mikrobiálna infekcia spája proti pozadiu poklesu imunity v dôsledku vírusových patológií (kuracie kiahne, chrípka, osýpky atď.): Vyvíja sa koksová perikarditída. [3], [4]

Vývoj hnisavého procesu môže pôsobiť ako komplikácia perikardiálnej punkcie, srdcových a hrudných chirurgických manipulácií, mechanickej traumy srdca. Existujú známe prípady mikrobiálneho zápalu spôsobené prítomnosťou aortálnej aneuryzmy, malígneho nádoru pažeráka, plesňových chorôb. [5]

Infekčné patogény, ktoré vyvolávajú väčšinu prípadov hnisavej perikarditídy:

• Coccal Flora, gram (-) mikroorganizmy (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (u pacientov s meningitídou);
• Plesňová flóra a protozoa (oveľa menej bežné ako baktérie).

Príčinné látky hnisavej perikarditídy sú obzvlášť zriedkavé:

• Mikrobiálne patogény (Legionellae, Actinobacili, hemofilus influenzae, histoplazmóza a patogény tularemia);
• Nonmikrobiálne patogény blastomykózy, amébiázy, aspergilózy, nokardióza, kokcidióza, kandidóza, toxoplazmóza.

Rizikové faktory

Hurulentná perikarditída je zriedkavé ochorenie, ktoré väčšinou postihuje ľudí, ktorí predtým trpeli perikardiálnymi patológiami, alebo oslabili imunitu - napríklad po podstúpení chemoterapeutických kurzov.

Ďalšie rizikové faktory môžu zahŕňať:

• História koronárnych zásahov;
• Hemodialýza;
• Závažné potlačenie imunitnej obrany;
• Chronický alkoholizmus, drogová závislosť, ťažký stres;
• Samoliečba s antibiotikami;
• Trauma hrudníka, pľúcne choroby.

Pred zavedením antibiotickej terapie v medicíne sa huľová perikarditída často komplikovala také choroby, ako je pneumónia, endokarditída, meningitída a iné infekčné patológie, vrátane osteomyelitídy, dermatitídy a média otititídy.

Je dôležité si uvedomiť, že samotné faktory nespôsobujú hnisavú perikarditídu, ale významne k nej prispievajú. Je dôležité si uvedomiť tieto faktory, pretože mnohé z nich vedú k rozvoju nepriaznivých účinkov, ktoré sú pre pacienta ohrozujúce zdravie a život.

Závažnosť perikarditídy, jej príznaky a konečný výsledok závisia od všeobecného zdravotného stavu, stavu imunitnej obrany a zvláštností fyziológie konkrétnej osoby. Ľudia, ktorí vedú zdravý životný štýl, stravujú správne, pozorujú hygienické normy, je oveľa menej pravdepodobné, že sa stretnú s takým problémom, ako je hnisavá perikarditída.

Nie je žiadnym tajomstvom, že častý stres, užívanie alkoholu a drog, nesprávna výživa a prítomnosť chronických chorôb maximálne oslabujú ľudskú imunitu, bránia telu dostatočne odolávať zavedeniu infekcie. Alkohol a drogy narušujú normálnu činnosť nervového systému, znižujú jeho aktivitu, blokujú tok základných životných procesov. V dôsledku toho sa poškodia vnútorné orgány, zvyšuje sa intoxikácia a telo stráca svoju schopnosť brániť sa.

Ďalším spoločným bodom je nekontrolované, neopodstatnené a nesprávne použitie antibiotík, ktoré spôsobujú „návyky“ patogénnych mikroorganizmov a ničenie prospešnej flóry. V dôsledku sebareakovania antibakteriálnymi liekmi imunitný systém stráca schopnosť nezávisle a efektívne bojovať proti infekčnej invázii a riziká rozvoja hnisavých procesov v tele sa niekoľkokrát zvyšujú.

Aby sa zabránilo výskytu patológie, je potrebné starostlivo pozorovať pravidlá a normy osobnej a všeobecnej hygieny, odmietnuť zlé návyky, vyhnúť sa stresujúcim situáciám a zraneniam, včas liečiť akékoľvek infekčné a zápalové procesy v tele, nemilujú.

Bežné rizikové faktory, na ktoré treba dávať pozor:

• Vysoké hladiny cholesterolu a triglyceridov v krvi;
• Vysoký krvný tlak;
• Fajčenie;
• Nízka fyzická aktivita;
• Nadváha;
• Cukrovka.

Dodatočné riziko je vždy prítomné u ľudí s koronárnymi srdcovými chorobami, najmä na pozadí fajčenia, aterosklerózy, hypertenzie, hypodynamie, obezity, ostro alebo trvalo oslabenej imunity. [6]

Patogenézy

Vývoj hnisavej perikarditídy je spôsobený vstupom infekčného činidla do perikardiálneho priestoru. Infekcia aktivuje proces výroby hnisavého exsudátu do burzy perikardu. Patológia je častejšie sekundárne - to znamená, že sa vyvíja v dôsledku iných infekčných procesov v tele. Primárna choroba je veľmi zriedkavá.

Špecialisti naznačujú prítomnosť piatich hlavných patogénnych mechanizmov hnisavej perikarditídy:

1. Infekčné patogény sa šíria z blízkych oblastí - napríklad lokalizované v hrudi.
2. Infekcia sa šíri hematogénne - s krvným obehom sa dostane do perikardu.
3. Infekčné infiltráty zo srdcového svalu - napríklad myokarditída môže viesť k rozvoju hnisavej perikarditídy.
4. Chirurgické zásahy do srdca a ciev, prenikajúca trauma (rany) prispievajú k vstupu infekčných látok priamo do perikardu alebo v blízkosti.
5. Infekcia z membrány cestuje do subdiafragmy a perikardu.

Šírenie pneumokokovej flóry sa zvyčajne vyskytuje z respiračných orgánov, ale Staphylococcus aureus častejšie migruje cez hematogénnu cestu.

Pathomorfológia pri hnisavej perikarditíde zahŕňa fibrózne, serózne a hniso-vzrušujúce štádiá. Mierny výtok nezasahuje do sacieho kapacity perikardiálnych listov, takže v tejto fáze sú zaznamenané iba červenanie, opuchy a deskeramácia mezotelium, ako aj depozícia fibrínu medzi perikardiálnymi plachtami. Medzi epikardom a perikardiom vytvára prítomnosť fibrínových prameňov účinok takzvaného „chlpatého“ srdca.

Intenzívne procesy výtoku v perikardiálnej burse sú najprv sprevádzané akumuláciou exsudátu, v ktorom sú fibrózne vlákna, exfoliované mezotelium a krvinky. Pri vstupe infekcie do perikardiálnej bursy sa v zložení objavujú exsudát hniso: patogény, protozoa, plesňová infekcia atď.

V štádiu tvorby hnisu a ďalšieho zjazvenia sa môže vyskytnúť kalcifikácia a osifikácia jaziev, čo výrazne zhoršuje srdcovú funkciu. Procesy zjazvenia sa môžu šíriť nielen do vrstiev epikardu a perikardu, ale zahŕňajú aj endokardium. Sila a amplitúda srdcových kontrakcií trpí a interventrikulárna septa má hlavné zaťaženie: vyvíja sa obmedzovacia perikarditída. [7]

Príznaky Purulentná perikarditída

Hurulentná perikarditída sa začína akútne, horúčkou a zimom, dýchavičnosť. Toho chorobe často predchádza tonzilitída, zápal pľúc, ako aj deštruktívne zmeny v pľúcach, sepsa atď. Často existujú bolesti srdca, sú počuť perikardiálne šepot. Pomerne rýchlo sa rozvíjajú komplikácie (je dôležité ich nechať ujsť): hnisavá mediastinitída, pleurálny empyém. Prispôsobenie komplikácií dramaticky zvyšuje pravdepodobnosť smrti, a to aj pri antibiotickej terapii. Príčina smrti pacienta sa často stáva:

• Srdcová tamponáda;
• Obmedzujúce zmeny;
• Intoxikácia tela.

Ak sa základné ochorenie (koreňová príčina) liečilo antibiotikami, hnisavá perikarditída sa môže začať rozmazaným a vymazaným spôsobom, čo sťažuje zistenie.

Hlavným príznakom perikarditídy vo všeobecnosti je závažná intratorácia a kašeľ. Obrázok nie je špecifický, takže je potrebné venovať pozornosť iným možným príznakom - napríklad pacient sa stáva trochu jednoduchším, ak nakloní trup vpred. Okrem toho môžu byť prítomné:

• Dýchavičnosť, a to aj v pokoji;
• Pocit nepohodlia v ľavej končatine, ramene, čepeľ ramenu, krk;
• Zvýšený syndróm bolesti s hlbokým vdýchnutím alebo výdychom.

Ako sa vyvíja hnisavý zápalový proces, zvyšuje sa horúčka. Dôležité: horúčka na pozadí iného súbežného infekčného procesu môže rozptyľovať pozornosť a masku Hulennú perikarditídu. Preto by sa k diagnóze malo pristupovať čo najjednoduchšie.

Základné klinické vystúpenia sa považujú za nasledovne:

• Zvyšujúca sa horúčka;
• Pracované dýchanie;
• Intratorakálna bolesť s možným „spätným rázom“ na ľavú stranu kmeňa (hlavne na ľavú hornú končatinu alebo lopatku);
• Pulzná paradoxná;
• Zväčšená pečeň;
• Zvýšený centrálny venózny tlak;
• Zvyšovanie hromadenia tekutín v brušnej dutine;
• Auskultácia: Perikardiálne trenie šepot.

Drvivý počet pacientov uvádza horúčku a febrilný stav a mnohí majú ťažkosti s dýchaním. Bolesť na hrudníku je prítomná približne u jedného z dvoch pacientov a paradoxný pulz a zvýšený centrálny venózny tlak sa nachádzajú u troch až štyroch z desiatich pacientov.

Klinická symptomatológia môže byť doplnená obrazom sprievodných infekčných patológií:

• Pneumónia (najmä pneumokoková pneumónia);
• Stredné zápal stredného ucha;
• Dermatologické infekcie;
• Meningitída (prevažne meningokoková);
• Osteomyelitída (stafylokok);
• Abscesy subdiafragmov.

Prvé znamenia

Hurulentná perikarditída má najčastejšie akútny, závažný priebeh, ktorý je sprevádzaný výraznou intoxikáciou, závažnou horúčkou, príznakmi blížiacej sa srdcovej tamponády v akútnej alebo subakútnej forme.

Hulentný variant patológie sa často vyskytuje v dôsledku srdcovej traumy, pričom v perikardiálnej burse sa hromadí exsudatívny hnis. V takejto situácii môže pacient prežiť iba vďaka včasnej diagnostike a chirurgickému zákroku. Čím rýchlejšie sa vyvíja hnisavý zápal, tým horšia je prognóza pre pacienta.

Akútna forma patológie začína zvýšením teploty a výskytom bolesti bolesti v oblasti srdca alebo dolnej tretiny hrudnej kosti. Niekedy je takáto bolesť ostrá, pripomínajúca infarkt myokardu alebo pleurisiu. Ožarovanie na ľavej končatine, ramene alebo krku, ako aj oblasti epigastrium je možné.

U niektorých pacientov nie je bolesť príliš výrazná, ale prejavuje sa vo forme silného nepohodlia, pocitu ťažkosti a tlaku v hrudi. Pri chôdzi alebo státí sa dýchanie stáva veľmi ťažké. Ak sa pacient posadí a mierne sa mierne ohýba dopredu.

Keď hnis pritlačí na horný dýchací systém, je tu suchý kašeľ v dôsledku podráždenia bránice. U niektorých pacientov sa vyskytuje reflexné zvracanie.

S rastúcim objemom akumulácie hnisavého exsudátu v perikardiálnej burse sa vyvíja srdcová tamponáda. Komplikácia je sprevádzaná nesprávnym prísunom krvi ľavej komory a v dôsledku toho nedostatočnosť veľkého kruhu obehu. Problém sa prejavuje vývojom opuchu, opuchom krčných žíl, akumuláciou tekutín v brušnej dutine, zväčšením pečene.

V rovnakom čase alebo krátko predtým sa teplota začína zvyšovať. Spočiatku je to subfrile - asi 37,5 ° C, potom sa vyvíja horúčka. Pulz je paradoxný (pri inhalácii) klesá krvný tlak.

Znaky charakteristické pre väčšinu pacientov s hnisavou perikarditídou:

• Hektická horúčka s úžasným zimom;
• Závažná slabosť, náhla strata energie;
• Bohaté potenie;
• Strata chuti do jedla.

Pri srdcovej dysfunkcii sa objaví moderovanie končatín, dýchavičnosť, búšenie, ťažkosť a bolesť srdca. Obrázok sa často podobá útoku angíny.

Kompresia blízkych štruktúr je sprevádzaná opuchom cervikálnych venóznych ciev, kašľaním, poruchami prehĺtania.

Vyšetrenie odhaľuje rozšírenú plochu srdcovej tuposti na všetkých stranách, zväčšenie cievneho zväzku v medzikostálnom priestore II, zmeny v konfigurácii srdca.

Pri auskultácii sú tlmené srdcové tóny, rytmus „cvalu“ a arytmie sú možné, sú zaznamenané bronchofóniou a bronchiálne dýchacie tóny.

Perkusie odhaľuje otupený zvuk, ktorý sa znižuje, ak sa pacient nakloní dopredu.

Ak nie je poskytnutá včasná starostlivosť, hnisavá perikarditída sa transformuje na fibrotický alebo adhezívny variant, ktorý vyžaduje perikardektómiu. [8]

Etapy

V modernej lekárskej klasifikácii perikarditída postupuje v nasledujúcich fázach:

• Fibrotické štádium (exsudát sa akumuluje v relatívne malom množstve, ukladanie fibrínu je viditeľné medzi perikardiálnymi plachtami a zachováva sa sacia kapacita perikardu);
• Serózne štádium (exsudát intenzívnejšie akumuluje, obsahuje mezoteliálne prvky, krvinky a fibrínové vločky);
• Pulzujúca fáza (v exsudáte existujú infekčné činidlá, môžu existovať procesy kalcifikácie, zjazvenia, ktoré obmedzujú srdcovú kontraktilnú funkciu).

Zápalový proces začína z viscerálnej časti blízko základne orgánu. Do obehového systému sa absorbuje malé množstvo exsudátu, ukladanie fibrínu začína na perikardiálne listy. Zápalová reakcia postupne zachytáva celý perikardium, absorpcia chrbta tekutiny je zložitá. Exsudát sa začína hromadiť. Infekcia sa spája, ktorá je sprevádzaná horúčkou a príznakmi intoxikácie tela. [9]

Formuláre

• Efektívny, tekutý, exsudujúci typ perikarditídy.

Počas zápalového procesu dochádza k akumulácii exsudatívnych sekrétov v perikardiálnej dutine. Ak sa norma posudzuje od 15 do 50 ml tejto tekutiny, potom sa patológia tento objem zvyšuje na 0,5 litra a viac. Výsledkom je, že tekutina vyvíja tlak na štruktúry srdca, jej funkcia sa zhoršuje, existujú ťažkosti s dýchaním, bolesťou za hrudu, zvyšovaním srdcovej frekvencie, znižovaním sa krvného tlaku. Pravdepodobnosť smrti sa zvyšuje.

• Akútna perikarditída.

Akútny variant patológie sa vyskytuje v dôsledku infekčného procesu vrátane sepsy, reumatizmu, tuberkulózy. Zápalová reakcia sa šíri na vonkajšie a vnútorné perikardiálne listy. Najprv choroba prebieha „suchým“ typom, potom sa zmení na exsudatívnu perikarditídu.

• Chronická forma.

V neprítomnosti včasnej liečby akútnej perikardiálnej patológie sa proces transformuje na chronický: perikardiálne listy zahusťujú a následne - priľnuté, držte sa dokopy. Zvýšenie teploty, pacienti sa sťažujú na silnú intratorakálnu bolesť.

• Kontriktívna forma.

Kontrolný variant pôsobí ako komplikácia akútnej formy exsudatívnej perikarditídy. Patológia sa často vyskytuje u pacientov s obličkami alebo hematologickými chorobami, tuberkulózou, reumatizmom alebo po predchádzajúcich zraneniach. Problém spočíva v adhézii (lepení) listov srdcovej bursy, ktorá negatívne ovplyvňuje funkciu vitálneho orgánu. Perikardium zahusťuje v ňom akumuluje sa vápnikové soli, kalcifikačné procesy sa začínajú: tvorí sa špecifické „škrupinové srdce“.

• Traumatická forma.

Poranenia hrudníka v oblasti srdca (tupé, prenikanie, strelec atď.) Môže viesť k rozvoju traumatickej formy zápalu. Príznaky sú klasické: bolesť srdca, dýchavičnosť.

• Hnisavá forma.

Purulentná perikarditída často pôsobí ako komplikácia srdcovej chirurgie alebo posttraumatického zápalu, ale vo veľkej väčšine prípadov je „vinníkom“ infekciou - najmä v rozsiahlom rozsahu Staphylococcus aureus. Patológia je sprevádzaná akumuláciou exsudatívneho hnisu v perikardiálnej burse. U pacienta sa objavuje príznaky intoxikácie, horúčky a dýchavičnosti, pomerne silná bolesť srdca.

• Nešpecifická forma.

Patologický proces suchého typu sa vyvíja v dôsledku alergickej alebo infekčnej reakcie a prebieha vo forme striedajúcich sa relapsov a remisií. Počas relapsov má pacient zvýšenú teplotu, bolesť srdca a perikardiálne trenie.

• Fibrózna forma.

Fibrózna alebo suchá forma patológie je pre detstvo charakteristickejšia a často sa vyvíja u pacientov trpiacich reumatizmom. Podstatou choroby je úplné zmiznutie exsudátu z burzy srdca, čo významne komplikuje jej prácu. Problém je sprevádzaný silnou bodnutím a boľavou bolesťou, ťažkosťami dýchania.

Perikardiálnym zápalom exsudatívneho výtoku môže byť serózny, fibrózny, hnisavý a zmiešaný-napríklad hnisavá fibrózna alebo serózna

Purulent-fibrotická perikarditída sa prejavuje kondenzáciou exsudátu s tvorbou hnisavých vreciek.

Na druhej strane je serózna huľová perikarditída prechodným stavom, v ktorom sa serózny exsudát postupne transformuje na hnisavú tekutinu a jasnejší výtok sa stáva zakalený: vyvíja sa hnisavý zápal. [10]

Komplikácie a následky

Pri včasnom intervencii je možné úspešne liečiť hnisavá perikarditída. Ak liečba nie je oneskorená, hnisavý zápal prechádza bez komplikácií a nepriaznivo neovplyvňuje funkčnosť tela a kvalitu života.

Ak sa pacient usiluje o lekársku pomoc neskoro, ako aj v prítomnosti chronických koronárnych a iných patológií, sa vyskytujú nezvratné zmeny v orgáne a rôzne komplikácie.

Aká hnisavá perikarditída môže viesť k:

• K srdcovej tamponáde (perikardiálna bursa sa vyplní hnisom, srdce je stlačené do bodu úplného zastavenia svojej aktivity);
• Zápal iných vrstiev- endokardium, myokardium;
• Na fibrotické zhrubnutie perikardu a následné poškodenie koronárnej funkcie;
• Do zlyhania srdca sprevádzané intenzívnym zlyhaním obehu ovplyvňujúceho všetky orgány a systémy;
• K septickým komplikáciám.

Srdcová tamponáda sa vyvíja v dôsledku akumulácie veľkých množstiev hnis v perikardiálnom priestore a zvýšeného tlaku v burse. To vedie k kompresii srdca a obehového kolapsu v dôsledku zníženého srdcového výdavku a systémovej venóznej stázy. Tamponade sa vyvíja rýchlo alebo postupne, v závislosti od miery akumulácie exsudátu. Klinický obraz komplikácií sa líši od ťažkostí pri dýchaní a výskyte periférneho opuchu po vývoji obehového kolapsu. Medzi skoré príznaky patrí búšenie, závažné problémy s dýchaním, edém, zvýšený venózny tlak a vyduté krčné žily a rozšírené hranice relatívnej tuposti srdca. Krvný tlak môže klesnúť do collaptoidného stavu.

S postupným nástupom tamponády upozorňuje na príznaky deficitu pravej komory, zväčšenia pečene, ascitu a pleurálneho výpotku, ako aj pulzného paradoxnosti (výrazné zníženie systolického krvného tlaku - viac ako 10 mm Hg - na inšpiráciu). [11]

Diagnostika Purulentná perikarditída

Štandardná diagnóza zahŕňa vyšetrenie, rozhovor s pacientom, počúvanie a perkusie. Medzi laboratórnymi metódami sú vedúce:

• Všeobecný krvný test na stanovenie hladiny bielych krviniek a sedimentácie;
• Skóre C-reaktívneho proteínu;
• Evaluation of troponin and creatine kinase (cardiac-specific proteins and enzymes).

Krvné testy demonštrujú zvýšenú rýchlosť sedimentácie erytrocytov a leukocytózu, leukocytárny vzorec sa posunie doľava, a-globulín, fibrinogén a haptoglobín v plazme sa zvýši.

Instrumental diagnosis is usually represented by the following procedures:

• Electrocardiography;
• Echocardiography;
• Review radiography of the chest organs;
• Sometimes a CT or MRI scan.

Radiographs reveal such abnormalities:

• Dilation of the cardiac contours;
• Transformation of an acute cardiopulmonary angle into an obtuse one;
• Loss of heart waistline;
• Prudké zníženie amplitúdy pulzácie srdcových obrysov (až do úplnej straty na pozadí zachovania pulzácie veľkých ciest).

The electrocardiogram shows a decrease in the voltages of the QRS complex and T-tooth.

The most informative is echocardiography. The study helps to assess the nature and volume of exudate, detect calcium deposits.

Charakter intrapericardiálnej tekutiny je hulentný, proteín je prítomný vo veľkých množstvách, úroveň leukocytov v výpotku presahuje 10000/ml (predstavované hlavne makrofágmi a granulocytmi). The level of adenosine deaminase is not elevated.

Computed tomography and magnetic resonance imaging are used to determine the size and extent of exudative spread.

Pericardiocentesis is performed for confirmed purulent pericarditis.

Ak existuje podozrenie na tuberkulózny pôvod hnisavého zápalu v perikarde, perikardiálny exsudát sa skúma priamo. Mycobacterium tuberculosis sa dá detegovať nátermi, kultúrou, histológiou. [12]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s rôznymi typmi zápalových perikardiálnych procesov, ako aj s patológiami nezápalovej etiológie (Hydropericardium, Hemopericardium, Chylopericardium). Diferenciácia sa vykonáva vylúčením na základe výsledkov všeobecných diagnostických opatrení.

Pozornosť sa venuje pravdepodobnosti iných kardiomegálií:

• Kardiomyopatie;
• Izolovaná myokarditída;
• Určitých vrodených srdcových defektov;
• Superior Vena Cava syndróm v mediastinálnych nádorových procesoch;
• Ľavostranný pleurálny výtok (zmeny výfukového objemu s dýchaním sa deteguje zadne z ľavej komory a zároveň chýba pred ním, akumuluje zadné postavenie z ľavej predsiene);
• Kardiopatia spôsobená pečeňová cirhóza.

Uskutočňuje sa diferenciálna diagnóza, pričom sa berú do úvahy symptomatické vlastnosti, s účasťou laboratórnych diagnostických postupov a zobrazovacích štúdií.

Začiatok tamponády si vyžaduje ďalšiu diagnostiku.

Ak sa v perikardiálnej burse akumuluje neohrozený exsudát, môže byť prítomná exsudatívna perikarditída. Toto by sa malo zohľadniť pri diagnostike a predpisovaní liečby. Preto sa monitoruje pravdepodobnosť rozvoja takýchto podmienok:

• Hydropericardium -Akumulácia veľkého objemu perikardiálneho exsudátu bez fibrínu (tzv. Transudát) v srdcovej burse. Problém sa môže vyskytnúť pri závažnom zlyhaní pravej komory a je sprevádzaný periférnym edémom, ascites a pleurálnou exsudáciou. Neexistuje žiadna bolesť na hrudníku, perikardiálne trecie šepot alebo zmeny EKG typické pre perikarditídu.
• Hemopericardium -akumulácia krvi v perikardiálnom priestore, napríklad v prípade zranenia alebo traumy po srdcovej operácii. Porucha vyžaduje urgentnú perikardiocentézu.
• Chylopericardium - vyskytuje sa, keď je perikardiálny priestor kombinovaný s hrudným lymfatickým kanálikom. Môže sa vyskytnúť v dôsledku traumy, vrodeného defektu alebo ako komplikácia mediastinálneho lymfangiómu, hamartómu atď.

Liečba Purulentná perikarditída

Terapeutické opatrenia na hnisavú perikarditídu zahŕňajú:

• Dodržiavanie režimu a diéty;
• Protizápalová, symptomatická a etiotropná terapia;
• Zníženie objemu exsudatívneho hnisu s ďalšou kontrolou jeho dynamiky;
• Individuálne a, ak je to uvedené, terapia zlyhania srdca.

Odpočinok na lôžku je predpísaný s odporúčanou polo-rekordnou polohou - najmä počas trvania horúčky, zlyhania obehu a syndrómu bolesti.

Zmeny výživy predpokladajú frakčnú stravu s elimináciou soli a normalizáciou pitia.

Je uvedená núdzová drenáž perikardiálnej dutiny, aby sa zabránilo srdcovej tamponáde. Antibiotiká sa podávajú parenterálne najmenej 14-28 dní, ako aj intrapericardiálne súčasne s intenzívnou detoxikáciou, imunotropnými a symptomatickými terapeutickými opatreniami.

Keď sa vyvinie septický stav, dávky antibakteriálnych liekov sú podobné tým, ktoré sú predpísané na meningitídu.

Ak je plesňová povaha patológie potvrdená, vykonáva sa perikardiktómia.

Bakteriálna hnisavá perikarditída sa lieči chránenými penicilínmi v kombinácii s aminoglykozidmi. Po stanovení presnej etiológie zápalového hnisavého procesu sa predpisuje etiotropná terapia (v závislosti od príčinného činidla).

Trvanie antibiotickej terapie je najmenej 14-28 dní.

Intravenózna antibiotická terapia sa vykonáva, až kým nebude febrilný stav úplne eliminovaný a hladina leukocytov v krvi sa normalizuje. Ak je pacient v kritickom stave alebo zavedenie liekov na penicilín je nemožné, potom sa predpisujú potvrdený patogén, vankomycín, fluórchinolóny a cefalosporíny tretej generácie.

Liečba antibiotikami pokračuje pod kontrolou obrazu bakteriologickej diagnostiky a vyšetrenie hnisavého výboja. [13]

Chirurgická liečba

Najbežnejším chirurgickým zákrokom používaným na hnisavú perikarditídu je perikardiocentéza alebo perikardiálna punkcia, ktorá môže rýchlo zabrániť a vyriešiť srdcovú tamponádu a dokonca objasniť príčinu zápalového procesu.

Nie je možné vykonať postup u pacientov s koagulopatiou, ako aj u pacientov, ktorí podstupujú aktívnu antikoagulačnú terapiu. Relatívna kontraindikácia je počet krvných krvných doštičiek menší ako 50x109/l.

Perikardiocentéza sa nedá vykonať, ak je prítomný pacient:

• Aortálna aneuryzma;
• Poinfarbenie prasknutia srdcového svalu;
• Traumatické hemopericardium.

Tieto prípady sú náznakmi srdcovej chirurgie.

Kardiológ by mal skontrolovať výsledky röntgenového a echokardiografie hrudníka pred pokračovaním v punkcii. Postup sa môže vykonať v štandardnom režime alebo pri elektrokardiografickom riadení.

Pre primeraný pohyb exsudatívneho hnisu v perikardiálnej burse by pacient mal zaujať polohu napoly. Okrem toho sa kontrolujú hodnoty krvného tlaku a saturácie.

Prístrojové vybavenie potrebné na vykonanie perikardiocentézy:

• Ihly intra ihly;
• Rozširujúci sa nástroj;
• Vodivý prístroj;
• Zakrivený rádiopaque katéter;
• Multidisárny adaptér trubice.

Bod perikardiálnej punkcie (ak sa použije metóda Larrey) je vrchol uhla od oblúka rebier na ľavej strane po spodnú časť drene. Ak sa má použiť Marfanova metóda, punkcia sa vykonáva na spodnej časti drene na ľavej strane.

Perikardiocentéza je pomerne zložitá manipulácia s rizikom poškodenia koronárnych tkanív a koronárnych arteriálnych plavidiel. Medzi najnepriaznivejšie komplikácie patrí perforácia alebo prasknutie koronárnej artérie alebo myokardu, ale také problémy sú veľmi zriedkavé. Ďalšie možné komplikácie zahŕňajú:

• Pneumotorax;
• Tvorba vzduchovej embólie;
• Poruchy srdcového rytmu;
• Perforácia brušných orgánov;
• Pľúcny edém;
• Tvorba vnútornej fistuly prsnej artérie.

Je dôležité si uvedomiť, že vykonávanie perikardiocentézy u pacientov s hnisavou perikarditídou je nevyhnutným opatrením, bez ktorého existuje riziko smrti.

V niektorých prípadoch je potreba perikardiktómie - chirurgické odstránenie alebo široká resekcia parietálnych a viscerálnych listov. Tento postup je indikovaný u pacientov s veľkým objemom hnisavého exsudátu, s častým recidívami, rezistenciou na liečbu liečivom, ako aj v neprítomnosti účinku v opakovanej perikardiocentéze.

Prevencia

Prevencia hnisavej perikarditídy pozostáva zo súboru miery všeobecného charakteru, pretože sa nevyvinuli špecifické preventívne opatrenia.

V prvom rade je potrebné včas liečiť akékoľvek infekčné a zvyškové procesy v tele, nečakať na zhoršenie problému a šírenie infekčných činiteľov v tele.

Odporúča sa mierne cvičiť, viesť aktívny životný štýl, chodiť dlhé prechádzky v čerstvom vzduchu, plávať a jazdiť na bicykli, ísť na turistické výlety. Takmer každá fyzická aktivita, ktorá prináša potešenie človeka a zmierňuje nervové napätie, je vítaná.

Je vhodné zvyknúť si na tvrdenie postupov: vynikajúci restoratívny efekt dáva kontrastnú sprchu alebo skĺznutie, chôdzu naboso na tráve, vode alebo snehu, mokré trenie a zabalenie.

Človek by nemal zabudnúť na primeraný odpočinok. Primerané trvanie spánku pre zdravého človeka je najmenej 8 hodín (optimálne 9 hodín) denne. Niektorí obzvlášť aktívni ľudia by nemali zanedbávať príležitosť odpočívať počas dňa.

Výživa hrá dôležitú úlohu pri tvorbe mnohých chorôb vrátane perikarditídy. Už dlho je známe, že pravidelná spotreba mastných, slaných, korenených potravín negatívne ovplyvňuje kardiovaskulárny systém: človek vyvíja obezitu, zhoršuje sa vaskulárnu elasticitu, krvný obeh je narušený, existujú problémy s krvným tlakom. Okrem toho veľké množstvo soli v diéte nepriaznivo ovplyvňuje funkciu obličiek, čo vedie k opuchu a srdce prežíva zbytočné zaťaženie. Pravidelná konzumácia silného čaju a kávy, alkoholické nápoje sú tiež nežiaduce.

Špecifické preventívne opatrenia v prítomnosti infekčných a imunosupresívnych procesov a imunosupresie by sa mali diskutovať s osobným lekárom - kardiológom, internistom, špecialistami na infekčné choroby, reumatológom, imunologom. Ignorujte preventívne opatrenia, ktoré by sa nemali ignorovať, pretože akýkoľvek problém je ľahšie zabrániť. V žiadnom prípade by ste nemali brať antibiotiká „na profylaxiu“. Akýkoľvek predpis antibiotickej terapie by mal vykonávať lekársky špecialista na základe existujúcich indikácií.

Predpoveď

Hurulentná perikarditída vyžaduje urgentný lekársky zásah a neustále monitorovanie pacienta. Bez včasnej primeranej liečby je smrteľný výsledok. Ak je patológia rozpoznávaná v čase a vykonáva všetky potrebné terapeutické manipulácie, potom sa 85% pacientov zotavuje bez vývoja nepriaznivých dlhodobých dôsledkov. Intravenózna antibiotická terapia by sa mala začať empiricky ešte pred momentom získania diagnostických bakteriologických informácií. Ďalším obzvlášť dôležitým krokom, okrem antibiotickej terapie, je použitie drenáže. Exsudatívne hnis sa vyčerpáva a často sa rýchlo hromadí. Intrapericardiálna trombolýza sa používa na zabránenie vypustenia exsudátu: táto lieková terapia sa používa až do konečného rozhodnutia o chirurgickom zákroku. V niektorých prípadoch sú vhodné subklaviánska perikardiostómia a kavitárne perikardiálne výplach. Tieto postupy umožňujú úplnejšiu drenáž PU.

Nedostatok kompetentnej liečby je zárukou smrteľného výsledku pre pacienta s hnisavou formou choroby: k smrti pacienta dochádza v dôsledku zvýšenia intoxikácie a vývoja srdcovej tamponády. Pri primeranej a včasnej liečbe drogami sa šanca na priaznivý výsledok dramaticky zvyšuje. Komplexná terapia, ktorú vykonávali kvalifikovaní špecialisti na špecializovanom kardiologickom oddelení alebo klinike, pomáha znížiť úmrtnosť na 10-15%.

Nosená a dokonca úspešne liečená hnisavá perikarditída je indikáciou ďalšej registrácie u špecialistu na kardiológiu alebo srdcovú chirurgiu.