Spinálna svalová atrofia

Spinálna svalová atrofia nie je jediná nozologická jednotka, ale celá skupina klinicky a geneticky heterogénnych dedičných patológií vyvolaných narastajúcimi procesmi degenerácie motoneurónov predných miechových rohov. Tento termín zahŕňa rôzne varianty geneticky podmienenej periférnej parézy a svalovej atrofie vyplývajúcej z degenerácie miechových motorických neurónov a/alebo mozgového kmeňa. Najčastejšou príčinou problému je autozomálne recesívna mutácia na dlhom q ramene piateho chromozómu. Liečba je nešpecifická, zameraná na zlepšenie trofiky nervového tkaniva a poskytovanie paliatívnej podpory na zlepšenie kvality života.[1]

Epidemiológia

Spinálna svalová atrofia sa vyskytuje v jednom prípade na 6 000 až 10 000 novorodencov (podľa American Journal of Medical Genetics 2002).

Prevalencia nosičov delécie exónu 7 génu SMN je 1:50 ľudí.

Bulbo-spinálna svalová atrofia (Kennedyho syndróm) sa vyskytuje u jedného dieťaťa z 50 000 a je najčastejším typom spinálnej amyotrofie u dospelých.

Je potrebné poznamenať, že polovica detí s týmto ochorením neprekoná dvojročné obdobie prežitia.

Patológia sa dedí podľa autozomálneho recesívneho princípu. Najčastejšie je každý rodič chorého dieťaťa nositeľom jednej kópie mutovaného génu. Keďže mutácia je kompenzovaná prítomnosťou druhej „normálnej“ génovej kópie, rodičia nemajú žiadne prejavy spinálnej svalovej atrofie. Patológia typu 2 zvyčajne nededí ďalšiu kópiu od rodiča. Problém nastáva v dôsledku náhodného zlyhania pri tvorbe zárodočných buniek, alebo priamo v čase oplodnenia. Pri spinálnej svalovej atrofii prvého typu sa spontánny vývoj ochorenia vyskytuje iba v 2% prípadov (v tejto situácii je nosičom iba jeden z rodičov).[2]

Príčiny Spinálna svalová atrofia

Hlavnou príčinou atrofie miechového svalstva je mutácia génu zodpovedného za produkciu proteínu SMN lokalizovaného na chromozóme 5q. Táto porucha ďalej spôsobuje postupnú smrť motorických nervových buniek v predných rohoch miechy a mozgového kmeňa. V dôsledku týchto procesov klesá tonus svalstva, vzniká atrofia dýchacích, hltanových, tvárových a kostrových svalov. Prevládajúci typ dedičnosti detských foriem spinálnej svalovej atrofie je autozomálne recesívny, čo znamená súčasné nosenie defektných génov oboma rodičmi. Pokiaľ ide o patológiu typu IV (dospelá forma), existuje spojenie s chromozómom X, takže sú postihnutí iba muži.

Rozvoj spinálnej svalovej atrofie je založený na narastajúcich procesoch degenerácie a smrti motorických neurónov predných rohov chrbtice, poškodení jadier mozgového kmeňa. Patologické zmeny sú najintenzívnejšie v zónach cervikálneho a bedrového zhrubnutia. Počet buniek je znížený na minimum, dochádza k nahradeniu spojivovým tkanivom, čo je spôsobené zlyhaním programu bunkovej smrti – takzvaná apoptóza. Zmena ovplyvňuje štruktúry motorických jadier hlavových nervov, predných koreňov, motorických nervov. Je tu klinika neurogénnej fascikulárnej atrofie. Pri dlhotrvajúcom priebehu ochorenia v neskorom štádiu dochádza k prerastaniu spojivového tkaniva.

Vznik zodpovedajúceho klinického obrazu je spojený s deficitom SMN proteínu, ktorý ovplyvňuje úspešnú funkciu motorických nervových buniek v predných miechových rohoch. Nedostatok bielkovín ako jeden zo spojovacích prvkov vo vývoji spinálnej svalovej atrofie bol objavený na konci XX storočia. Na pozadí poškodenia motoneurónu je narušená inervácia kostrových svalov (hlavne proximálne úseky).[3]

Rizikové faktory

Rozmanitosť klinických foriem spinálnej svalovej atrofie 5q sa vysvetľuje prítomnosťou určitých modifikujúcich faktorov, ktoré možno rozdeliť do dvoch kategórií: tie, ktoré ovplyvňujú a tie, ktoré neovplyvňujú proteínové skóre SMN.

• V súčasnosti je gén SMN2 považovaný za základný faktor vzniku spinálnej svalovej atrofie: čím viac kópií génu SMN2, tým nižšia je intenzita symptómov ochorenia. Druhým faktorom, ktorý priamo súvisí s centromerickou kópiou génu SMN, je 1-nukleotidová substitúcia c.859G>C v exóne 7 génu SMN2, čo vedie k vytvoreniu nového miesta zostrihu viažuceho zosilňovač: výsledkom je zahrnutie exónu 7 do transkriptu z génu SMN2. Táto variácia je spojená so zvýšením hladiny proteínu SMN plnej dĺžky v krvi u pacientov s spinálnou amyotrofiou druhého alebo tretieho typu.

Ďalšie faktory ovplyvňujúce počet SMN:

• Zostrihovo-regulačné faktory (Tra2β - indukuje preskočenie exónu 7, SF2/ASF - zvyšuje inklúziu exónu 7, hnRNPA1 - potláča inklúziu exónu 7 génu SMN2).
• Faktory regulujúce transkripciu (CREB1 - zvyšuje transkripciu SMN, STAT3 - podporuje rast axónov, IRF1 - zvyšuje počet SMN, PRL - zvyšuje životnosť v ťažkých štádiách).
• MRNA stabilizujúce faktory (U1A -redukuje SMN, HuR/p38).
• Faktory ovplyvňujúce posttranslačnú modifikáciu (RCA – potláča degradáciu SMN, GSK3 – zvyšuje prežitie).
• Exogénne faktory (hladovanie, hypoxia, oxidačný stres).

Účinky vyššie uvedených faktorov boli stanovené prevažne in vitro.

• Faktory, ktoré nie sú spojené s génom SMN – najmä proteíny, ktoré optimalizujú endocytózu na synapsiách (laminín 3, koronín, neurokalcín delta, proteín podobný vápniku-neurínu).

Ďalšia pozornosť sa venuje metylácii DNA, najstabilnejšej modifikácii, ktorá ovplyvňuje povahu génovej expresie. Zistilo sa, že metylácia skupiny génov, ktoré sa možno podieľajú na patogenetických procesoch, koreluje so závažnosťou spinálnej svalovej atrofie.[4]

Patogenézy

Spinálna svalová atrofia je genetická patológia, pre ktorú je vlastný akýkoľvek typ dedičnosti - autozomálne dominantné aj autozomálne recesívne alebo X-viazané. Najčastejšie hovoríme o autozomálnej recesívnej patológii v ranom detstve. Zodpovednosťou za vznik takejto spinálnej amyotrofie je gén SMN, lokalizovaný v lokuse 5q13. Delécia exónu 7 v géne SMN vedie k patológii s možným zapojením blízkych génov p44 a NAIP.

SNM genóm kóduje proteín, ktorý obsahuje 294 aminokyselín a má MM ~38 kDa. Proteín má nasledujúce funkcie:

• je súčasťou komplexu RNA-proteín;
• podieľa sa na tvorbe miesta spliceozómu, ktoré katalyzuje pre-RNA zostrih;
• Podieľa sa na procesoch kontroly produkcie proteínov a proteínových izoforiem;
• poskytuje axonálny transport mRNA;
• Podporuje rast nervových buniek a zabezpečuje neuromuskulárnu komunikáciu.

Je známych niekoľko typov génov SMN:

• telomerický SMNt (SMN1);
• centromerická SMNc (SMN2).

Prevažná väčšina prípadov spinálnej svalovej atrofie je spôsobená zmenami v géne SMN1.

Kennedyho spinálna svalová atrofia má väzbu na lokus Xq12 obsahujúci gén NR3C3, ktorý kóduje proteín androgénneho receptora. Má X-spojený variant dedičnosti. Keď sa počet opakovaní CAG v jednom génovom exóne zvýši, patológia sa vyvinie.

Potlačenie produkcie proteínu SNM je sprevádzané nasledujúcimi zmenami:

• v dôsledku zhoršenej koordinácie axónov dochádza k nadmernému vetveniu axónov;
• rast axónov sa spomaľuje a ich veľkosť sa zmenšuje;
• v rastovom kuželi je nesprávne zhlukovanie vápnikových kanálov;
• Vznikajú nepravidelné presympatické zakončenia axónov motorických nervových buniek.

Miecha začína aktívne strácať motorické neuróny v predných rohoch, čo zodpovedá za rozvoj atrofie svalov proximálnych končatín.[5]

Príznaky Spinálna svalová atrofia

Symptomatológia spinálnej svalovej atrofie Werdnig-Hoffman najčastejšie debutuje v období novorodenca a do šiestich mesiacov, prejavuje sa syndrómom „lenivého“ bábätka. Zaznamenáva sa zvonovitý hrudník, intenzívna hypotónia, nedostatok reflexov, svalové zášklby jazyka a dýchacie ťažkosti. Choré dojčatá častejšie zomierajú pred dosiahnutím veku dvoch rokov: smrteľný výsledok je spôsobený zvyšujúcim sa respiračným zlyhaním na pozadí dodržiavania infekčných procesov.

Stredná forma spinálnej svalovej atrofie druhého typu sa zisťuje od veku šiestich mesiacov. Okrem syndrómu „lenivého“ dieťaťa je to nízky krvný tlak, chýbajúce reflexy, poruchy dýchania a šklbanie jazyka. Aj keď sa deti dokážu posadiť, vzniknú viaceré kontraktúry veľkých kĺbov.

Kugelberg-Wielanderova spinálna svalová atrofia tiež začína v ranom detstve, pričom deti sú schopné samostatného pohybu. Dochádza k oslabeniu iliakálneho, kvadricepsu a adduktorov, nízkemu krvnému tlaku, zníženým reflexom a trhaniu jazyka. Mnoho pacientov stráca v priebehu rokov schopnosť samostatne sa pohybovať (chodiť).

Spinálna svalová atrofia typu 4 začína vo vyššom veku. Je charakterizovaná pomalou progresiou a relatívne benígnou prognózou.[6]

Kennedyho atrofia sa najčastejšie prejavuje v strednom veku (vo všeobecnosti môže debutovať u pacientov vo veku 15-60 rokov). Symptomatológia zahŕňa bolestivosť a slabosť svalov, gynekomastiu, distálnu slabosť, letargiu, zášklby jazyka a atrofiu. Príznaky bulbárnej dysfunkcie sú prítomné:

• ťažkosti s prehĺtaním;
• ašpirácia;
• oslabenie žuvacích svalov;
• dysartria;
• posturálne a motorické chvenie v rukách.

Prvé príznaky nedostatku androgénu:

• gynekomastia (asi u 60 % pacientov), ​​často asymetrická;
• zhoršenie sexuálnej funkcie (oligospermia, testikulárna atrofia, erektilná dysfunkcia).

Prvé známky

Spinálna amyotrofia sa prejavuje svalovou slabosťou a celkovou impotenciou. Všetky zmyslové a intelektuálne schopnosti nie sú ovplyvnené.

Hlavné znaky neuromuskulárnej patológie:

• svalstvo "lenivé", oslabené, laxnosť a laxnosť svalov;
• svalový tonus je nízky, šľachové reflexy sú minimalizované alebo chýbajú;
• normálne alebo chýbajúce plantárne reflexy;
• Zaznamenávajú sa krátke zášklby jednotlivých svalových skupín (možno vidieť pod kožou, na jazyku);
• existujú známky svalovej atrofie.

Werdnig-Hoffmanov syndróm sa prejavuje výraznou hypotóniou svalov, celkovou letargiou, neschopnosťou dieťaťa držať hlavičku, prevrátiť sa a sadnúť si. Pri pokuse o podopretie dieťaťa v brušnej oblasti v pozastavenom stave sa telo akoby "prehýbalo". Kašeľ, prehĺtanie a sací reflex je neuspokojivý, potrava sa často dostáva do dýchacích ciest, dýchanie je problematické. S vnútromaternicovou hypotóniou môže byť spojená distorzia kĺbov. Anamnestické informácie zozbierané počas tehotenstva často poukazujú na nízku aktivitu plodu.

Základné príznaky spinálnej svalovej atrofie typu I:

• ťažká retardácia motorického vývoja;
• Rýchly nástup kĺbových kontraktúr a zakrivenia hrudníka;
• zvýšenie respiračných a bulbárnych porúch, problémy s prehĺtaním (jedla aj slín) a vykašliavanie hlienu;
• zvýšené riziko aspiračného zápalu;
• infekcia, progresívne respiračné zlyhanie.

Spinálna svalová atrofia typu II sa prejavuje jasnou inhibíciou motorického vývoja. Hoci mnohí pacienti dokážu sedieť bez pomoci a niekedy sa dokonca plaziť a stáť, tieto schopnosti sa časom často stratia. Zaznamenávajú sa chvenie prstov, deformácie svalov a kĺbov (kostí) a dýchacie problémy. Možná pseudohypertrofia lýtka.

Hlavné znaky patológie typu II:

• vývojové oneskorenia vrátane zastavenia a zvrátenia rozvoja už nadobudnutých zručností a schopností;
• zvýšená slabosť medzirebrových svalov;
• povrchnosť bránicového dýchania, oslabený reflex kašľa, postupné zhoršovanie respiračného zlyhania;
• zakrivenie hrudníka a chrbtice, kontraktúry.

Pri Kugelberg-Wielanderovom syndróme sú prejavy miernejšie, pomaly postupujú. Pacient sa môže pohybovať, ale existujú problémy s joggingom alebo lezením po schodoch. Oneskorené príznaky často zahŕňajú ťažkosti s prehĺtaním a žuvaním.

Spinálna svalová atrofia IV. Typu sa prejavuje už vo vyššom (dospelom) veku a vyznačuje sa tým „miernejším“ a najpriaznivejším priebehom. Hlavné znaky: postupná strata schopnosti pohybu.[7]

Formuláre

Spinálna svalová atrofia je súčasťou skupiny dedičných patológií charakterizovaných degeneratívnymi zmenami, smrťou motorických nervových buniek predných miechových rohov a často aj motorických jadier mozgového kmeňa. Proces môže dať o sebe vedieť v rôznych obdobiach života, klinický obraz nie je vždy rovnaký. Líšiť sa môžu aj typy dedičstva a priebeh.

Pediatrická spinálna svalová atrofia bola prvýkrát opísaná už koncom 19. Storočia. Okolo polovice 20. Storočia boli identifikované hlavné formy choroby:

• Vrodené (prejavuje sa takmer okamžite po narodení dieťaťa);
• Skorá detská forma (vyskytuje sa na pozadí predchádzajúceho normálneho vývoja dieťaťa);
• neskorá infantilná forma (odhaľuje sa vo veku 2 rokov a viac).

Niektorí špecialisti spájajú druhú a tretiu formu do jedného detského typu spinálnej amyotrofie.

Je všeobecne akceptované rozdelenie patológie na detskú a dospelú. Spinálna svalová atrofia u detí sa delí na skorú (s debutom v prvých mesiacoch po narodení dieťaťa), neskorú a adolescentnú (dospievajúci alebo juvenilný). Najčastejšie sa vyskytujúce syndrómy sú:

• Werdnig-Hoffman atrofia;
• forma Kugelberg-Wielander;
• chronická detská spinálna svalová atrofia;
• Vialetto-van Lareov syndróm (bulbosspinálny typ s absenciou sluchu);
• Fazio-Londeov syndróm.

Spinálna svalová atrofia u dospelých začína vo veku nad 16 rokov a približne do 60 rokov, pričom sa vyznačuje relatívne benígnou klinikou a prognózou. Medzi patológie dospelých patria:

• Kennedyho bulbospinálna atrofia;
• skapuloperoneálna atrofia;
• tvárové-lap-rameno a okulo-faryngeálne formy;
• distálna spinálna atrofia;
• monomelická spinálna atrofia.

Samostatne oddelená izolovaná a kombinovaná spinálna atrofia. Izolovaná patológia je charakterizovaná prevahou poškodenia miechových motorických neurónov (čo je často jediným znakom problému). Kombinovaná patológia je zriedkavá a predstavuje komplex neurologických a somatických porúch. Existujú opisy prípadov kombinovaného syndrómu s vrodenými koronárnymi malformáciami, nedostatkom sluchovej funkcie, oligofréniou, cerebelárnou hypopláziou.

Spinálna svalová atrofia u starších ľudí je najčastejšie reprezentovaná Kennedyho bulbospinálnou amyotrofiou. Táto patológia je dedičná recesívne X-viazaná. Priebeh ochorenia je pomalý, relatívne benígny. Začína atrofiou proximálneho svalstva dolných končatín. Možné chvenie rúk, hlavy. Súčasne sa zisťujú aj endokrinné problémy: atrofia semenníkov, gynekomastia, diabetes mellitus. Napriek tomu u dospelých patológia prebieha v ľahšej forme ako u detí.

Variant spinálnej svalovej atrofie.	Debut patológie	Zistiteľný problém	Vek smrti	Charakteristická symptomatológia
Spinálna svalová atrofia typu 1 (iný názov Verding-Hoffmanova spinálna svalová atrofia)	Od narodenia do šiestich mesiacov	Bábätko sa nevie posadiť	Do dvoch rokov	Ťažká svalová slabosť, hypotónia, problémy s držaním hlavy, zhoršený plač a kašeľ, problémy s prehĺtaním a slinením, rozvoj respiračného zlyhania a aspiračnej pneumónie
Spinálna svalová atrofia typu 2	Šesť mesiacov až jeden a pol roka	Dieťa nemôže stáť	Viac ako dva roky	Motorická retardácia, nedostatok hmotnosti, slabosť kašľa, tras rúk, zakrivenie chrbtice, kontraktúry
Spinálna svalová atrofia typu 3 (iný názov Kugelberg-Welander spinálna svalová atrofia)	Po roku a pol.	Spočiatku môže stáť a chodiť, ale v určitom veku môže byť táto schopnosť stratená	V dospelosti.	Oslabené svaly, kontraktúry, hypermobilita kĺbov
Spinálna svalová atrofia typu 4.	Dospievanie alebo dospelosť	Spočiatku môže stáť a chodiť, ale v určitom veku môže byť táto schopnosť stratená	V dospelosti.	Zvýšená slabosť proximálnych svalov, znížené reflexy šliach, svalové zášklby (fascikulácie)

O distálnej atrofii chrbtice sa hovorí v prípade lézií motorických nervových buniek miechy, ktoré inervujú dolnú časť tela. Charakteristické znaky takejto patológie sú:

• atrofia stehenných svalov;
• slabosť kolien, extenzorov chodidiel a adduktorov bedrového kĺbu.

Žiadna zmena šľachových reflexov.

Distálnu spinálnu svalovú atrofiu predstavujú dve alelické variácie s prekrývajúcim sa fenotypom:

• skapulo-perineálna spinálna svalová atrofia;
• Dedičná motoricko-senzorická neuropatia Charcot-Marie-Tooth typu 2C.

Proximálna spinálna svalová atrofia 5q je charakterizovaná rastúcou symptomatológiou ochabnutej paralýzy a svalovej atrofie, ktorá je spôsobená degeneratívnymi zmenami v alfa motorických neurónoch predných miechových rohov. Vrodené ochorenie s popôrodnou asfyxiou je najťažšou formou: od narodenia dieťaťa prakticky chýba motorická aktivita, vyskytujú sa kontraktúry, problémy s prehĺtaním a dýchaním. Vo väčšine prípadov takéto dieťa zomrie.[8]

Komplikácie a následky

Ďalšia progresia spinálnej amyotrofie vedie k slabosti a redukcii svalovej hmoty končatín (najmä nôh). Bábätko spočiatku nemá alebo postupne stráca nadobudnuté zručnosti – teda stráca schopnosť chodiť, sedieť bez opory. Motorická aktivita horných končatín klesá, kĺby stuhnú, časom sa uchytia kontraktúry a chrbtica sa vykriví.

Aby sa zachovali motorické schopnosti čo najdlhšie a zabránilo sa rozvoju komplikácií, odporúča sa:

• nácvik správneho držania tela (antigravitačná poloha), ako v posteli, tak aj pri sedení, chôdzi a pod..;
• pravidelná fyzikálna terapia, strečingové cvičenia, masáže, fyzioterapia, bez ohľadu na typ spinálnej svalovej atrofie;
• používajte špeciálne postele, stoličky (invalidné vozíky), matrace a vankúše;
• Vyberte a používajte podporné ortézy, korzety;
• praktizuje vodoliečbu a kinezioterapiu, ktorá priaznivo pôsobí na dýchací, pohybový a tráviaci aparát, nervový a kardiovaskulárny systém;
• Vykonávajte pravidelné diagnostické kontroly vrátane klinických testov, röntgenových snímok chrbtice a panvy;
• systematicky konzultovať s fyzioterapeutom a ortopédom so skúsenosťami s prácou s podobnými pacientmi;
• V závislosti od dynamiky upravte korzety, ortézy, ortopedické pomôcky, invalidné vozíky atď.

Opatrovatelia pacientov so spinálnou svalovou atrofiou by mali byť oboznámení:

• so základmi bezpečného správania, fyzioterapia, masáže, fyzikálna terapia;
• s pravidlami udržiavania nezávislej činnosti pacienta, používania ortopedických pomôcok;
• s pravidlami starostlivosti, hygieny.

Spinálna amyotrofia je často komplikovaná zhoršeným žuvaním, prehĺtaním a vedením potravy, čo ohrozuje aspiráciu a rozvoj aspiračného zápalu pľúc alebo obštrukcie dýchacích ciest, čo je najcharakteristickejšie pre patológiu prvého typu. O problémoch s prehĺtaním svedčia príznaky ako výrazné a pretrvávajúce predlžovanie doby jedenia, nechuť k jedlu, vypadávanie potravy z úst, pravidelné grganie a zhoršovanie chudnutia.

Poruchy motility trávenia sa prejavujú zápchou, slabou peristaltikou, predĺženým pobytom potravy v žalúdku (stáza žalúdka), rozvojom gastroezofageálneho refluxu. Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, je potrebné:

• sledovať správnu polohu pacienta pri jedle;
• V prípade potreby použite žalúdočnú sondu alebo gastrostómiu, aby ste zabezpečili dostatočný príjem tekutín a živín a znížili riziko aspirácie;
• dodržiavať pravidlá prípravy jedál a nápojov, sledovať ich konzistenciu a frekvenciu jedál;
• v závislosti od predpisu lekára používajte lieky, masáže, fyzioterapiu atď.

Jednou z najzávažnejších komplikácií spinálnej amyotrofie je dysfunkcia dýchacieho systému spojená so slabosťou dýchacích svalov. Poruchy dýchania môžu byť smrteľné, a to ako u dojčiat s patológiou 1. Typu, tak aj u dospievajúcich a dospelých pacientov s ochorením 2. Alebo 3. Typu. Kľúčové problémy sú nasledovné:

• kašeľový reflex je narušený, sú problémy s vykašliavaním spúta z dýchacieho traktu;
• Zvyšujúci sa deficit objemu vzduchu vstupujúceho do pľúc, zhoršené vylučovanie oxidu uhličitého z pľúc;
• deformuje hrudník, stláča a deformuje pľúca;
• infekčné procesy vo forme bronchopneumónie.

Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, pacientom sa často odporúča vykonávať dychové cvičenia pomocou vrecka Ambu.[9]

Diagnostika Spinálna svalová atrofia

U pacientov s podozrením na spinálnu amyotrofiu majú takéto vyšetrenia diagnostickú hodnotu:

• chémia krvi;
• genetická analýza DNA;
• elektroneuromyografia.

Medzi ďalšie metódy je možné vymenovať biopsiu svalových vlákien, ultrazvukové a rezonančné zobrazovanie svalov a mozgu.

Krvné testy môžu naznačovať, že kreatínfosfokináza je fyziologicky normálna, ale v niektorých prípadoch môže byť zvýšená na približne 2,5-násobok.

Elektroneuromyogram odhaľuje zmeny v dôsledku straty motorických miechových neurónov. Detekuje sa to znížením amplitúdy interferenčnej krivky, výskytom spontánnych aktívnych potenciálov, čo sú fibrilácie a fasciokulácie, ktoré tvoria špecifický „frekvenčný rytmus“. Rýchlosť prechodu impulzného signálu cez periférne motorické vlákna je normálna alebo znížená v dôsledku sekundárnych porúch denervácie.[10]

Inštrumentálna diagnostika je často reprezentovaná aj ultrazvukom alebo MRI svalov, ktoré umožňujú detekciu svalovej náhrady tukovým tkanivom. MRI odhaľuje typický patologický proces, ktorý je jedinečný pre spinálnu svalovú atrofiu. To je však možné len v neskorých štádiách lézie.

V priebehu morfologickej analýzy svalovej biopsie u pacientov sa stanoví nešpecifický obraz vo forme atrofie zväzku a zoskupenia svalových vlákien. Prevažný počet postihnutých svalových vlákien patrí do typu 1, imunohistologické a chemické charakteristiky sú v medziach normy. Ultraštrukturálny obraz je nešpecifický.

Najdôležitejším diagnostickým postupom pri podozrení na spinálnu svalovú atrofiu je testovanie, ktoré dokáže odhaliť mutáciu génu SMN. Priamou analýzou DNA je možné detegovať prítomnosť alebo neprítomnosť siedmeho a ôsmeho exónu génov SMNc a SMNt. Najinformatívnejšou metódou je kvantitatívna analýza, ktorá dokáže určiť počet kópií génu a objasniť formu spinálnej svalovej atrofie. Pri hodnotení stavu pacienta je dôležitá aj kvantitatívna metóda. Je to nevyhnutné opatrenie vykonávané za účelom ďalšieho medicínskeho a genetického rodinného poradenstva.

Ďalšie diagnostické testy sa vykonávajú až po získaní negatívneho výsledku delécie génu SMN. Ak sa vyžaduje detekcia bodových mutácií, môže sa použiť priame automatické sekvenovanie génu SMNt.[11]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s patologickými procesmi, ktoré odhaľujú komplex symptómov „pomalého pacienta“, s vrodenými svalovými dystrofiami, štrukturálnou alebo mitochondriálnou myopatiou. Predovšetkým by sa mala vylúčiť prítomnosť takýchto patológií:

• ochorenie motorických neurónov;
• primárna laterálna myoskleróza;
• svalová dystrofia;
• vrodené myopatie;
• choroby spojené s akumuláciou glykogénu;
• detská obrna;
• autoimunitná myasténia gravis.

Diagnostický algoritmus sa vyvíja v závislosti od zvláštností symptomatológie u konkrétneho dieťaťa. Preto sa používa špeciálna klasifikácia pacientov v závislosti od funkčného stavu (Europrotokol TREAT-NMD):

1. Neschopný sedieť bez opory (pripútaný na lôžko).
2. Schopný sedieť, ale neschopný chodiť (sedavý).
3. Schopný samostatne sa pohybovať (chodiaci pacienti).

Pre pacientov v prvej skupine sa odporúča nasledujúci diagnostický algoritmus:

• Fyzikálne vyšetrenie (detekcia zakrivenia hrudníka, posúdenie funkcie dýchania a kašľa a stav kože);
• monitorovanie srdca a dýchania, polysomnografia a identifikácia symptómov deficitu pľúcnej ventilácie;
• pulzná oxymetria na určenie stupňa okysličenia;
• Hodnotenie frekvencie infekčno-zápalových patológií a antibiotických kurzov počas extrémneho šesťmesačného obdobia;
• Röntgenové snímky hrudníka s opakovanými štúdiami dynamiky;
• hodnotenie funkcie prehĺtania.

Pre pacientov v druhej skupine platí nasledujúci algoritmus:

• fyzická skúška;
• monitorovanie srdca a dýchania, polysomnografia na zistenie deficitu pľúcnej ventilácie;
• pulzná oxymetria;
• Posúdenie frekvencie infekčno-zápalových procesov a antibiotických kurzov počas extrémneho šesťmesačného obdobia;
• Vyšetrenie chrbtice, RTG chrbtice, posúdenie stupňa zakrivenia.

Pacienti v tretej skupine sú indikovaní na takéto štúdie:

• fyzická skúška;
• Testovanie funkcie dýchania (zahŕňa spirometriu, výpočet objemu pľúc, hodnotenie funkcie dýchacích svalov);
• Zistiť frekvenciu infekčno-zápalových patológií a antibiotických kurzov počas extrémneho ročného obdobia.

Prax diferenciálnej diagnostiky môže byť komplikovaná podobnosťou génov SMN1 a SMN2. Aby sa predišlo chybám, odporúča sa použiť metódu MLPA, ktorá umožňuje zistiť počet kópií exónu 7 v géne SMN1.

Vo väčšine prípadov spinálnej svalovej atrofie existuje homozygotná delécia exónu 7 a/alebo 8 v géne SMN1. „Na vine“ však môžu byť aj iné gény (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS atď.), na čo si treba dať pozor, ak je test SMN1 negatívny.

Biomateriálom pre štúdiu môže byť periférna krv alebo fetálna krv, mapy suchých krvných škvŕn. Diagnóza je povinná:

• v prítomnosti zhoršenej anamnézy spinálnej svalovej atrofie;
• keď sa zistia podozrivé príznaky, bez ohľadu na dedičnú anamnézu.

Okrem toho sa výskum odporúča aj všetkým párom, ktoré sú zodpovedné pri plánovaní tehotenstva.

Liečba Spinálna svalová atrofia

Pacienti so spinálnou svalovou atrofiou potrebujú komplexnú liečbu, ktorá zahŕňa:

• starostlivosť, pomoc, podpora;
• diétne jedlo;
• lieková terapia;
• neliečivé rehabilitačné opatrenia vrátane kinezioterapie a fyzioterapie.

Terapeutický režim, ktorý zahŕňa polymodálny účinok na všetky telesné systémy, nielen na pohybový aparát, je štandardný.

Žiaľ, radikálne vyliečiť atrofiu svalov chrbtice je nemožné. Často je však možné zlepšiť kvalitu života pacienta kompetentným používaním aminokyselín a multivitamínových komplexov, neurotrofických látok, blokátorov vápnikových kanálov, vazodilatátorov, kardiotrofických a cytostatických liekov, inhibítorov proteáz, steroidných liekov, antioxidantov, imunoglobulínov a imunosupresív a tak ďalej. Experimentálne bolo dokázané, že liečba kmeňovými bunkami, neuroprotektívnymi zlúčeninami a molekulami posilňujúcimi svaly môže viesť k nepredvídateľným systémovým poruchám. Zároveň nebola doteraz preukázaná pozitívna dynamika po aplikácii takejto liečby.

Keďže problém je spôsobený nedostatkom normálneho proteínu SMN, pacienti sa môžu zlepšiť zvýšením hladín proteínu SMN o 25 % alebo viac. Z tohto dôvodu sa aktívne skúmajú lieky, ktoré môžu aktivovať produkciu tohto proteínu, vrátane Gabapentínu, Riluzolu, Hydroxymočoviny, Albuterolu, kyseliny valproovej a fenylbutyrátu sodného.

Moderná medicína ponúka aj chirurgickú liečbu spinálnej svalovej atrofie. Spočíva v chirurgickom vyrovnaní chrbtice - korekcia neuromuskulárneho zakrivenia. Chirurgovia vykonávajú viacúrovňovú fixáciu chrbtice pomocou špeciálnych konštrukcií. Krížová kosť, panva a stavce hornej časti hrudníka alebo iných stavcov sa používajú ako oporné body. Operácia pomáha vyrovnať chrbticu, rovnomerne rozložiť záťaž na ňu, odstrániť nepohodlie pri zmene polohy tela, vyhnúť sa nepriaznivým účinkom na vnútorné orgány (vrátane pľúc).[12]

Lieky

V súčasnosti neexistuje žiadna etiologická liečba spinálnej svalovej atrofie: vedecká medicína naďalej pracuje na tejto úlohe. Už predtým sa vedcom podarilo izolovať lieky, ktoré môžu zvýšiť produkciu mRNA z génu SMN2. Ale rozsiahle medzinárodné klinické štúdie zahŕňajúce ľudí so spinálnou svalovou atrofiou sa ešte neuskutočnili.

Väčšina liekov zahrnutých do štandardného liečebného režimu má všeobecný princíp účinku s relatívne nízkymi dôkazmi o účinnosti.

L-karnitín

Prirodzene sa vyskytujúca aminokyselina, „príbuzná“ vitamínov skupiny B. Produkuje sa v tele, je prítomný v pečeni a priečne pruhovaných svaloch, patrí k množstvu látok podobných vitamínom. Podieľa sa na metabolických procesoch, podporuje aktivitu CoA, používa sa na normalizáciu metabolizmu. Má anabolické, antityroidné, antihypoxické schopnosti, stimuluje metabolizmus lipidov a obnovu tkaniva, optimalizuje chuť do jedla. L-karnitín sa predpisuje v množstve asi 1 000 mg denne. Priebeh liečby môže trvať až 2 mesiace.

Koenzým Q10 (ubichinón)

Koenzýmová benzochinónová skupina, ktorá obsahuje množstvo izoprenylových skupín. Sú to koenzýmy rozpustné v tukoch, ktoré sa vyskytujú najmä v mitochondriách eukaryotických bunkových štruktúr. Ubichinón je súčasťou elektrónového transportného reťazca, podieľa sa na oxidatívnej fosforylácii. Najväčšie zastúpenie látky sa nachádza v energeticky bohatých orgánoch – najmä v pečeni a srdci. Okrem iného má koenzým Q10 antioxidačné vlastnosti, dokáže obnoviť antioxidačnú kapacitu alfa-tokoferolu. Zvyčajne sa predpisuje od 30 do 90 mg lieku denne, dvojmesačný kurz.

Cerebrolyzín

Nootropný liek s neurotrofickými vlastnosťami. Často sa používa v terapeutických režimoch na liečbu neurologických patológií, vrátane vaskulárnej demencie, mŕtvice. Aktívna frakcia obsahuje peptidy s limitnou molekulovou hmotnosťou 10 tisíc daltonov. Liečivo sa podáva ako intravenózna injekcia 1-2 ml. Priebeh liečby pozostáva z 10-15 injekcií.

Actovegin

Zloženie liečiva predstavujú peptidy s nízkou molekulovou hmotnosťou a deriváty aminokyselín. Actovegin je hemoderivát: izoluje sa dialýzou s ultrafiltráciou. Vďaka užívaniu lieku sa zvyšuje absorpcia a využitie kyslíka, zrýchľuje sa energetický metabolizmus. Liečivo sa používa vo forme intravenóznych injekcií 1-2 ml, kurz vyžaduje 10-15 injekcií.

Solcoseryl

Je to deproteinizovaný hemodialyzát schopný optimalizovať precelulárny transport kyslíka a glukózy, zvýšiť intracelulárnu produkciu ATP, stimulovať regeneračné tkanivové reakcie, aktivovať proliferáciu fibroblastov a produkciu kolagénu v cievnych stenách. Priebeh liečby pozostáva z 10-15 intramuskulárnych injekcií lieku (1-2 ml denne).

Neuromultivit (komplex vitamínov B)

Multivitamín, aktívne používaný pri nedostatku vitamínov skupiny B. Často sa môže stať kvalitnou náhradou za priebeh injekcií vitamínových prípravkov. Aktivuje metabolické procesy v mozgu, podporuje obnovu tkanív nervového systému, má analgetický účinok. Neuromultivit užívajte 1-2 tablety denne, kúra trvá 4 alebo 8 týždňov.

Vitamín E

Známy antioxidant, vitamín rozpustný v tukoch. Predpisuje sa v kurzoch 1-2 mesiacov v množstve 10-20 IU denne.

Valproát

Majú sedatívnu a relaxačnú aktivitu, vykazujú antikonvulzívnu schopnosť, zvyšujú hladinu GABA v CNS. Používa sa len na liečbu detí starších ako jeden rok, 10 až 20 mg na kg denne.

Salbutamol

Bronchodilatátor, ktorý patrí do skupiny selektívnych agonistov beta2-adrenoreceptorov. Pravidelné užívanie lieku spôsobuje zvýšenú produkciu mRNA a SMN proteínu, čo pozitívne ovplyvňuje klinický obraz spinálnej svalovej atrofie. Salbutamol sa užíva opatrne, 2-4 mg štyrikrát denne (maximálne množstvo je 32 mg denne).

Jedným z najnovších liekov používaných pri spinálnej svalovej atrofii je genoterapeutický liek Zolgensma® Zolgensma®, ktorý zabezpečuje činnosť a správnu funkciu transdukovaných motorických nervových buniek. Liečivo sa podáva v kombinácii s imunomodulačnými liekmi podľa špeciálneho protokolu a podáva sa jednorazovo intravenózne, na základe nominálnej dávky 1,1 – ¹⁰¹⁴ vg/kg (celkový objem podania sa určuje v závislosti od hmotnosti pacienta).

Pred začatím liečby Zolgensmou je povinné stanoviť hladinu protilátok proti AAV9 overenou diagnostickou metódou, posúdiť funkciu pečene (ALT, AST, celkový bilirubín), vykonať všeobecné klinické vyšetrenie krvi a test troponínu I, stanoviť hladinu kreatinínu. Ak sa zistia akútne a chronické aktívne infekčné stavy, podávanie lieku sa odkladá až do vyliečenia alebo ukončenia fázy relapsu infekčného procesu.

Za najčastejší vedľajší účinok lieku sa považuje zlyhanie pečene, ktoré môže byť smrteľné.

Ďalšie schválené lieky, ktoré vám môže lekár predpísať na atrofiu miechového svalstva:

• Spinraza je prípravok nusinersen sodný, antisense oligonukleotid špecificky navrhnutý na liečbu spinálnej amyotrofie. Je určený na intratekálne podanie lumbálnou punkciou. Odporúčaná dávka je 12 mg. Liečebný režim určuje ošetrujúci lekár.
• Risdiplam je liek, ktorý upravuje zostrih mRNA prekurzora génu prežitia motorických nervových buniek 2. Risdiplam sa užíva perorálne raz denne. Dávkovanie určuje lekár individuálne, berúc do úvahy vek a hmotnosť pacienta. Použitie lieku u detí mladších ako 2 mesiace je kontraindikované. Je zaznamenaná embryofetálna toxicita tohto lieku, takže pacientky s reprodukčným potenciálom by mali počas liečby, ako aj v určitom období po liečbe, používať starostlivé antikoncepčné opatrenia.

Fyzioterapeutická liečba spinálnej svalovej atrofie

Fyzioterapia sa používa ako jedno z prepojení komplexnej terapie a rehabilitácie pacientov so spinálnou svalovou atrofiou. Hlavné body takejto liečby sú:

• využitie vykladania pomocou závesných systémov, aktívne-pasívne cvičenie, využitie perkutánnej elektrickej stimulácie miechy;
• dychové cvičenia a fyzikálna terapia;
• polhodinové sedenia vertikalizácie;
• translingválne elektrostimulačné ošetrenia (20-minútové sedenia v kombinácii s cvičeniami na zlepšenie jemnej motoriky);
• manuálne techniky;
• aplikácie parafínu na rôzne skupiny kĺbov;
• darsonval na zlepšenie výkonu svalov.

Metóda darsonvalizácie je založená na účinku na tkanivá pomocou striedavého vysokofrekvenčného pulzného prúdu vysokého napätia a nízkej sily. Po procedúrach dochádza k zvýšeniu svalovej výkonnosti, posilneniu mikrocirkulácie, expanzii arteriol a kapilár, odstráneniu ischémie, zlepšeniu výživy a zásobovania svalov kyslíkom, čo priaznivo ovplyvňuje priebeh regeneračných a atrofických procesov.

Jedným z najvýznamnejších problémov u pacientov s spinálnou amyotrofiou je slabosť dýchacích svalov, ktorá často vedie k respiračnej dysfunkcii a smrti pacienta.

Pri spinálnej amyotrofii celé kostrové svalstvo, vrátane svalstva zodpovedného za dýchanie, má nedostatočnú výkonnosť. Slabosť a postupná svalová atrofia nepriaznivo ovplyvňuje kvalitu dýchacieho aktu, vedie k rozvoju komplikácií a zvyšovaniu respiračného zlyhania. Preto je potrebné prijať opatrenia na posilnenie svalstva, prevenciu respiračných komplikácií a infekcií dýchacích ciest. Osobitnú úlohu v tom zohráva gymnastika s vakom Ambu, ktorá sa vykonáva v spojení s fyzikálnou terapiou, strečingovými cvičeniami, masážami. Použitie Ambu vaku umožňuje "roztiahnuť" objem hrudníka a pľúc. Pre detské aktivity je vhodný vak s objemom minimálne jeden a pol litra, vybavený ventilom na uvoľnenie nadmerného tlaku (aby sa zabránilo barotraume).

Cvičenie by sa nemalo vykonávať s plným žalúdkom. Poloha tela - sed, polosed, ľah na boku alebo na chrbte (ak nie sú problémy s hlienom): optimálne je vykonávať procedúry zakaždým v inej polohe. Je dôležité, aby bol chrbát pacienta narovnaný. V prípade potreby sa používa korzet. Pred začatím procedúry sa uistite, že dýchacie cesty sú bez spúta.

Masáž pri spinálnej svalovej atrofii

Masáž na liečbu spinálnej amyotrofie by mala byť ľahká a jemná. V oblastiach svalového odporu aplikujte všeobecné účinky vrátane poklepania a v oblastiach zachovanej inervácie použite hlboké hladenie (pozdĺžne, priečne), hnetenie.

Vo všeobecnosti sa cvičia rôzne druhy masáží v závislosti od individuálnych charakteristík priebehu ochorenia, veku pacienta. Môžu to byť:

• miesenie na stimuláciu hlboko uložených svalov;
• vtiera na optimalizáciu krvného a lymfatického obehu;
• bodové ošetrenie spúšťacích bodov;
• búšenie na spevnenie vlákien.

Je dôležité, aby bol účinok rozložený na celú problémovú oblasť.

Kontraindikácie masáže pri spinálnej svalovej atrofii:

• akútny zápal, zvýšená telesná teplota;
• poruchy krvi, sklony ku krvácaniu;
• hnisavé procesy;
• infekčné, plesňové dermatologické ochorenia;
• Cievne aneuryzmy, trombangiitída, endarteritída, lymfadenitída;
• benígne a malígne novotvary.

Priebeh akejkoľvek masáže pre pacienta s atrofiou svalov chrbtice je predpísaný prísne individuálne. Nesprávne vykonávanie postupu, nadmerne hrubý a nesprávny vplyv môže poškodiť stav pacienta.

Prevencia

V súčasnosti sa aktívne vykonáva priama a nepriama diagnostika DNA a prenatálna diagnostika DNA. Tým sa výrazne znižuje pravdepodobnosť, že sa narodí choré bábätko, čo je dôležité najmä pre páry, ktoré už zažili narodenie detí so spinálnou svalovou atrofiou.

Preventívne opatrenia predstavujú významný medicínsky trend a delia sa na primárne, sekundárne a terciárne opatrenia.

Primárne opatrenia sú zamerané na priamu prevenciu vplyvu nepriaznivého faktora a zabránenie vzniku ochorenia. Takáto prevencia spočíva v úprave stravy a denného režimu, vedení zdravého životného štýlu.

Sekundárna prevencia spočíva v eliminácii zjavných rizikových faktorov a zahŕňa včasnú diagnostiku patológií, zavedenie dohľadu v dynamike, riadenú liečbu.

Terciárna prevencia sa vykonáva vo vzťahu k chorému človeku, ktorý je zbavený určitých pohybových schopností. V tejto situácii hovoríme o medikamentóznej, psychologickej, sociálnej a pracovnej rehabilitácii.

Podľa informácií Svetovej zdravotníckej organizácie sa viac ako 2 % detí na svete rodí s nejakou vývojovou poruchou. Zároveň je 0,5-1% takýchto porúch genetického pôvodu. Prevencia takýchto problémov sa redukuje na lekárske genetické poradenstvo a kvalitnú prenatálnu diagnostiku, ktorá umožňuje minimalizovať riziká pri narodení dieťaťa s genetickou patológiou.

Riziko, že človek dostane spinálnu svalovú atrofiu alebo iné genetické ochorenie, závisí od génov zdedených po matke a otcovi. Včasnú identifikáciu dedičných faktorov, výpočet jednotlivých rizík geneticky podmienenej patológie možno nazvať spôsobom cielenej prevencie.

Opatrenia prenatálnej diagnostiky zahŕňajú priame a nepriame metódy výskumu. Spočiatku sa identifikujú ženy, ktoré vyžadujú nepriamu prenatálnu diagnostiku. Tieto môžu zahŕňať:

• tehotné ženy vo veku 35 rokov a staršie;
• ktorí mali 2 alebo viac predchádzajúcich spontánnych potratov;
• ktorí majú deti s genetickými vývojovými chybami;
• s nepriaznivou dedičnou históriou;
• ktoré prekonali vírusové infekcie alebo boli vystavené žiareniu (vrátane obdobia plánovania tehotenstva).

Na preventívne účely sa používajú také metódy ako ultrazvuk, hormonálne testy (biochemický skríning). Niekedy sa využívajú aj invazívne postupy ako chorionbiopsia, amniocentéza, placentocentéza, kordocentéza. Spoľahlivé informácie o genetických rizikách vám umožňujú upraviť životný štýl a tehotenstvo, aby ste predišli narodeniu chorého dieťaťa.

Vakcína proti spinálnej svalovej atrofii

Samozrejme, všetci rodičia detí s amyotrofiou chrbtice by ich chceli z choroby úplne vyliečiť. Neexistuje však žiadna vakcína, ktorá by dokázala problém odstrániť. Aj keď výskum optimalizácie liečby prebieha.

Najmä v roku 2016 americkí vedci schválili unikátny liek Spinraza (nusinersen), ktorý bol následne schválený na použitie v európskych krajinách.

Špecialisti skúmajú problém liečby spinálnej svalovej atrofie týmito spôsobmi:

• Oprava alebo nahradenie „nesprávneho“ génu SMN1;
• zosilnenie funkcie normálneho génu SMN2;
• Ochrana motorických nervových buniek ovplyvnených nedostatkom proteínu SMN;
• ochrana svalov pred atrofickými zmenami na prevenciu alebo obnovenie stratenej funkcie na pozadí vývoja patológie.

Génová terapia zahŕňa zameranie sa na poškodený gén pomocou vírusových vektorov, ktoré prechádzajú cez krvno-mozgovú membránu a dostávajú sa do príslušnej oblasti v mieche. Potom vírus „infikuje“ postihnutú bunku zdravou časťou DNA, akoby „zašíval“ génový defekt. Dochádza tak k úprave funkcie motorických nervových buniek.

Ďalším smerom je terapia malými molekulami, ktorej podstatou je posilnenie funkcie génu SMN2. Dojčatá s diagnostikovanou spinálnou svalovou atrofiou majú aspoň jednu kópiu génu SMN2. Tento smer aktívne skúmali americkí vedci a v súčasnosti prechádza klinickými skúškami niekoľko liekov zameraných na zvýšenie syntézy kompletného proteínu z génu SMN2.

Ďalšou cestou možnej terapeutickej intervencie je preskúmať neuroprotekciu na zníženie smrti motorických neurónov, zvýšenie ich adaptačnej kapacity a zlepšenie funkčnosti.

Tretí smer zahŕňa ochranu svalu pred atrofickými procesmi. Keďže nedostatok proteínu SMN nepriaznivo ovplyvňuje motorické nervové bunky a funkciu svalov, cieľom tejto liečby by mala byť ochrana svalov pred atrofiou, nárast svalovej hmoty a obnovenie svalovej funkcie. Tento typ terapie neovplyvní genetický aparát, ale môže spomaliť alebo dokonca zablokovať zhoršovanie spinálnej svalovej atrofie.

Skríning na spinálnu svalovú atrofiu

Skríning novorodencov sa v lekárskej praxi stále viac využíva a často zohráva rozhodujúcu úlohu. Čo najskoršie odhalenie spinálnej svalovej atrofie môže výrazne zlepšiť prognózu chorého dieťaťa. Skríningová diagnostika zahŕňa nasledujúce body uvedené v tabuľke:

Forma spinálnej svalovej atrofie	Symptomatológia
Spinálna svalová atrofia typu I (dieťa sa nevie posadiť, priemerná dĺžka života - do 2 rokov)	Prejavuje sa od narodenia až do veku šiestich mesiacov. Zisťuje sa nedostatočný svalový tonus, plač je slabý, svalová slabosť (vrátane žuvacích a prehĺtacích svalov) sa zvyšuje. Vyskytujú sa problémy s udržaním hlavičky, bábätko pri ležaní zaujme „žabú“ polohu.
Spinálna svalová atrofia typu II (dieťa je schopné sedieť, priemerná dĺžka života je zvyčajne viac ako 2 roky a viac ako polovica pacientov sa dožíva 20-25 rokov)	Debutuje vo veku 7 mesiacov až do veku jeden a pol roka. Niekedy sú zaznamenané problémy s prehĺtaním, dýchaním a kašľom. Medzi trvalé príznaky patria svalové kŕče, obmedzená pohyblivosť kĺbov, zakrivenie chrbtice, nízky krvný tlak a svalová slabosť.
Spinálna svalová atrofia typu III (dieťa môže sedieť a pohybovať sa, ale vyššie uvedené schopnosti sa postupne strácajú, dĺžka života je normálna)	Debutuje vo veku jeden a pol roka. Zaznamenáva sa zakrivenie chrbtice a hrudníka, svalová atrofia panvy a proximálnych nôh a zvýšená pohyblivosť kĺbov. Prehĺtanie je ťažké.
Spinálna svalová atrofia typu IV	Vzťahuje sa na formu pre dospelých. Symptomatológia má veľa spoločného so symptómami spinálnej svalovej atrofie typu III. Slabosť sa postupne zvyšuje, tras a svalové fasciokulácie sa objavujú s debutom vo veku 16-25 rokov.

Predpoveď

Pri Werdnig-Hoffmanovom syndróme je priemerná dĺžka života 1,5-2 roky. Smrteľný výsledok je vo väčšine prípadov spôsobený rastúcim respiračným zlyhaním a rozvojom zápalu v pľúcach. Včasnou podporou dýchania formou umelej ventilácie je možné mierne predĺžiť dĺžku života bábätka. Osobitná je potreba nepretržitej paliatívnej starostlivosti, ktorá sa vyžaduje aj pri spinálnej amyotrofii typu II. Patológie tretieho a štvrtého typu sa vyznačujú priaznivejšou prognózou.

Akýkoľvek typ spinálnej svalovej atrofie je vážnou chorobou. Všetci rodinní príslušníci pacienta vyžadujú neustálu psychologickú, informačnú a sociálnu podporu. Pre pacienta je dôležité zabezpečiť adekvátnu diagnostiku a odbornú podporu zo strany špecialistov ako sú pediater, neurológ, neurológ, pneumológ, kardiológ, ortopéd, fyzioterapeut a pod. Je predpísaná výživa (parenterálna aj enterálna), rôzne rehabilitačné opatrenia, ktoré prispievajú k spomaleniu progresie patológie a zabraňujú vzniku komplikácií.

Mnohým pacientom je priznaná invalidita a je vypracovaný individuálny rehabilitačný plán.

Prirodzene sa vyskytujúca spinálna svalová atrofia bez použitia špeciálneho prístroja na podporu dýchania a kŕmenia asi v polovici prípadov končí smrťou chorého dieťaťa pred dovŕšením dvoch rokov veku (väčšinou ochorenie I. Typu).