Hnisavá perikarditída

Zápalové procesy v osrdcovníku – perikardiálnej burze – môžu mať rôzne mechanizmy vzniku a vývoja, líšia sa liečebnými prístupmi a prognózou. Hnisavá perikarditída má však najnepriaznivejší priebeh: mnohé prípady tohto ochorenia končia smrťou. Špecialisti nazývajú mimoriadne dôležité vykonať včasné operatívne diagnostické opatrenia s ďalšou dobre premyslenou terapiou.[1]

Epidemiológia

Hnisavá perikarditída je zriedkavý stav, ktorý sa vyskytuje u menej ako 1 % pacientov so srdcovými problémami. Podľa západoeurópskych odhadov patológiu najčastejšie vyvolávajú stafylokoky, streptokoky a pneumokoky. Spomedzi pridružených lézií sú bežné empyém a pneumónia.

U pacientov s imunodeficienciou alebo po chirurgických zákrokoch na hrudníku sa vo väčšine prípadov izoluje zlatý stafylokok (30 %) a plesňová infekcia (20 %). Anaeróbne patogény môžu byť izolované z orofaryngeálnej oblasti.

Infekčné agens sa šíria hematogénne, buď cez retrofaryngeálnu oblasť, srdcové chlopne alebo subdiafragmu.

Neisseria meninghitidis je schopná ovplyvniť osrdcovník iniciáciou imunitne asociovaného sterilného výpotku alebo priamou infekciou a rozvojom purulentnej reakcie.

Mikroskopický obrazec u pacientov s iatrogénnou a s HIV spojenou imunitnou supresiou môže byť rôznorodejší a exotickejší.

Vo všeobecnosti sa pod purulentnou perikarditídou rozumie infekčný (častejšie mikrobiálny) exsudatívny zápal osrdcovníka, pri vývoji ktorého dochádza k hromadeniu exsudatívneho hnisu v perikardiálnej burze. Hnisavá perikarditída je vo väčšine prípadov sekundárne ochorenie, ktoré pôsobí ako komplikácia iných kardiovaskulárnych, respiračných (pulmonologických), gastroenterologických a traumatických patológií.

Medzi inými typmi perikarditídy sa hnisavý variant vyskytuje asi v 8% prípadov.

K dnešnému dňu došlo k určitému nárastu celkového počtu zápalov osrdcovníka a zároveň k poklesu počtu hnisavých zápalov osrdcovníka.

Ochorenie sa vyznačuje zlou prognózou v prípade neposkytnutia včasnej lekárskej starostlivosti a pomerne dobrou prognózou v prípade adekvátnej včasnej liečby.

Hnisavá perikarditída je sprevádzaná akumuláciou exsudatívneho hnisu, a to ako v samostatnom sínuse, tak aj v celej perikardiálnej dutine. Súčasne môže byť objem exsudátu odlišný - od 100 do 1000 ml. Chorí môžu byť pacienti akéhokoľvek veku a pohlavia.[2]

Príčiny Purulentná perikarditída

Hnisavá perikarditída je prevažne sekundárne ochorenie, ktoré sa vyvíja, keď sa do perikardiálnej dutiny dostane nejaký infekčný agens - z iných ložísk infekcie v tele.

Mnohé mikroorganizmy nachádzajúce sa v prostredí môžu pôsobiť ako infekčné agens. Môžu to byť baktérie, spirochéty, rickettsie, patogénne huby, prvoky a vírusy. Infekčné agens môžu mať priamy škodlivý účinok na osrdcovník alebo spôsobiť nepriaznivé zmeny v imunitnom systéme, čo vedie k zlyhaniu obranného systému organizmu.

Funkčnosť imunitného systému je regulovaná endokrinnými a nervovými mechanizmami. Početné stresy a iné patogenetické faktory vyvolávajú poruchy imunity, čím sa oslabuje obranyschopnosť pred vplyvom infekcie. Preto sa veľmi často purulentná perikarditída vyvíja na pozadí psycho-emocionálneho preťaženia, silného stresu.

Antipatogénnu obranu tela proti infekčným inváziám vykonávajú dva typy imunity:

• vrodená imunita je určená genetickým (dedičným) faktorom;
• získaná imunita sa vytvára počas životného procesu.

U väčšiny pacientov sa hnisavý proces v osrdcovníku vyskytuje na pozadí zápalu pľúc, pleurálneho empyému, mediastinitídy, pľúcneho alebo subdiafragmatického abscesu, endo a myokarditídy. V tejto situácii patogén vstupuje do perikardiálnej burzy z blízkych anatomických štruktúr.

Niekedy sa infekcia šíri zo vzdialených ložísk s prietokom krvi alebo lymfy. Toto možno pozorovať pri peritonitíde alebo osteomyelitíde, raži a sepse, záškrtu a tonzilitíde, periodontálnom ochorení a odontogénnej flegmóne, peritonzilárnom abscese alebo abscese mäkkých tkanív. V niektorých prípadoch sa mikrobiálna infekcia spája na pozadí poklesu imunity v dôsledku vírusových patológií (ovčie kiahne, chrípka, osýpky atď.): Vyvinie sa kokálna purulentná perikarditída.[3], [4]

Vývoj hnisavého procesu môže pôsobiť ako komplikácia perikardiálnej punkcie, srdcových a hrudných chirurgických manipulácií, mechanickej traumy srdca. Sú známe prípady mikrobiálneho zápalu spôsobeného prítomnosťou aneuryzmy aorty, malígneho nádoru pažeráka, plesňových ochorení.[5]

Infekčné patogény, ktoré vyvolávajú väčšinu prípadov purulentnej perikarditídy:

• kokálna flóra, gram (-) mikroorganizmy (Proteus, Pseudomonády, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (u pacientov s meningitídou);
• hubová flóra a prvoky (oveľa menej časté ako baktérie).

Pôvodcovia purulentnej perikarditídy sú obzvlášť zriedkavé:

• mikrobiálne patogény (legionely, aktinobacily, hemophilus influenzae, patogény histoplazmózy a tularémie);
• nemikrobiálne patogény blastomykózy, amébiázy, aspergilózy, nokardiózy, kokcidiózy, kandidózy, toxoplazmózy.

Rizikové faktory

Hnisavá perikarditída je zriedkavé ochorenie, ktoré väčšinou postihuje ľudí, ktorí predtým trpeli perikardiálnymi patológiami, alebo majú oslabenú imunitu – napríklad po absolvovaní chemoterapeutických kurzov.

Ďalšie rizikové faktory môžu zahŕňať:

• anamnéza koronárnych zásahov;
• hemodialýza;
• závažné potlačenie imunitnej obrany;
• chronický alkoholizmus, drogová závislosť, silný stres;
• samoliečba antibiotikami;
• trauma hrudníka, pľúcne ochorenia.

Predtým, pred zavedením antibiotickej terapie v medicíne, hnisavá perikarditída často komplikovala také ochorenia, ako je zápal pľúc, endokarditída, meningitída a iné infekčno-zápalové patológie, vrátane osteomyelitídy, dermatitídy a zápalu stredného ucha.

Je dôležité si uvedomiť, že samotné faktory nespôsobujú hnisavú perikarditídu, ale výrazne k nej prispievajú. Je dôležité si tieto faktory uvedomiť, pretože mnohé z nich vedú k rozvoju nepriaznivých účinkov, ktoré ohrozujú zdravie aj život pacienta.

Závažnosť perikarditídy, jej symptómy a konečný výsledok závisia od celkového zdravotného stavu, stavu imunitnej obrany a od zvláštností fyziológie konkrétnej osoby. Ľudia, ktorí vedú zdravý životný štýl, jedia správne, dodržiavajú hygienické normy, sú oveľa menej pravdepodobné, že sa stretnú s takým problémom, ako je purulentná perikarditída.

Nie je žiadnym tajomstvom, že častý stres, užívanie alkoholu a drog, nesprávna výživa a prítomnosť chronických ochorení maximálne oslabujú ľudskú imunitu, bránia telu dostatočne odolávať zavlečeniu infekcie. Alkohol a drogy narúšajú normálnu činnosť nervového systému, znižujú jeho činnosť, blokujú tok základných životných procesov. V dôsledku toho sa poškodzujú vnútorné orgány, zvyšuje sa intoxikácia a telo stráca schopnosť brániť sa.

Ďalším spoločným bodom je nekontrolované, neodôvodnené a nesprávne používanie antibiotík, spôsobujúce „navyknutie“ patogénnych mikroorganizmov a ničenie prospešnej flóry. V dôsledku samoliečby antibakteriálnymi liekmi stráca imunitný systém schopnosť samostatne a účinne bojovať proti infekčnej invázii a riziká vzniku hnisavých procesov v tele sa niekoľkokrát zvyšujú.

Aby sa zabránilo výskytu patológie, je potrebné starostlivo dodržiavať pravidlá a normy osobnej a všeobecnej hygieny, odmietať zlé návyky, vyhýbať sa stresovým situáciám a zraneniam, včas liečiť akékoľvek infekčné a zápalové procesy v tele, nevykonávajte samoliečbu.

Bežné rizikové faktory, ktorým treba venovať pozornosť:

• vysoká hladina cholesterolu a triglyceridov v krvi;
• vysoký krvný tlak;
• fajčenie;
• nízka fyzická aktivita;
• nadváha;
• cukrovka.

Ďalšie riziko je vždy prítomné u ľudí s ischemickou chorobou srdca, najmä na pozadí fajčenia, aterosklerózy, hypertenzie, hypodynamie, obezity, prudko alebo trvalo oslabenej imunity.[6]

Patogenézy

Vývoj purulentnej perikarditídy je spôsobený vstupom infekčného agens do perikardiálneho priestoru. Infekcia aktivuje procesy tvorby hnisavého exsudátu - výpotku do burzy osrdcovníka. Patológia je častejšie sekundárna - to znamená, že sa vyvíja v dôsledku iných infekčných procesov v tele. Primárne ochorenie je veľmi zriedkavé.

Špecialisti naznačujú prítomnosť piatich hlavných patogenetických mechanizmov purulentnej perikarditídy:

1. Infekčné patogény sa šíria z blízkych oblastí - napríklad lokalizované v hrudníku.
2. Infekcia sa šíri hematogénne - s krvným obehom sa dostane do osrdcovníka.
3. Infekcia sa infiltruje zo srdcového svalu - napríklad myokarditída môže viesť k rozvoju hnisavého perikarditídy.
4. Chirurgické zákroky na srdci a cievach, penetrujúca trauma (rany) prispievajú k vstupu infekčných agens priamo do perikardu alebo blízkych štruktúr.
5. Infekcia z bránice putuje do subbránice a perikardu.

K šíreniu pneumokokovej flóry zvyčajne dochádza z dýchacích orgánov, ale Staphylococcus aureus častejšie migruje hematogénnou cestou.

Patomorfológia purulentnej perikarditídy zahŕňa fibrinózne, serózne a purulentno-zápalové štádiá. Stredný výpotok nenarúša saciu schopnosť perikardiálnych listov, takže v tomto štádiu je zaznamenané len začervenanie, edém a deskvamácia mezotelu, ako aj ukladanie fibrínu medzi perikardiálnymi listami. Medzi epikardom a perikardom vytvára prítomnosť fibrínových vlákien efekt takzvaného "chlpatého" srdca.

Intenzívne efúzne procesy v perikardiálnej burze sú najskôr sprevádzané akumuláciou exsudátu, v ktorom sú fibrinózne vlákna, exfoliovaný mezotel a krvinky. So vstupom infekcie do perikardiálnej burzy sa exsudát stáva hnisavým: v kompozícii sa objavujú patogény, prvoky, plesňová infekcia atď.

V štádiu tvorby hnisu a ďalšieho zjazvenia môže dôjsť ku kalcifikácii a osifikácii jaziev, čo výrazne zhoršuje činnosť srdca. Procesy zjazvenia sa môžu rozšíriť nielen do vrstiev epikardu a perikardu, ale môžu zahŕňať aj endokard. Trpí sila a amplitúda srdcových kontrakcií a hlavnú záťaž preberá interventrikulárna prepážka: vyvíja sa konstriktívna perikarditída.[7]

Príznaky Purulentná perikarditída

Hnisavá perikarditída začína akútne, horúčkou a zimnicou, dýchavičnosťou. Ochoreniu často predchádza tonzilitída, zápal pľúc, ale aj deštruktívne zmeny na pľúcach, sepsa a pod. Často sa vyskytujú bolesti srdca, počujú sa perikardiálne šelesty. Pomerne rýchlo sa vyvinú komplikácie (je dôležité ich nevynechať): purulentná mediastinitída, pleurálny empyém. Prírastok komplikácií dramaticky zvyšuje pravdepodobnosť úmrtia, dokonca aj pri liečbe antibiotikami. Príčina smrti pacienta sa často stáva:

• tamponáda srdca;
• konstriktívne zmeny;
• intoxikácia tela.

Ak bola základná choroba (základná príčina) liečená antibiotikami, hnisavá perikarditída môže začať rozmazaným, vymazaným spôsobom, takže je oveľa ťažšie ju odhaliť.

Hlavným znakom perikarditídy vo všeobecnosti je silná vnútrohrudná bolesť a kašeľ. Obraz nie je špecifický, preto je potrebné venovať pozornosť aj ďalším možným príznakom – pacient sa napríklad o niečo uľahčí, ak predkloní trup. Okrem toho môžu byť prítomné:

• dýchavičnosť, vrátane pokoja;
• pocit nepohodlia v ľavej končatine, ramene, lopatke, krku;
• Syndróm zvýšenej bolesti s hlbokým nádychom alebo výdychom.

S rozvojom hnisavého zápalového procesu sa zvyšuje horúčka. Dôležité: horúčka na pozadí iného, ​​sprievodného infekčného procesu, môže odvrátiť pozornosť a maskovať hnisavú perikarditídu. Preto by sa k diagnóze malo pristupovať čo najšetrnejšie.

Za základné klinické prejavy sa považujú:

• zvýšená horúčka;
• namáhavé dýchanie;
• vnútrohrudná bolesť s možným „spätným rázom“ na ľavú stranu trupu (hlavne do ľavej hornej končatiny alebo lopatky);
• paradoxnosť pulzu;
• zväčšená pečeň;
• zvýšený centrálny venózny tlak;
• zvýšenie nahromadenia tekutiny v brušnej dutine;
• auskultácia: perikardiálne trecie šelesty.

Prevažná väčšina pacientov uvádza horúčku a horúčkovité stavy a mnohí majú ťažkosti s dýchaním. Bolesť na hrudníku je prítomná asi u každého druhého pacienta a paradoxný pulz a zvýšený centrálny venózny tlak sa zistí u troch až štyroch pacientov z desiatich.

Klinickú symptomatológiu môže doplniť obraz sprievodných infekčných patológií, najmä:

• pneumónia (najmä pneumokoková pneumónia);
• stredný zápal stredného ucha;
• dermatologické infekcie;
• meningitída (prevažne meningokoková);
• osteomyelitída (stafylokoková);
• subdiafragmové abscesy.

Prvé známky

Hnisavá perikarditída má najčastejšie akútny, ťažký priebeh, ktorý je sprevádzaný výraznou intoxikáciou, silnou horúčkou, príznakmi hroziacej srdcovej tamponády v akútnej alebo subakútnej forme.

Hnisavý variant patológie sa často vyskytuje ako dôsledok srdcovej traumy, pričom exsudatívny hnis sa hromadí v perikardiálnej burze. V takejto situácii môže pacient prežiť len vďaka včasnej diagnostike a chirurgickej intervencii. Čím rýchlejšie vzniká hnisavý zápal, tým horšia je prognóza pre pacienta.

Akútna forma patológie začína zvýšením teploty a výskytom bolestivej bolesti v oblasti hornej časti srdca alebo dolnej tretiny hrudnej kosti. Niekedy je takáto bolesť ostrá, pripomínajúca infarkt myokardu alebo pleurézu. Možné je ožarovanie do ľavej končatiny, ramena alebo krku, ako aj do oblasti epigastria.

U niektorých pacientov nie je bolesť veľmi výrazná, ale prejavuje sa vo forme ťažkého nepohodlia, pocitu ťažkosti a tlaku v hrudníku. Pri chôdzi alebo státí je dýchanie veľmi ťažké. Určitá úľava od dýchavičnosti prichádza, ak si pacient sadne a mierne sa predkloní.

Keďže hnis tlačí na horné dýchacie cesty, dochádza k suchému kašľu v dôsledku podráždenia bránicového nervu. U niektorých pacientov sa vyskytuje reflexné zvracanie.

So zvyšujúcim sa objemom hnisavého exsudátu, ktorý sa hromadí v perikardiálnej burze, vzniká srdcová tamponáda. Komplikácia je sprevádzaná nesprávnym prekrvením ľavej komory a v dôsledku toho nedostatočnosťou veľkého obehu. Problém sa prejavuje vznikom edému, opuchom krčných žíl, hromadením tekutiny v brušnej dutine, zväčšením pečene.

V rovnakom čase alebo krátko predtým začne teplota stúpať. Najprv je to subfebrilie – asi 37,5°C, potom sa dostaví horúčka. Pulz je paradoxný (pri inhalácii sa znižuje), krvný tlak klesá.

Príznaky charakteristické pre väčšinu pacientov s purulentnou perikarditídou:

• Hektická horúčka s úžasnou zimnicou;
• silná slabosť, náhla strata energie;
• hojné potenie;
• strata chuti do jedla.

Pri srdcovej dysfunkcii sa objavuje zmodranie končatín, dýchavičnosť, búšenie srdca, ťažkosť a bolesť srdca. Obraz často pripomína záchvat angíny.

Kompresia blízkych štruktúr je sprevádzaná opuchom cervikálnych žilových ciev, kašľom, poruchami prehĺtania.

Vyšetrením sa zistí rozšírená oblasť srdcovej tuposti na všetkých stranách, zväčšenie cievneho zväzku v II medzirebrovom priestore, zmeny v konfigurácii srdca.

Pri auskultácii sú srdcové tóny tlmené, je možný "cvalový" rytmus a arytmie, sú zaznamenané bronchofónie a bronchiálne dýchacie tóny.

Perkusie odhaľujú tupý zvuk, ktorý sa zníži, ak sa pacient nakloní dopredu.

Ak nie je poskytnutá včasná starostlivosť, purulentná perikarditída sa transformuje na fibrotický alebo adhezívny variant, čo si vyžaduje perikardektómiu.[8]

Etapy

V modernej lekárskej klasifikácii perikarditída postupuje v nasledujúcich štádiách:

• fibrotické štádium (exsudát sa hromadí v relatívne malom množstve, medzi perikardiálnymi plátmi je badateľné ukladanie fibrínu, sacia schopnosť perikardu je zachovaná);
• serózne štádium (exsudát sa hromadí intenzívnejšie, obsahuje mezoteliálne prvky, krvinky a fibrínové vločky);
• hnisavé štádium (v exsudáte sú infekčné agens, môžu sa vyskytnúť procesy kalcifikácie, zjazvenia, ktoré obmedzujú kontraktilnú funkciu srdca).

Zápalový proces začína od viscerálnej časti blízko základne orgánu. Malé množstvo exsudátu sa absorbuje do obehového systému, začína sa ukladanie fibrínu na perikardiálnych listoch. Postupne zápalová reakcia zachytí celý osrdcovník, spätné vstrebávanie tekutiny je sťažené. Začína sa hromadiť exsudát. Pripája sa infekcia, ktorá je sprevádzaná horúčkou a príznakmi intoxikácie tela.[9]

Formuláre

• Efuzívny, tekutý, exsudatívny typ perikarditídy.

Počas zápalového procesu dochádza k akumulácii exsudatívnych sekrétov v perikardiálnej dutine. Ak sa norma zvažuje od 15 do 50 ml tejto tekutiny, potom s patológiou sa tento objem zvýši na 0,5 litra a viac. Následkom toho – tekutina tlačí na štruktúry srdca, zhoršuje sa jej funkcia, objavujú sa ťažkosti s dýchaním, bolesti za hrudnou kosťou, zvyšuje sa tep, klesá krvný tlak. Pravdepodobnosť úmrtia sa zvyšuje.

• Akútna perikarditída.

Akútny variant patológie sa vyskytuje v dôsledku infekčného procesu vrátane sepsy, reumatizmu, tuberkulózy. Zápalová reakcia sa šíri na vonkajšie a vnútorné perikardiálne listy. Ochorenie najprv prebieha „suchým“ typom, potom sa zmení na exsudatívnu perikarditídu.

• Chronická forma.

Pri absencii včasnej liečby akútnej perikardiálnej patológie sa proces transformuje na chronický: perikardiálne listy sa zahustia a následne sa prilepia, zlepia sa. Dochádza k zvýšeniu teploty, pacienti sa sťažujú na silnú vnútrohrudnú bolesť.

• Konštriktívna forma.

Konstrikčný variant pôsobí ako komplikácia akútnej formy exsudatívnej perikarditídy. Patológia sa často vyskytuje u pacientov s obličkovými alebo hematologickými ochoreniami, tuberkulózou, reumatizmom alebo po predchádzajúcich úrazoch. Problém spočíva v adhézii (zlepovaní) plátov srdcovej burzy, čo negatívne ovplyvňuje funkciu životne dôležitého orgánu. Perikard sa zahusťuje, hromadia sa v ňom vápenaté soli, spúšťajú sa kalcifikačné procesy: vzniká špecifické „srdce škrupiny“.

• Traumatická forma.

Poranenia hrudníka v oblasti srdca (tupé, penetračné, výstrelné atď.) Môžu viesť k rozvoju traumatickej formy zápalu. Príznaky sú klasické: bolesť srdca, dýchavičnosť.

• Hnisavá forma.

Často hnisavá perikarditída pôsobí ako komplikácia kardiochirurgického zákroku alebo poúrazového zápalu, no v drvivej väčšine prípadov je „vinníkom“ infekcia – najmä rozšírený zlatý stafylokok. Patológia je sprevádzaná akumuláciou exsudatívneho hnisu v perikardiálnej burze. U pacienta sa objavia príznaky intoxikácie, objaví sa horúčka a dýchavičnosť, pomerne silná bolesť srdca.

• Nešpecifická forma.

Patologický proces suchého typu sa vyvíja v dôsledku alergickej alebo infekčnej reakcie a prebieha vo forme striedania relapsov a remisií. Počas relapsov má pacient zvýšenú teplotu, bolesť srdca a trecie šelesty osrdcovníka.

• Fibrinózna forma.

Fibrinózna alebo suchá forma patológie je charakteristickejšia pre detstvo a často sa vyvíja u pacientov trpiacich reumatizmom. Podstatou ochorenia je úplné vymiznutie exsudátu zo srdcovej burzy, čo výrazne komplikuje jeho prácu. Problém sprevádza silná bodavá a bolestivá bolesť, ťažkosti s dýchaním.

Povahou exsudatívneho výpotku môže byť zápal perikardu serózny, fibrinózny, hnisavý a zmiešaný - napríklad purulentno-fibrinózny alebo serózno-hnisavý.

Hnisavo-fibrotická perikarditída sa prejavuje kondenzáciou exsudátu s tvorbou hnisavých vreciek.

Na druhej strane, serózna hnisavá perikarditída je prechodný stav, pri ktorom sa serózny exsudát postupne premieňa na hnisavú tekutinu a číry výpotok sa zakaľuje: vzniká hnisavý zápal.[10]

Komplikácie a následky

Pri včasnom zásahu možno úspešne liečiť hnisavú perikarditídu. Ak liečba nie je oneskorená, purulentný zápal prechádza bez komplikácií a nemá nepriaznivý vplyv na funkčnosť tela a kvalitu života.

Ak pacient neskoro vyhľadá lekársku pomoc, ako aj v prítomnosti chronických koronárnych a iných patológií, dochádza k nezvratným zmenám v orgáne a rôznym komplikáciám.

K čomu môže viesť hnisavá perikarditída:

• k srdcovej tamponáde (perikardiálna burza sa naplní hnisom, srdce je stlačené až do úplného zastavenia svojej činnosti);
• k zápalom iných vrstiev -- endokardu, myokardu;
• k fibrotickému zhrubnutiu perikardu a následnému poškodeniu koronárnej funkcie;
• srdcové zlyhanie sprevádzané intenzívnym zlyhaním krvného obehu postihujúcim všetky orgány a systémy;
• na septické komplikácie.

Srdcová tamponáda sa vyvíja v dôsledku nahromadenia veľkého množstva hnisu v perikardiálnom priestore a zvýšeného tlaku v burze. To má za následok srdcovú kompresiu a obehový kolaps v dôsledku zníženého srdcového výdaja a systémovej venóznej stázy. Tamponáda sa vyvíja rýchlo alebo postupne v závislosti od rýchlosti akumulácie exsudátu. Klinický obraz komplikácie sa líši od ťažkostí s dýchaním a objavenia sa periférneho edému až po rozvoj obehového kolapsu. Včasné príznaky zahŕňajú palpitácie, vážne problémy s dýchaním, edém, zvýšený venózny tlak a vydutie krčných žíl a rozšírené hranice relatívnej tuposti srdca. Krvný tlak môže klesnúť až do kolaptoidného stavu.

S postupným nástupom tamponády upozorniť na príznaky deficitu pravej komory, zväčšenie pečene, ascitu a pleurálneho výpotku, ako aj paradoxnosť pulzu (výrazný pokles systolického tlaku krvi - viac ako 10 mm Hg. - pri nádychu).[11]

Diagnostika Purulentná perikarditída

Štandardná diagnóza zahŕňa vyšetrenie, rozhovor s pacientom, počúvanie a perkusie. Medzi laboratórnymi metódami vedú:

• všeobecný krvný test na stanovenie hladiny bielych krviniek a sedimentácie;
• skóre C-reaktívneho proteínu;
• hodnotenie troponínu a kreatínkinázy (proteíny a enzýmy špecifické pre srdce).

Krvné testy preukazujú zvýšenú rýchlosť sedimentácie erytrocytov a leukocytózu, leukocytový vzorec je posunutý doľava, α-globulín, fibrinogén a haptoglobín v plazme sú zvýšené.

Inštrumentálna diagnostika je zvyčajne reprezentovaná nasledujúcimi postupmi:

• elektrokardiografia;
• echokardiografia;
• prehľadná rádiografia orgánov hrudníka;
• niekedy CT alebo MRI vyšetrenie.

Röntgenové snímky odhaľujú tieto abnormality:

• rozšírenie obrysov srdca;
• transformácia akútneho kardiopulmonálneho uhla na tupý;
• strata srdcového pásu;
• prudké zníženie amplitúdy pulzácie srdcových obrysov (až do úplnej straty na pozadí zachovania pulzácie veľkých ciev).

Elektrokardiogram ukazuje pokles napätí komplexu QRS a T-zubu.

Najinformatívnejšia je echokardiografia. Štúdia pomáha posúdiť povahu a objem exsudátu, odhaliť usadeniny vápnika.

Charakter intraperikardiálnej tekutiny je hnisavý, bielkoviny sú prítomné vo veľkých množstvách, hladina leukocytov vo výpotku presahuje 10 000/ml (reprezentované najmä makrofágmi a granulocytmi). Hladina adenozíndeaminázy nie je zvýšená.

Na určenie veľkosti a rozsahu exsudatívneho šírenia sa používa počítačová tomografia a magnetická rezonancia.

Pri potvrdenej purulentnej perikarditíde sa vykonáva perikardiocentéza.

Pri podozrení na tuberkulózny pôvod hnisavého zápalu v perikarde sa vyšetruje priamo perikardiálny exsudát. Mycobacterium tuberculosis sa dá zistiť pomocou náterov, kultivácie, histológie.[12]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s rôznymi typmi zápalových perikardiálnych procesov, ako aj s patológiami nezápalovej etiológie (hydroperikard, hemoperikard, chyloperikardium). Diferenciácia sa vykonáva vylúčením na základe výsledkov všeobecných diagnostických opatrení.

Pozornosť sa venuje pravdepodobnosti inej kardiomegálie:

• kardiomyopatie ;
• izolovaná myokarditída;
• niektoré vrodené srdcové chyby;
• Syndróm hornej dutej žily pri nádorových procesoch mediastína;
• ľavostranný pleurálny výpotok (objem výpotku sa mení s dýchaním, je detekovaný zozadu z ľavej komory a zároveň pred ňou chýba, nehromadí sa vzadu z ľavej predsiene);
• Kardiopatia spôsobená cirhózou pečene .

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s prihliadnutím na symptomatické znaky so zapojením laboratórnych diagnostických postupov a zobrazovacích štúdií.

Začiatok tamponády si vyžaduje ďalšiu diagnostiku.

Ak sa nezápalový exsudát hromadí v perikardiálnej burze, môže byť prítomná exsudatívna perikarditída. Toto by sa malo vziať do úvahy pri stanovení diagnózy a predpisovaní liečby. Preto sa monitoruje pravdepodobnosť vzniku takýchto stavov:

• Hydroperikard - nahromadenie veľkého objemu bezfibrínového perikardiálneho exsudátu (tzv. Transudátu) v srdcovej burze. Problém sa môže vyskytnúť pri ťažkom zlyhaní pravej komory a je sprevádzaný periférnym edémom, ascitom a pleurálnou exsudáciou. Nechýbajú bolesti na hrudníku, perikardiálny trecí šelest ani zmeny na EKG typické pre perikarditídu.
• Hemoperikard - nahromadenie krvi v perikardiálnom priestore, napríklad v prípade poranenia alebo traumy, po operácii srdca. Porucha vyžaduje urgentnú perikardiocentézu.
• Chyloperikard - vzniká, keď je perikardiálny priestor kombinovaný s hrudným lymfatickým kanálom. Môže sa vyskytnúť v dôsledku traumy, vrodenej chyby alebo ako komplikácia mediastinálneho lymfangiómu, hamartómu atď.

Liečba Purulentná perikarditída

Terapeutické opatrenia pre purulentnú perikarditídu zahŕňajú:

• dodržiavanie režimu a stravy;
• protizápalová, symptomatická a etiotropná terapia;
• zníženie objemu exsudatívneho hnisu s ďalšou kontrolou jeho dynamiky;
• individuálne a ak je to indikované, terapiu srdcového zlyhania.

Pokoj na lôžku je predpísaný s odporúčanou polohou v ľahu - najmä počas trvania horúčky, zlyhania obehu a syndrómu bolesti.

Zmeny vo výžive predpokladajú frakčnú stravu s vylúčením soli a normalizáciou pitia.

Je indikovaná núdzová drenáž perikardiálnej dutiny, aby sa zabránilo tamponáde srdca. Antibiotiká sa podávajú parenterálne minimálne 14-28 dní, ako aj intraperikardiálne súčasne s intenzívnymi detoxikačnými, imunotropnými a symptomatickými terapeutickými opatreniami.

Keď sa vyvinie septický stav, dávky antibakteriálnych liekov sú podobné tým, ktoré sa predpisujú pri meningitíde.

Ak sa potvrdí hubová povaha patológie, vykoná sa perikardiektómia.

Bakteriálna purulentná perikarditída sa lieči chránenými penicilínmi v kombinácii s aminoglykozidmi. Po určení presnej etiológie zápalového purulentného procesu je predpísaná etiotropná terapia (v závislosti od pôvodcu ochorenia).

Trvanie antibiotickej terapie je najmenej 14-28 dní.

Intravenózna antibiotická terapia sa vykonáva až do úplného odstránenia febrilného stavu a normalizácie hladiny krvných leukocytov. Ak je pacient v kritickom stave alebo je zavedenie penicilínových liekov nemožné, potom sa pri absencii potvrdeného patogénu predpisujú vankomycín, fluorochinolóny a cefalosporíny tretej generácie.

Liečba antibiotikami pokračuje pod kontrolou obrazu bakteriologickej diagnostiky a vyšetrenia hnisavého výtoku.[13]

Chirurgická liečba

Najčastejším chirurgickým zákrokom používaným pri hnisavej perikarditíde je perikardiocentéza, čiže perikardiálna punkcia, ktorá môže rýchlo zabrániť a vyriešiť srdcovú tamponádu a dokonca objasniť príčinu zápalového procesu.

Zákrok nie je možné vykonať u pacientov s koagulopatiami, ako aj u tých, ktorí podstupujú aktívnu antikoagulačnú liečbu. Relatívnou kontraindikáciou je počet krvných doštičiek nižší ako 50x109/l.

Perikardiocentézu nemožno vykonať, ak je pacient prítomný:

• aneuryzma aorty;
• postinfarktové pretrhnutie srdcového svalu;
• traumatický hemoperikard.

Tieto prípady sú indikáciou pre operáciu srdca.

Kardiológ by mal pred punkciou skontrolovať výsledky RTG hrudníka a echokardiografie. Zákrok možno vykonať v štandardnom režime alebo pod elektrokardiografickou kontrolou.

Pre adekvátny pohyb exsudatívneho hnisu v perikardiálnej burze by mal pacient zaujať polohu v polosede. Okrem toho sa kontrolujú hodnoty krvného tlaku a saturácie.

Prístrojové vybavenie potrebné na vykonanie perikardiocentézy:

• vnútroihlové ihly;
• rozširujúci nástroj;
• vodivý nástroj;
• zakrivený röntgenkontrastný katéter;
• viacsmerný trubicový adaptér.

Bod perikardiálnej punkcie (ak sa používa Larreyho metóda) je vrchol uhla od rebrového oblúka na ľavej strane k základni drene. Ak sa má použiť Marfanova metóda, punkcia sa vykonáva na spodnej časti drene na ľavej strane.

Perikardiocentéza je pomerne zložitá manipulácia s rizikom poškodenia koronárnych tkanív a koronárnej arteriálnej cievy. Medzi najnepriaznivejšie komplikácie patrí perforácia alebo ruptúra ​​koronárnej tepny alebo myokardu, no takéto problémy sú veľmi zriedkavé. Ďalšie možné komplikácie zahŕňajú:

• pneumotorax;
• tvorba vzduchovej embólie;
• poruchy srdcového rytmu;
• perforácia brušných orgánov;
• pľúcny edém;
• tvorba fistuly vnútornej prsnej artérie.

Je dôležité si uvedomiť, že vykonávanie perikardiocentézy u pacientov s hnisavou perikarditídou je nevyhnutným opatrením, bez ktorého existuje každé riziko smrti.

V niektorých prípadoch je potrebná perikardiektómia - chirurgické odstránenie alebo široká resekcia parietálnych a viscerálnych listov. Zákrok je indikovaný u pacientov s veľkým objemom hnisavého exsudátu, s častými recidívami, rezistenciou na medikamentóznu liečbu, ako aj pri absencii účinku opakovanej perikardiocentézy.

Prevencia

Prevencia purulentnej perikarditídy pozostáva zo súboru opatrení všeobecnej povahy, keďže špecifické preventívne opatrenia neboli vyvinuté.

V prvom rade je potrebné včas liečiť akékoľvek infekčno-zápalové procesy v tele, nečakať na zhoršenie problému a šírenie infekčných agens po celom tele.

Odporúča sa mierne cvičiť, viesť aktívny životný štýl, robiť dlhé prechádzky na čerstvom vzduchu, plávať a jazdiť na bicykli, chodiť na turistické výlety. Vítaná je takmer každá fyzická aktivita, ktorá prináša človeku potešenie a uvoľňuje nervové napätie.

Je vhodné zvyknúť si na otužovacie procedúry: vynikajúci regeneračný účinok poskytuje kontrastná sprcha alebo oblievanie, chôdza naboso po tráve, vode alebo snehu, mokré trenie a zábal.

Netreba zabúdať ani na dostatočný odpočinok. Adekvátna dĺžka spánku pre zdravého človeka je minimálne 8 hodín (optimálne 9 hodín) denne. Niektorí obzvlášť aktívni ľudia by nemali zanedbávať možnosť odpočinku počas dňa.

Výživa hrá dôležitú úlohu pri vzniku mnohých chorôb, vrátane perikarditídy. Už dávno je známe, že pravidelná konzumácia mastných, slaných, korenených jedál negatívne ovplyvňuje kardiovaskulárny systém: u človeka vzniká obezita, zhoršuje sa elasticita ciev, zhoršuje sa krvný obeh, vznikajú problémy s krvným tlakom. Okrem toho veľké množstvo soli v strave nepriaznivo ovplyvňuje funkciu obličiek, čo má za následok edém a srdce zbytočne zaťažuje. Pravidelná konzumácia silného čaju a kávy, alkoholických nápojov je tiež nežiaduca.

Špecifické preventívne opatrenia pri výskyte infekčno-zápalových procesov a imunosupresie treba konzultovať s ošetrujúcim lekárom – kardiológom, internistom, infektológom, reumatológom, imunológom. Ignorovať preventívne opatrenia by sa nemali ignorovať, pretože akémukoľvek problému sa dá ľahšie predchádzať. V žiadnom prípade by ste nemali užívať antibiotiká "na profylaxiu". Akýkoľvek predpis antibiotickej liečby by mal vykonávať odborný lekár na základe existujúcich indikácií.

Predpoveď

Hnisavá perikarditída si vyžaduje naliehavú lekársku intervenciu a neustále sledovanie pacienta. Bez včasnej adekvátnej liečby je smrteľný výsledok. Ak je patológia rozpoznaná včas a vykonajú sa všetky potrebné terapeutické manipulácie, potom sa 85% pacientov zotaví bez vývoja nepriaznivých dlhodobých následkov. Intravenózna antibiotická liečba by mala začať empiricky ešte pred momentom získania diagnostických bakteriologických informácií. Ďalším obzvlášť dôležitým krokom popri antibiotickej terapii je použitie drenáže. Exsudatívny hnis odteká a často sa rýchlo hromadí. Intraperikardiálna trombolýza sa používa na zabránenie odtoku exsudátu: táto lieková terapia sa používa až do konečného rozhodnutia o chirurgickej intervencii. V niektorých prípadoch je vhodná subklaviálna perikardiostómia a kavitárny perikardiálny výplach. Tieto postupy umožňujú úplnejší odtok hnisu.

Nedostatok kompetentnej liečby je zárukou smrteľného výsledku pre pacienta s purulentnou formou ochorenia: smrť pacienta nastáva v dôsledku zvyšujúcej sa intoxikácie a rozvoja srdcovej tamponády. Pri adekvátnej a včasnej medikamentóznej liečbe sa šance na priaznivý výsledok dramaticky zvyšujú. Komplexná terapia, ktorú vykonávajú kvalifikovaní odborníci na špecializovanom kardiologickom oddelení alebo klinike, pomáha znižovať úmrtnosť na 10-15%.

Prenesená a dokonca úspešne vyliečená hnisavá perikarditída je indikáciou na ďalšiu registráciu u špecialistu v kardiológii alebo kardiochirurgii.